Récamier (loco cit.), p. 151 et suivantes

cendant, que l'on sent très facilement comme un voile tendu, et que l'on reconnaît toujours, que le côlon soit distendu ou vide ; on contourne alors le côlon du bout des doigts, et immédiatement en dedans de lui, on sent le rein, que l'on fait glisser légèrement derrière le péritoine et qui est compris presque entièrement dans l'angle formé par le côlon transverse et le côlon descendant.

On sent, au-dessus et en dehors de lui, la rate, on peut palper le hile et même, quand le sujet n'est pas trop gras, reconnaître nettement l'uretère descendant sur le psoas.

De ce côté, la chose est vraiment aisée, et il est rare qu'on éprouve des difficultés à aborder le rein.

Du côté droit il n'en est pas de même, la situation différente du côlon et la présence du foie compliquent un peu les manœuvres.

Quand on suit une voie analogue â celle que nous venons d'indiquer pour le côté gauche, on arrive ainsi sur le côlon ascendant, mais en le franchissant, ce qui est souvent difficile à cause de sa grande dilatation habituelle, on ne rencontre que l'extrémité inférieure du rein, faisant une saillie plus ou moins grande, suivant que l'organe est plus ou moins abaissé.

La meilleure voie à suivre pour compléter l'examen est alors de glisser la main sous la face antérieure du foie, en dehors de la vésicule biliaire, la face dorsale appliquée contre la surface hépatique ; pourvu que l'angle du côlon ne soit pas adhèrent au foie, on arrive ainsi assez facilement sur l'extrémité supérieure du rein, et on la délimite.

L'uretère de ce côté est presque impossible â sentir, car le cœcum et le côlon ascendant le masquent presque toujours. »

Pour explorer l'uretère pelvien, il faut le reconnaître à son entrée dans le bassin, au niveau du croisement des vaisseaux iliaques. A partir de ce point, en effet, il n' a plus avec le squelette ni les organes voisins de rapports

suffisamment fixes pour guider les recherches. Après avoir appliqué le doigt sur le conduit, le chirurgien, se rappelant sa direction normale, le suivra sans l'abandonner un instant jusqu'à son embouchure vésicale. Du côté gauche il faudra faire relever fortement par un aide le côlon pelvien qui, abandonné à lui-même, tombe souvent dans le bassin et met à l'étroit la main exploratrice.

Des difficultés sérieuses s'opposent-elles à la reconnaissance de l'uretère à travers le péritoine, on peut tirer quelque avantage d'une méthode mixte qui, dans son manuel opératoire, participe à la fois des deux méthodes abdominale et extra-péritonéale. Ainsi, M. Chaput dans une opération précédemment citée, après avoir découvert le côlon par une incision iliaque, sectionna directement le péritoine en dehors du méso-côlon descendant et fit refouler tout le paquet intestinal en dedans, puis chercha l'uretère à la face profonde de la séreuse décollée. fCe procédé nous paraît surtout recommandable lorsqu'il s'agit de pratiquer par la voie abdominale une véritable opération sur l'uretère. En incisant, en effet, la séreuse loin du conduit, on dessine une sorte de lambeau qui peut, après l'opération, être avantageusement rabattu au-devant du champ opératoire de manière à l'isoler d'une manière parfaite de la grande cavité péritonèale. On peut encore réunir les deux lèvres de la plaie péritonèale postérieure à celles de la boutonnière antérieure suivant le manuel opératoire, en usage dans la chirurgie des tumeurs de l'abdomen et du rein en particulier et drainer la cavité ainsi produite.

MÉTHODE EXTRA-PÉRITONÉALE.

Différentes sont les règles de cette technique suivant la portion d'uretère qu'on se propose de découvrir. Toutefois nous verrons qu'à part les cas spéciaux où la

néphrectomie a déjà été pratiquée, la méthode de découverte de l'uretère lombaire peut être appliquée à la recherche de l'uretère tout entier, grâce à certaines modifications peu importantes apportées à la ligne d'incision. La technique de la découverte de l'uretère lombaire peut donc être considérée dès à présent comme une méthode d'ordre très général. Néanmoins pour répondre à toutes les exigences de la clinique, nous considérons dans deux paragraphes distincts la découverte isolée du bassinet et de l'uretère lombaire et celle de l'uretère pelvien.

C'est en 1879 que l'uretère a été abordé pour la première fois par les chirurgiens sans passer à travers le péritoine. Thomas Smith (1), chez un enfant de 7 ans, aboucha successivement les deux uretères dans les côlons par une incision lombaire. Le Dr Gigon, d'Angoulême (2), dès 1856, avait recommandé cette voie comme la meilleure pour l'extirpation des calculs de l'uretère.