CHAPITRE IV

RÉSECTION DE L'URETÈRE.

Les opérations dont nous abordons maintenant l'étude n'ont pas été pratiquées que dans des cas tout-à-fait exceptionnels. A défaut d'observations cliniques on a fait appel à l'expérimentation. Mais les résultats obtenus par la combinaison de ces deux méthodes restent encore bien imparfaits.

Etant données ces conditions, des conclusions fermes seraient absolument déplacées, et leur rigorisme apparent dissimulerait mal l'insuffisance des faits.

Cependant cette incertitude ne diminue en rien l'intérêt du sujet qui nous occupe, sa nouveauté même nous a fait entrevoir l'utilité de grouper et de comparer entre elles les quelques observations que nous possédons.

Mais déjà nous nous heurtons à une difficulté, car il faut nommer des opérations qui sont en dehors de tout classement.

Toutes les interventions dont nous allons parler dans ce chapitre et le suivant ont eu pour objet l'ablation de l'uretère en partie ou en totalité. Mais ce qui les différencie essentiellement c'est que dans les unes, l'ablation de l'uretère a eu pour but la suppression d'un organe nuisible et devenu inutile puisque le rein avait été enlevé au préalable, tandis que les autres au contraire ont eu surtout pour objet de rendre à l'organe l'intégrité de sa fonction. Les premières ont reçu de leurs auteurs le nom d'urétérectomie, les secondes ont été désignées du nom de résection : noms peu propres certainement à marquer la

l'avoir fendu sur une longueur de un centimètre, de façon à le transformer en un entonnoir plus propre à recevoir l'urine ; suture de l'uretère élargi à la plaie du bassinet. Tamponnement et suture des téguments. Quelques heures après l'opération de l'urine sanglante sortit par l'urèthre ; ces émissions continuèrent et se firent régulièrement, bien que la plus grande partie de l'urine continuât à s'écouler par la fistule lombaire. Au bout de plusieurs mois, on réussit à fermer cette dernière et le malade est actuellement bien guéri.

Observation XLIII

Weller Van Hook. Fièvre typhoïde chez un enfant de 19 ans. Pyonéphrose consécutive. {Journ.of the Amène, méd. associât. 1893).

Le Dr A. E. Halstead, dans la pratique duquel ce cas se présenta, me pria de l'examiner avec kii.

A la suite de la création d'une fistule sur la paroi abdominale par la néphrotomie, la tumeur avait laissé écouler une grande quantité d'urine. Comme la fistule était devenue permanente j'entrepris sur l'invitation du Dr Halstead une opération dans le but de rétablir le cours normal de l'urine.

Je fis une incision telle que la pratiquent généralement Kiister et d'autres, commençant à deux pouces d3 la ligne médiane postérieure se dirigeant en bas, presque rectiligne dans l'étendue de un pouce et demi, puis se recourbant e*n avant vers l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Aussitôt le fascia lombaire antérieur incisé, l'uretère fut trouvé sans difficulté. Plus petit que d'ordinaire il semblait atrophié . Le rein dilaté par suite de l'occlusion partielle de la fistule abdominale pouvait être facilement senti à sa place normale.

Après l'ouverture de la poche rénale le liquide s'étant écoulé en partie, le doigt put être facilement introduit dans le bassinet mais ne sentit pas de calcul. Je fis alors une urétérotomie et passai une sonde dans le bout supérieur de l'uretère à la rencontre du doigt ; mais interposé entre le doigt et la sonde je pus distinc-

différence fondamentale qui sépare ces interventions. Faute de mieux, nous les conserverons ici comme termes d'attente qui pourront être avantageusement remplacés quand la chirurgie urètèrale sera définitivement entrée dans la voie du progrès.

La résection de l'uretère consiste donc dans l'ablation d'une portion du conduit avec rétablissement de sa continuité par suture des deux bouts. Elle suppose comme condition préliminaire indispensable une extensibilité de l'uretère suffisante pour que son èlongation permette de ramener les deux bouts au contact. Cette opération a été pratiquée une fois seulement avec succès par Kttster. Weller Van Hook Fa tentée dans un cas, mais il n'a pu la mener à bonne fin, s'ètant trouvé en présence d'oblitérations multiples et étendues du conduit.

Voici ces deux observations :

Observation LX1I

Kiister (Arcliio. far cliniq. chirurg. Bd 44, Eefl 4, in Revue chirurg., 1893, p. 70).

Un garçon de treize ans, déjà néphrotomisé en 1890 pour une hydronéphrose gauche, conserva à la suite une fistule ; le malade qui n'avait que ce seul rein gauche, désirant être débarrassé de sa fistule, et l'uretère étant reconnu imperméable, Kiister pratiqua une incision oblique dans le flanc gauche pour rechercher le conduit. On le découvrit, remontant, dans la paroi postérieure du bassinet dilaté. A quelques centimètres au-dessous de son embouchure dans celui-ci, on trouva au cathétérisme une résistance nvincible. Kiister se décida alors à réséquer la portion oblitérée et à aboucher au bassinet le segment vésical. L'uretère fut fendu depuis le bassinet jusqu'à son point rétréci et réséqué sur une longueur de 3 centimètres. Le bout inférieur étant suffisamment mobilisé, on le sutura à la paroi postérieure du bassinet après

tement sentir un pli muqueux valvulaire. D'où la conclusion que cette vavulve représentait l'obstacle qui s'opposait au cours normal de l'urine; je procédai à la résection suivant la méthode de Kùster. Je réussis à implanter l'uretère dans la poche rénale, comme il avait fait.

Je crus alors devoir explorer l'uretère dans la direction de la vessie. Passant une sonde dans le conduit je trouvai l'uretère à une courte distance, complètement fermé et une investigation minutieuse me démontra que sa lumière était oblitérée sur une longueur de plusieurs pouces. Dans ces conditions il n'y avait plus qu'à extirper le rein, la guérison suivit.

Et l'auteur ajoute : « ce cas comme celui de Kùster démontre pleinement la possibilité de cette opération (la résection de l'uretère) et je conclus que les reins ne devaient pas être extirpés pour une simple obstruction de l'infundibulum ».

Ce dernier mot précise l'intérêt de ces deux opérations et les justifie. La résection de l'uretère suppose, en effet, d'après la définition indiquée, une division transverse complète de l'uretère avec suture consécutive. Or, les conditions de cette dernière et les chances de succès sont bien différentes, suivant que l'opération porte sur l'origine du canal ou sur sa continuité. Dans le premier cas, en effet, on agit sur une partie large des voies d'excrétion de l'urine, d'où le double avantage suivant : facilité mécanique plus grande pour placer les sutures et surtout tendance moins marquée à la sténose cicatricielle et à l'effacement de la "lumière du conduit après la réunion. Ce dernier avantage est obtenu grâce à la possibilité de transformer une plaie transversale en plaie longitudinale d'un pronostic beaucoup meilleur ainsi que nous l'avons établi précédemment.

Pratiquée au niveau de l'infundibulum urètèral, l'opération de Kùster nous paraît réunir des chances suffisamment sérieuses de guérison pour mériter d'entrer dans la pratique.

Peut-on concevoir les mêmes espérances à l'égard de la résection pratiquée dans la continuité de Vuretère ? La réponse à cette question ne peut certainement pas encore être donnée d'une manière positive, car pour la juger les documents cliniques font à peu près complètement défaut, et l'on en est réduit aux seules données de l'expérimentation. Nous sommes ainsi conduits à étudier la thérapeutique des blessures transverses complètes de l'uretère, de même qu'avec l'urètérotomie nous avons examiné les conditions de la suture dans les plaies longitudinales.

Les méthodes ordinaires de suture ont d'abord été mises à l'essai par Poggi en 1887 :

Après avoir découvert les uretères chez deux chiennes, par une incision lombaire, Poggi les divisa transversalement au-dessous d'une pince destinée à arrêter le passage de l'urine. Le bout inférieur fut légèrement dilaté avec une pince sur une étendue d'environ 1 centimètre. Un fil de catgut ou un crin de cheval, armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités, fut alors passé de la façon suivante : la première aiguille est introduite dans le bout inférieur et ressort 1 centimètre plus bas ; la seconde aiguille introduite dans le bout supérieur ressort quelques millimètres plus loin pour pénétrer de nouveau dans le bout inférieur et traverser ses parois un peu au-dessus du premier fil. En tirant sur les deux bouts du fil, le bout supérieur s'invagine dans l'inférieur et est maintenu par le nœud dans cette position.

Gela fait, Poggi sutura la plaie. Tout guérit par première intention sans infiltration d'urine. Les animaux furent sacrifiés, l'un au bout de 15 jours, l'autre au bout de 3 mois et demi. L'opération avait porté dans un cas sur les deux uretères. Leur continuité était parfaitement rétablie sans le moindre rétrécissement.

M. Tuffier a obtenu des résultats moins heureux. Voici le manuel opératoire qu'il a suivi :

1° « Laparotomie, uretère aemnè à l'extérieur, deux fils d'attente modérément serrés, l'un au-dessus de la future section, l'autre au-dessous. Je sectionne alors le conduit transversalement. Cette section est suivie de deux résultats importants : la rétraction considérable des deux bouts de l'uretère, l'effacement de sa lumière. C'est contre ces deux facteurs que nous aurons à lutter ce sont eux qui rendront si difficile la suture» Contre l'ècartement des deux extrémités, nos fils placés d'avance, au-dessus et au-dessous, nous permettront d'agir et de rapprocher les extrémités. Contre l'effacement de la lumière, j'introduis un instrument mousse dans le bout supérieur et un stylet de même forme, mais plus volumineux, dans le bout inférieur qui devra être dilaté pour recevoir son congénère ;

2° Je libère, clans l'étendue d'un centimètre, chaque conduit ; je le sépare du mèso graisseux etvasculaire clans lequel il est compris et auquel il adhère par ses vaisseaux, de façon à permettre le glissement du segment supérieur dans le bout inférieur.

3° Je pratique la suture ; elle comprend, en somme, deux pHins : une suture de Jobert et une suture de Lembert superposées. Pour faire ce point de Jobert, je pique clans le bout vésical, à 6 ou 8 millimètres de ma section, une aiguille qui pénètre dans la lumière du canal, ressort par la section, puis rentre dans Vèpaisseur de la paroi du bout supérieur, chemine dans cette épaisseur, et ressort à 6 ou 8 millimètres au-dessus.

L'aiguille, ainsi ressortie, rentre de nouveau dans la lumière du bout inférieur et ressort transversalement à 2 millimètres de son point d'entrée. Je fais ainsi deux ou trois points de suture, suivant le calibre du canal. Lorsque les fils sont serrés, le bout supérieur est invaginê dans le bout inférieur, mais il reste entre les points de suture dès parties non affrontées, par lesquelles le liquide refluait dans une première opération. Ce défaut d'adapta-

tion est dû à la rétraction incessante du bout supérieur. C'est pourquoi je surajoute à cette première suture une suture de Lembert dont les points sont intermédiaires aux précédents. Il suffit pour cela de passer le fil dans la celluleuse des deux bouts rapprochés. Enfin je réunis, par quelques catguts perdus, la graisse périphérique qui forme manchon protecteur à ma suture. J'enlève les fils d'attente et je suture l'abdomen comme dans les expériences antérieures. Les résultats sont déplorables, il reste une fistule où il se fait une oblitération du canal. Nos six expériences nous ont donné quatre fistules consécutives à des oblitérations de l'uretère par la suture, et deux rétrécissements tels que les parties sous-jacentcs étaient fortement dilatées. »

En somme, découragés par ces insuccès, les expérimentateurs sont arrivés généralement à cette conclusion que la thérapeutique des sections transversales complètes devait en clinique aboutir à l'une des greffes de l'uretère, la greffe vèsicale de préférence.

Cependant dans le Journal of the American Médical Association du 4 mars 1893, Weller Van Hook a publié un procédé qui, d'après lui, répond à l'ensemble des conditions de la réparation du conduit.

Il a pour principe l'implantation du bout supérieur du conduit sectionné dans une boutonnière latérale du bout inférieur.

1. — On lie la portion inférieure du canal, à 3 ou 6 millimètres de son extrémité libre, avec un fiî de soie ou de catgut; puis, avec des ciseaux, on fait, dans la paroi du bout inférieur, à 6 millimètres au-dessous de la ligature, une entaille longitudinale d'une longueur double du diamètre de l'uretère.

2. — Dans la portion supérieure de l'uretère, on fait, avec les ciseaux, une incision commençant à l'extrémité ouverte du canal, que l'on prolonge en haut sur une

longueur de 6 millimètres, incision destinée à asssurer la bèance du conduit.

3. — A travers la paroi du bout supérieur de l'uretère, on passe, de dedans en dehors, â 3 millimètres de l'extrémité libre, deux très petites aiguilles âbaptiste portant un fil de catgut stérilisé ; les aiguilles seront enfoncées à la même hauteur au-dessus de l'extrémité du conduit, et à 1 ou 3 millimètres l'une de l'autre. On s'assurera que la bride de catgut, comprise entre les deux points d'aiguille, fait uue place solide sur le bout supérieur de l'uretère.

4. — Ces aiguilles sont ensuite passées à travers l'entaille faite sur le flanc de l'extrémité inférieure de l'uretère, dans la cavité du conduit, et enfoncées jusqu'à une distance de 12 millimètres, là on perfore la paroi de l'uretère, en tenant les aiguilles côte à côte.

5. — Une traction exercée sur ce lien de catgut qui passe à travers la paroi de l'uretère devra maintenant faire pénétrer le fragment supérieur du conduit dans la portion inférieure. Ceci fait, on noue solidement les deux bouts du catgut l'un avec l'autre. Le catgut devant être résorbé en quelques jours, les calculs ne pourront se former pour entraver le cours de l'urine.

6. — On enveloppera enfin, avec soin, l'uretère de péritoine.

Cette méthode présente, d'après son auteur, plusieurs avantages, dont voici les principaux.