CHOIX DU TRAITEMENT ET INDICATIONS

Le traitement est à la fois médical et surtout chirurgical ; les deux seront le plus souvent combinés.

Le traitement médical réside tout entier dans l'emploi des myoliques, associés ou non aux antiphlogistiques dont nous disposons (sangsues à la tempe, compresses chaudes, purgatifs, etc.). L'ésérine, employée d'abord par Laqueur en 1877, peut être utilisée en solution aqueuse ou, mieux, en solution huileuse, plus active. On ne dépassera jamais le titre de 1 p. 100, quel que soit le véhicule adopté. La pilocarpine, prescrite sous forme de nitrate ou de salicylate, a une action moins énergique, mais n'occasionne pas de douleurs névralgiques ; elle sera réservée aux cas légers.

Les myotiques, en rétrécissant la pupille, diminuent la tension et leur action, dont le mécanisme est peu connu, est très réelle; mais elle n'est que suspensive, jamais curalive, et quelquefois nulle. Il faut alors recourir aux moyens chirurgicaux : paracentèse, sclérotomie, iridectomie, etc. (v. opérations dirigées contre l'hypertonie).

D'une manière générale on intervient presque toujours trop tard. On pourrait poser en principe que le diagnostic du glaucome une

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU GLAUCOME

Ibis posé commande L'intervention, sinon immédiate, du moins à une époque pas trop éloignée, intervention qui sera alors préparée par un traitement médical plus ou moins longtemps prolongé.

(i | Glaucome aigu. — C'est dans celle forme qu'elle donne les meilleurs résultats, à condition d'êlre précoce. Elle sera d'autant plus efficace qu'elle aura élé faite plus tôt. On cherchera le moment le plus favorable et on interviendra de préférence dans l'intervalle des accès, alors que l'acuité est encore normale ou à peine diminuée. Mais le malade, ne souffrant pas, accepte difficilement une intervention qui implique toujours un certain risque, l'excision de l'iris pouvant entraîner de l'éblouissement et quelquefois une légère diminution de l'acuité. Souvent aussi le chirurgien hésile à l'imposer, les myoliques suffisant à enrayer momentanément les accès et à maintenir l'acuité visuelle. On n'oubliera pas cependant que celle timidité comporte toujours une certaine lâcheté puisque les myotiques rendront le résultai de l'iridectomie d'autant plus précaire qu'ils l'auront reculée davantage.

1° Au début, au moment des accès prodromiques, les myoliques, combinés au traitement antiphlogislique habituel (compresses chaudes, sangsues à la lempe, bains de pied sinapisés, purgatifs, etc.), suffisent à faire cesser l'accès. Ils seront employés en solution forte et souvent répétés.

Après l'accès, on pourra se contenter de deux instillations par. jour, matin et soir, en diminuant peu à peu la dose de l'alcaloïde ; l'ésérine sera remplacée par la pilocarpine, à 2 p. 100 d'abord, puis à 1 p. 100 el le myotique ne sera jamais abandonné tout à fait car un œil ayant subi une première poussée est très exposé à une nouvelle. Si la pupille se contracte mal sous l'influence du myotique et si l'accès persiste on ferait l'iridectomie.

2" Attaque de glaucome. — L'iridectomie s'impose. C'est une opération d'urgence au premier chef et c'est l'intervention de choix. Elle doit être très large, en trou de serrure (v. fig. 89) ët sera pratiquée après anesthésie locale et régionale; à défaut de celle-ci l'opération très douloureuse, ne pourrait être faite complètement et exposerait à de graves complications (blessure de la cristalloïde, etc.) par suite des mouvements du malade.

Mieux vaut ne pas intervenir en pleine attaque sur un œil dur, fortement injecté et si les douleurs sont excessives; on chercherait tout d'abord à le détendre pendant vingt-quatre heures parles iustillatious répétées de rnyotiques (esérine en solution huileuse au centième). Si la tension restait Irès élevée on ferait tout d'abord une sclérotornie réduite, on mieux, une ponction du vitré avec le couteau et l'iridectomie serait remise au lendemain ou surlendemain une fois la chambre antérieure rétablie.

( IPÉHA TIONS SUH L'IRIS

De même dans le glaucome absolu l'iridectomie, qui là aussi peut donner de bons résultats, ne serait faite qu'avec une extrême prudence. On recherchera si le glaucome est hémorragique ou n'est pas dû à une tumeur.

On n'oubliera pas que l'iridectomie peut faire éclater une attaque de glaucome sur l'œil congénère et on Instillera toujours dans ce dernier les myoliques, au moment de l'opération et dans les juins qui précèdent. L'état de la pupille, en effet, paraît exercer une influence directe sur l'attaque de glaucome. L'action bienfaisante du sommeil sur celle-ci est due vraisemblablement au myosis.

Pour la même raison, les glaucomateux se trouvent mieux à une lumière relativement vive (la pupille ayant tendance à se contracter) qu'à l'obscurité. Quelquefois aussi le travail de près, par la contraction de la pupille qui accompagne la convergence, détermine une amélioration.

Peut-être l'accès apparaissant à l'occasion d'une opération est-il dû seulement à l'émotion morale, provoquant à la fois un trouble de circulation et la dilatation réflexe de la pupille. On sait aussi que l'instillation d'un mydriatique (atropine ou même holocaïne ou cocaïne) peut déterminer une attaque sur un œil prédisposé.

Faite ainsi avec prudence l'iridectomie peut donner des résultats excellents, enrayant définitivement l'attaque et prévenant le retour de nouveaux accès. La tension revient peu à peu à la normale, les phénomènes congestifs et les douleurs cèdent et la vision redevient ce qu'elle était avant l'attaque.

Mais ce résultat idéal n'est pas toujours obtenu : quelquefois le bénéfice retiré est minime; ailleurs, l'affection continue à évoluer, ou même l'iridectomie ne fait que hâter le processus fatal. Toutefois cette complication fâcheuse, assez fréquente avec le glaucome chronique, est très rare dans le glaucome aigu.

On ne peut prévoir avec certitude avant l'intervention l'effet de l'iridectomie, mais il y a néanmoins quelques éléments dont il faut tenir compte.

L'opération, si elle est efficace, peut amener avec la diminution du tonus la suppression des douleurs et le rétablissement de la vision telle qu'elle était avant l'attaque.

C'est d'abord la durée de l'attaque, qui prend une importance capitale. Si l'iridectomie est faite de bonne heure, le lendemain ou le surlendemain du début de l'accès, alors que la rétine et la papille n'ont pas été soumises assez longtemps à cette pression exagérée pour être définitivement altérées, on peut espérer à la fois la diminution du tonus, la suppression des douleurs et le rétablissement de la vision. Dans le cas contraire, lorsque l'accès dure déjà depuis plusieurs jours, lorsque surtout la sensibilité lumineuse existe à

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU GLAUCOME

peine ou l'ait défaut, le pronostic sera très réservé. L'opération diminuera le tonus et supprimera Jes douleurs qui en sont la conséquence, mais la vision demeure compromise. On tiendra compte aussi de l'âge ; le glaucome est d'autant plus grave que le malade est plus âgé.

Si l'iridectomie échoue, on n'aurait alors d'autre ressource que la ponction au niveau de l'ancienne cicalrice, en pleine sclérotique (oulétomie), moyen qui peut donner d'excellents résultats, ou mieux la sclérectomie (trépanation d'Elliot de préférence).

Les myotiques seront longtemps continués après l'opération et aban donnés seulement après s'être assuré que l'affection n'a aucune tendance à reparaître. Cette action du myotique après l'iridectomie peut paraître douteuse, le sphincter n'existant plus. Elle est néanmoins très réelle et suffit à faire disparaître les petites poussées d'hypertonie passagères qui peuvent apparaître, preuve que les myotiques n'agissent pas seulement par la contraction de la pupille qu'ils déterminent.

bi Glaucome chronique irritatif. — Cette variété tient le milieu entre le glaucome aigu et le glaucome chronique simple. L'iridectomie peut être faite au moment des accès ou dans leur intervalle, surtout s'ils se renouvellent fréquemment; mais elle donne des résultats moins certains, n'est jamais aussi urgente et peut être remplacée momentanément par des sclérotomies ou mieux parla sclérectomie, combinée ou non à l'iridectomie. Dans tous les cas, le traitement par les myotiques ne sera pas négligé et sera combiné au traitement chirurgical.

Glaucome chronique simple. — Avant la découverte delà sclérectomie on se contentait ici des myotiques, car l'iridectomie peut être suivie d'une diminution rapide de la vision, surtout si le champ visuel est très rétréci du côté nasal et si ce rétrécissement avoisine le point de fixation. On a vu la cécité survenir aussitôt après l'opération.

Les myotiques, indéfiniment continués, peuvent maintenir longtemps l'acuité et le champ visuels. D'ordinaire, au moment où l'on commence le traitement, on obtient les premiers jours une amélioration assez sensible ; puis, dans les cas les plus favorables, la vision demeure stationnaire.

Ailleurs le champ visuel se rétrécit, l'acuité diminue. La question de l'intervention se pose et deux cas sont à envisager : l'hypertonie est appréciable et l'opération aura une action favorable, rarement sous forme d'iridectomie, ou mieux de sclérectomie ; ou bien l'élévation du tonus est insensible. L'iridectomie peut alors être funeste la sclérectomie moins, et on pont être tenté de se borner à des sclérotomies réduites ou même aux seuls myotiques. Certains éléments

OPÉRATIONS SUIt L'IRIS

permettent dans une certaine mesure de prévoir L'évolution de l'affection et le résultat de la sclérocloirrie1.

Pronostic di glai come chronique- — Les signes pouvant permettre de présager l'avenir d'un glaucomatcux se rapportent à l'état général, à l'examen objectif et subjectif du' globe oculaire et aux résultais du traitement, médical ou chirurgical.

a) L'étal général sera soigneusement examiné car le nervosisme joue un rôle dans la pathogénie du glaucome. Les névropathes, dont le système sympathique vaso-moteur détermine des poussées congestives à l'occasion de la moindre excitation, les hypertendus dont le système vasculaire, y compris les vaisseaux de l'œil est sclérosé, surtout s'ils sont en môme temps névropathes peuvent, sous l'influence d'une émotion un peu vive, présenter brusquement une tension très considérable, et semblable terrain assombrit le pronostic.

b) Signes tirés de l'état objectif. — La tonométrie fournit de très utiles indications. Les variations brusques du tonus paraissent comporter un élément de malignité.

Tonométrie. — La palpation ne permet d'apprécier que des différences très accusées.

Le lonomèlre de Schiôtz donne des résultats plus précis. Il repose sur ce principe que la force nécessaire pour déprimer la cornée d'une même quantité varie avec la lension du globe.

11 se compose de deux parties": un système dépresséur, chargé de provoquer une déformation de la coruée, et uu système mensurateur qui évalue en millimètres la profondeur de la dépression produite (t'ig. 112).

Le premier est formé d'une tige cylindrique, chargée, suivant la dureté du globe à examiner, de poids différents : 5 gr., 5; 7 gr., 5; 10 et 15 grammes.

Le système mensurateur est constitué par un levier que soulève la tige précédente ; chaque déplacement de 1 millimètre du petit bras du levier par celle-ci délermiue uu déplacement de 20 millimètres de l'extrémité du grand bras du levier (fig. 112 et fig. 113).

La pression normale, qui paraît toujours un peu plus considérable ebez les jeunes sujets que chez les sujets âgés, oscille entre 12 et 27 millimètres ; elle est de 20 à 24, et au-dessus de 27 on peut affirmer que la tension cesse d'être physiologique. Dans le glaucome elle atteint 40, 60, 80 millimètres et plus.

Cette mesure du tonus fournira des renseignements précis sur l'évolution de l'affection, les indications opératoires et les résultats de l'iutervention.

Il en est de même de l'effacement de la chambre antérieure, et de la paralysie de l'accommodation chez les sujets jeunes, indice d'une compression très accusée du muscle ciliaire.

1. Laghange, Pronostic du gliiiieumu chronique. Suc.franç. d'ophlalm., mai 1913, et Arch. d'ophlalm., 1913, p. 401.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU GLAUCOME

OPÉRATIONS SUR L1KIS

L'état de la région limbaire donne peu de renseignement sur la profondeur de l'angle irienet sur le degré d'adhérences de la racine de l'iris à la face postérieure de la cornée. Toutefois l'examen direct et la transillumination fourniront quelques indications.

a) L'examen direct se fait ou à l'œil nu au moyen de la loupe binoculaire, ou mieux encore à l'aide du microscope cornéen. Il semble exister une certaine relation entre l'épaisseur, la densité du tissu périlimbaire et le degré de soudure irido-cornéenne.

fi) Transillumination. — - Déjà l'éclairage oblique permet dans une certaine mesure d'éclairer le limbe par transillumination. Il suffit, recommandant au patient de regarder très en dehors ou très en dedans, de faire tomber le faisceau lumineux à la périphérie de la cornée; la moitié opposée reste darfs l'ombre tandis que la région limbaire s'éclaire par transparence et devient translucide sur une étendue de quelques millimètres. Le phénomèneest plus net avec un petit éclaireur de contact appliqué sur le globe près du limbe. Le point opposé s'éclaire sur une largeur" de 2 millimètres environ et sur une étendue de 1 centimètre et plus. En changeant la position de la lampe ou explore ainsi toute la région limbaire.

La bande translucide qui lui correspond mesure 1 millimètre et demi à 2 millimètres sur l'œil normal, d'autant plus transparente et plus large que le sujet est plus jeune et la chambre antérieure plus profonde. Elle diminue avec l'âge et surtout à l'état pathologique, lors de soudure de l'angle irien. Ce symptôme fournira quelquefois des renseignements sur l'état de l'angle irien et par là même sur le résultat qu'on peut attendre de l'intervention.

La pâleur de la papille, non en rapport avec la profondeur de l'excavation, le petit calibre des artères, Vêlai de la conjonctive péricornéenne, friable, adhérente au limbe et se déchirant facilement chez les scléreux, la petite dimension de la cornée sont encore des éléments fâcheux.

y) Signes tirés des symptômes subjectifs. — Des obnubilations de très longue durée, sur un terrain névropathique,l'héméralopie et une grande diminution du sens lumineux sont également des conditions défavorables.

Mais l'élément essentiel est Yétat du champ visuel.

Nous avons insisté sur l'importance du rétrécissement nasal, à peu près constant dans les glaucomes chroniques, et qui existe aussi en haut et en bas. Le pronostic est d'autant plus favorable que le rétrécissement est moins marqué. S'il affleure le point de fixation, l'iridectomie peut entraîner une perte brusque et définitive de la vision1.

1. Il serait touti luis trop .schématique de conclure à la valem comparative de l'iridectomie et de la sclcreclomie par ce fait qu'un malade, aveuglé par line

DlU.XoSTlC ET TU \ ITEM EXT DU GLAUCOME

\ côté du rétrécissement nasal il faut mentionner les scotomes aaracentraux, petits el grands. Le petit scotome paracentral semi- [anaire du début est dans les cas douteux un signe de diagnostic excellent. Le grand scotome, scotome annulaire surtout, est un élément précis du pronostic. Tous témoignent vraisemblablement de lacunes dans le nerf optique et le grand scotome annulaire indique que la dégénérescence trophique du nerf optique menace d'éteindre tes fonctions de la macula.

Même remarque pour la diminution du sens des couleurs. Le sens chromatique du glaucomateux est relativement conservé et cette conservation est souvent un moyen de diagnostic d'avec une atrophie optique non glaucomateuse. Sa disparition brusque indique une aggravation considérable dans la marche des lésions.

I In fluence du traitement médical ou chirurgical. — Les glaucomes réagissant bien aux myotiques ou à la sclérectomie et dont le tonus s'abaisse comportent un pronostic plus favorable.

■ 1 Glaucome absolu. — C'est presque toujours à l'énucléation qu'il faudra recourir. Toutefois la sclérotomie postérieure, ou mieux la section méridienne de la sclérotique el du muscle ciliaire (opération de Hancock ), pourront quelquefois la relarder. Cette dernière suffira souvent à enrayer les douleurs el l'hypertonie pour un temps a^>ez long.

iridectomie classique, a pu conserver son acuité de l'autre œil après une sclérectomie. Nous avons obtenu de bons résultats avec l'iridectomic alors que le premier œil avait été perdu par la même opération. F. Teriuex, Arch. d'ophtalm.,

I9ig, p. <;2.s.