I. — Hypospadias bala.mque

Beaucoup de sujets porteurs d'hypospadias balanique ne réclament aucune intervention et ne se doutent même pas de leur infirmité. Si on veut intervenir, l'opération est simple, mais demande 2 séances, séparées par un intervalle de 10 à 15 jours au minimum pour éviter des insuccès.

Opération.

lre Séance. — Auivement de la face inférieure du gland formant deux bandes parallèles de 4 à 6 mm. de large environ, étendues de l'extrémité du gland à l'orifice de l'hypospadias, et laissant entre elles sur la ligne médiane un intervalle

10 VICES DE CONFORMATION DE L'URÈTHRl-;

de 1 cent, environ non avivé. Cet intervalle correspond sou vent à une sorte de gouttière qui représente le vestige du canal et qui sert beaucoup pour la reconstitution de ce dernier. On peut la créer artificiellement du reste par une fente creusée au bistouri (fig. 1).

On introduit ensuite un bout de sonde à une profondeur de 5 à 6 cent, dans l'hypospadias, et on l'y fixe à demeure

Fig. 1 . — Hypospade balanique. — De gauche à droite ; aviveraient de la face inférieure du gland vu en coupe ; Réunion de cet avive aient sur sonde ; Gland restauré vu par sa face inférieure.

par un ou deux points de suture embrochant la sonde et les lèvres du méat hypospade.

Puis, par dessus cette sonde servant de moule au nouveau canal on rapproche les deux bandes avivées au moyen de fines et courtes épingles et d'une suture enchevillée.

2e Séance. — Quand les sutures ainsi faites ont bien réussi, et que la canalisation du gland est bien définitivement établie, reste à combler la fissure hypospade laissée en arrière de la canalisation balanique.

Pour ce faire, on se comporte comme pour une fistule pénienne de petites dimensions (Voir : Traitement des fistules péniennes).

II. — Hypospadias péniens, péno-scrotaux et périnéaux. Ici l'uréthroplastie devient plus complexe et la section des

HYPOSPADIAS PÉNIENS, PÉNO-SCROTAUX ET PÉHINÉAUX 11

brides sous-péniennes, le redressement de la verge plus ou moins coudée en crochet nécessitent des manœuvres spéciales. Cest ici aussi qu'il importe de procéder par séances espacées, n'attaquant un nouveau point qu'avec des positions conquises et assurées derrière.

Fig. 2. — Hypospade péno-scrotal (ectopie testiculaire à gauche).

Opération.

L'opération classique comprend 3 séances qui sont ellesmêmes autant d'opérations distinctes (1).

lre Séance. — Section des brides sous-pénienn es. — Redressement de la verge. — Manœuvres faciles dans certains hypospades péniens où la bride sous-pénienne est seulement représentée par une sorte de filet muqueux reliant le gland

(1) Si d'autres chirurgiens avaient bien avant Duplay proposé et pratiqué Furéthroplastie dans l'hypospadias, c'est néanmoins à lui que revient le mérite d'avoir définitivement réglé les détails de la méthode opératoire.

12 VICES DE CONFORMATION DE l'URÈTHRE

à l'orifice anormal. Un coup de ciseaux suffit alors pour couper ce frein dans toute sa profondeur, redresser le pénis ensuite et suturer par dessous les bords de la petite plaie transversale, transformée en losange par le redressement du pénis (fig. 4).

Fig. 3. — Hypospade périnéo-scrotal.

Quand la bride est plus forte, dense, étalée et profondément enfoncée du côté du corps caverneux (forme grave de l'hypospade) il faut aller avec le bistouri jusqu'à ses racines, dut-on fendre le corps caverneux lui-même et jusqu'à ce* que la verge se maintienne par exemple d'elle-même couchée sur le ventre du sujet étendu sur le dos.

Les bords de la plaie sont suturés comme précédemment, par une suture analogue en somme à celle de la pyloroplastie.

La verge ainsi libérée est relevée et couchée contre la paroi abdominale, où on la maintient appliquée par 2 ou 3 points de suture embrochant le gland et la peau de l'abdomen ; cette précaution nous la recommandons pour

HYPOSPADIAS PÊNIENS, PÉNO-SCROTAUX ET PÉRINÉAÛX 13

maintenir le redressement pendant le temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie sons-pénienne.

Plus tard et môme quand la plaie est réunie, il faut encore surveiller ce maintien du redressement pénien ; des cicatrices profondes tendent encore longtemps à recourber la verge. Il faudra donc, soit avec du diachylum, soit avec des bandelettes collodionnées, tenir le pénis étalé sur le ventre pendant un mois au moins.

Fis.

et 5. — Libération des brides sous-péniennes. Redressement de la verge.

Dans cette première séance on peut compléter le redressement de la verge par un commencement d'uréthroplastie, c'est-à-dire par la réfection du méat et du canal glandaire (même procédé opératoire que pour l'hypospade balanique simple).

2e Séance. — Urêthroplastie proprement dite. — La verge étant maintenue relevée et présentant sa face inférieure au chirurgien, on pratique à 6 ou 7 mm. en dehors de la ligne médiane, et de chaque côté, une incision verti-

cale depuis la base du gland jusqu'au voisinage de l'ouverture hypospadienne (fig. 6).

On dissèque ensuite de dehors en dedans la lèvre interne de l'incision de façon à détacher 2 petits lambeaux de 4 à 5 mm. de large (A et B) qu'on va renverser sur la sonde, face épidermique du coté de cette sonde (fig. 6).

Fii

6. — Dissection des 2 petits lambeaux internes A et B se rabattant sur sonde, et des 2 grands lambeaux C et D formant surtout.

On dissèque largement alors la lèvre externe, de dedans en dehors, pour mobiliser la peau du fourreau et pouvoir attirer

HYPOSPADIAS PÉNIENS, PÉNO-SCROTAUX ET PÉRINÉAUX 15

sur la ligne médiane les deux lambeaux latéraux (C et D) qui viennent s'unir et recouvrir par leur face cruentée la face cruentée des petits lambeaux déjà rabattus sur la sonde et formant là au nouveau canal une couverture cutanée complète (ou à peu près complète dans le cas où on n'aurait pas pu les disséquer assez larges).

Les sutures des deux petits lambeaux au-devant de la sonde se feront avec du catgut chromique.

Les deux grands lambeaux seront adossés en surface sur la ligne médiane par quelques points profonds avec de petits tubes de Galli. Leurs sutures superficielles seront faites à la soie fine ou au catgut chromique.

Enfin on n'oubliera pas d'aviver la face inférieure du gland dans les points qui correspondent aux bords supérieurs des lambeaux, et de faire les sutures voulues à ce niveau, pour raccorder le canal balanique au tronçon qu'on vient de créer. Nous avons vu que ce canal balanique avait pu être refait déjà dans la lre séance.

Le temps correspondant à la réfection du méat et du canal balanique dans l'hypospade, comporte du reste des manœuvres un peu différentes suivant les cas.

On sait en effet que le canal ne manque pas toujours totalement au-devant de l'ouverture hypospadienne. Parfois le méat est fort bien formé, mais l'urèthre cesse bientôt derrière lui, et un stylet introduit par le méat, ressort à 5 ou 6 mm. en arrière de lui. Ou bien le méat bien conformé se termine après un certain trajet dans un cul-de-sac contre lequel vient buter le stylet qu'on y a engagé. Ou bien encore il n'y a pas de méat, mais il existe en avant de l'ouverture hypospade un tout petit canal balanique, borgne, en avant. Ou bien enfin, urèthre pénien, urèthre balanique et méat sont très bien conformés, et il existe simplement une fistule congénitale de la paroi inférieure du canal.

On conçoit dès lors aisément comment telle ou telle variété

aide, ou au contraire complique la restauration de l'urèthre au-devant de l'hypospade et dans le trajet balanique du canal en particulier.

3° Séance. — Raccord du tronçon fourni par Vuréthroplastie avec le méat hyjjospade. — Mêmes procédés opératoires que pour combler une fistule pénienne ou périnéale ordi -

Fig. 7. — Lambeau scrotal (ou périnéal) rabattu sur la gouttière hypospadienne.

naire. Le plus simple est d'aviver largement le pourtour de l'ouverture comme pour une fistule vésico-vaginale, c'est-àdire en biseau, et d'affronter ensuite les cotés opposés de l'avivement par de fines épingles (v. fig. pour fistule pénienne de l'urèthre).

ÉPISPADIAS 17

Simplification du procédé opératoire dans certains cas. — La méthode si bien réglée par M. Duplay est excellente et doit rester comme type. Nous croyons cependant qu'on peut simplifier l'uréthroplastie en se servant d'un lambeau scrotal qu'on rabat de bas en haut contre la face inférieure de la verge, face cruentée en dehors, et qui évite une 3e séance au patient. Nous l'avons utilisée deux fois avec plein succès (fig. 7).

Ce procédé avait déjà été conseillé par Bouisson. Mais il s'était servi d'un lambeau à base trop étroite pour la longueur, et le lambeau s'était sphacélé.

Il faut tailler l'étoffe sur 3 centimètres de large environ ; puis on avive les bords de la gouttière hypospadienne, et on y suture les parties latérales du lambeau préalablement retournées sur elles-mêmes pour pouvoir adapter leur surface cruentée à celle de la plaie d'avivement (1). (Voir fig. 7).

Avec ce procédé quand il réussit on a un double avantage :

1° Le canal est refait avec une surface tout entière cutanée.

2° On évite le 3e temps c'est-à-dire l'abouchemeut des deux portions ancienne et nouvelle du canal.

B. — Epispadias.

Le procédé opératoire à séances successives proposé par Duplay pour l'hypospade trouve ici une application identique. Mais le temps de l'uréthroplastie proprement dite est bien simplifié généralement, et pas n'est besoin de chercher des lambeaux autoplastiques. Entre les corps caverneux existe toujours un sillon très dépressible, sorte de gouttière natu-

(1) Le bord supérieur du lambeau rabattu sur la gouttière hypospade sera bien entendu suturé et raccordé au canal balanique.

relie par conséquent pour loger la sonde, qui va servir de

moule au aouveau canal et par dessus laquelle il sera ;: ramener les parties latérales avivées de la fente J .

B. — Epispadias verge fortement tirée en bas et en avant . Opération.

La méthode opératoire e:-t la même pour L'épis

balanique peu étendu que pour les epi>pades plu-

mais les manœuvres sont bien entendu plus simples dans le premier cas, donnent des -ueeès du premier coup, et la premier- - - ndant au redressement de la verg .

est alors ordinairement inutile.

1 Séance. — Elle est calquée sur la première séanee de

(1) Avant les conseils v et qui sont une simplifica-

tion énorme de ces r ci "ec :s préférences des chirurgiens

se partageaient entre les opérations à lambeaux de Nélaton et de

rsch dont nous donnons ici les figures schématiques, qui ; tent mieux qu'une description, de comprendre la méthode.

EPISPADIAS

l'hypospade ; elle est surtout indiquée dans les cas d'épispade complet où la verge semble simplement représentée par un gland, tout le reste du pénis étant en quelque sorte avalé du coté de l'entonnoir péno-pubien'.

Elle consiste à pratiquer du côté de la base du pénis étiré en avant et en bas autant qu'on le peut, un débridement ou une série de débridements transversaux plus ou moins profonds, de manière à ce que la verge arrive à tomber naturellement en vraie pars-pendula.

Fig. 9. — Procédé de Thiersch (gouttière épispadienne recouverte).

Des sutures méthodiques de ces débridements transv

er

saux transformés dès lors en plaies losangiques, allongeront le pénis par sa face dorsale et concourront au même but. Mêmes précautions à prendre que pour l'hypospade dans la surveillance de la cicatrisation de ces débridements.

Ce premier temps est plus à soigner encore ici que pour ïhypospade. Il faut s'y prendre parfois à plusieurs reprises pour arriver à obtenir une certaine longueur de verge dans les épispades complexes ; ce temps a pu être même une véritable pierre d'achoppement pour certains chirurgiens négligents des soins consécutifs, ou en présence des malades indociles.

Duplay a fait remarquer du reste que ce redressement de la verge, alors même qu'il était incomplet, se complète plus tard par suite du développement des organes génitaux.

Fig. 10. — Avivement de l'épispade (d'aprùs Dlpi.ay).

2e Séance. — A trois ou quatre millimètres en dehors du sillon muqueux intercaverneux et de chaque côté de lui, on pratique un avivement soigne en forme de deux bandes antéro-postérieures, large de o à 6 millimètres et allant de l'extrémité du gland en avant à l'orifice anormalîen arrière.

["ne sonde ayant été introduite sur une longueur suffi-

EPISPADIAS

•il

santé dans l'orifice anormal, fixée là par deux points de suture et couchée ensuite dans le sillon intercaverneux, on ramène par dessus elle les parties latérales avivées et on les maintient affrontées par une série de sutures passées comme l'indique la figure 10 (1).

Fig. 11. — Procédé de Thiersch (gouttière recouverte et orifice péno-pubien bouché).

(■)) Si le prépuce pendant sous le gland est trop exubérant, on devra dans un but esthétique, et à l'exemple de Duplay, y pratiquer une boutonnière à travers laquelle on met le gland le nez à la fenêtre. On réunira ensuite le 1/2 anneau préputial passé sur le gland à ce dernier par deux ou trois points de suture. On peut ainsi dans les cas où les sutures faites comme il a été dit plus haut, auraient lâché, en tout ou en partie, avoir une nouvelle couverture toute prête pour la gouttière épispadienne. Certains chirurgiens emploient même le seul prépuce pour recouvrir l'épispade. Ceci est affaire des cas particuliers et nous retrouverons du reste ce lambeau préputial à propos de l'exstrophie vésicale.

22 VICES DE CONFORMATION DE l'uRÈTHRE

On peut tenter ainsi la réfection du canal sur toute sa longueur et d'un seul coup. Peut-être est-il plus prudent de la faire d'abord sur la partie glandaire du canal dans la séance qui correspond au redressement de la verge et de la compléter ensuite sur la partie pénienne.

3e Séance. — S'il s'agit de réunir au nouveau canal un orifice épispade siégeant sur le milieu ou l'extrémité antérieure du pénis, et pas trop large par conséquent, on emploiera le procédé d'occlusion d'une fistule pénienne ordinaire (avivement en biseau et suture des surfaces opposées .

S'il s'agit d'un épispade complet avec orifice péno-pubien très large, en entonnoir, il est plus mal aisé d'aboucher à cet orifice le nouvel urèthre. — 11 faudra procéder à cet abouchement en deux temps qui sont réellement deux séances.

— Dans un 1er temps on avivera largement les bords de l'hiatus, et on les affrontera par rapprochement latéral, au moyen de la suture enchevillée, en laissant simplement un petit orifice à leur partie inférieure pour l'issue de l'urine.

— Dans le 2° temps on réunira cet orifice à l'extrémité postérieure du canal refait. — Il faut souvent plusieurs tentatives avant d'arriver à l'oblitération complète de la fistule mais on y arrive toujours.

G. — Dilatations congénitales.

C'est une curiosité pathologique, dont l'histoire sommaire est basée sur 4 ou 5 faits épars et présentant du reste une physionomie clinique très disparate.

Elles paraissent caractérisées par l'absence, sur une certaine étendue de l' urèthre, de l'étui spongieux péri-uréthral, le canal restant simplement représenté à ce niveau par sa muqueuse directement doublée de la peau. — Aussi pendant la miction, ou dans ses intervalles, l'urine peut-elle