I. — Fistules uréthro-péniennes

Le caractère anatomique général des fistules uréthro-péniennes, c'est la brièveté du trajet intermédiaire aux orifices uréthral et cutané qui se continuent directement l'un avec l'autre, parfois même se confondent ; c'est, d'autre part, la minceur des lèvres de la fistule ; double inconvénient pour le traitement puisque la suture de l'orifice cutané sera toujours trop proche du cours de l'urine, et puisque les bords avivés de la fistule ne pourront pas être affrontés sur une bien grande hauteur.

Les fistules très petites peuvent être guéries par une simple cautérisation, ou par le cathétérisme employé à chaque miction.

Celles qui ont résisté à ces petits moyens ou les fistules plus larges, mais entourées de tissus souples et sains, et dont les dimensions ne sont pourtant pas exagérées, seront traitées par l'opération suivante qui nous a bien réussi dans quelques cas, et qui est une combinaison du procédé « à tiroir » et dup ro ce dé de Voillemier.

LESIONS INFLAMMATOIRES DE L URETHRE

Opération. — 1er Temps. — Avivement du pourtour de V orifice cutané sur une largeur de cinq à six millimètres, l'avivement prenant ainsi avec l'orifice uréthral qui en forme le fonds un aspect légèrement infundibuliforme.

2e Temps. — Dissection de deux petits lambeaux latéraux

Fig. 14. — Simple avivement en biseau d'une fistule pénienne.

sur les côtés de V avivement et larges eux-mêmes de quatre à cinq millimètres. Ces lambeaux seront déterminés par des incisions transversales faites au-dessus et au-dessous de la fistule avivée (fig. 15).

3e Temps. — Affrontement des surfaces avivées dans le premier temps, par des sutures à points perdus et à la soie fine, prenant trois à quatre millimètres davivement

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES

sur les côtés de la muqueuse uréthrale, mais restant juste en dehors de cette muqueuse qui ira se rebrousser dans le canal lors du resserrement des fils (Fig. 16). Prendre la précaution de bien clore avec ces sutures les extrémités supérieure et inférieure de l'avivement pour prévenir toute infiltration ultérieure.

Fier. 15.

Avivenient en biseau et dissection des deux petits lambeaux latéraux à adosser.

ic Temps. — Rapprochement des lambeaux latéraux adossés par leurs faces cruentées. Pour ce faire, se servir de deux ou trois fils métalliques passés à la base des lambeaux et qu'on serrera avec de petits tubes de Galli ; on terminera par des sutures superficielles du bord libre de la crête formée par les lambeaux adossés (Fig. 17).

Ce procédé combiné est très solide et peut obturer des fistules très longues et même larges. Mais il exige l'intégrité des à côté de la fistule et de l'étoffe prise sur la peau de la verge. Quand la fistule est environnée à distance d'indurations étendues, ou que la peau du pénis est cicatricielle

Fig. 16.— Points de sutures per- Fig. 17. — Adossement des deux

dues affrontant l'avivement lambeaux latéraux, vu de pro-

proprement dit sous les petits fil et formant crête (à la base

lambeaux latéraux. de la crête, points d'adosse-

ment ; a la partie libre, sutures superficielles).

autour d'elle, les affrontements par glissements latéraux ne sont plus guère de mise, il faut recourir à Vautoplastie.

Certains chirurgiens, trouvant que la peau de la verge prête beaucoup mieux et est bien plus facilement mobilisa-

FISTULES URÉTHRO-PKNIENNES 59

ble dans le sens de la longueur du pénis que dans le sens transversal, préfèrent faire l'avivement en biseau de la fistule pénienne au-dessus et au-dessous d'elle et non pas sur ses parties latérales. Les sutures qui en résultent, représentent alors une ligne transversale. — Notre procédé est encore applicable avec cette manière de faire ; mais alors les lambeaux cutanés latéraux seront remplacés par un lambeau supérieur et un lambeau inférieur.

Autoplastie. — Les lambeaux autoplastiques, on peut les prendre un peu partout et un peu de toutes les façons ; c'est ainsi qu'on les a pris sur le prépuce, le scrotum, Vainemême, et qu'on les a adaptés soit par glissement soit en les tordant plus ou moins sur un pédicule. On peut faire encore là de véritables greffes par approche aussi étoffées qu'on le désirera. Mais là n'est point l'intérêt opératoire dans le cas particulier, et de tel ou tel procédé ne dépend pas la réussite. Cette réussite dépend de l'adaptation de ces lambeaux.

Pour assurer cette adaptation, il faudra :

1° Tailler des lambeaux arrondis et sans pointes, sans angles ; on évitera ainsi de petits points de sphacèle, sans importance ailleurs, mais ici très redoutables car ils serviraient de porte d'évasion pour l'urine :

2° Aviver les bords de la fistule sur une très large surface (un centimètre et au delà) contre laquelle viendra s'étaler le lambeau autoplastique ;

3 " Ne pas seulement employer une couronne de sutures pour unir la périphérie du lambeau à la périphérie de l'avivement, mais s'arranger de façon à passer entre la face profonde du lambeau et la surface avivée une série de fils qui, une fois serrés, feront une bonne adaptation ; ils maintiendront l'adossement des surfaces sur toute leur étendue et hâteront beaucoup la prise du lambeau (fig. 18).

Dans toutes ces opérations, il faudra protéger les sutures contre l'urine, pendant les premiers jours tout au moins.

Inconvénients de la sonde à demeure. — La sonde à demeure est conseillée généralement, et elle a des avantages pour le chirurgien qui n'a plus à s'occuper de son malade, pour le malade qui n'a plus de cathétérisme à redouter. Mais elle a beaucoup d'inconvénients dont voici deux principaux : 1° Elle n'empêche pas longtemps l'urine de filtrer entre le col vésical et elle, et au bout de 24 heures, parfois plus tôt, l'urine suinte autour d'elle et vient baigner les sutures constamment, bien mieux encore que s'il n'y avait pas de sonde ; 2° Il est connu que certains urèthres supportent très difficilement la sonde à demeure, s'enflamment rapidement à son contact, suppurent, et cette uréthrite suppurée est le meilleur agent de dislocation des sutures les mieux faites.

Cathétérisme répété. — Le cathétérisme répété régulièrement 3 ou 4 fois par 24 heures et pratiqué avec toutes les précautions et avec des petites sondes mousses ou peu pointues, vaudrait sûrement mieux. Malheureusement il n'est pas toujours facile dans ces conditions et demande à être fait par une main très exercée. Si la sonde passe sans effort, si le chirurgien a le temps de « s'atteler » au résultat, le cathétérisme répété est une bonne méthode.

Si non, on a encore deux cordes à l'arc ;

1° Les ponctions vésicales répétées autant qu'il est nécessaire ; 2° rétablissement d'une boutonnière périnéale provisoire.

Nous réserverions ces deux moyens pour des cas de fistules rebelles dont la réparation a été très pénible et a déjà plusieurs fois échoué, et où une dernière chance de succès subsiste, celle de soustraire absolument le champ opératoire au contact de l'urine.

Quant à savoir ce qu'il vaut mieux faire, dans ces cas à récidive, des ponctions ou d'une boutonnière, nous serions tenté de dire : faites de préférence une boutonnière dans

FISTULES URETHRO-SCROTALES OU PERINEALES

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l'urèthre membraneux, car, 1° vous profiterez de l'anesthésie qui vous a permis de réparer la fistule et le malade n'aura plus à souffrir et à s'inquiéter de son urine ; 2° lesponctions, quoique innocentes généralement, peuvent cependant amener des accidents, tandis que la boutonnière est sans danger et, quand il n'y a pas de rétrécissement au delà, elle se ferme toujours spontanément au bout d'un certain temps Voir plus bas ['opération de la boutonnière périnéale).

Fig. 18. — Sutures pouvant servir dans certains cas à assurer l'adaptation parfaite d'un lambeau autoplastique.

Fistules uréthro-scrotales ou périnéales.

Leur caractère étiologique est d'être ordinairement liéesà des rétrécissements et consécutives à des abcès urineux. Leurs caractères anatomiques sont, d'une part, la multiplicité fréquente des orifices fistuleux, d'autre part, la longueur et les sinuosités des trajets intermédiaires aux orifî-

ces cutanés et uréthraux (terrier de lapins) ; enfin, les scléroses, parfois même les dégénérescences néoplasiques qui les accompagnent.

a) Fistules périnéales, suites d'abcès urineux compliquant des rétrécissements.

Le traitement du rétrécissement, quand la fistule siège derrière lui, domine le traitement de cette variété de fistules. Plusieurs de ces fistules, récentes, sans trajets diverticulaires ou orifices multiples, sans trop de sclérose des tissus ambiants, et consécutives à l'ouverture d'abcès urineux chez des rétrécis, guérissent promptement, une fois le rétrécissement dilaté ou incisé ; sans qu'on ait même besoin de recourir à l'emploi de la sonde à demeure. Les urines, une fois le calibre de l'urèthre rétabli, sortent de plus en plus abondantes par la voie normale, aux dépens de la fistule qui ne laisse plus suinter que quelques gouttes et finit par se combler. Si elle tarde à se fermer et qu'on puisse supposer comme causes de ce retard, soit une incrustation calcaire de ses parois, soit l'atonie des bourgeons qui la tapissent, on hâtera son occlusion par un petit cureltage qui enlèvera les encroûtements et excitera les processus réparateurs. Parfois on pourra même, quand la fistule est unique et entourée de tissus souples et sains, essayer, après l'avivement ou Vexcision de la fistule, une réunion primitive des parois du trajet. Mais ces cas seront rares.

Quand les fistules sont vieilles, multiples, le périnée en pomme d'arrosoir et calleux, quand le rétrécissement, toujours récidivant, a été déjà l'objet de traitements variés, tous restés infructueux, la conduite à tenir est beaucoup moins simple et la cure des fistules plus problématique. La fistule, dans ces conditions, estime fistule physiologiquement obligatoire en quelque sorte, carie rétrécissement incurable dont elle dépend ne permettra plus désormais d'autre voie à

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l'issue de l'urine. Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet à propos des rétrécissements originellement incurables, comme certains rétrécissements traumatiques, avec cicatrisation à distance des deux bouts de l'urèthre. C'est encore le cas de ces vieux rétrécissements en filière traités déjà par toutes les méthodes, par l'uréthrotomie interne, par Turéthrotomie externe, par l'uréthrectomie même, et qui. soit par la gravité de la stricture, soit parla négligence du malade à se sonder régulièrement ou à se faire sonder, n'ont jamais été que très temporairement améliorés.

Sans doute, même dans ces cas, on a signalé quelques succès durables par l'uréthrotomie interne, ou des uréthrotomies internes répétées, et les chances de succès sont encore plus grandes avec l'uréthrotomie externe qui permettra de découvrir et d'inciser tous les clapiers, d'aviver les masses inertes et leurs callosités, d'en enlever même les parties les plus gênantes ; mais encore une fois, il ne faut pas tabler avec des exceptions, et s'il y a des réussites non douteuses entre les mains d'opérateurs exercés, et sur des malades ayant le loisir et la raison de longtemps continuer les soins du traitement, il n'en reste pas moins vrai, qu'en règle très générale, les récidives surviennent plus ou moins rapides.

C'est contre ces cas particulièrement rebelles qu'on a proposé encore une opération curative, disent quelques-uns, je veux dire l'extirpation méthodique du périnée fistule nx et induré, y compris l'urèthre, et suivie de V essai de reconstitution du canal par des sutures uréthrales ou par a-urétkr aies (périnéectomie et uréthrectomie).

Dans cette opération, on ne se borne plus à exciser un noyau cicatriciel uréthraloupéri-uréthral, quelques-unes des masses calleuses les plus exubérantes, quelques-uns des trajets les plus profonds ou les plus indurés; de propos délibéré on enlève tout le périnée, comme une tumeur, jusques et y compris le canal plus ou moins modifié qui y remplace

l'ancien urèthre. Nous verrons, au chapitre de la Médecine opératoire de l'urèthre, comment on pratique semblables interventions et nous aurons, du reste, l'occasion de reparler longuement de ces uréthrectomies au point de vue de leurs indications et de leurs résultats.

M. Guyon conseille de préférence à ces uréthrectomies étendues dont les résultats sont toujours un peu problématiques, de chercher plutôt à faire ce qu'il appelle la libération externe de l'urèthre, c'est-à-dire de ménager autant que possible le canal, jalonné par un cathéter au milieu des tissus qu'on va attaquer, et d'exciser la majeure partie des masses cicatricielles péri-uréthrales, dans lesquelles le canal est non seulement englobé, mais comprimé. Le premier résultat de cette intervention, et rien que par elle, est un élargissement naturel de l'urèthre. En combinant cette libération externe avec l'incision du rétrécissement (de préférence par l'uréthrotomie externe) on peut obtenir des résultats très durables.

A utoplasties. — Enfin, certaines fistules urinaires périnéales se trouvent parfois correspondre à de telles pertes de substances de l'urèthre et des tissus mous détruits par de vastes abcès gangreneux, qu'il est impossible de songer, une fois la périnéectomie faite, à restaurer le canal par simple rapprochement ou glissement des tissus voisins restés sains. Il faudra, pour avoir des chances d'occlure la fistule et de boucher la perte de substance uréthrale, recourir à de véritables autoplasties (lambeaux pris au voisinage et rabattus sur la perte de substance, ou même transplantés de régions lointaines sous forme de greffes).

Les résultats fournis par ces autoplasties varient suivant les cas et suivant les soins pris par les opérateurs. Assez souvent, il faut s'y reprendre à plusieurs fois pour obturer complètement la fistule. Ce qu'il faut bien retenir, c'est que, même avec des apparences d'échec, en présence, par exem-

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pie, d'un sphacèle partiel des lambeaux ou de la greffe, l'opéré retire toujours bénéfice de l'intervention, et que le résultat obtenu, si minime soit-il, sert d'amorce pour une guérison définitive.

b) Fistule* périnéale's indépendantes des abcès urineux.

La très grande partie des fistules périnéales dépend d'abcès urineux antérieurs, nous l'avons dit. Parfois, cependant, elles en sont indépendantes. C'est ainsi qu'on a observe des fistules consécutives à des plaies chirurgicales du canal, comme la taille périnéale faite pour l'extraction d'un corps étranger ; c'est ainsi encore qu'on a toute une catégorie de fistules relevant de l'ulcération du canal, de dehors en dedans, par certains processus inflammatoires, spécifiques ou non (gommes tuberculeuses péri-uréthrales, folliculites bulbaires suppurées, etc., y compris les cowpérites).

Pour les (ailles uréthrales restées fistuleuses, il n'est pas sûr qu'on ne doive pas invoquer comme étiologie, un rétrécissement plus ou moins latent de l'urèthre antérieur. C'est donc encore ici le calibrage de cet urèthre qui dominera la thérapeutique. Si la fistule résistait, il faudrait chercher dans l'état général du sujet, ou dans une complication locale (décollement, engagement d'une petite concrétion calculeuse etc.) la raison de cette persistance et agir suivant l'indication causale.

Le traitement des fistules d'origine bacillaire est lié à celui de la tuberculose uréthrale etpéri-urétbrale ; quandlès foyers ont été bien grattés et nettoyés, quand l'état général est devenu meilleur, le bourgeonnement de bonne nature qui se fait dans la plaie modifiée arrive parfois à combler la perforation de l'urèthre, la sonde à demeure et les cathétérismes à chaque miction aidant. Si la fistule persistait, on verrait à la traiter par les moyens déjà indiqués pour les autres fistules (excision et réunion immédiate ou autoplasties, etc.).

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Quant aux trajets fistuleux, très rares d'ailleurs et qui sont nés accidentellement de V ouverture d'un abcès folliculaire à la fois dans le canal et en dehors de lui, ils ne durent généralement pas longtemps et, encore ici, quand ils persistent, il faut soupçonner ou un rétrécissement en dessous d'eux ou un petit accident local qui les entretient. Un coup de curette fine ou de thermocautère en bec de bécasse dans la fistule pour exciter le bourgeonnement ; un coup de pointe sur un décollement ou une fusée développée autour de l'orifice externe, de façon à pouvoir panser bien à plat et à découvrir le foyer inflammatoire ; puis, si les choses tardent encore, la précaution de ne pisser pendant quelques jours qu'au moyen de la sonde, voilà les grands traits de cette petite thérapeutique toujours suivie de succès.

Les fistules périnéales qui ont leur point de départ dans des lésions prostatiques supputées seront étudiées avec ces lésions elles-mêmes. C'est l'incision périnéale large du foyer qui les entretient qui est leur meilleure thérapeutique.

c) Fistules uréthrales restées rebelles à toutes les méthodes.

Dans ces derniers temps certaines fistules uréthrales rebelles à toutes méthodes ont été traitées par la cystostomu' huporjastriqueyréd.\ah\e. Loumeau (de Bordeaux) (1) a appliqué cette opération à deux malades atteints de fistules particulièrement rebelles. Dans un cas il s'agissait d'un vieux blennorrhagien dont le scrotum, le périnée, l'hypogastre même, étaient criblés de trajets fistuleux indurés, vainement traités par tous les moyens ordinaires.

Le second malade était un hypospade opéré six ans auparavant par la méthode de Duplay, et qui gardait une large fistule pénienne contre laquelle s'étaient butés sans succès deux chirurgiens. Déjà chez le premier les fistules guérirent assez facilement, une fois la dérivation des urines assurée.

(1) 8e Congrès de chirurgie Lyon, octobre 1894.