Dans l'observation précédemment citée de Bardenheuer
Ce méat urétèral cutané devrait môme être établi d'emblée dans tous les cas où l'urine serait très riche|en pus, à moins qu'une nèphrotomie préalable lui ait déjà ouvert la voie.
On conçoit tous les dangers du drainage dans les interventions faites par la voie abdominale. On pourra soit drainer par la paroi postérieure après avoir suturé complètement le péritoine pariétal au devant de l'uretère, ou mieux pratiquer une séquestration intra-péritonéale du foyer avec drainage par le procédé de M. Terrier.
Toutes les fois que les conditions tirées de l'état général du malade le permettront, il sera préférable de recourir, à l'exemple de M. Albarran, au catbètérisme permanent installé directement par la vessie ouverte par la taille hypogastrique. Non-seulement on trouvera dans cette pratique l'avantage de permettre à la granulation de se modeler en quelque sorte autour de la sonde laissée à demeure, mais encore on pourra mettre en œuvre ces lavages antiseptiques du bassinet, que Nathan Bozemann avait cherché à pratiquer par une autre voie.
Cette pratique n'est pas du reste absolument nouvelle. M. Albarran en 1890, a rapporté à la Société de biologie plusieurs expériences qui lui avaient démontré l'innocuité du cathétèrisme permanent des uretères. Il put même y joindre l'observation d'une femme chez laquelle la sonde fut laissée en place pendant sept jours, et depuis, il a encore laissé deux sondes à demeure dans les uretères d'une femme pendant trois jours sans inconvénient. M. Poirier et quelques chirurgiens étrangers, Nathan Bozemann en particulier ont eu également recours à cette manœuvre.
A la suite de l'observation de M. Albaran, nous en
celui-ci en présence d'accidents locaux graves consécutifs à une urétérotomie dut se résoudre à la création d'un méat lombaire urétéral. Sa malade fut sauvée.
rapportons une autre due à Rickmann Godlee qui lui est tout à fait semblable par l'ensemble des conditions anatomiques et cliniques. Godlee n'ayant pu faire la suture draina simplement la plaie. Il n'obtint guère qu'une amélioration, tandis que le malade de M. Albarran guéritrapidément et complètement. Cette différence est certainement due pour une bonne part à l'emploi du cathètérisme permanent dans le cas de M. Albarran.
Obsehvation XL Due à l'obligeance de M. Albarran.
F. G.., âgé de 30 ans, salle Velpeau, n. 33, service de M. le professeur Guyon. Entré le 25 août 1893.
Blennorhagie il y a huit ans . depuis, urines un peu troubles, légère fréquence des mictions.
Le 16 octobre 1892, douleur subite dansle flanc gauche persistant toute la journée, sans irradiations, accompagné de vomissements Cette douleur persiste pendant quinze jours entrecoupée d'exacerbations, puis un endolorissement de la région avec quelques irradiations du rein à la fosse iliaque pendant deux mois.
Une tuméfaction se forme alors au-dessus de l'arcade crurale gauche qui est ouverte par un médecin. Il s'écoule une grande quantité de liquide clairet une faible quantité de pus. En même temps fièvre (40°5). Pendant plusieurs jours cet écoulementresta abondant. Vingt jours après l'incision, le malade put se lever ; mais bientôt la fistule donnant de nouveau un peu et la fièvre ayant reparu, on fit au-dessus de l'arcade crurale une grande incision qui donna issue comme la première fois à un liquide clair mêlé à du pus.
C'est alors que se forma une tuméfaction de la fesse, qui s'ouvrit spontanément à trois travers de doigt au-dessous de la crête
iliaque. Par cette seconde fistule il s'écoule le même liquide que par la première.
Depuis ce moment, alternatives d'ouverture et de fermeture des deux fistules avec, de temps en temps, des accidents de rétention rénale, caractérisés par de la fièvre et des douleurs lombaires.
Jamais d'expulsion de graviers; un examen de l'urine pratiqué à cuba montra qu'il y avait un excès d'acide urique. Le malade a beaucoup maigri ; les urines sont constamment troubles.
M . Albarran voit le malade pour la première fois en juin 1893. 11 constate l'existence d'une grande cicatrice, parallèle à l'arcade crurale et, à deux travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure, une fistule. Sur la fesse, cicatrice d'une fistule fermée depuis deux mois. Parla fistule s'écoule un liquide trouble dans lequel on trouve 7 grammes d'urée par litre de pus, des coli-bacilles et des microcoques; pas de bacilles tuberculeux. L'urine retirée de la vessie est un peu trouble, contient 21 grammes d'urée par litre, un peu de pus et quelques coli-bacilles avec de très rares microcoques: Au palper de la fosse iliaque, masse phlegmoneuse indurée, sans limites précises dans la profondeur. Le stylet introduit dans la fistule pénètre presque directement en arrière à une profondeur de 10 centimètres. On ne sent pas le rein gauche par la manœuvre du ballottement, mais la paroi abdominale est moins souple qu'à droite. Le rein du côté opposé n'est pas non plus senti. Dans la fesse gauche existe un empâtement mal limité s'étendant jusqu'à la crête iliaque sans trace de fluctuation ; cette fesse est, à sa partie supérieure, un peu plus saillante que la fesse droite. L'urèthre, la prostate, les vésicules séminales sont sains, de même pour les poumons. Amaigrissement considérable.
Par quelques lavages de la vessie au nitrate d'argent, l'urine de la vessie devient claire.
M. Albarran diagnostique l'existence d'un calcul arrêté dans l'uretère à son entrée dans le bassin, avec rétrécissement probable du conduit et fistule urétérale consécutive ; il pense que le rein correspondant est dans un état relativement satisfaisant.
Ën septembre 1893 opération.
Incision courbe partant à un travers de doigt en dehors du bord externe du muscle droit de l'abdomen, suivant l'arcade crurale à 2 centimètres au-dessus d'elle et devenant verticale au niveau de l'épine iliaque. Au-dessous du péritoine on chemine, soit en décollant les tissus, soit en les incisant. Avec le doigt M. Albarran sent un calcul qu'il enlève (calcul d'acide urique, polygonal, du volume d'une noisette). Puis, il sent encore avec le doigt, mais sans la voir, la perforation du conduit. Impossible de songer à placer des points de suture à cette profondeur et dans des tissus indurés. La plaie est donc nettoyée à la curette et aux ciseaux. On ne trouve pas de clapier se dirigeant vers la fesse.
Pensant que la fistule persisterait à cause de l'existence probable d'un rétrécissement, l'uretère étant malade depuis 10 mois, M. Albarran fit d'emblée la taille transversale. L'extrémité externe de la plaie cutanée de la taille touchait presque à l'incision iliaque, mais on n'entama pas le muscle droit afin délaisser profondément une cloison séparant les deux plaies. Par l'uretère on introduisit successivement des bougies du n° 6, au n° 11, et M. Albarran sentit avec un doigt, introduit dans la plaie inguinale qu'elles passaient bien dans l'uretère au-dessus de la perforation. Il plaça alors, pour la laisser à demeure, une sonde à bout coupé (n° 1 1) qu'il fit cheminer de l'uretère jusqu'à 20 centimètres au-dessus de l'orifice vésical de ce conduit. Le pavillon de la sonde urétérale sortait par la plaie hypogastrique partiellement réunie. Sonde à demeure dans la vessie. Réunion partielle avec tamponnement de la plate iliaque.
On fit un lavage boriqué du bassinet avec la sonde urétérale qui fonctionnait très bien. Cette sonde fut laissée en place pendant dix jours. Elle donna issue à de l'urine trouble au début, plus claire ensuite, et pendant ce temps la cicatrisation de la plaie inguinale marchait régulièrement. Jimiis plus il ne passa une seule goutte d'urine par cette plaie. Le malade eût guéri immédiatement s'il ne s'était formé une fistule hypogastrique de la vessie due à ce que les muscles droits avaient été suturés avec du catgut trop fin.
Glantkany "
Le 18 octobre cette fistule fut fermée par une opération complémentaire. La fièvre disparut, l'urine redevint presque claire, le malade engraissa rapidement. Puis, les accidents fébriles reparurent avec de l'empâtement dans la fosse lombaire et dans la fesse gauche.
Le 4 avril 1894, grande incision lombaire et fessière, grattage des fongosités, drainage. Malgré ces accidents de phlegmon périurétéral supérieur on constata pendant la seconde opération que le doigt ne pouvait pénétrer du côté de la fosse iliaque, ce qu attestait de la solidité de la cicatrice obtenue par première intention.
La guérison fut rapide, et le 18 juin le malade quittait l'hôpital complètement guéri.
Il a été revu par M. Albarran le 2 octobre 1894, près de 15 mois après l'opération : les urines sont à peine un peu louches. Le malade a engraissé, il ne souffre aucunement et supporte d'assez grandes fatigues, sans aucun inconvénient.
Observation XLI Rickmann Godlee (The Practilioner, 1887).
M. B..., âgé de 3i ans, officier de l'armée des Indes.
Dans sa jeunesse le malade avait eu les urines troubles. Pas d'accidents sérieux jusqu'en 1871. A cette époque, crise de coliques néphrétiques suivie pendant quelques jours des symptômes de calcul vésical, puis de l'émission d'un petit calcul par l'urè^ thre.
En 1875, nouvelle crise de coliques néphrétiques sans émission decalculs. Cinq mois plus tard, à la suite d'exercices violents souvent répétés, difficulté de la miction. On le traite comme rétréci. Bientôt une tuméfaction apparaît au périnée ; on l'incise et on extrait un calcul. Depuis ce moment l'urine n'a pas cessé de renfermer du pus. Cependant l'état général reste bon jusqu'en 1882, époque à laquelle un abcès se forma dans la région lombaire gauche. Cet abcès fut vidé plusieurs fois par aspiration.
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L'état général était grandement compromis et le malade ayant été réformé, à son retour en Angleterre, il était maigre, faible et pâle. A cette époque il présentait un vaste abcès situé à égale distance du rebord costal et de la crête iliaque. On fit une large incision qui permit l'extraction d'un petit calcul urique. L'abcès se prolongeait derrière le rein.
Le malade guérit, reprit des forces, mais les urines restèrent purulentes.
Vers la fin de septembre 1882, nouvelle crise de coliques néphrétiques ; dans l'espace d'une semaine, un nouvel abcès se forma à la place du précédent. Le malade a la langue épaisse; l'anorexie est complète et il y a quelques nausées. Presque pas de fièvre, mais grande douleur sur le trajet de l'uretère gauche.
Le 1er octobre, ouverture de l'abcès. Pas de calculs. Pendant quinze jours l'état reste stationnaire : les urines sont toujours riches en pus. Au bout de ces quinze jours, brusquement le pus se mit à couler à flots par la plaie, accompagné d'urine. A partir de ce moment les urines devinrent claires et tour les symptômes généraux disparurent.
Cependant l'abcès ne se ferma point. L'urine continuait à s'écouler en grande quantité par la plaie. L'urine de la vessie contenait toujours des traces de pus. La partie supérieure de l'uretère gauche est toujours sensible. Le malade conserve encore de la force.
Le 12 octobre 1882, incision cruciale dans la région lombaire gauche par laquelle on essaie de suivre la fistule, ce qui est impossible. Alors on incise avec soin dans la direction de l'uretère sur lequel on arrive difficilement à cause de la profondeur de la région exagérée encore par l'adipose du sujet.
On découvre un calcul conlenu dans V uretère, près de la partie supérieure de la crête iliaque :il avait les dimensions d'une petite amande, et son grand axe était orienté suivant la direction de l'uretère. On V enleva par une incision longitudinale de cé conduit avec un te'notome. C'était un calcul urique. On mit deux drains dans la plaie*
Le malade guérit de Tintervention, mais conserva une fistule pendant longtemps.
Les chirurgiens étrangers, qui ont pratiqué la suture de l'uretère, ayant négligé d'indiquer, dans la rédaction de leurs observations, le manuel opératoire qu'ils ont mis en usage, nous en sommes réduits sur ce point aux règles indiquées par M. Tuffier, à propos de ces recherches expérimentales : « L'incision faite, les bords s'écartent peu, je m'assure de la perméabilité du conduit en introduisant un instrument mousse dans sa cavité. Je remplace ensuite cet instrument par un crayon mou d'iodoforme, et je pratique la suture, qui, je ne saurais trop le dire, est une opération minutieuse, délicate, difficile, qui demande à être parfaitement exécutée. Pour cela j'emploie des aiguilles rondes, aussi fines que j'ai pu me les procurer, et une soie phèniquée n° 0, et dètriplée de façon à ne représenter qu'un des brins de ses trois chefs (Cette substance est préférable au catgut, toujours trop volumineux). Je fais alors une suture de Lembert. Je passe chaque fil environ à deux millimètres de la lèvre de la plaie, je le fais pénétrer dans l'épaisseur de la paroi et non dans sa cavité, puis il ressort à la limite même du bord sectionné. Ces points sont très rapprochés. Il n'y a pas plus de deux à trois millimètres entre chacun d'eux. J'en mets six ou sept pour fermer une plaie de deux centimètres. J'enlève le fil d'attente placé sur l'uretère, au-dessus, pour empêcher l'urine de s'écouler, j'enlève la sonde cannelée qui maintient à l'extérieur ce canal, et le liquide retenu au-dessus du fil se précipite au niveau de la cicatrice qu'il distend. Les débris du crayon iodoformè sont ainsi entraînés dans la vessie où ils achèvent de se dissoudre. »
Résultats généraux de Vurètèrotornîe pour calculs.
Au cours de ce travail nous avons cherché dans une analyse minutieuse des observations d'urètèrotomie tous les renseignements capables d'éclairer le chirurgien dans les différents temps de cette opération. Deux points surtout ont fixé notre attention : la voie suivie pour aborder la pierre et le mode de réparation du conduit. Les observations ayant déjà été classées à ces différents points de vue, nous n'insisterons pas de nouveau. Cependant, arrivé au terme de notre étude, il nous semble utile de mettre en série tous les cas d'urètèrotomie publiés jusqu'à ce jour, dans un tableau où sont également consignées toutes les particularités relatives à l'opération. C'est en effet le seul moyen de se rendre compte immédiatement et dans une vue d'ensemble des résultats de l'urétérotomie.
Notre statistique comprend seulement les observations de pierres retirées de l'uretère par une ouverture du conduit siégeant dans sa continuité. Nous laisserons donc de côté les cas où l'extraction du calcul a été effectuée par des manœuvres pratiquées à travers le rein ou la vessie, pour nous préoccuper seulement de l'urétérotomie proprement dite.
Dans une statistique basée sur ce principe et publiée dans le Traité de chirurgie, M. Tuffier relève 9 cas d'urètèrotomie.
Nous avons pu porter à 15 le chiffre de ces observations.
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Voie suivie
Lombaire.
Vaginale.
Rectale.
Abdominale.
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Vaginale.
Lombaire.
Incis. Langenb. Abdom. lombaire.
Vaginale.
Iliaque.
Lombaire.
Siège du calcul
Région lombaire.
Petit bassin.
Au-dessus de l'artère iliaque Région lombaire.
Pelit bassin.
Région lombaire.
Détroit supérieur.
Crête iliaque.
Petit bassin.
Crête iliaque.
Col de l'uretère.
Date de l'opération
12 décembre 1882.
22 avril 1890.
8 novembre 1870.
Septembre 1893.
9 janvier 1894.
Opérateur
Bardenheuer.
Rickmann Godlee.
Emmet.
Ceci.
Cullingworth.
Kirkham.
Ralf et Godlee.
Torrey.
Cabot.
Cabot.
Twynam.
Lane.
Doyen.
Albarran.
Whelton Hind.
De l'urétérotomie dans les sténoses urétérales.
Une nouvelle application de l'urétérotomie a été réalisée avec succès dans deux cas par Christian Fenger de Chicago. Son travail fut présenté devant la Société Médicale de Chicago, le 6 février 1893, et publié dans le Chicago médical Recorder, en mars suivant.
Observation.
La première opération de Fenger Fut pratiquée le 31 mai 1892 .
Dans un cas de pyonéphrose intermittente, l'auteur incisa le rein sur son bord convexe et pratiqua l'exploration digitale sans découvrir de calcul ; le cathétérisme de l'uretère demeura impossible. Il ouvrit alors le bassinet par sa face postérieure et put reconnaître ainsi l'existence d'un rétrécissement valvulaire à la jonction du bassinet etde l'uretère.
Cette valvule fut alors incisée et les bords de la plaie réunis par une suture. Une bougie fut introduite à travers la plaie dans le rein et amenée en bas dans l'uretère, puis laissée à demeure pendant deux jours. La plaie du bassinet fut oblitérée par des sutures.
On remédia à la mobilité du rein par la néphrorraphie, la plaie du rein fut drainée et pansée comme à l'ordinaire.
Observation.
Dans la seconde observation de Fenger, il s'agit d'une stricture traumatique étroite de l'uretère à son entrée dans le bassinet, ayant déterminé une hydronéphrose intermittente. Le malade, âgé de 47 ans, avait fait une chute (?) 31- ans auparavant. Dix ans après, l'hydronéphrose se développa.
La néphrotomie lombaire ne révéla l'existence d'aucun calcul et l'on ne put reconnaître l'embouchure de l'uretère à trave rs
l'incision rénale. On ouvrit alors le bassinet dilaté, mais sans pouvoir découvrir davantage l'orifice en question. On isola alors l'uretère eL l'on trouva son extrémité supérieure fixée dans le tissu cicatriciel dans l'élendue d'un demi-pouce. Plus bas, quoique diminué de calibre, le conduit était normal. Une incision longitudinale d'un centimètre de long fut alors pratiquée dans toute la hauteur de la cicatrice urétérale.
La plaie qui en résulta fut réunie par une suture longitudinale suivant le procédé Hcineckc-Mikulicz pour le traitement des sténoses ryloriques. Pas de sonde à demeure. Guérison complète sans aucun retour de l'hydronéphrose.
La valeur thérapeutique de la taille de l'uretère pour la cure des rétrécissements de ce conduit sera discutée plus utilement dans le chapitre suivant. Nous la comparerons aux autres opérations qui ont également pour but de rendre à l'uretère sa perméabilité et alors seulement ses indications pourront être posées sur des bases sérieuses.
Pour l'instant, bornons-nous à remarquer que l'opportunité de l'incision de l'uretère est au moins discutable dans la première des deux observations de Fenger; d'après ce que l'on sait aujourd'hui des relations de l'hydronéphrose et de la mobilité rénale, il est permis de penser que la néphrorrhaphie aurait suffi à la guèrison de cette hydronèphrose ; peut-être, s'agissait-il, en effet, d'une simple couduré de l'uretère.
