DU REIN

L'uretère est le conduit excréteur du rein. Cependant il ne prend pas directement naissance dans cet organe lui-même. Il lui est seulement relié par un système de tubes ramifiés, qui représentent la première portion des voies d'excrétion de l'urine, dont l'uretère n'est que la seconde.

C'est qu'en effet le rein n'est pas un organe absolument indivis. A la façon des glandes en grappe, il est constitué par un certain nombre de segments, tassés les uns contre les autres, mais néanmoins à peu près indépendants dans leur fonctionnement et dont chacun aboutit à une saillie, percée d'un pore excréteur, la papille.

Là commence l'appareil excréteur du rein. Sauf anomalies, autant de papilles, autant de tubes excréteurs primitifs, et pour compléter l'analogie avec les glandes en grappe, ces tubes se fusionnent progressivement par voie de convergence, en un canal unique, l'uretère.

De cette fusion, résulte nécessairement à l'origine de ce conduit, une sorte de carrefour, portion élargie des voies d'excrétion du rein : c'est le bassinet, et les tubes qui lui donnent naissance sont appelés calices.

Ainsi les voies d'excrétion du rein se trouvent divisées en deux parties bien distinctes : l'une ramifiée, les racines de l'uretère, l'autre réduite à un tube unique : l'uretère lui-même.

Si l'on s'en rapporte aux descriptions classiques, les racines de l'uretère se répartissent en deux séries de cavités : l'une rameuse, l'autre ampullaire, et chacune d'elles aurait une existence propre et constante.

Mais voici que des travaux récents sont venus modifier profondément nos connaissances sur ce point. Déjà Cruveilhier avait noté que parfois il semble « qu'il n'existe pas de bassinet et que l'uretère succède immédiatement aux deux ou trois troncs qui résultent de la réunion des calices. » Hyrtl en 1870 insiste sur la diversité de forme du bassinet de l'homme et des animaux. Puis Gegenbauer, Hallè, Charpy reviennent sur cette question. Mais c'est surtout Lloyd qui s'est attaché à en faire ressortir l'intérêt chirurgical. Récemment MM. Terrier et Baudoin, dans un mémoire sur l'hydronéphrose intermittente, apportent quelques détails nouveaux qui confirment les notions précédentes. Enfin M. Legueu, en 1892, en se basant sur des recherches personnelles, s'est livré à une critique approfondie de tous ces travaux, dans une monographie très complète à laquelle nous devons faire quelques emprunts.

Les variétés nombreuses auxquelles les racines de l'uretère sont sujettes nous engagent à étudier ici leur disposition dans une vue d'ensemble, étude qui fera l'objet d'un premier paragraphe ; dans un deuxième article, nous exposerons leurs rapports.

Ce procédé a, sur la méthode classique, l'avantage de substituer à des divisions trop souvent artificielles un plan qui tient compte à la fois des variétés nombreuses que présente l'appareil excréteur du rein et des notions scientifiques les plus récentes.

Configuration extérieure.

Les calices n'aboutissent pas directement au bassinet ; ils se réunissent d'abord en un groupe de tubes intermédiaires, plus volumineux, d'où la distinction des calices en grands ou petits.

Les petits calices sont ceux qui présentent les caractères morphologiques les moins variables.

Ces caractères sont bien connus.

D'une longueur de 1 centimètre environ sur 6 à 12 millimètres de largeur ils revêtent la forme de petits cylindres membraneux étendus des papilles aux grands calices.

Leur nombre, égal à celui des papilles, s'élève à 8 ou 9, quelquefois moins, par suite du fusionnement de deux papilles voisines qui viennent s'ouvrir dans un même calice.

L'extrémité adhérente des calices est fermée par les papilles qui, suivant la comparaison de Fallope, pénètrent dans leur cavité à la manière de couvercles coniques.

Par leur extrémité opposée, ils se fusionnent par groupes- de 3 ou 4 pour former les grands calices.

Avec ceux-ci commence la partie véritablement intéressante pour nous des voies d'excrétion de l'urine, car les petits calices, en raison de leur exiguité, échappent à toute action chirurgicale.

Ces grands calices, au nombre de trois, se distinguent en supérieur, moyen et inférieur.

Le calice supérieur se porte obliquement en bas et en dedans; l'inférieur est obliquement ascendant. Chacun d'eux se détache de la corne correspondante du rein dans laquelle ils se forment par la convergence des petits calices qui y sont contenus.

Quant au calice moyen, il n'offre pas une disposition aussi constante que les précédents, et le plus souvent, il doit être considéré comme une simple dépendance de l'un d'entre eux.

Il tire son origine des deux papilles qui répondent à la partie moyenne du sinus et suit une direction horizontale et transversale pour se terminer par ordre de fréquence, soit dans le calice inférieur, soit dans le supérieur, quelquefois enfin à l'angle de jonction des branches supérieure et inférieure.

Cette branche moyenne peut être double, ce qui élève à quatre le nombre total des ramifications du bassinet.

La plupart des auteurs insistent sur la prédominance de longueur du calice supérieur par rapport à l'inférieur, différence qui s'explique par la distance plus grande qui sépare l'extrémité supérieure du rein du bassinet. « Le branchement inférieur au contraire est court, mais en revanche il est plus large, quelquefois deux ou trois fois plus que son congénère. C'est là la disposition habituelle : le contraire est exceptionnel » (Legueu). Ces particularités rapprochées de la position de ce calice dans la portion du rein le plus facilement accessible explique pourquoi Lloyd l'avait choisi pour l'introduction de la sonde destinée à l'exploration du bassinet.

M. Legueu s'est attaché à préciser la direction des calices par rapport au plan transversal passant par le bord convexe du rein. Il a vu qu'en général ils sont situés dans ce plan; mais il n'y a pas là de règle absolue. Parfois il arrive que les grands calices se divisent en tubes intermédiaires avant d'aboutir aux petits calices. Souvent alors un ou deux au plus s'échappent du plan transversal et rayonnent vers les calices correspondant plus ou moins exactement aux faces antérieure et postérieure du rein. Le fait a bien son importance, puisque dans ces cas, ces branches divergentes échapperaient à une incision faite sur le bord convexe ; elles resteraient inaccessibles à

l'instrument tranchant suivant cette direction et par conséquent inexplorées.

Telle est la configuration ordinaire des calices. Dans un deuxième type, moins souvent observé, « les bras du bassinet » ne méritent plus leur nom de grands calices, car ils se présentent sous la forme de tubes courts, non ramifiés qui, après un trajet de quelques millimètres aboutissent de suite au bassinet. Dans ce cas l'incision du bord convexe ouvre presque immédiatement cette dernière cavité dont l'exploration chirurgicale se trouve ainsi singulièrement facilitée.

De cette diversité dans le mode de réunion des calices résultent des variations non moins grandes dans la forme et les dimensions du bassinet.

Si les tubes sont longs et tardent à se réunir, le bassinet est très exigu et l'uretère semble faire directement suite aux calices de premier ordre. Cette disposition est constante d'après Llyod; il faut dire seulement qu'elle est la plus fréquente. Les cas dans lesquels on rencontre un baâsinet bien formé ne peuvent être niés, mais ils sont exceptionnels. Entre ces deux types opposés on peut trouver tous les intermédiaires et l'on est ainsi conduit par des transitions bien graduées jusqu'à la poche hydronèphrotique véritable.

Quand le bassinet est bien développé, il a la forme d'un entonnoir dont la base s'enfonce dans le rein, à grand axe dirigé obliquement en bas et en dedans. Sa hauteur, c'est-à-dire son grand diamètre vertical mesuré à son entrée dans le rein, est de 14 à 22 millimètres (Legueu). Ses deux faces sont planes à l'état de vacuité de l'organe. Mais quand il est moyennement distendu, elles bombent légèrement. Cette convexité est toujours beaucoup plus accusée sur la face postérieure de l'organe que sur l'antérieure, à cause de la pression que les .vaisseaux du hile exercent sur cecte dernière.

Le plus souvent le bassinet se réduit à un renflement

placé à l'origine de l'uretère dans lequel aboutissent les calices. Il est alors presque entièrement extra-rénal, car il ne pénètre guère dans le hile qu'à une profondeur de 1 à 3 millimètres.

Tel est l'ensemble des faits qui ressortent des observations des auteurs précédemment cités. Passons maintenant à leur interprétation.

M. Legueu caractérise les deux types précédents par les dénominations de bassinet ampullaire et de bassinet ramifié. Pour cet auteur, ce qui fait la différence entre ces deux formes, « c'est la longueur plus ou moins grande des tubes qui de l'uretère vont aux calices, c'est la bifurcation tardive ou précoce de l'uretère avec ou sans renflement ». En d'autres termes, il s'agit là de dispositions prèformées qui s'expliquent par certaines variations dans le développement de l'uretère. Celui-ci émet des diverticules dirigés vers le rein qui sont l'origine des calices ; si les diverticules se détachent trop tôt de l'uretère, le bassinet disparaît. La fréquence de la dualité de l'uretère, au moins à sa partie supérieure, est un argument en faveur de cette conception.

MM. Terrier et Baudoin inclinent vers une interprétation différente. La forme ramifiée, ou mieux le bassinet rudimentaire, correspondrait seul à l'état véritablement normal. Quant à la forme ampullaire, elle ne peut être considérée comme un type spécial; elle n'est qu'un premier degré de dilatation du bassinet. Presque toutes les fois que ces auteurs ont rencontré un bassinet volumineux, il existait, au niveau du point normalement rétréci de l'extrémité supérieure de l'uretère, une coudure plusou moins marquée de ce conduit. La formation du bassinet serait donc secondaire et due à un obstacle urétéral ayant déterminé en amont un certain degré de stase urinaire. Et ce qui semble prouver le bien fondé de cette théorie, c'est que dans ces cas le bassinet se forme aux dépens de l'uretère. En effet, le rétrécissement de l'uretère, que nous

verrons être normalement situé à une certaine distance au-dessous du bassinet, se trouve alors répondre exactement à son extrémité inférieure.

Il est difficile de prendre actuellement parti pour l'une ou l'autre de ces deux interprétations qui renferment probablement du reste chacune une part de vérité. Ajoutons que c'est la connaissance du fait qui importe surtout ici au chirurgien bien plus que son interprétation.