RÉTRÉCISSEMENTS CONGÉNITAUX

déprimer la paroi uréthrale dépourvue de support, former ainsi une poche et s'y accumuler.

La rareté de l'affection, la diversité des cas observés ne permettent pas de poser des règles fixes pour l'intervention et on ne peut qu'indiquer un programme opératoire schématique : 1° dissection de la poche ; 2n résection de ses parois jusqu'à leur abouchement avec le canal uréthral normal ; 3° fermeture à ce niveau de la perte de substance de l'urè-

Fig. 12. — Dilatation congénitale (D'après Anger).

thre, soit par simple avivement et rapprochement consécutif, soit par une véritable autoplastie.

Rétrécissements congénitaux.

Ils sont très fréquents au méat et n'existent peut-être réellement que là. — Ils affectent les formes les plus variées. Tantôt c'est un méat presque imperforé dont la forme, au lieu de la fente normale avec ses deux lèvres latérales, s'atténue progressivement jusqu'à devenir un simple orifice arrondi, parfois pas plus gros qu'une tète d'épingle. Tantôt la fente semble normale, mais elle n'est que superficielle ; de suite derrière elle on rencontre une valvule, à la paroi inférieure du canal le plus souvent, qui cloisonne ce canal.

Tantôt enfin c'est un véritable diaphragme troué au centre, tendu en arrière de la fosse naviculaire et qui rétrécit brusquement l'urèthre derrière celle-ci.

C'est chose bien connue aujourd'hui (Valette, Poncet, Tédenat) que la prédisposition créée par ces sténoses congénitales à l'hypocondrie, aux troubles de l'urination, et même de la fécondation, à la persistance indéfinie des inflammations blennorrhagiques, enfin à la production facile et rapide des rétrécissements inflammatoires.

Le traitement opératoire de ces malformations est des plus simple.

On débridera le méat lui-même, ou la valvule ou la virole, avec un petit bistouri boutonné et sur une profondeur suffisante pour faire entrer une bougie métallique n°20 ou 22 ; on pourra laisser en place celle-ci pendant quelque temps si la stricturotomie a amené une hémorrhagie un peu forte.

En dehors de ces cas d'hémorrhagie on ne laissera après l'opération aucune sonde à demeure. On engagera simplement le malade à se passer tous les jours un petit dilatateur mousse comme l'extrémité d'une bougie Béniqué dans les trois ou quatre premiers centimètres du canal, de façon à empêcher la soudure des deux lèvres du débridement.

E. — Imperforations congénitales.

L'imperforalion peut être réalisée : 1° soit par un diaphragme plein, mais localisé en certains points du canal, et laissant celui-ci libre au-devant et en arrière de lui ; 2a soit par la transformation de l'urèthre en cordon fibreux sur une étendue plus ou moins considérable.

Elle peut en outre exister indépendamment de toute voie dérivative pour le cours de l'urine et alors la rétention d'urine est absolue. Ou bien elle coïncide avec la présence d'un

IMPERFORATIONS CONGÉNITALES 25

canal anormal de dérivation par où l'urine peut s'échapper. Sans voie de dérivation concomitante, les imperforations complètes de l'urèthre sont incompatibles avec la vie du nouveau-né, si on n'intervient pas de bonne heure, et, même dans la vie intra-utérine, elles peuvent amener la mort ou être cause de dystocie par distension ascendante de tout l'arbre urinaire, vessie, urèthre, reins.

Le traitement consiste, quand on verra que le nouveauné faits de vains efforts pour uriner et qu'on constatera chez lui les symptômes locaux de rétention d'urine, à explorer le canal et à essayer de forcer l'obstacle.

Si celui-ci siège au méat ou dans la fosse naviculaire, sous forme de diaphragme, et c'est le siège ordinaire de cette imperforation, rien de plus simple que de l'enfoncer d'un coup de bistouri. Si ce diaphragme siège plus profondément, l'enfoncement se fera au moyen d'une sonde de métal à petit bout olivaire, sous forme de cathétérisme métallique forcé. — Si l'obstacle résiste à une canalisation forcée modérément tentée, il ne faudra pas continuer à pousser à l'aveugle ; mieux vaut aller explorer avec le bistouri de dehors en dedans, comme pour une uréthrotomie externe, la partie de l'urèthre située en arrière de l'imperforation. Si on rencontre alors un cordon plein, on le suivra en disséquant, jusqu'à ce qu'on arrive sur le canal perforé, on pratiquera une bouche à ce niveau pour assurer la miction, et on aura ensuite toute latitude pour reconstituer le cordon en canal par une uréthropiastie méthodique, analogue à celle qu'on pratique pour l'hypospadias.

Si le cordon s'étendait loin du coté du périnée, on pourra être amené, pour assurer l'écoulement de l'urine et attendre la réfection du canal, à pratiquer une cystotomie sus-pubienne.

S'il y a une voie de dérivation assurant l'issue de l'urine,

l'intervention ne s'imposera plus d'urgence. On pourra réfléchir à l'aise au procédé à employer pour déboucher ou refaire l'urèthre.

Ordinairement les orifices de dérivation siègent, ou à l'ombilic (l'ouraque étant resté perméable), ou sur une des faces de la verge simulant un hypospade ou un épispade, ou dans le rectum.

Ce dernier cas rentre dans les vices de conformation de l'anus et du rectum.

F. — Urèthre double.

Beaucoup de malformations considérées comme urèthre?, doubles ne sont en réalité que des anomalies du méat (voir hypospadias) et, quand il y a deux orifices juxtaposés, l'un des deux conduit rapidement au fond d'un cul-de-sac. Parfois cependant il y a bien deux urèthres sur un même 'pénis ; les exemples en sont fort rares néanmoins. Généralement alors l'urèthre supplémentaire part de la face dorsale du gland, suit la partie correspondante de l'espace intercaverneux et vient ensuite s'enfoncer sous l'arcade pubienne pour aller rejoindre l'urèthre normal dans sa portion fixe. Pendant l'éjaculation, il peut sortir de ce canal accessoire un liquide muqueux et visqueux. L'urine n'y passe pas ordinairement.

Ce qui fait l'intérêt pathologique de ce vice de conformation, c'est que l'urèthre supplémentaire peut être atteint de blennorrhagie en même temps que l'autre, et que cette affection résiste là à tous les traitements. Englisch a proposé, pour le guérir radicalement, M extirpation méthodique du canal accessoire, ou bien encore Y incision complète du trajet, faite sur petit cathéter introduit dans sa cavité, et la destruction consécutive du revêtement muqueux canaliculaire.