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Le patient regardera toujours en bas et l'opérateur, se déplaçant vers la droite s'il s'agit de l'œil droit, soulève la paupière supérieure avec le pouce gauche appliqué parallèlement au bord libre sans presser sur le globe, de manière à permettre à la paupière de glisser sans résistance et de reprendre sa position première s'il se produit une contraction de l'orbiculairc. Puis, avec le pouce droit appliqué de même sur la paupière inférieure parallèlement au bord libre, il la déprime légèrement et exécute à sa surface de petits massages de manière à entr'ouvrir les lèvres delà plaie cornéenne et à donner issue au cristallin qui s'échappe aisément (fig. 141). Pour l'œil gauche la technique est identique : l'opérateur se porte sur la gauche, soulève la paupière supérieure avec le pouce ou l'index droits et presse sur l'inférieure avec le pouce gauche.
Si des masses cristal 1 i n ien nés
restent retenues dans le champ pupillaire, elles sont extraites par le même procédé ou, au besoin, avec la curette mousse. Cette manœuvre peut favoriser l'infection, par le contact de la lèvre ciliaire avec l'iris hernié entre les lèvres de la plaie ; mais il est quelquefois nécessaire d'y recourir et le danger sera d'autant moindre (pie le nettoyage avant l'opération aura été bien fait.
A condition d'enlever l'écarleur aussitôt après la discision, ou même après la section toutes les fois que le malade ne présente pas une docilité absolue, on n'aura jamais à se reprocher une perte accidentelle de vitré1.
Fig. 141. — Opération de cataracte. Œil droit. Troisième temps. Extraction du cristallin sans blépharoslal.
L'opérateur se place à droite; tandis que le pouce gauche soulève doucement la paupière supérieure sans presser sur le globe, le pouce droit, appliqué le long de la paupière inférieure qu'il déprime, appuie légèrement sur la moitié inférieure de la cornée de manière à cntre-bàillcr les lèvres de la plaie et expulser les masses opacifiées.
1. C*6fl pourquoi nous rejetons absolument la pratique de rerlailis opérateur-. eOfMtotafll à opérer M1M blépli.iro«l»l. Comme la ftxallot] du globe, il assure la régularité et la parfaite eséctttlofl de la section et ne fait courir aucun danger
OPÉRATION DE LA CATARACTE
L'extraction est terminée. La pupille ayant repris une forme bien ronde, la paupière inférieure est légèrement abaissée et une goutte d'ésérine en solution huileuse à 1 p. 100 est instillée. La solution huileuse est ici de beaucoup préférable : elle ne détermine aucun spasme ; son action est plus efficace et plus prolongée; les chances d'enclavement seront donc moindres.
Un pansement binoculaire, composé d'une ou de deux rondelles de gaze stérilisée et de plusieurs rondelles d'ouate hydrophile reliées par une petite plaquette de colon passant achevai sur le dos du nez, est appliqué modérément serré (voy. page 12), tandis qu'un aide soutient la tôle du malade en l'engageant à ne faire aucun effort qui pourrait amener une contraction de Forbiculaire. L'opéré est descendu de la table d'opération sans secousse et regagne son lit, transporté sur un brancard, ou même à pied.
Assez souvent, l'extraction faite et le champ pupillaire bien nettoyé, l'opéré constate avec joie" qu'il aperçoit les objets qui l'entourent. Ceci lui rendra confiance et l'aidera à supporter l'occlusion des deux yeux. Mais jamais on ne cherchera à provoquer cette révélation, par exemple en lui montrant les doigts avant d'appliquer le bandeau. Car même après l'extraction la mieux réussie et alors que le champ pupillaire est très pur, par suite de l'effacement de la chambre antérieure et des modifications profondes imprimées à l'œil par l'acte opératoire, le sujet ne voit rien ou à peu près rien. Cette constatation, qui ne doit pas faire douter du succès, serait vivement ressentie par l'opéré et le troublerait pendant les premiers jours.
Cyanopsie. — Très fréquente, elle apparaît aussitôt après l'extraction, souvent avec une intensité telle que le sujet la signale spontanément en s'écriant qu'il voit bleu.
Celte vision bleue, qui diminue peu à peu et s'efface en quelques jours, est la conséquence d'un phénomène de contraste. Le cristallin calaracté, d'ordinaire de teinte jaunâtre, inlercepte les rayons bleus. Et la rétine, ayant été soustraite pendant des années à l'aclion de ces rayons, les perçoit davantage. On observe le même phénomène, mais seulement pendant quelques secondes, avec le port de verres jaunes.
§ 2. — EXTRACTION COMBINÉE
L'opération précédente laissant l'iris intact, la pupille reste ronde et conserve sa conlractilitc. La cicatrisation achevée, un œil
pendant le premier temps. Le chirurgien, s'il le juge nécessaire, peut l'enlever
après deuxième i ïme après lu premier temps. C'esl donc se privdr d'Une
garantie de succès que de ne pas l'employer, à condition, en ne saurait trop le répéter, de se servir d'un écarteur tirs souple, n'étant maintenu par aucune vis ri pomaut être enlevé atout moment par le simple rapprochement des branches.
EXTRACTION COMBINÉE
exercé ne peut reconnaître l'aphakie qu'à la profondeur plus grande de la chambre antérieure, au tremblement de l'iris qui n'est plus soutenu par la lentille (iridodonésis), et à une légère strie blanche cicatricielle à peine visible au point où a porté la section.
Le résultat optique et esthétique est donc parfait et il semble que ce procédé doive remplacer tous les autres.
Mais, pendant les premiers jours après l'opération, alors que les lèvres de la plaie sont seulement coaptées et non encore cicatrisées, la membrane irienne peut, sous l'influence de causes encore mal déterminées, venir se prolaber au niveau de la section et s'enclaver entre les lèvres de la plaie (fig. 1G2).
Cet enclavement, dont les conséquences seront d'autant plus désastreuses qu'il est plus accentué (astigmatisme considérable, douleurs ciliaires, rétraction de la pupille attirée entre les lèvres de la plaie et réduite ou même supprimée en totalité, infection, etc.), doit être évité par tous les moyens. Le plus sûr réside dans l'exécution régulière des différents temps de l'opération et surtout dans la section franche et rapide du lambeau. Mais il ne suffît pas toujours et on a proposé pour l'éviter différents procédés : suture de la cornée» lambeau conjonctival, pont conjonctival, recouvrement, etc..
Nous les étudierons (voy. p. 188) avec leur valeur respective. La plupart en diminuent seulement le danger. L'iridectomie au contraire, si elle ne le supprime pas absolument, l'atténue tout au moins dans une forte proportion. Et s'il se produit, le prolapsus est toujours minime. Aussi cette méthode tend de plus en plus à remplacer l'extraction simple.
MANUEL OPÉRATOIRE
L'opération est sensiblement identique à la précédente : elle ne diffère que par l'adjonction d'un temps nouveau, riridectomie, qui suit immédiatement le premier temps.
La section faite, le chirurgien, maintenant le globe avec la pince fixatrice, introduit la pince courbe à iris fermée, la concavité en avant, entre les lèvres de la plaie jusque près du bord pupillaire ; les mors sont entr'ouverts, dépriment légèrement la membrane Menne, la saisissent et l'attirent au dehors. Elle est sectionnée an ras de la cornée, avec la pince-ciseaux tenue verticalement, les branche* perpendiculaires à la ligne d'incision, soit par l'assistant, Mil pat le chirurgien lui-même qui aura renoncé à fixer l'œil cl recommandé Seniemenl au sujet de regarder en bas.
Il n'est pal nécessaire de faire une iridectomie large; une résection d'étendue moyenne est suffisante et le colobome n'atteindra pas tout à fait la racine de l'iris (fig. 142).
OPÉRATION DR LA CATARACTE
L'irideclomie esl suivie du troisième temps (discision de la capsule) et du quatrième (extraction) qui s'exécutent comme tout à l'heure1.
On le voit, l'extraction combinée ne diffère pas de la précédente et comprend seulement un temps de plus : premier temps, section ;
deuxième temps, iridectomie ; troisième temps, discision ; quatrième temps, extraction.
L'extraction terminée, on réduira très exactement les coins du colobome avec la spatule, les angles de la brèche irienne ayant tendance à s'enclaver. L'ésérine en solution huileuse à 1 p. 100 peut être instillée et un pansement binoculaire est appliqué.
