LS

OPÉRATION DE LA CATARACTE

de permettre au liquide d'atteindre les différents replis de la muqueuse, en particulier la région de la caroncule où le lavage doit porter de préférence.

Fixation du globe. — Le point de fixation n'est pas indifférent :

d'une mauvaise fixation dépend souvent une mauvaise section. La conjonctive doit être saisie à l'extrémité nasale du diamètre horizontal de la cornée, tout contre le limbe et on prendra avec la muqueuse le tissu épiscléral sous-jacenl afin de rendre la prise plus solide. Les mors de la pince, modérément écartés, dépriment la paroi du globe en faisant saillir la muqueuse dans leur intervalle et sont rapidement rapprochés. Ainsi fixé, exactement à l'opposé du point où le couteau va pénétrer, l'œil garde une immobilité relative pendant la section ; au contraire, si la conjonctive est prise en tout autre point, l'œil roule et n'a aucune fixité.

La fixation en bas est mauvaise et ne trouve son indication que si la conjonctive, déchirée après une première prise infructueuse, ne peut plus être saisie à nouveau.

. Le couteau est tenu de la main droité, entre le pouce et l'index, le tranchant en haut, le dos reposant à la fois sur la racine de l'index en arrière et la gouttière formée par l'index et le médius en avant, les doigts pas trop rapprochés de la lame et modérément serrés afin de ne pas gêner le jeu du couteau (fig. 118 et 119).

Kig. 118 et 119. — Tenue du couteau.

Opération sur l'œil droit. Opération sur l'œil gauche.

L'instrument est tenu le tranchant en haut entre Le pouce et l'index, à peine serré, et le dos du couteau repose en arrière sur La racine de L'index.

BXTR ÏCT10N SIMPLE

Comme on le voit dans la figure 121, les deux mains doivent être appuvées afin de ne pas presser sur le globe et de donner plus de sûreté dans l'exécution de l'acte opératoire. La gauche, qui maintient la pince, est appuyée sur le front du côté de la joue du côté gauche tandis que la pince repose par sa partie moyenne sur le dos de la racine du nez sans presser sur le globe. La main qui tient le couteau prend point d'appui avec le petit doigt sur la région malaire droite (fig. 121).

Premier temps. Section de la cornée — C'est un des points les plus importants et les plus délicats de l'intervention. Le lambeau cornéen aura une dimension suffisante pour permettre aux cataractes, même volumineuses, de sortir sans difficulté. Il sera taillé de telle manière que la coaptation soit parfaite et la cicatrisation rapide.

La section sera faite en haut, car la paupière supérieure, tenant lieu de premier pansement, rend la coaptation des lèvres de la plaie plus FlG- 12u- — Schéma

- .. . c'<- 'a section.

facile. Elle intéressera presque toute la moitié

r 11 La ligue pointillee

supérieure de la cornée (les deux cinquièmes représente le diaexactement, Panas ). Le couteau pénètre en de- mètre horizontal de hors, à 1 millimètre au-dessus du diamètre horizontal, exactement au limbe, ressort à l'opposé de ce diamètre en un point exactement symétrique, et sectionne toute la moitié supérieure de la cornée, cheminant entre celle-ci et la sclérotique sans empiéter sur l'une ou sur l'autre ; la ligne dMncision se confond avec le limbe (fig. 120).

a) Ponction et contre-ponction. — Avec le couteau lenudelamain droite, la pointe appliquée tout contre le limbe, à 1 millimètre environ au-dessus du diamètre horizontal et le tranchant en haut, l'opérateur s'apprête à faire la ponction. Recommandant au malade de bien regarder en bas, la pointe est poussée doucement et en retenant un peu l'instrument, pour éviter tout ressaut lorsque celle-ci ayant perforé la cornée et n'éprouvant plus de résistance pénétrera dans la chambre antérieure. Avant d'achever la ponction, assurez-vous que lin sir a ment ne chemine pas entre les lames de la cornée. C'est que le couteau, au lieu d'être normal au limbe, est oblique. Si vous poursuivez l'opération. In pointe sortira très en dedans du point de pénétration et vous aurez un lambeau défectueux, taillé en pleine cornée

et beaucoup trop petit. Retirez donc franchement le couteau, à con-

I, four plus «!•■ cliirlé, nous ;i\ons su lui Mm'- rliaruii des temps priUClpatU 80

temps lecondalre», mata nous feront remarquer que ce sont plutôt des moment* de l'opération que dei temps ;i proprement parlor. ils n'impliquent aucun arrêt 1 1, -ont destinés lentement I montrer l'enchaînement des mouvements et à on

awiirer l'exénition parfaite.

154 OPÉRATION DE LA C AT AH ACTE

dition bien entendu que la pointe n'ait pas encore pénétré dans la chambre antérieure, et recommencez la ponction (fig. 122 el 123

Fie. 121. — Opération de la cataracte. Œil droit. Premier temps.

L'opérateur esl placé derrière ta tète du sujet. Le couteau, tenu horizontalement de la main droite, va pénétrer exactement au limbe. La pince fixatrice, appliquée ;i li point opposé, maintient le globe. Elle repose par sa partie moyenne sur la racine du nez. Les deux mains prennent point d'appui sur un plan résistant à droite et à pauche.

La ponction faite, poussez lentement l'instrument parallèlement à la face antérieure de l'iris sans jamais revenir en arrière, en dirigeant la pointe vers l'extrémité nasale du diamètre horizontal de la cornée. A mesure qu'elle avance, la lame, de plus en plus large, obture le point de pénétration et s'oppose à la sortie de l'humeur aqueuse.

Vio. \22. — Couteau bien tenu.

La pointe a pénétré normalement au limbe et ressort dans la chambre antérieure exactement au même niveau.

Mais si vous faites exécuter au couteau un mouvement de retrait, la plaie bâille, l'humeur aqueuse s'échappe, la chambre antérieure disparaît et vous ne pouvez plus achever la section sans embrocher l'iris qui vient se jeter sur le tranchant de l'instrument.

EXTRACTION SIMPLE

La contre-ponction est faite, tout comme la ponction, exactement au limbe, à 1 millimètre au-dessus de l'extrémité nasale du diamètre

Fie. 123. — Couteau mal tenu.

La pointe après avoir pénétré au niveau du limbe, a cheminé obliquement entre les lames de la cornée et ressort eu (/, bien en dedans du point de pénétration 6. Le résultat est le même que si le couteau avait pénétré directement en avant Ju limbe, en a, et le lambeau sera trop petit.

horizontal. Par suite de la très grande réfringence de la cornée, nous voyons la pointe du couteau un peu en avant du point où elle se

Fie. 124. — La pointe est exactement au limbe en a, -prèle à sortir de la chambre antérieure, et l'œil la voit en a' à environ I m'dliin. en avant.

trouve (fig. 124). Il en résulte que pour sortir au limbe, nous devons diriger celle-ci à 1 millimètre environ en avant de lui, sinon nous -orlirions dans la sclérotique.

Vu.. 12.",. — /.,• couteau, bien horizontal, va faire la ponction exactement au limbe, à

un. un r//'.s.s/i.s tlu diamètre horizontal.

Enfin, avant d'exécuter la contre-ponction, la main gauche abaisse la pince fixatrice (fig, 12!) et 130) afin de ne pas gêner la sortie du

couteau.

15<> OPÉRATION DE LA CATARACTE

Ce mouvement d'abaissement de la pince, qui doit marcher de pair avec le mouvement du couteau, est difficile à acquérir an début, alors que l'élève porte toute son attention sur la pointe de la lame et

Kig. 12(5. — f.a pointe, arrivée à I millimètre en avant du limbe, va faire la contreponction tandis que la pince s'abaisse de manière à ne pas gêner le jeu du couteau.

néglige la pince avec laquelle // presse toujours trop .fortement sur le globe et souvent déchire la conjonctive. Il est cependant indispensable ; sinon la pointe du couteau risque d'être arrêtée, après sa sortie, par l'extrémité des mors de la pince sur laquelle elle viendrait buter, et la section serait compromise.

Kig. 127. — Opération de cataracte. Œil gauche. Premier temps.

Le chirurgien esl placé à la gauche du sujet. La main droite, qui tient le couteau, prend point d'appui avec le petit doigt sur la tempe. La pince, tenue de la main gauche qui est appuyée sur le front, repose sur la racine du nez.

Pour résumer cette première partie du temps, nous dirons : « Ponction de la cornée au limbe scléro-cornéon, à I millimètre au-dessus du diamètre horizontal de la cornée; pousser lentement le couteau et effectuer La contre-ponction lorsque la pointe est arrivée au point opposé, à 1 millimètre en dedans du limbe.

Condition essentielle. — Ne jamais revenir en arrière, afin d'éviter l'issue de l'humeur aqueuse.

KXTR LCr/OiV SIMPLE

Fie. 12*. — Opération de cataracte. Œil ijauche. Premier temps. Contre-ponction.

Le coute.-iu est poussé vers le point de contre-ponction, lentement, sans jamais revenir en arrière. Il va effectuer la contre-ponction et sortir au limbe, bien qu'à ce moment la pointe soit vue à 1 millimètre en avant, en raison de la réfringence de la cornée.

Via. 129. — Opération de cataracte. Œil droit. Premier temps Section.

Tandis que U main gauche, toujours appuyée sur la joue, abaisse la pince li\atrice pour ne pas ^«'-ner la sortie du couteau, celui-ci exécute la conlre-pouction. Pour cela la main droite relève la lame qui tranche tout le quadrant SU* péro*hltefO€ de la cognée taadit que le manche s'abaisse. Dansée mouvement» la main coifMfVG M position ; seuls les doigts se relèvent du manière à faire basculer le rouleau Iromparez avec la lig. 121).

b Sk< mon de ia coaifés — A l'inverse du précédent, ce deuxième

moment doit êtffi très rapide et suivre immédiatement la contre*

OPÉRATION DU LA CATARACTE

ponction, car celle-ci à peine effectuée, l'humeur' aqueuse s'échappe et la chambre antérieure disparaît. 11 faut donc de toute nécessité, pour éviter d'embrocher l'iris, franchir la pupille avant l'issue de l'humeur aqueuse.

Pour cela, au moment d'exécuter la contre-ponction, abaissez légèrement le manche de l'instrument et sortez de la cornée en poussant la pointe en haut et en dedans vers la racine du nez. La contre-ponction achevée, le manche s'abaisse de plus en plus tandis

Kig. 130. — Opération de cataracte. Œil gauche. Premier temps. Section.

Le mouvement est identique. La main gauche, toujours appuyée, abaisse la pince qui repose sur la racine cl 1 1 nez sans presser sur le globe. Le couteau a effectué la contre-ponction et sectionne tout le quadrant supéro-interne de la cornée. Dans ce mouvement, la main droite se déplace à peine ; tout se passe au niveau des doigts (comparez avec la fig. 127).

que la lame franchit l'orifice pupillaire et sectionne presque tout le quadrant supéro-interne. L'humeur aqueuse peut maintenant s'échapper, la lame repose sur la face antérieure de l'iris et s'oppose au prolapsus de cette membrane (fig. 130, 131 et 132 .

En môme temps, relevant alors la main, sectionnez avec le talon de la lame la plus grande partie du quadrant supéro-exlerne. La kératotomie est pour ainsi dire achevée le couteau a franchi la zone dangereuse et il ne reste plus qu'à terminer la section (fig. 131).

Donc la section doitêtre rapide ; ellesuit immédiatement la contreponction et se fait en deux coups de couteau : le quadrant supérointerne est tranché avec la pointe et le quadrant supéro-externe avec le talon.

EXTRACTION SIMPLE

Fig. 131. — Opération de cataracte. Œil droit. Deuxième temps. Section.

Relevant la main en totalité (comparez situation de la main, fig. 121 et fig. 129), l'opérateur a sectionné presque tout le quadrant supéro-externe . de la cornée avec le talon de l'instrument et va achever la section.

Vu.. 183. — Opération de cataracte. Oliil gauclte. beuxihne temps. Section.

L'opérateur, relevant la main, a sectionné avec le talon de la lame presquo tout le quadrant lUpér O-ex U • r 1 1 e de la ' orné<- et va achever la section (comparez la situation ÛA la main droite, fig. 130).

Kill

OPÉRATION DE LA CATARACTE

Remarque. — éviter tout mouvement de scie. Ce mouvement de va-et-vient facilite la sortie de l'humeur aqueuse et gône beaucoup l'opération ; la section est moins franche, les lèvres de la plaie moins

Fig. 133. — La contre-ponction a été fàiCe ," ahaissa.nl le manche du couteau el poussant la pointe en haut el en dedans, l'opérateur sectionne presque tout le quadrant supéroin terne.

Kir.. 134. --Le manche de l'instrument étant relevé, on a sectionné avec le talon de I lame le quadrant supéro-externe et il n reste plus qu'à terminer lentement la section

bien coaplées et la cicatrisation moins rapide. En outre, il expose davantage au prolapsus de l'iris : plus la section est nette et franche, moins sont grandes les chances de prolapsus.

c) Achèvement de la section. —Il ne reste plus pour terminer le lambeau cornéen qu'à sectionner le petit pont supérieur demeuré

intact. La section sera achevée très lentement ; on sortira ainsi exactement où l'on veut, sans empiéter sur la cornée ou la sclérotique el surtout sans déterminer aucun à-coup, précaution très importante afin d'éviter la sortie brusque du couteau et avec lui le prolapsus de l'iris.

Deuxième temps. Discision de la capsule. — Déposant le couteau, l'opérateur va procéder à l'ouverture de la capsule à l'aide du kystitome que l'aide lui met dans la main.

Le chirurgien ne doit pas quitter des yeux le champ opératoire et détourner la tête pour prendre un instrument car l'œil est ouvert et son contenu peut facilement s'échapper. L'aide n'a d'autre rôle que de placer dans la main de l'opérateur les instruments dont il a besoin et d'enlever ceux devenus inutiles, a) Avec le kystitome. — L'œil maintenu ou non parla pince, et le sujet continuant à regarder en bas, le kystitome, légèrement recourbé à angle obtus ouvert en avant cl tenu de la main droite, est

Vu;. 135. — Schéma de la section montrant les mouvements d' archet du contenu.

1. Contre-ponction et section du qu;idrant supéro-interne avec la pointe. — 2. Section du quadrant supéro-externe avec le talon.

— 3. Achèvement lent de la section.

EXTRACTION SIMPLE

introduit à plat entre les lèvres de laplaieffig. 1 30 et 137). Puis, l'instrument étant arrivé un peu au-dessous du milieu de la pupille, le chirurgien lui imprime un mouvement de rotation en arrière de 90°, qui amène sa pointe contre la capsule, et fait à la surface de celleci deux ou trois incisions très superficielles, une discision trop pro-

Fig. 135. — Opération dt cataracte. (EU droit. Deuxième temps. Discision.

L<- k > - titom ï e-t inlroJuit à plat, tandis que le malade esl engagé à respirer sans • Ifort, la bouche ouverte, afin d'éviter toute contraction. La main droite, qui tient le kyslitome, est appuyée sur le front, tandis que la gauche maintient le ^l')be avec la pince.

fonde pouvant entraîner une subluxation du cristallin (fig. 138)'. On imprima à l'aiguille un nouveau mouvement de rotation de 90" et le kyslitorne est enlevé avec précaution l.

On ne petit fixer de règle précise au sujet de l'effort à développer

1. Ky.stitomie au couteau. — La kyatitomie anticipée faite avec le coût 'au au m rment où il Inverse la chambre antérieure, selon I aneiun procédé de Poliler 'I Queriifsy. doit être proscrite, <> procédé, brillant en apparence, n'offre aucun

avantage ; il exp >s<:à la •ublaxation du cristallin et favorise l'issue du vitré, la cris-

talloïdc étant ouverte al >rs que la section n'est pas achevée ol que le couteau axerpfl encore -ur l'œil une certaine pression. Le seul mérite qu'un lui reconmissait aulr' f fis, introduire d ms 1*00x1 un leul instrument, n'a aujourd'hui aucune valeur avec l'asepsie instrumentale et l'anesthésie parfaites que nous obtenons.

f.TmatH, — ChlrurçU de l'/cil. n

162 OPÉRATION DR LA CATARACTE

pour déchirer la capsule. On se rappellera que l'instrument ne doit pas presser sur le cristallin et le tranchant ne doit éprouver aucune résistance. Si la petite lame est bien tranchante, et c'est là une condition essentielle, elle incise la crislalloïde sans que l'opérateur s'en doute.

Lors de cataracte supra-mûre ou très molle, aussitôt après la discision, les couches périphériques s'échappent et emplissent la chambre antérieure, ne laissant aucun doute sur la réalité de la dis-

Vig. 137. — Opération de cataracte. Œil gauche. Deuxième temps. Discision.

La pince repose sur la racine du nez sans presser sur le globe, tandis que le kyslitome s'apprête à (aire la discision.

cision. Lors de cataracte dure, au contraire, rien ne prouve à l'opérateur que la cristalloïde a été intéressée. Mais le fait seul d'avoir promené le kystitome sur la crislalloïde, le tranchanl on arrière, suffit pour ouvrir celle-ci sans qu'il soit besoin d'exercer aucune pression. Si, au moment de l'extraction, le cristallin ne sort pas, on s'assurera par une nouvelle discision, que celle-ci a été bien faite (v. page 181).

Si la pince avait été enlevée avant la discision, et nous préférons cette technique, le malade serait engagé à regarder en bas et celle-ci serait faite comme précédemment.

h:\TK.\CTiU\ SIMPLE 1(53

On tâcherait alors d'aller vite et de ne pas laisser l'instrument séjourner longtemps dans l'intérieur de l'œil, afin d'éviter une discision trop profonde ou la blessure des parties voisines à l'occasion d'un mouvement involontaire. Et si le blépharostat a dû aussi être

Fig. 138. — Opération de cataracte. Deuxième temps. Discision.

Le kystîtome, auquel on a imprimé un mouvement de rotation de 90°, va dilacérer superficiellement la cristalloïde suivant le trait pointillé.

enlevé on soulèverait la paupière supérieure avec l'index gauche suhant la technique indiquée page 1fi7 et la discision serait faite comme précédemment avec la pince capsulaire.

I> A h B fcCHEMEUT partiel de la ciusTA.Lr.oïnE. — On se servira de la petite pince capsulaire (fig. 130).

Technique. — Les modèles préconisés sont nombreux. Tous ont ce caractère d être munis h la face postérieure de leur extrémité terminale de petites griffes, s'emboilant les unes dans les autres et qui saisissent solidement la crislalloïdc. \ fin <!<• rendre la prise plus

OPÉRATION DE LA CATARACTE

certaine on a multiplié leur nombre. Mais des griffes trop nombreuses exposent davantage à prendre l'iris en même temps que la cristalloïde etelles ne permettent pas de saisir celle-ci exactement au point désiré. Aussi donnons-nous la préférence à la pince-capsulaire de A. ïerson, munie seulement à son extrémité terminale de deux petites griffes.

La pince est introduite fermée dans la chambre antérieure, la concavité en avant et l'extrémité supérieure assez fortement inclinée en avant, de manière à ce que les mors reposent par leur face dorsale sur la face antérieure du cristallin. Les branches sont alors légèrement écartées de toute la largeur de l'orifice pupillaire, en même temps qu'on exerce sur la lentille une très légère pression, puis rapprochées ; la pince est retirée et entraîne le plus souvent un fragment de cristalloïde. En cas d'insuccès, la pince est introduite à nouveau. Mais on n'insisterait pas trop longtemps et abandonnant la pince, on reprendrait alors le kystitome pour faire la discision pure et simple.

On peut se rendre compte à la fin de l'opération del'élendue du fragment enlevé en secouant l'extrémité de la pince avec le fragment adhérent dans un peu d'eau. Celui-ci se détache, se déplisse et peut être étalé sur une petite lamelle.

Indications. — L'arrachement de la cristalloïde, en ouvrant largement le sac capsulaire, favorise l'issue des masses molles, la résorption de celles retenues après l'opération et diminue les chances de cataracte secondaire. Il est donc particulièrement indiqué dans les cataractes incomplètes et encore plus dans les cataractes capsulolenticulaires, lorsque la capsule est épaissie et opacifiée par places en même temps que le contenu de la lentille.

Aussi, sans vouloir l'ériger en principe, car il expose davantage à la subluxation du cristallin et à la perte du vitré, en raison des pressions involontaires exercées sur la lentille, il devra être tenté dans la plupart des cas, à condition de faire précéder l'opération d'une iridectomie, afin de ne pas risquer de pincer l'iris en même temps que la capsule. L'iridectomie qui, nous le verrons, sera le plus souvent combinée à l'extraction de la cataracte, aura ici cet autre avantage de permettre une excision capsulaire plus large, le champ pupillaire étant plus grand.

Troisième temps. Extraction du cristallin. — Il est quelquefois prudent pour ce dernier temps d'enlever le blèpharostat chez les sujets indociles, car l'œil est maintenant ouvert et il faut craindre l'issue du vitré. Nous décrirons successivement les deux lecbniques : l'extraction avec et sans blèpharostat.

a) Extraction, le blèpharostat étant laissé en plage. — Recommandant au malade de regarder en bas et de respirer naturel-

EXTRACTION SIMPLE

leinent, La bouche ouverte afin deviter tout effort, l'opérateur, avec la spatule tenue de la main droite et appliquée à plat sur le tiers inférieur de la cornée, exerce de bas en haut de petites pressions douces tandis qu'avec la curette tenue de la main gauche il déprime légèrement La lèvre supérieure de la plaie. Celle-ci s'entre bâille, le cristallin bascule de haut en bas et d'arrière en avant, franchit la pupille, passe dans la chambre antérieure et s'échappe au dehors; l'extraction est terminée.

Fig. 110. — Opération de cataracte. Œil gauche. Troisième temps. Extraction.

\a rnain gauchi', appuyée sur la région malaire, presse légèrement avec la spatule à plat sur I': tiers Inférieur (le la cornée, afin d'entrc-bailler les lèvres de l'inti-ioii; la droite, appuyée sur le front, déprime avec la curelte mousse la lèvre supérieure.

Lorsque la cataracte est molle, après la sortie du noyau le champ pupillaire et la chambre antérieure restent obstrués par les masses Opacifiées. Kilos seront extraites comme précédemment par de petites [tressions douces de la spatule sur la parLie inférieure de la cornée, et si celte manœuvre ne suffisait pas, on irait les chercher avec la curette mousse Introduite au besoin à plusieurs reprises dans la chambre antérieure jusqu'à ce que le champ pupillairc soit pur.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

Ou agira avec une prudence extrême et l'instrument ne doil pas séjourner clans la plaie, car un mouvement involontaire du malade peut occasionner la perte du vitré. La curette, avant d'être introduis de nouveau, est débarrassée des masses molles qu'elle a pu ramener en la frottant sur l'extrémité d'un tampon de coton fusiforinc humide parfaitement stérile présenté par un aide et cette manœuvre doit être particulièrement surveillée. La curette serait passée dans la flamme d'une lampe à alcool avant d'être réintroduite si on n'est pas absolument certain de son asepsie, car elle peut être une source d'infection.

En raison des reflets donnés par la lumière diffuse, on s'assurera de la pureté du champ pupillaire au moyen de l'éclairage focal ou mieux encore avec le photophore électrique tenu par un aide.

L'opération est terminée. Le chirurgien enlève l'écarleur avec précaution en en rapprochant les branches et en les tirant à lui afin de ne pas presser sur le globe. Puis, recommandant au malade de fermer doucement les paupières, sans se contracter et comme s'il voulait s'endormir, il applique sur l'œil une rondelle mouillée qu'il maintient par une faible pression digitale contre l'angle interne des paupières afin d'assurer leur fermeture. Au bout de quelques secondes, après avoir enlevé la petite rondelle, il exécute sur la paupière supérieure un très léger massage du globe afin de bien réduire l'iris. Soulevant légèrement la paupière, il s'assure que la réduction est bien faite et, dans le cas contraire, avec une spatule vierge introduite entre les lèvres de la plaie, il déplisse la membrane irienne jusqu'à ce que la pupille ait repris sa forme ronde.

b) Extraction sans blépuarostat. — L'ablation de l'écarleur à la fin seulement de l'opération permet un nettoyage plus parfait de la chambre antérieure. On pourrait lui reprocher d'exposer davantage à la perte du vitré, aussi ne doit-on pas l'ériger en règle absolue. Toutes les fois que pour une raison quelconque on peut craindre l'issue de ce dernier (indocilité du sujet, entre-bâillement des lèvres de la plaie sous l'influence de petites contrariions de Vorbiculaire, légère hypertonie de l'œil, etc., aussitôt la discision et quelcpiefois même avant on enlèvera le blépharostat.

Si la discision n'a pas encore été faite, recommandant au malade de regarder en bas, l'index gauche soulève doucement la paupière supérieure sans exercer aucune pression et sans chercher à lutter contre les contractions de l'orbiculaire, tandis qu'avec le kystitome tenu de la main droite on pratique la discision. Souvent aussi, chez les malades indociles, on est obligé de faire l'irideclomie dans ces conditions : tandis que l'index gauche relève doucement la paupière, l'iris est saisi avec la pince tenue de la main droite et l'excision delà membrane faite par l'assistant (voy. Extraction combinée