CHAPITRE IV

OPÉRATION DE LA CATARACTE

SOMMAIRE

Un seul procédé, l'extraction, simple on combinée.

1. — Extraction simple. — Indications : cataracte mûre, normale — Manuel opératoire : Instruments. Nécessité de bien fixer le globe contre le limbe, en dedans, à l'opposé du point de ponction. — Premier temps : Section de la cornée. Elle est faite en haut, exactement au limbe, et intéresse presque toute la moitié supérieur,'. Moments successifs de ce premier temps : ponction et contre-ponction, celle-ci un peu en avant du limbe en raison de L'illusion d'optique due à La réfringence de la cornée; section; achèvement lent de la section. — Deuxième lemps : Discision. Ne jamais quitter des yeux le champ opératoire au moment où on change d'instrument. Arrachement partiel de la cristalloïde. — Troisième lemps : Extraction. — On n'hésiterait pas à enlever le blépharostat aussitôt après la discision ou même avant si le malade a tendance à contracter les paupières. Technique de l'extraction sans blépharostat. Réduction de l'iris après L'extraction; pansement occlusif binoculaire. — §2. — Extraction combinée. — Manuel opéuatoiiie : Ne diffère du précédent que par l'adjonction d'un temps nouveau, l'irideclomie, qui sera faite aussitôt api'ès le premier temps. — § 3. — Choix du procédé. — L'extraction simple demeure à la fois l'opération idéale el l'opération d'exception, car elle expose au prolapsus de l'iris. Pour L'éviter elle sera toujours associée à la suture de la cornée. L'extraction combinée demeure l'opération de choix dans Les cas normaux et sera de préférence associée à la suture cornéenne ou au pont conjonctival qui assurent une meilleure coaptation, diminuent les dangers d'infection et d'issue du vitré ou en limitent la perle. Moment de l'intervention et traitement médical.

Les procédés d'extraction de la cataracte, les cataractes compliquées exceptées, peuvent se réduire à deux : la membrane irienne est respectée et l'extraction est dite simple ; ou bien on excise un segment de l'iris avant l'extraction et l'opération est dite combinée. Chacune de ces deux méthodes a ses avantages et ses inconvénients.

EXTRACTION SIMPLE

Ces derniers seront évités, pour les plus graves, par un certain nombre de moyens excellents : suture cornéenne, pont conjonctival, que nous recommandons vivement mais dont nous renvoyons l'étude, pour plus de clarté, après celle des complications.

Si— EXTRACTION SIMPLE

INDICATIONS

Encore appelée extraction à grand lambeau, pratiquée pour la première fois par Jacques Daviel vers 1748, pour remplacer l'abaissement, elle a été presque universellement adoptée depuis avec certaines différences de détail. Nous décrirons l'opération courante, sans nous arrêter aux modifications multiples apportées à la forme et aux dimensions du lambeau.

La consistance du noyau importe peu : une cataracte molle réclame un lambexiu moins grand, mais certaines cataractes dures peuvent en imposer pour une cataracte molle, et comme le résultat est d'autant plus satisfaisant et laguérison d'autant plus rapide que le cristallin sort plus aisément, on ne craindra pas de donner toujours la même dimension au lambeau sans s'inquiéter de la nature de la cataracte. A condition, bien entendu, que celle-ci soit normale, non compliquée, c'est-à-dire une cataracte sénile, mûre, sans adhérences avec la membrane irienne et sans trace d'affection oculaire antérieure. La sensibilité rétinienne et le réflexe pupillaire doivent être conservés et le sujet ne doit présenter ni sucre, ni albumine, ni affection broncho-pulmonaire capable de compromettre le succès de l'opération. La présence du sucre, si elle ne constitue pas une contreindication absolue, mérite d'être prise en considération.

Le tonus de l'œil aura été mesuré avec le lonomètre et si on constate de L'hypertoflie, mieux vaut faire une iridectomie préparatoire.

La cataracte doit être mure ; on le reconnaît à l'absence complète de vision et à la disparition, par l'éclairage oblique, de l'ombre portée par le bord pupillaire sur le cristallin. Ceci montre que la totalité de ses fibres est opacifiée et les chances de cataracte secondaire seront moins grandes. Une cataracte incomplète peut néanmoins être opérée, car certaines variétés demeurent presque indéfiniment stationnâmes el se complètent très lentement (cataracte des myopes).

La cataracte, une fois arrivée à maturité, demeure longtemps stationnais et l'opération n'est jamais urgente, surtout pour les cataractes dures. Lors de cataractes molles avec disparition de la chambre

OPERATION DE I. \ CM Ali iCTE

antérieure, le tonus doit être surveillé. L'intumescence de la lentille peut déterminer de l'hypertonie cl l'opération ne sera pas trop retardée. Si elle est différée, on re verra le malade plusieurs fois dans Tannée afin de ne pas dépasser la période de maturité après laquelle la cataracte se rétracte, devient crayeuse, se subluxe môme, ce qui rend l'opération plus difficile et incertaine.

Si l'autre œil est normal, on attendra le plus longtemps possible, car l'anisométropie considérable résultant de l'intervention gêne beaucoup la vision et oblige quelquefois le sujet à placer devant l 'œil opéré un verre opaque afin d'éviter la diplopie.

On n'opérera jamais les deux yeux en même temps, une infection pouvant toujours survenir et se propager à l'autre œil; d'autant plus que les suites opératoires de la première intervention règlent la conduite à tenir pour le second : si un enclavement est survenu, on ferait nécessairement l'extraction combinée sur le second œil et si, chose exceptionnelle, une hémorragie expulsive était apparue après l'opération, on serait autorisé à recourir à l'abaissement ou mieux à l'extraction simple avec suture de la cornée.

MANUEL OPÉRA TOI RE

LUER (dépose)

Fig. 114. — BUpkaroslat de A. Tbbsom.

Instruments. — Blépharostat, pince fixatrice sans verrou, couteau à cataracte, kystitome, curette mousse et spatule '.

Le blépharostat doit écarter les paupières sans presser sur le globe, tout en offrant une résistance assez grande pour s'opposera leur contraction. 11 ne sera pas trop rigide et pourra être enlevé à tout instant par le rapprochement des deux branches entre le pouce et l'index, sans l'intermédiaire d'aucune vis de pression. Ce point est d'une importance capitale. y - Nous nous servons de Técarleur de A.. Terson ou de Pley. Tous deux, très légers, U«. ~ Kfititome. ont l'avantage de se mouler exactement su r

le globe et de pouvoir être enlevés sans efTorl à tout moment (fig. LU). On emploiera une pince fixatrice sans écrou, et ses mors seront

1. On iiurn, bien entendu, à portée les instruments nécessaires pour 1'iridoctomie, mi petit crochet harpon ol l'anse de Snellen, des complications pouvant se présenter au cours de l'intervention.

EXTRACTION SIMPLE

un peu convexes, arrondis à leur extrémité pour éviter de déchirer la conjonctive fig. 117).

Le kvslitome (fig. 115), doit être piquant et tranchant à la fois et aura été, comme les couteaux, soigneusement essayé avant la stérilisation sur un petit tambour en peau ad hoc. Enfin, on proscrira

Fîc. 116. — Pince à mors concaves avec angles aigus déchirant les tissus (à rejeter).

Fie 117. — Pince fixatrice à mors convexes arrondis ne déchirant pas.

absolument l'emploi de deux instruments (curette et kystitome) montés sur un seul manche, car l'extrémité cpji ne sert pas peut être facilement contaminée.