Thomson. Butrage zur Bauchchirurgie. Zeitschr. t. Gyn

trouvé un rétrécissement de l'uretère, quand on sacrifiait les animaux quelques semaines après l'opération.

Enfin, les opérateurs se sont adressés à des cas spéciaux, réunissant les conditions les plus favorables pour la réussite de la suture. Tous les auteurs qui se sont occupés de la réparation des sections transversales de l'uretère, distinguent deux tas suivant que les deux bouts du conduit restent en place, ou bien au contraire qu'ils s'écartent par le fait d'une rétraction qui se manifeste surtout du côté du bout rénal. En d'autre termes, il faut avec Biidinger, établir une distinction entre la suture d'uretères enclavés dans des callosités et des masses nèoplasiques, c'est à dire d'uretères fixes et la suture d'uretères jouissant de leur mobilité normale, car ceux-ci s'écartent toujours.

L'enclavement de l'uretère, coïncidant en général avec l'èpaississement de ses parois, donne à la réunion des sections transversales les plus grandes chances de réussite. Outre qu'il présente l'avantage de supprimer la traction directe sur les fils de suture, cet enclavement fait disparaître probablement aussi les glissements et les mouvements pèristaltiques du conduit, ce qui contribue encore à augmenter la solidité de la suture. L'èpaississement des parois rend aisé le passage des fils en dehors de la lumière de l'uretère en même temps qu'il agrandit la surlace d'affrontement des lèvres de la plaie. Enfin la dilatation du canal, habituelle dans les cas de ce genre, diminue beaucoup les craintes d'un rétrécissement ultérieur.

Ces conditions si favorables se sont rencontrées dans les observations précédentes : les indurations péri-urètérales, l'èpaississement des parois sont mentionnés dans les cas de Schopf, de Pawlik ; dans les autres cas, il en était probablement de même, dans le cas de Hochenegg par exemple.

C'est sans doute à ces particularités anatomiques que la chirurgie est redevable des résultats fonctionnels qu'elle

a obtenus sur l'homme, tandis que les expériences sur les animaux ont généralement échoué. Bien qu'elles aboutissent à des résultats presque opposés il n'y a point contradiction absolue entre la clinique et l'expérimentation. Elles se prêtent un mutuel appui pour établir une distinction rationnelle entre la suture de l'uretère épaissi et dilaté et la suture de l'uretère à peu près normal et montrer que le pronostic est tout à l'avantage de la première.

En terminant, nous rappellerons que Schopf attribua pour une part la réussite de son opération à la diminution du pouvoir sècrétoire du rein correspondant à l'uretère coupé. On conçoit en effet que, par suite de l'affaiblissement du flux de l'urine, celle-ci ait une tendance moindre à filtrer entre les points de suture ; mais surtout il y a un amoindrissement marqué dans l'intensité de l'excitant normal des contractions pèristaltiques de l'uretère. 11 est possible, sinon probable que l'état fonctionnel du rein intervienne pour une part dans la réussite de l'opération. En tout cas ce n'est jamais là qu'une condition secondaire et dont l'importance s'efface en partie devant les considérations tirées de l'état d'enclavement et d'èpaississement des parois urètèrales.

Notre conclusion sera donc que la suture dans la continuité, de l'uretère anormalement fixé et adhèrent est justifiée et même indiquée, tandis qu'avec un uretère normal la suture doit être considérée au moins comme très risquée.

Est-il permis d'après l'étude des observations précédentes de tracer avec précision les règles du manuel opératoire de cette suture et de fixer son choix entre les procédés inaugurés par l'expérimentation? Malheureusement ces observations sont trop pauvres en détails techniques pour qu'on puisse espérer un semblable résultat. Toutefois elles suggèrent un certain nombre de réflexions capables, le cas échéant, d'aider à la réussite de la résection et do la suture de l'uretère.

A titre de précaution préliminaire, remarquons qu'il faut éviter la compression des extrémités de l'uretère par des pinces qui peuvent les écraser et amener consécutivement leur mortification et leur perforation. On ne tirerait aucun avantage de l'emploi de pinces à pression douce, car alors l'uretère aurait toute facilité pour s'échapper. La meilleure conduite nous paraît être de maintenir les deux bouts à l'aide d'un fil, ou encore de les pincer tout près de leur extrémité, à la condition d'enlever ensuite la partie comprimée. Du même coup on avive les extrémités à rapprocher et on assure la parfaite intégrité des parties sur lesquelles portera la suture.

Celle-ci sera pratiquée sur une sonde dont l'extrémité inférieure s'engagera dans la vessie : la suture sera, grâce à cette précaution, d'une exécution beaucoup plus facile. En outre, l'instrument étant laissé à demeure, on n'aura pas à craindre l'effusion de l'urine entre les points de suture, et pendant les premiers temps de la cicatrisation, le canal trouvera dans la présence de la sonde un auxiliaire très actif pour combattre toute tendance au rétrécissement de son calibre. La sonde chez la femme sera retirée sans difficulté au bout de quelques jours par l'urèthre, dilaté au besoin, surtout si l'on a eu soin de munir d'un fil son extrémité vèsicale. Il n'en est pas de même chez l'homme ; le plus souvent il faudra recourir chez lui à la taille hypogastrique. C'est au chirurgien à juger, dans chaque cas particulier s'il doit imposer, au prix d'une réparation de l'uretère, ce complément opératoire à son malade.

Les différents modes de sutures de l'uretère peuvent se ramener à deux, suivant que les fils traversent seulement les couches extérieures du conduit ou bien qu'ils perforent toute l'épaisseur de sa paroi. Ils sont imités de la suture de l'intestin et s'inspirent des procédés de Lembert et de Jobert. La seconde méthode, préconisée surtout par Van Hook, présente des avantages incontestables que nous avons signalés précédemment : en particulier, elle Glantenay 16

assure d'une façon aussi ingénieuse qu'efficace la perméabilité du conduit. En revanche, elle nous laisse absolument indécis sur le sort du fil qui traverse la paroi de l'uretère ; le compte-rendu de l'autopsie faite par Van Hook ne nous donne aucune indication sur ce sujet. C'est là cependant une considération des plus intéressantes, car lorsqu'un fil donne lieu dans la vessie à la formation de concrétions, il peut être extrait facilement ou même il est expulsé spontanément. En tout cas il n'entraîne certainement pas de complications graves. « Mais, dit Budinger, lorsque dans un canal aussi étroit que l'uretère, des concrétions commencent à se déposer autour d'un corps étranger, il est évident qu'on doit aboutir très vite à une oblitération complète ».

Cette conclusion est peut-être un peu absolue, puisque nous voyons dans l'observation de M. Doyen qu'un fil put tomber de l'uretère dans la vessie et y provoquer la for. mation d'un calcul. La suture avait porté, il est vrai, sur un point du canal très rapproché de son embouchure vèsicale. S'il en avait été autrement, la migration de ce fil aurait été beaucoup plus laborieuse et l'occlusion de l'uretère aurait peut-être eu le temps de se produire, avant qu'il ne soit définitivement tombé dans la vessie.

Il faut tenir compte d'autre part de la nature du fil. La formation de concrétions autour de lui est sans doute beaucoup moins à craindre quand on emploie une substance facilement résorbable, comme le catgut. De fait M. Albarran, dans les nombreuses sutures intra-vésicales qu'il a pratiquées avec des fils de catgut, nous a dit n'avoir jamais vu ces derniers être le centre de formation de calculs. En est-il de même dans l'uretère ? Il n'est pas permis de l'affirmer d'une manière absolue, car si le fil n'est pas rapidement et complètement résorbé, il est facilement entraîné par le flux de l'urine, lorsqu'il siège dans la vessie, tandis que dans l'uretère ses débris peuvent S'enclaver et devenir le point de départ de concrétions .

•Le -procédé de Weller Van Hook nous paraît devoir céder le pas à la suture par la méthode de Lembcrt, jus^ .qu'au jour -où l'inconnue précédente sera dégagée, car, s'il donne des résultats immédiats plus séduisants, il laisse après lui des craintes sérieuses pour l'avenir. Peut-être la difficulté de passer les fils hors de la lumière du canal fera-t-elle hésiter certains opérateurs. Cette difficulté ressort avec évidence des essais auxquels s'est livré récemment Biidinger(l) pour modifier la suture de Poggi dans les ens que nous indiquions tout à l'heure.

« Sur l'extrémité supérieure, on faisait à un quart de centimètre au-dessus de la section deux sutures ne perforant pas la muqueuse et qu'on nouait comme des fils de catgut. Les deux extrémités du fd étaient chacune armée d'une aiguille, et ces deux aiguilles furent de chaque côté du bout inférieur, passées à travers la paroi 1 centimètre à peu près au-dessous de la section ; puis on tira sur les fils et on les lia. Mais cette méthode comportait deux inconvénients :

1° L'invagination des deux bouts ne pouvait réussir parce que l'extrémité supérieure de l'uretère sortait toujours du bout inférieur, dès qu'il se produisait un mouvement pèristaltique un peu énergique ;

2" La forme de l'uretère était modifiée car la longueur était augmentée aux dépens de la largeur.

Aussi je renonçai à ces essais qui auraient peut-être réussi sur des organes de dimensions un peu plus grandes. »

Cette dernière réflexion nous ramène â la comparaison, au point de vue opératoire, entre l'uretère adhèrent, immobile, épaissi, que l'on rencontre d'ordinaire dans les cas de résection et l'uretère normal. Sans y insister de nouveau, nous rappellerons que l'uretère pathologique constitue pour la suture un terrain bien plus favorable que l'uretère normal : la suture de Lembert en particulier