RAPPORTS

Bien différentes sont les connexions des racines de l'uretère dans leurs portions intra-rénale et extra-rénale.

La première occupe une cavité qui peut être considérée comme constituée par le parenchyme rénal replié en forme de bourse ou encore par une dépression du bord interne de l'organe, dite sinus du rein. Ce sinus s'ouvre à l'extérieur au niveau du hile. Il présente une forme quadrangulaire avec deux prolongements supérieur et inférieur qui se recourbent dans les cornes correspondantes du rein.

Cette cavité est remplie presque exclusivement par les calices, puisque le bassinet se divise le plus souvent à quelques millimètres après son entrée dans le rein. Ces calices forment dans leur ensemble un cône dont la base s'applique étroitement au parenchyme rénal auquel il correspond directement dans la région du bord externe, tandis que par sa périphérie il reste séparé des deux faces antérieure et postérieure par les vaisseaux et le tissu cellulaire qui occupent avec lui le sinus du rein.

La base du cône représentée par l'extrémité adhérente des petits calices regarde donc la surface corticale du rein et peut être directement atteinte par l'incision de cette dernière. Cette base, curviligne dans son ensemble, pour s'adapter à la concavité que présente le fond du

sinue, s'avance sur des reins de dimensions normales jusqu'à 2 et 2 centimètres 1/2 de la surface extérieure; en d'autres termes, il faut par des coupes antèro-postérieures portant sur le bord convexe enlever une épaisseur de 2 à 2 centimètres 1/2 de la substance rénale pour ouvrir les calices.

On peut donner de cette notion, en se basant sur les dimensions respectives du rein et du bassinet, une formule plus générale. Des mensurations portant sur des coupes transversales du rein montrent qu'au niveau de son bord convexe la profondeur du sinus et l'épaisseur du parenchyme rénal sont sensiblement égales, qu'en d'autres termes elles se partagent par moitié le diamètre transversal du rein. D'où l'on peut conclure avec M. Legueu, qu'il faut à l'incision du bord convexe : « atteindre en profondeur la moitié de la largeur totale du rein pour ouvrir une des cavités dépendantes des calices ».

Mais la base du cône formée par les calices n'est pas absolument régulière : c'est le calice moyen qui s'approche le plus de la surface, puis l'inférieur. Ils ne sont donc pas tous ouverts en même temps par des incisions du bord convexe de profondeur croissante.

Par leur périphérie, les calices répondent aux divisions de l'artère et de la veine rénale. Ces divisions, en nombre variable, suivent la direction des calices et cheminent pour la plupart sur leur face antérieure, les veines étant appliquées au devant des artères. Cependant cette disposition n'est pas absolument fixe et l'on voit des branches vasculaires changer de plan, croiser les calices et passer entre eux pour aborder la partie postérieure du parenchyme du rein. Parmi ces branches il en est une qui croise constamment le groupe supérieur des calices en passant au-dessus de lui. Tous ces organes, calices et vaisseaux, sont noyés dans un tissu cellulograisseux toujours abondant et susceptible d'une hypertrophie considérable aboutissant à la formation de véri-

tables lipomes très gênants pour l'exploration, toutes les fois qu'il existe une inflammation chronique des racines de l'uretère.

La portion extra-rénale du bassinet, constituée par la presque totalité de ce réservoir, présente à considérer les rapports de ses deux faces, antérieure et postérieure, de ses deux bords, supérieur et inférieur, de sa base et de son sommet.

La face antérieure est en rapport immédiat avec les vaisseaux et nerfs du rein et par leur intermédiaire avec les viscères de la région.

Les rapports avec les vaisseaux sont bien connus : d'avant en arrière on trouve les ramifications de la veine puis celles de l'artère qui se sont l'une et l'autre divisées bien avant le hile. Ces divisions sont généralement au nombre de quatre : trois d'entre elles se placent à la face antérieure de l'organe, l'autre se porte vers son bord supérieur. A ces vaisseaux sont annexés des lymphatiques et des nerfs ; le tout englobé dans un tissu cellulaire assez dense.

D'après Grieg Smith (1), des deux côtés les veines rénales plongent derrière les artères en approchant du hile et le pénètrent entre celles-ci et le bassinet. « Ce n'est pas ainsi, dit-il, que les traités d'anatomie présentent les rapports réciproques ; mais comme sur quatre sujets, que j'ai soigneusement examinés à ce point de vue, et sur un nombre beaucoup plus considérable dont j'ai fait une autopsie sommaire, j'ai toujours trouvé qu'il en était ainsi, c'est-à-dire, toujours les artères en avant et les veines en arrière, il faut bien que les connexions telles qu'elles sont figurées ici soient communes ».

A droite, la deuxième portion verticale du duodénum s'adosse au-devant du bassinet et lui adhère. Elle est appliquée contre lui par l'angle du côlon.

i. Grieg Smith {Technique des opérations abdominales. Trad. Vallin, 1894.

A gauche, le duodénum s'avance par sa quatrième portion jusqu'au contact du bassinet, mais contracte avec lui des rapports moins intimes pour deux raisons. D'abord parce que cette portion est moins adhérente, commençant à participer à la mobilité du jèjuno-iléon, ensuite à cause de la variabilité de sa direction, qui tantôt la couche contre la colonne vertébrale, tantôt la rapproche du rein. Le péritoine se porte directement de cet intestin sur la face antérieure du bassinet et du rein, constituant là les deux replis duodénaux supérieur et inférieur qui limitent l'entrée des fossettes correspondantes. De ces deux fossettes, la supérieure seule remonte jusqu'au niveau du bassinet, qu'elle atteint par son fond.

Quant à l'angle colique gauche il se trouve reporté bien au-dessus et en dehors du bassinet près du bord externe du rein, non loin de son extrémité supérieure : le côlon transverse passe au-dessus du bassinet ou le côtoie à sa partie supérieure.

A l'inverse de l'antérieure, la face postérieure du bassinet est libre de tout rapport vasculaire important, tous les vaisseaux du hile passant au devant de lui. On trouve seulement, appliquées à son contact, de nombreuses veines entrelacées en une sorte de plexus qui se continue en bas le long de l'uretère, désigné par Bourgery et Jacob du nom de plexus veineux rétro-pyèlique, et une couche graisseuse constante très abondante surtout chez la femme. Par cette face le bassinet s'adosse au bord externe du psoas dont il est séparé par un mince feuillet celluleux et par son intermédiaire à l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. Une traction très légère exercée sur l'extrémité inférieure du rein pour la porter en dehors est suffisante pour dégager le bassinet de ces connexions musculaires et osseuses et l'amener au contact du carré lombaire, c'est-à-dire au niveau d'une partie mince de la paroi à travers laquelle il est facilement accessible.

Des deux bords du bassinet, le supérieur convexe est en partie caché par une artère etune veine qui détachées du pédicule du rein, le croisent pour aborder la partie postérieure de cet organe. A gauche ce bord répond médiatement à l'aorte abdominale, de même à droite à la veine-cave dont il est cependant plus rapproché. De plus à gauche il est longé par la veine spermatique qui vient se jeter dans la veine rénale à 1 centimètre en dedans de lui.

Le bord inférieur rectiligne ou légèrement concave est contigu à la portion du bord interne du rein située au-dessous du hile et lui est uni par un tissu cellulograisseux. A l'inverse du précèdent, il n'est croisé par aucun vaisseau.

Si l'on considère dans une vue d'ensemble, les rapports réciproques du bassinet et des vaisseaux du hile, on voit d'après l'exposé précédent que ceux-ci encadrent ce réservoir en avant et en haut, mais le laissent libre en bas et en arrière. Il en résulte que le doigt contournant l'extrémité inférieure du rein et remontant le long de son bord interne, peut en décollant les tissus arriver facilement jusqu'au bassinet et l'aborder par sa partie inférieure.

Toutefois certaines anomalies artérielles peuvent rendre la face postérieure du bassinet moins facilement accessible. Ainsi dans une observation de Bertaux (1), il existait trois artères rénales gauches, toutes situées en arrière du bassinet. Dans une observation de Potherat et Mordret (2), sur trois artères, deux passaient en avant et une arrière du bassinet. De même dans un cas de Rousseau (3), nous voyons une artère rénale droite supplémentaire croiser en arrière le bassinet à l'origine de l'uretère.