La fuite de l'urine est impossible, car l'extrémité

supérieure de l'uretère agit comme uri clapet obturateur par rapport à la portion inférieure du tube.

6. — La rétraction cicatricielle ne peut jamais diminuer d'une façon nuisible la lumière du tube, puisque la cicatrice qui étreint l'uretère après la réunion par cette méthode, est deux fois plus longue par le fait de l'entaille pratiquée sur le flanc du bout uretéral inférieur.

Quelques mois après la création de cette méthode et plusieurs semaines après la publication de la communication ci-dessus, ayant eu connaissance de la méthode essayée expérimentalement par Poggi, en Italie, méthode qui, en deux mots, consiste dans l'invagination bout à bout de l'extrémité supérieure de l'uretère dans l'inférieure, Van Hook en fit l'essai.

Il croit sa méthode latérale préférable pour deux raisons :

1° Parce que, dans la méthode latérale, le bout d'uretère invaginé est moins sujet â se trouver comprimé par l'action musculaire de la portion engainante, puisque la force constrictive agit moins directement qu'à l'endroit même de la section ;

2° Dans la méthode latérale, la ligne de réunion permanente et solide n'est pas un cercle, comme clans la méthode de Poggi, mais une ellipse, de sorte que, en vieillissant, le tissu connectif de nouvelle formation ne peut pas déterminer de constriction dangereuse.

Il est inutile de détailler les nombreuses expériences faites pour démontrer pratiquement cette manière de procéder.

La suivante suffira :

Expérience. — 17 janvier 1893. Chienne de moyenne taille, en bonne santé. Assisté par le Dr A. E. Halstead, Van Hook ouvrit l'abdomen sur la ligne médiane, sur une longueur de 65 millimètres en commençant â 25 millimètres au-dessus du pubis. Une traction douce sur la vessie fit se dessiner nettement les uretères derrière le

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feuillet postérieur du péritoine. Ouvrant la paroi postérieure du péritoine d'un coup de ciseaux, l'uretère droit fut attiré doucement au dehors et coupé en deux avec les ciseaux à environ 25 millimètres au-dessus de son point d'entrée dans la vessie.

L'extrémité béante du fragment inférieur fut ensuite fermée par une ligature, et une entaille d'environ 7 millimètres fut pratiquée dans la paroi du tube, juste audessous de la ligature. Deux aiguilles, armées d'un même Fil de catgut, furent alors enfoncées dans la paroi de la portion supérieure du canal, de dedans en dehors, sur le point opposé à l'incision faite dans la paroi pour élargir l'ouverture.

On passa ensuite ces aiguilles à travers l'entaille faite dans la paroi de l'extrémité inférieure de l'uretère, et on enfonça leurs pointes dans la cavité du tube jusqu'à une distance de un centimètre, là, on les fit transpercer la paroi de l'uretère et sortir côte à côte. On fit pénétrer avec douceur l'extrémité supérieure jusque dans l'intérieur du tube inférieur; et, lorsque la suture fut serrée et nouée, on constata que l'entaille était entièrement obturée.

Les chiens ayant un épiploon très fourni, pour simplifier le manuel opératoire, l'èpiploon fut doucement attiré autour de l'uretère et fixé par deux fines sutures à la soie. On referma l'abdomen.

Trois semaines plus tard le chien, qui n'avait eu d'autre malaise que celui dû à l'anesthésie, fut sacrifié. La plaie abdominale était complètement cicatrisée.

En ouvrant la cavité abdominale, on trouva une graisse abondante aux points normaux, ce qui indiquait un bon état de nutrition. Les reins étaient parfaitement normaux et exactement égaux de taille et semblables d'apparence.

Il n'y avait pas d'excès d'urine dans l'un ou l'autre des bassinets. Il n'y avait absolument pas trace d'mflamrria-

tion en aucun point. On trouva parfaite la réunion de l'uretère, comme on peut le constater en examinant la pièce et les gravures faites d'après des photographies. L'épiploon entourait la ligne d'union.

Le Dr Howard Kelly (cité par Van Hook), a rencontré une fois l'occasion d'appliquer cette dernière méthode au cours de l'ablation d'un volumineux myome utérin. Un des uretères ayant été déchiré pendant l'opération les deux bouts furent maintenus en place par des pinces jusqu'à ce que l'extraction de la tumeur fût terminée et ensuite réunis suivant le procédé de Van Hook. La guérison survint sans incident.

Cette observation, dont il nous a été impossible de trouver la relation détaillée, ne nous semble pas rigoureusement démonstrative. Si elle prouve l'innocuité des manœuvres que nécessite l'application de ce procédé complexe, son efficacité ne nous apparaît pas avec évidence, car où est la preuve du rétablissement du cours des urines par l'uretère lésé ?

Il y aurait cependant grand intérêt à être fixé sur ce point car les indications de la résection de l'uretère nous semblent susceptibles d'une certaine extension.

On peut, croyons-nous, sans être taxé d'exagération, penser que la thérapeutique chirurgicale des rétrécissements de l'uretère subira une évolution analogue à celle des calculs de ce conduit, quoique certainement moins brillante. La section d'une valvule ou la résection d'un point oblitéré de l'uretère resteront toujours des interventions incomparablement plus difficiles dans leur exécution et plus aléatoires dans leurs résultats que la simple extirpation d'un corps étranger par une boutonnière latérale du conduit. Néanmoins peut-être beaucoup de chirurgiens mis aux prises avec des accidents de rétention urinaire causés par un obstacle urètèral penseront-ils qu'avant de se décider, soit à la nèphrectomie, soit à la création d'une fistule intarissable aux dépens du rein ou

de l'uretère lui-même, il y a avantage si les circonstances le permettent à s'adresser d'abord à la cause même de l'affection, â chercher l'obstacle et à le lever si possible. Il sera toujours temps ensuite, si l'on se heurte à une impossibilité matérielle insurmontable, de revenir au rein pour l'inciser ou même l'enlever en totalité, ou bien encore d'aboucher l'uretère â la peau.

A mesure que l'on a pénétré plus avant dans l'étude du mécanisme des hydronèphroses, la thérapeutique de la dilatation rénale a reculé pour faire place au traitement de sa cause ; à peine eût-on saisi la relation qui unit si étroitement l'hydronèphrose intermittente et la mobilité rénale que la nèphrorrhaphie remplaça l'incision de la tumeur.

Pourquoi au lieu de se laisser entraîner par les progrès de la technique, la chirurgie serait-elle particulièrement craintive à l'égard des rétentions pyéliques causées par les sténoses urétérales ?

Les indications de la résection de l'uretère méritent d'autant plus de nous arrêter qu'elles touchent de très près à la thérapeutique des plaies transversales de ce conduit avec écartement des deux bouts. Que l'ablation d'un segment d'uretère soit voulue par le chirurgien ou accidentelle, la question de la restauration fonctionnelle du conduit donne lieu à des considérations analogues dans les deux cas.

Il y a entre l'étude de la résection de l'uretère et la thérapeutique des plaies transversales de ce conduit une parenté analogue à celle que nous avons vue dans le précédent chapitre s'établir entre l'urétérotomie et les plaies longitudinales de l'uretère.

Le traitement opératoire des rétrécissements de l'uretère pour être rationnel doit être légitimé à la fois par l'état général du malade et par l'état local, c'est-à-dire l'état du rein et de son conduit excréteur.

C'est dans l'examen attentif de ces trois catégories de

conditions que le chirurgien devra trouver la justification de l'intervention et c'est par lui qu'il devra guider le choix de son opération.

L'exposé de la technique de la résection urètèrale nous a montré combien cette opération est délicate et laborieuse. Celle-ci ne pourra donc être considérée comme légitime que si les forces du patient présentent des conditions de résistance suffisantes pour lui permettre de supporter sans risques sérieux une longue intervention. C'est là une condition qui fera fréquemment défaut car souvent l'opportunité de la résection en raison de l'insuffisance du diagnostic n'apparaît qu'au cours d'une opération déjà longue entreprise dans un but différent. Par exemple si l'on constate pendant une laparotomie pour tumeur abdominale qu'un segment de l'uretère est étranglé par un prolongement de la tumeur elle même ou par des exsudats inflammatoires périphériques, on devra le plus souvent se contenter de dégager l'uretère et après section de fixer ses extrémités dans la plaie cutanée. Plus tard, s'il y a lieu, on ira les retrouver pour les unir par suture: c'est la résection avec suture secondaire.

La restauration du conduit est contre-indiquèe d'une façon absolue, quand il s'agit d'un malade dont l'avenir est forcément compromis dans un bref délai, par exemple chez une femme atteinte de néoplasme utérin et dont l'uretère a été envahi par un bouchon cancéreux. Si les deux conduits viennent à être oblitérés c'est à une opération palliative assurant la décharge extra-vésicale des urines qu'il faut s'adresser. C'est dans ces conditions que M. Le Dentu établit un méat urètèral à la région lombaire.

Quant à l'état du rein, il nous intéresse à deux points de vue tout à fait différents.

C'est d'abord son état fonctionnel qui doit nous préoccuper ; si en effet, le parenchyme rénal est tellement atrophié, désorganisé qu'il ait perdu toute utilité sècrè-

toire, pourquoi chercher â rendre à l'uretère sa perméabilité? La néphrectomie constitue l'ultime ressource.

L'état d'asepsie ou d'infection des voies urinaires sup érieures ne mérite pas une moindre considération. L'exis tence d'une pèylo-néphrite même peu accusée contre indique formellement toute tentative sanglante dirigée directement contre l'uretère. La contamination du champ opératoire est en effet certaine dans ces conditions, d'où non seulement un échec complet au point de vue du résultat cherché, mais encore la possibilité éventuelle d'une infiltration de liquide purulent dans les tissus periurétèraux. Quand les voies urinaires supérieures sont infectées, toutes les opérations de restauration de l'uretère peuvent donc être considérées comme inutiles et dangereuses. C'est là un point que nous avons déjà développé du reste à propos des contre-indications de la suture après l'urètèrotomie pour calculs.

Les rétrécissements de l'uretère présentent de caractères variables dont la connaissance va nous permettre de préciser plus encore les indications et contre-indications de la résection du conduit excréteur du rein.

Et tout d'abord s'agit-il d'un rétrécissement unique ou de sténoses multiples s'èchelonnant à des hauteurs variables ?

Question fondamentale, car une tentative des restauration fonctionnelle de l'uretère ne peut être tentée que dans les cas de sténose unique. Si pour rendre à l'uretère son calibre, il était nécessaire que l'intervention portât sur plusieurs points de sa longueur, mieux vaudrait ne pas intervenir.

Outre, en effet, que le pronostic opératoire immédiat se trouverait de ce fait considérablement assombri, à cause de l'intensité plus grande du shok, la multiplicité des rétrécissements est l'indice d'une altération profonde de la structure des parois urétèrales, bien faite pour compromettre les résultats définitifs de l'intervention. L'ana-

tomio pathologique montre en effet que cette pluralité des rétrécissements est un des caractères principaux des urètérites sans dilatation, remarquables par leur tendance à la sclérose. On conçoit que cette sclérose envahissante risque de rendre tout effort curateur superflu soit en oblitérant de nouveau le point sectionné, soit en amenant la production de rétrécissements sur des points indemnes lors de l'intervention.

Vient ensuite une deuxième question. Quelle est l'étendue de la portion d'uretère que l'on puisse réséquer avec des chances sérieuses de réussite?

Ici deux conditions interviennent. La résection d'une portion du conduit n'est en effet possible que si la portion restante est susceptible de s'allonger pour remplacer celle qui manque et permettre le rapprochement des deux bouts, et si cette élongation ne détruit pas les connexions des parois uré té raies avec leurs vaisseaux nourriciers.

Or, sans aller à rencontre de cette double condition, il doit être permis d'enlever une étendue notable du conduit, car d'après Weller Van Hook, de dix pouces qu'ils mesurent quand ils occupent leur situation ordinaire, les uretères peuvent atteindre 12 à 14 pouces une fois enlevés, de telle sorte qu'on peut approximativement supprimer de 2 à 4 pouces de leur longueur. « L'opérateur, dit Van Hook, doit se souvenir que les fibres musculaires longitudinales tendent constamment à raccourcir la distance qui sépare les extrémités du conduit, de sorte que quand l'uretère est coupé transversalement, les extrémités sectionnées se rétractent dans une proportion considérable. Il est permis de pratiquer une traction sur ces extrémités pour remplacer une portion considérable du conduit qui ne peut être exactement déterminée jusqu'à ce qu'un plus grand nombre d'expériences cliniques se soient accumulées à ce sujet... La force de traction doit toujours être modérée, le chirurgien se rappelant qu'il a affaire à des fibres musculaires. »

La mensuration comparée d'uretères en place et d'uretères détachés plaide dans le même sens. Nous avons toujours trouvé une longueur plus grande du conduit dans le deuxième cas que dans le premier. Cette différence s'explique par les flexuosités que présente le trajet de l'uretère, flexuosités qui, maintenues en place par les adhérences du conduit, absorbent en quelque sorte une partie de sa longueur qui lui est rendue après dènudation. Sur le vivant il semble qu'un effet inverse se produise ; mais ce n'est qu'une apparence due à l'action des fibres musculaires longitudinales de la paroi urètérale.

Voici les chiffres que le Dr Gigon avait obtenu en mesurant des organes en place et détachés :

Organes en place. Organes détachés.

0 m. 22 centim. 0 m. 38 centim.

0 25 » 0 37 » 5millim.

Pour l'irrigation sanguine elle est suffisamment assurée par la multiplicité des origines des artères urètérales et par les flexuosités qu'elles décrivent sur le conduit pour qu'on n'ait pas à craindre que la traction exercée sur les deux bouts de ce dernier amène chez elles une exagération de tension et surtout leur déchirure.

Le siège du rétrécissement peut en troisième lieu créer une contre-indication à la résection de l'uretère. Depuis quelque temps les chirurgiens se sont efforcés dans les cas de plaies ou de fistule de ce conduit d'assurer la décharge de l'urine dans son réservoir normal, en abouchant le segment supérieur dans la vessie, réalisant ainsi la variété de greffe urètérale la plus heureuse et la plus rationnelle : la greffe vèsicale. Cette opération qui, jusqu'à ces dernières années, n'avait pour se justifier que les

seules données expérimentales, a maintenant un passé clinique peu riche, il est vrai, mais qui lui fait prévoir un brillant avenir.

Elle a donné déjà un nombre respectable de succès à Mays, Kelly, Penroze de Pensylvanie, Novaro, M. Bazy.

La greffe vésicale de l'uretère a donc fait ses preuves, tandis que la résection ne compte à son actif qu'un succès; d'autre part la première est certainement d'une exécution bien plus facile que la seconde ; enfin la greffe vésicale ne tombe pas sous le coup des objections fondamentales faites aux autres abouchements, cutanés ou intestinaux de ce conduit, parmi lesquelles le danger de l'infection ascendante occupe la première place. Elle mérite donc de prendre le pas sur la résection dans tous les cas où le bout sapèrieur de l'uretère peut être amené jusqu'au contact de la vessie.

Dans la plupart des cas précédents, il s'agissait de lésions urétèrales très rapprochées de la vessie, bien situées par conséquent pour un abouchement facile de l'uretère dans ce dernier organe.

Peut-on recourir à cet abouchement lors des sections plus élevées? La greffe vésicale des uretères est-elle, en d'autres termes, susceptible de quelque généralisation ? La facilité, avec laquelle l'uretère peut s'allonger, semble permettre a priori une réponse affirmative, et de fait, nous voyons que dans l'observation de Penroze, la section de l'uretère fut effectuée à 4 ou 5 centimètres de la vessie. Mais certains auteurs sont allés plus loin et ont essayé en quelque sorte de rapprocher la vessie de l'uretère en créant un canal artificiel à l'aide d'un lambeau de la paroi vésicale. Ce procédé, imaginé par Van Hook, n'a été expérimenté que sur le cadavre. Nous ne pourrions, sans sortir du cadre que nous nous sommes imposé, entrer dans le détail de cette méthode. Qu'il nous suffise 'de reconnaître que si les espérances qu'a fait naître la greffe vésicale de l'uretère se justifient, les indi-

cations de la résection en seront beaucoup restreintes. C'est à des observations ultérieures à indiquer la ligne de démarcation exacte entre les indications de ces deux opérations.

Enfin c'est la forme du rétrécissement qui dictera le choix entre l'urétèrotomie longitudinal, préconisée par Fenger et la résection. La première trouvera son indication en cas de brides, de plis en forme d'éperons plus ou moins saillants dans la lumière du conduit, mais ne faisant pas complètement le tour de sa circonférence ; elle n'est d'aucune ressource pour la cure des rétrécissements annulaires, formés de tissu fibreux résistant, quelquefois très épais, pouvant dans les degrés extrêmes, arriver à la constitution de véritables bouchons obturateurs : ici on ne peut attendre quelque résultat que de la résection.

. En tout cas toutes les fois qu'une incision longitudinale paraîtra suffisante pour le rétablissement de la perméabilité de l'uretère, condition réalisée surtout par les rétrécissements valvulaires, c'est à cette incision qu'il faudra, sans aucune hésitation, donner la préférence. Avec l'auteur de cette opération nous lui reconnaissons deux avantages sur la résection de Kuster.

1° Elle est d'une exécution plus facile.

2° Elle est plus économique de tissu et par conséquent, ajoute Fenger, certainement préférable quand l'extensibilité des bouts de l'uretère est insuffisante pour remplacer la partie excisée.

Sur ce dernier point nous nous séparons de l'auteur américain, car s'il est indubitable que les sténoses étendues en hauteur rendent la résection impossible, bien rares seront les cas où l'urétèrotomie longitudinale pourra agir efficacement contre elles. Cette variété de rétrécissements affecte généralement la forme de cylindres résistants, bouchant quelquefois complètement la lumière de l'uretère ; en présence de pareilles lésions, le chirurgien

est presque désarmé, aucun procédé ne permet de rétablir le cours des urines par les voies normales.

En résumé, pour qu'un rétrécissement de l'uretère soit justiciable de la résection, il doit être unique, pas trop étendu pour qu'après son excision les deux bouts de l'uretère puissent être amenés au contact, de forme annulaire, et siéger â l'extrémité supérieure du conduit ou à la rigueur à sa partie moyenne. Suivant que telle ou telle de ces conditions viendra à manquer, il faudra recourir â l'urètèrotomie longitudinale ou à la greffe vésicale de l'uretère, ou même à l'établissement d'une fistule urinaire permanente.

Si la résection de l'uretère dans sa continuité n'a pas encore été pratiquée pour des rétrécissements proprement dits, elle a cependant été exécutée un certain nombre de fois, soit accidentellement, soit pour remédier à des obstructions du conduit par compression. Un travail tout récent du docteur Biidinger (1), assistant à la clinique de Billroth, renferme les indications de plusieurs cas semblables. Nous devons les rapporter et les commenter ici. C'est en comparant les résultats de l'expérimentation avec ceux de la clinique que nous pourrons apprécier la valeur thérapeutique de la suture dans les plaies transversales de l'uretère et asseoir sur des bases sérieuses le pronostic réservé à la résection de ce conduit.

Observation XL IV

Schopf. Kyste du ligament large; ovariotomie ; blessure de l'uretère [Allg. Wiener" Med. Ztg. 1886).

L'opérateur ayant sectionné l'uretère droit pendant l'ablation d'un kyste inclus dans le ligament large, commença par fixer chacun de ses bouts avec des pinces, jusqu'à la fin de l'opération. Comme cet uretère était enclavé solidement et sur une grande longueur dans du tissu fibreux résistant, il aurait été difficile de