Pantaloni, Th. Paris

Dans son long trajet, l'uretère parcourt successivement la région lombaire et la cavité pelvienne ; pour passer de l'une à l'autre il traverse dans une étendue très courte la partie toute postérieure de la fosse iliaque. Il doit donc au point de vue de Yètude de ses connexions être divisé en trois portions : lombaire, intermédiaire ou iliaque et pelvienne.

A. — Portion lombaire.

Toutes les fois qu'un organe a fait son entrée dans la chirurgie opératoire, on s'est empressé de reprendre son étude anatomique et ses rapports topo graphiques ont été généralement mis au premier plan. N'est-ce pas là en particulier un des caractères qui ont marqué l'évolution chirurgicale des organes urinaires? Que de travaux et des meilleurs ont été accumulés dans ces dernières années en vue d'élucider la disposition des tissus et des membranes qui entourent le rein et la vessie! Au seuil de l'exposé des rapports de l'uretère, notre premier soin sera donc de délimiter aussi exactement que possible le plan anatomique auquel ce conduit appartient. Cette notion permettra d'embrasser immédiatement dans une vue d'ensemble les rapports de l'uretère et d'en déduire de suite les applications chirurgicales les plus générales.

C'est là un point qui a peu fixé jusqu'à présent l'attention des anatomistes qui se contentent de faire cheminer l'uretère dans le tissu cellulaire sous-jacent du péritoine. Il y a lieu cependant d'examiner si ce tissu peut être réparti en plusieurs plans et quelle est, par rapport à ces derniers, la place respective de l'uretère et des autres cordons situés dans la même région que lui. Seuls, parm1

les auteurs que nous avons consultés, Bourgery et Jacob s'attachent à préciser la situation topographique de l'uretère, tout au moins pour sa portion lombaire.

Avec ces auteurs on peut répartir en quatre plans les enveloppes viscérales qui ferment en arrière la cavité abdominale. Le feuillet antérieur de l'aponévrose dû transverse incisé, on rencontre une première couche flbrocelluleuse infiltrée de graisse en quantité variable qui se prolonge au-devant du psoas. Cette graisse moins fluide que celle de l'atmosphère périrénale est disposée en pelotons ou en plaques. Chez la femme nous avons vu son épaisseur dépasser un centimètre. En haut, elle se continue directement avec la couche graisseuse située en arrière du rein et se renfle au niveau de' l'extrémité inférieure de cet organe en un bourrelet qui comble l'espace angulaire compris au-dessous du rein entre le côlon et la paroi postérieure de l'abdomen; en bas, elle se continue au-delà des vaisseaux iliaques; en dedans, elle s'arrête aux gros vaisseaux prèvertèbraux ; en dehors, elle se perd insensiblement suivant une ligne verticale située à trois ou quatre travers de doigt du bord externe du grand droit de l'abdomen. Cette nappe cellulo-graisseuse ne franchit donc pas la ligne médiane, mais est répartie en deux couches disposées symétriquement de chaque côté de cette ligne. Elle recouvre et cache complètement l'uretère en arrière.

Au-dessous d'elle, existe un feuillet fibreux, formé de faisceaux et de filaments entrecroisés: c'est le fascia propria, qui dédoublé en haut pour constituer la loge du rein se prolonge partout au-delà des limites de la région ■ xn donnant attache au péritoine.

Sur un troisième plan se présente le péritoine pariétal, c t l'on peut considérer comme une quatrième couche les nièsos et les enveloppes que la séreuse fournit aux organes normalement adhérents à la paroi lombaire, les côlons m particulier.

C'est dans l'épaisseur du deuxième plan que l'uretère lombaire se trouve compris, et si l'on s'en rapporte aux planches de l'atlas de Bourgery et Jacob, dans lesquelles la région est exposée par sa face postérieure, avant l'incision du fascia fibreux, l'uretère serait invisible, de sorte que ce conduit serait situé en réalité entre ce fascia et le péritoine appartenant plutôt au second qu'au premier. Nous ne croyons cependant pas qu'il en soit ainsi, car tandis que l'uretère peut être isolé facilement du péritoine, les vaisseaux de l'intestin restent toujours adhérents à la séreuse. Nous dirons donc, un peu schématiquement du reste, que l'uretère appartient au fascia fibreux sous-pèritonéal, tandis que les vaisseaux de l'intestin sont situés entre ce dernier et le péritoine et font presque partie intégrante de la séreuse.

Le plan situé au devant de l'uretère est mince, de sorte qu'il fait un léger relief au-dessous du péritoine, tandis que la nappe graisseuse dense qui le recouvre en arrière rend son trajet impossible à soupçonner sans point de repère de ce côté. De plus, tandis qu'il peut être senti à travers le premièr il n'est que très difficilement perceptible au doigt à travers la seconde.

Il est à peu près indépendant de la couche graisseuse postérieure d'où sa dénudation facile de ce côté. Au contraire, il est uni au péritoine par de fortes adhérences, tellement que de l'avis unanime des auteurs il vient généralement avec la séreuse quand on procède à son décollement sans précautions spéciales. C'est ce qui arriva dans les deux uretère ctomies pratiquées par MM. Poncet et Reynier.

Ces adhérences ont été vérifiées histologiquement par Cabot, qui sur des coupes d'uretères détachés avec leur couche séreuse et durcis dans l'alcool a vu que le con. duit est uni à la face profonde du péritoine des tractus fibreux. Néanmoins il nous a paru que chez les sujets très gras, la femme surtout, la couche adipeuse rètro-uretè-

raie peut faire le tour de l'uretère et se prolonger audevant de lui en une traînée qui rend son décollement beaucoup plus facile.

Cabot a noté que l'uretère « est situé juste en dehors de la ligne d'insertion du péritoine à la colonne vertébrale, de sorte que si le chirurgien tire à lui le péritoine et va jusqu'au point où la séreuse cesse de se détacher aisément du rachis, il trouvera Y uretère adhèrent à la partie soulevée et à une petite distance en dehors du point d'insertion. A gauche, la distance du point d'attache du péritoine à l'uretère est de 1/2 pouce (12 à 25 mm.). A droite, cette distance est un peu plus grande, l'uretère étant reporté en dehors par l'interposition de la veinecave entre lui et la colonne vertébrale ».

L'uretère lombaire n'est pas seul compris entre les plans anatomiques précédents ; sa face antérieure en particulier est croisée par un grand nombre de cordons vasculaires qui s'insinuent entre lui et le péritoine. Au contraire, sa face postérieure ne contracte de connexions avec aucun organe important. Nous retrouvons donc du côté de l'uretère une opposition tout-à-fait semblable à celle que nous avons observée précédemment entre les deux faces du bassinet.

Doublée de la couche graisseuse sous-péritonéale la partie postérieure de l'uretère s'adosse directement à la paroi lombaire.

Celle-ci est constituée sur deux types très différents en dedans et en dehors. En dedans elle est résistante, épaisse, soutenue par une charpente osseuse, les apophyses transverses des vertèbres lombaires, comprises entre deux grosses masses charnues, le psoas en avant, la masse sacro-lombaire en arrière. En dehors au contraire, plus de squelette, mais des plans aponévrotiques engainant des muscles minces. C'est contre ce.tte partie mince que le rein est adossé, d'où il suit que cet organe est découvert directement par une incision conduite le long du bord

externe de la masse sacro-lombaire. Au contraire, c'est contre la partie interne, résistante, que l'uretère est appliqué; si donc ce conduit est aisément abordable par sa face postérieure, à cause de l'absence d'organes importants de ce côté, cette facilité se trouve beaucoup diminuée par l'épaisseur et la constitution particulière de la paroi lombaire à son niveau. Heureusement, grâce à la mobilité relative de l'uretère, il est permis au chirurgien de l'attirer sans inconvénient en dehors du psoas jusqu'au niveau de la partie externe, mince, de la paroi, où il devient facilement accessible par une incision conduite sur le type des incisions de découverte du rein.

L'uretère répond donc aux attaches d'u grand psoas à la colonne vertébrale. Il en est séparé seulement par le fascia iliaca qui, mince en haut, devient plus résistant à mesure qu'il descend. L'interposition de ce feuillet fibreux rend au moins hypothétique l'opinion des anciens qui attribuaient à la marche une influence heureuse sur la migration des calculs arrêtés dans l'uretère, grâce au massage auquel ce conduit se trouverait soumis du fait des contractions répétées du psoas pendant la locomotion.

En arrière de l'uretère et plus ou moins confondu avec le fascia précédent, passe le tendon du petit psoas, sous forme d'un cordon blanc, aplati. D'abord situé au-dessous de ce conduit qu'il croise exactement au niveau de l'extrémité inférieure du rein, il ne tarde pas à s'en éloigner en se portant en bas et en dehors.

A sa partie supérieure l'uretère est presque contigu au bord antérieur saillant du psoas, mais celui-ci s'èlargissant à mesure qu'il descend, ce bord s'éloigne rapidement du conduit vecteur de l'urine. Si donc l'on voulait se servir de ce relief comme point de repère dans la recherche du conduit, il faudrait se souvenir qu'il est séparé de l'uretère par un intervalle variable suivant le niveau de cette recherche.

Profondément et séparées de l'uretère par toute l'épais

seur du psoas sont les branches antérieures du plexus lombaire dont deux cependant contractent avec lui des rapports moins éloignés : c'est Pinguino-cutané externe qui perfore le psoas non loin de son bord externe, en dehors de l'uretère, à la hauteur de la quatrième vertèbre lombaire et la branche inguino-cutanêe interne qui apparaît sur la face antérieure du muscle au voisinage de ses insertions vertébrales ; celle-ci après avoir longé un instant le bord interne de l'uretère passe en arrière de lui en arrivant près du promontoire. Ces nerfs sont situés au-dessous du fascia iliaca.

Enfin par l'intermédiaire du muscle, l'uretère répond au plan osseux formé par les apophyses transverses et aux lames musculaires intermédiaires. D'après Tourneux et Hallè, la partie moyenne de l'uretère lombaire n'est distante que de 3 centimètres 1/2 à 4 centimètres de la ligne médiane des corps vertébraux. Etant donné que les apophyses transverses des vertèbres lombaires arrivent à 4 centimètres et 4 centimètres 1/2 de la ligne médiane, l'uretère est donc en rapport avec ces apophyses et placé de 1/2 centimètre à 1 centimètre en dedans de leur sommet. Ce rapport explique comment ce conduit peut se trouver comprimé et rompu entre ces apophyses et un corps étranger ayant refoulé violemment la paroi abdominale antérieure.

En dedans, l'uretère est contigu aux gros vaisseaux prévertébraux, la veine-cave à droite, l'aorte à gauche ; mais il est beaucoup plus rapproché de la première que de la seconde. Cette particularité s'explique par la situation latérale de la veine-cave, déjetée sur le flanc droit de la colonne vertébrale, tandis que l'aorte est plus rapprochée de la ligne médiane; le volume plus considérable de la veine parle aussi dans le même sens. Sur le cadavre celle-ci étant affaissée par suite de son état de vacuité, elle paraît assez distante de l'uretère. Mais sur le vivant ces deux organes arrivent à se toucher, surtout au niveau

de la partie moyenne convexe en dedans de l'uretère lombaire.

Les planches dessinées par M. le professeur Farabeuf, et reproduites dans la thèse de Récamier, sont tout à fait démonstratives à cet égard.

Les rapports de l'uretère gauche avec l'aorte sont rendus moins intimes près de l'origine de ce conduit par suite de la présence de la dernière portion du duodénum qui s'interpose entre ces deux organes et même recouvre plus ou moins l'uretère.

Au-dessous des gros vaisseaux se trouve la chaîne des ganglions lombaires du sympathique et l'aorte est de plus entourée d'un plexus nerveux, le plexus lombo-aortique. En dehors des vaisseaux au-devant des insertions du psoas s'étend de chaque côté la chaîne des ganglions lymphatiques lombaires, très voisins par conséquent de l'uretère, surtout à droite, où ces organes ne pouvant trouver place entre la veine-cave et l'uretère, se juxtaposent à ce conduit.

Par son côté externe l'uretère est d'abord contigu â l'extrémité inférieure du rein; au-dessous de cet organe il est longé de chaque côté par le côlon correspondant qui en reste plus éloigné.

Les connexions de l'uretère avec le rein ont peu fixé l'attention des an atomistes; beaucoup les passent même sous silence. Et cependant il nous semble que la pathologie pourrait peut être trouver dans des connaissances précises sur ce point la solution de questions encore débattues, surtout en ce qui a trait à la pathogénie des hydronèphroses.

L'uretère est étroitement appliqué contre le bord interne du rein. Il lui est uni par un tissu cellulaire diffiuent, d'aspect séreux, assez souvent infiltré de lobules graisseux. Ces attaches rénales de l'uretère sont plus résistantes que les adhérences qui l'unissent au flanc de la deuxième vertèbre lombaire, ainsi que le prouvent des

tractions exercées sur l'extrémité inférieure du rein pour l'abaisser : l'uretère se décolle de la colonne vertébrale pour suivre cet organe. Ce tissu forme donc une sorte de mèso urètéro-rénal dans lequel se trouvent quelques veines, allant d'un organe à l'autre.

Ajoutons que l'uretère n'est pas situé de niveau avec la face antérieure du rein, il se rapproche davantage de sa face postérieure (1) (Bénis). 11 n'en saurait être autrement, puisque le bassinet, c'est-à-dire l'origine de l'uretère occupe au niveau du hile un plan profond, la zone antérieure étant réservée aux vaisseaux.

Landau pensait que l'uretère était fixé au rachis, et c'est dans cette fixité qu'il avait cherché la raison de l'hydronéphrose, qui peut accompagner le rein mobile : l'uretère ne pouvant suivre le rein, se coude à son origine. Dans une thèse récente, Navarro (2) démontre que cette théorie repose sur une erreur anatomique :

« Pour que l'hypothèse de Landau fût exacte il faudrait démontrer que dans certains cas l'uretère ne peut suivre l'abaissement du rein. Or, l'examen du rein chez le cadavre et la dissection de l'uretère ne permettent pas d'accepter cette hypothèse. L'uretère s'abaisse toujours quand on descend le rein, et il n'y a, dans aucun cas, rien qui l'empêche de suivre le mouvement du rein. »

Bien au contraire, c'est dans la solidarité étroite de l'uretère et du rein que réside, d'après ce dernier auteur, la cause de l'hydronéphrose intermittente : « Le rein mobile ne s'accompagne de rétention d'urine que lorsqu'il est horizontal ; c'est qu'alors son pôle inférieur a soulevé l'uretère, l'a coudé et l'a comprimé. L'uretère forme un arc qui entoure la partie interne du pôle inférieur du rein.

1. Cette particularité est bien mise en évidence dans Y Atlas de Bourgery et Jacob.