II. — Uretère

Le point où l'uretère fait suite au bassinet est impossible à fixer d'une manière absolument précise. Si, dans certains cas, une modification brusqne de calibre indique le lieu de séparation de ces deux organes, plus souvent peut-être, ils se succèdent par une gradation insensible. Et de fait, les auteurs sont peu explicites sur cette question de l'origine exacte de l'uretère.

On peut dire toutefois que l'uretère commence au point où le bord inférieur du bassinet prolongé vient croiser le conduit excréteur du rein; C'est là du reste un point

d'assez médiocre importance pour que nous puissions pour l'instant nous contenter de cette donnée schématique.

L'uretère s'étend jusqu'au bas-fond vésical, où il se termine exactement à l'angle correspondant du trigone.

Sa longueur varie d'après Sappey de 25 à 30 centimètres, elle est très difficile à fixer exactement. Elle change en effet notablement suivant le procédé de mensuration employé. Mesure-t-on l'organe en place, au moyen d'un fil appliqué sur son trajet, on lui trouve une longueur de 22 à 25 centimètres. Ce chiffre est plus fort de 2 centimètres si on l'apprécie au moyen d'une sonde introduite dans le conduit, parce qu'il faut ajouter la longueur des parties flexueuses qui se trouvent redressées par l'instrument. Enfin l'uretère détaché présente une longueur plus grande à cause de son extensibilité qui lui permet de s'allonger beaucoup sans diminution de son calibre, préjudiciable à son fonctionnement normal. Ce sont là des notions dont la connaissance est indispensable pour l'étude du cathétérisme rétrograde et de la résection de l'uretère ; nous les développerons plus utilement à propos de ces opérations (1).

Les classiques attribuent à l'uretère la forme d'un cylindre membraneux aplati d'avant en arrière par la pression des viscères abdominaux et de fait, considéré sur le cadavre, il paraît présenter un calibre régulier sur toute sa longueur. Tel n'est pas l'aspect de cet organe lorsqu'il est actif, c'est-à-dire à l'état de moyenne distension. Alors se dessine une série de dilatations considérées par Gruveilhier comme inconstantes, mais qui, en réalité, s'ob. servent sur tous les uretères avec des caractères peu variables.

A la suite de beaucoup d'autres, nous avons poussé des injections dans les uretères et en combinant nos résul-

i. Nous n'avons pas constaté de différence de longueur appréciable entre les deux uretères droit et gauche.

tats avec ceux de nos prédécesseurs nous croyons pouvoir donner de la forme de l'uretère la description suivante.

A son extrémité supérieure, le conduit excréteur du rein présente un rétrécissement toujours très accusé tellement *rae les moules solidiflables de l'uretère réduits à son niveau à une tige filiforme ont toujours tendance à se briser. Ce rétrécissement est figuré par Henle, Morel ' et Duval et Morris. D'après MM. Hallé et Charpy, il serait situé exactement à l'origine de l'uretère, à sa jonction avec le bassinet, de telle sorte qu'on peut le désigner sous le nom de collet du bassinet. MM. Terrier et Baudoin, d'après l'examen de 150 moulages d'uretères normaux empruntés à la collection de M. Poirier, pensent que cette opinion est trop absolue : « Il existe bien réellement une partie plus ou moins rètrécie à l'extrémité supérieure de ce conduit; mais il s'en faut de beaucoup que le point le plus rétréci corresponde toujours exactement à ce qu'il est accoutumé d'appeler la partie inférieure du bassinet. On peut même dire que, sur la très grande majorité des moulages de M. Poirier, il siège à 1 centimètre, 2 centimètres et même 2 centimètres et demi plus bas. »

Si parfois ce rétrécissement semble se trouver reporté à l'origine même de l'uretère c'est que le cours de l'urine s'étant trouvé empêché à son niveau, il se produit en amont une dilatation du bassinet et celle-ci a envahi progressivement l'extrémité supérieure de l'uretère qui se trouve ainsi en quelque sorte absorbée par le bassinet lui-même. Et, en effet, MM. Terrier et Baudoin ont trouvé que la présence du rétrécissement précédent exactement à l'extrémité supérieure de l'uretère, coïncide avec une coudure de ce conduit ayant amené la dilatation du bassinet. 11 semble donc que ces trois faits : coudure de l'uretère au niveau de son rétrécissement supérieur, dilatation du bassinet et situation du rétrécissement du conduit à son extrémité supérieure, à sa jonction avec le

Glantenay 2

bassinet, soient solidaires, le premier étant la cause du second, comme le second est la cause du troisième. . Nous nous rallions d'autant plus volontiers à cette opinion que des injections d'eau poussées dans l'uretère nous ont montré aussi que ce rétrécissement esj; toujours distant du bassinet. Aussi à la dénomination de col du bassinet nous substituerons celle de col de Vuretêre.

Au-dessus de ce détroit, l'uretère présente en abandonnant le bassinet une dilatation originelle dite par les auteurs anciens et un certain nombre d'anatomistes étrangers, infundibulum. Ce n'est, à proprement parler, qu'une dilatation qui, partie du bassinet, se forme avec le temps. L'infundibulum fait complètement défaut cbez le fœtus. Le Dr Gigon qui, en 1856, a fait de la forme de l'uretère l'objet d'une étude très minutieuse, a vu cet infundibulum déjà très développé chez un enfant de 14 ans, presque autant que chez l'adulte. Cette dilatation, étant de formation secondaire est subordonnée probablement au fonctionnement de l'organe ; on doit s'attendre à la voir présenter une forme et des dimensions variables ; elle est arrondie ou allongée, longue en moyenne de près de un centimètre.

A la suite de l'infundibulum, partie cylindroïde, puis le rétrécissement signalé.

Au-dessous du col, véritable dilatation fusiforme, qui représente la partie la plus large de l'uretère et s'avance plus ou moins près de la vessie. Cette dilatation n'est pas régulière, mais presque toujours formée d'une série de renflements de volume très inégal. Le plus souvent on note après cette dilatation une partie cylindroïde, d'autres fois un renflement un peu moins considérable. C'est sans doute à ce dernier que Holl fait allusion quand il signale une dilatation de l'uretère juste au niveau du point de croisement de l'utérine (1).

1. Tanquary, cité par Weller Van Hook, signale un point rétréci au niveau du croisement de l'iliaque primitive (3 fois sur 15 sujets).

Les dimensions de ces différentes parties méritent d'arrêter l'attention du chirurgien. Gigon les a mesurées à l'aide du compas d'épaisseur.

Le diamètre antéro-postèrieur de l'infundibulum varie de 8 à 10 millimètres ; quant au diamètre vertical, il est plus étendu en général et ne mesure pas moins de 14 à 15 millimètres.

Toutefois le rapport, par suite de variétés de forme de l'infundibulum, entre ces deux dimensions, est loin d'être constant.

Le col de l'uretère placé par certains anatomistes à l'extrémité inférieure du bassinet, par d'autres en regard de la corne inférieure du rein nous a paru plus bas situé en général à 6 ou 7 centimètres du hile, quelquefois même plus bas encore. Ainsi chez un vieillard de 78 ans de haute taille, Gigon l'a trouvé à 11 centimètres ; au contraire, dans un cas où le col de l'uretère succédait immédiatement à l'infundibulum, il n'était qu'à 4 centimètres. Pour nous, nous avons trouvé constamment le col de l'uretère en situation basse.

Ce rétrécissement est constant ; il se rencontre également dans les deux sexes, chez des sujets de tout âge, chez le fœtus comme chez le vieillard. Tantôt il n'intéresse qu'un point du conduit, tantôt celui-ci présente une partie rètrécie de 1 à 2 centimètres de longueur, au milieu de laquelle se trouve le détroit signalé.

A son niveau le calibre de l'uretère ne dépasse pas 2 k 3 millimètres.

Les dimensions des parties sous-jacentes au col sont beaucoup moins fixes. La longueur du renflement fusiforme est de 8 à 9 centimètres en moyenne et son diamètre antèro-postérieur d'un demi à 1 centimètre, quelquefois plus.

Considérés dans l'ensemble de leur trajet, les uretères ont une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, en sorte que séparés par un intervalle de 7 à 8

centimètres au niveau de leur origine, ils ne sont distants que de 2 centimètres à leur terminaison : ils suivent donc une direction convergente.

Mais cette direction est loin d'être rectiligne et mérite d'être examinée séparément pour chacune des portions du conduit.

Sa portion lombaire presque verticale, d'après Sappey et Hallè, décrit d'après Tourneur une légère courbe à concavité externe ; sa partie moyenne, au niveau d'une ligne unissant la pointe xiphoïde au pubis serait la plus rapprochée de la colonne vertébrale; un intervalle de 3 centim. 1/2 à 4 centimètres le sépare en ce point de la ligne médiane des corps vertébraux.

Telle est, en effet, la direction de l'uretère dans la première partie de son trajet; nous ajouterons seulement qu'à son origine il décrit une courbure en forme de crosse dont la convexité s'adosse à la colonne vertébrale. Cette courbure, si spéciale, toujours très accusée sur le cadavre, n'est certainement pas aussi marquée sur le vivant. Elle s'explique par l'orientation particulière du psoas et du rein. Les deux organes ne sont pas situés dans un plan transversal, mais bien intermédiaire aux plans transversal et antéro-postèrieur, de telle sorte que la face antérieure du rein peut aussi bien être dite externe et la postérieure interne. Après la mort, le rein, subissant l'influence de la pesanteur, a tendance à glisser en arrière sur le plan oblique du psoas, le bassinet s'éloigne du rachis et l'uretère est obligé de décrire une courbe pour se porter vers la colonne vertébrale qu'il a ainsi abandonnée à son origine.

Au point où ils croisent la symphyse sacro-iliaque les uretères s'élèvent un peu au-dessus du plan de la paroi lombaire, doublant à ce niveau la saillie des gros vaisseaux iliaques, en sorte que dans leur trajet abdominal ils dessinent une courbure à convexité antérieure assez accusée. A ce niveau l'uretère, même normal, décrit très

souvent des flexuositès au nombre de 3 ou 4 très prononcées et très rapprochées les unes des autres.

La direction de l'uretère dans le pelvis a fait l'objet de nombreux travaux, surtout à l'étranger, de la part de Freund et Joseph (1869) (1), Luschka (2) (1877), Holl (3) (1882), et Pantaloni (4) en France.

Chez l'homme cette direction relativement simple est indiquée par une longue courbe dont la concavité regarde en haut, en dedans et en avant et dont le sommet répond au point où l'uretère abandonne la paroi pelvienne pour se porter vers la vessie. Dans la première moitié de cette courbe les uretères se dirigent en bas, en dehors et en avant, tandis qu'ils convergent dans la deuxième, se portant en bas en avant et surtout en dedans.

Chez la femme ils décrivent deux courbes successives, la première a son sommet au même point que la précédente, tandis que le sommet de la deuxième se trouve reporté au niveau du point de croisement de l'artère utérine, c'est-à-dire en regard de l'isthme utérin (Holl). En effet, les deux uretères éloignés, d'après Freund et Joseph, à leur entrée dans le petit bassin, de 5 à 7 centimètres, décrivent un arc à convexité externe, arc tellement prononcé qu'après un trajet de 2 à 3 centimètres leur distance réciproque est de 10 à 12 centimètres. Ils convergent alors de nouveau mais d'une manière assez graduelle, si bien qu'au niveau de l'orifice interne de l'utérus leur distance réciproque est encore de 8 à 9 centimètres. A partir de ce moment ils se rapprochent si vite qu'après un parcours de 4 centimètres environ, lorsqu'ils débouchent à la surface interne de la vessie, leur ècartement n'est plus que de 2 à 3 centimètres.

1. Freund et Joseph, Berliner Klinische Wochenschrift, 1869, p. 508.

'2, Luschka, Gaz. hebdomad. de méd. et chirurg. , 1877 , p. 529.