SECTION III LÉSIONS INFLAMMATOIRES

Elles comprennent toutes les uréthrites, de quelque nature qu'elles soient, avec leurs complications immédiates et aiguës (les abcès folliculaires, les abcès des glandes de Cowper) et leurs conséquences lointaines (les infiltrations, les rétrécissements, les fistules, etc.).

A. — Uréthrites

Les uréthrites blennorrhagiques ne réclament de traitement chirurgical que dans leurs complications; les uréthrites tuberculeuses, au contraire, bien étudiées dans ces dernières années, nécessitent de petites opérations comme le curetiàge, ia thermocautérisation, et même V excision des portions fongueuses du canal. Parfois même, l'obligation où se trouve le chirurgien d'enlever une grande partie de l'urèthre altère nécessite d'autres opérations complémentaires. C'est ainsi que Poncet (1) s' étant trouvé en présence de fongosites tuberculeuses infectant tout l'urèthre, et d'une destruction complète du canal sous leur influence, s'est vu force, prévoyant un rétrécissement très étendu et incurable, de sacrifier de parti-pris tout l'urèthre pénien et d'assurer la fonction urinaire par Vuréthrostomie périneale, opération que nous étudierons plus tard en détails à propos des rétrécissements.

(1) Barbet, Th. de Lyon, 1893.

SUPPURATIONS PÉRI-URÉTHRALES 43

B. — Suppurations péri-uréthrales.

Elles sont très diverses de siège et de nature. Quant au siège, elles peuvent occuper : 1° Tous les points de la portion spongieuse, avec prédilection pour la fosse rétro-naviculaire et la région anti-bulbaire :

2° La région bulbo-périnéale ;

3° La prostate elle-même.

Quant à l'origine, elles procèdent, ou de l'inflammation blennorrhagique simple (folliculites, cowpérites, prostatites) ou d'une inflammation spécifique comme la tuberculose et parfois la syphilis (gommes tuberculeuses ou syphilitiques péri-uréthrales, cowpérite et prostatite tuberculeuse, etc.) (1).

De toutes ces suppurations nous n'étudierons pour le moment que les abcès blennorrhagiques ou tuberculeux siégeant en dehors de la prostate, nous réservant, à propos des affections de cette glande, de faire une étude détaillée de son inflammation suppurée. Or, le traitement chirurgical des premiers sera vite exposé, car il ne diffère pas ici de ce qu'il est pour les abcès en général, et les tuberculoses locales en particulier. Voici tout ce qu'on peut dire de spécial à leur sujet.

Traitement des abcès péri-uréthraux.— Les abcès folliculaires de la blennorrhagie seront incisés de bonne heure, même les petits abcès du volume d'un pois ou d'un noyau de cerise au plus, car le point noir de toutes les collections suppurées péri-uréthrales, c'est l'ouverture spontanée du côté de l'urèthre et la fistule urinaire qui peut en être la conséquence, quand le foyer a été ou s'est ouvert plus tard à l'extérieur : et alors, les malades, avec leur bienveillance

(1) Nous ne parlons pas ici des abcès urineux que nous étudierons longuement à propos des infiltrations.

habituelle, ne manqueront pas d'accuser le chirurgien d'avoir « crevé » le canal lors de son coup de bistouri.

Les cowpérites ou péri^cowpérites supputées seront traitées par l'incision large et hâtive, devançant les fusées vers le périnée ou le scrotum, devançant aussi la perforation uréllirale.

Quant aux abcès froids péri-ur et hr aux, tout ce qu'on peut dire, en dehors d'une thérapeutique commune à toute tuberculose locale (ouverture et grattage de tous les clapiers, thermo-cautérisation des tissus suspects, pansements à plat à la gaze iodoformée etc.) c'est qu'il faut se tenir prêt à de nombreuses surprises et faire de nombreuses réserves, même pour le pronostic local. Nous ne parlons pas du malade de Poncet, auquel l'étendue des lésions imposait l'uréthrostomie périnéale, mais nous songeons à un autre observé par nous, qui n'avait présenté au début qu'un très petit abcès périnéal ouvert de bonne heure cependant, et qui. plus tard, se trouvait porteur, non seulement de iistules périnéales multiples et par où passait une bonne partie de l'urine, mais encore de deux fistules hypogastriques donnant aussi passage à l'urine quand on comprimait et obturait les fistules périnéales. La prostate paraissant saine et non abcédée ; il fallait donc admettre que les fongosités tuberculeuses parties du foyer primitif avaient peu à peu rongé et disséqué les couches para-uréthrales en remontant dans la profondeur du périnée du côté de la vessie. C'est, du reste, ce que vérifia l'opération destinée à nettoyer le clapier principal et ses fusées secondaires.

L'infiltration du liquide urinaire dans les tissus péri-uréthraux présente, quelle que soit l'origine de la lésion qui lui a livré passage, des modalités cliniques bien différentes, te-

liant, soit au mode de pénétration de l'urine infiltrée, soit à ses qualités.

La poussée de l'urine s'est-elle produite violente, sous haute pression, dans un tissu cellulaire surpris sans défense et sans avoir le temps d'endiguer le flot ; ou bien encore comme le veulent certaines théories moins mécaniques, l'urine épanchée possède-t-elle une toxicité particulière due à des micro-organismes comme la bactérie septique ou leurs produits solubles, le type clinique de Yinfiltration diffuse et rapidement envahissante, avec graves symptômes locaux et généraux, est créé.

Inversement et dans des conditions tout à fait opposées, l'urine s'est-elle insinuée petit à petit, goutte à goutte, sans force de pénétration, dans des tissus déjà un peu enflammés ou sclérosés, ou qui ont le temps de s'épaissir et de se murer devant une si molle attaque ; ou bien encore l'urine est-elle stérile pour de graves infections, le tableau symptomatique sera tout différent et réduit à la production d'un abcès bien circonscrit, sans tendance à la diffusion, avec le minimum de réaction locale et générale.

Il peut même arriver que l'urine tout à fait innocente ne détermine autour d'elle qu'un travail d'enkystement comme celui qui entoure un corps étranger aseptique, et que des masses dures, fibromateuses, non enflammées, non suppurantes, se déposent à la périphérie de l'épine, et en imposent pour de véritables néoplasmes solides. Ainsi donc sont constitués les trois types cliniques de Yinfiltration aiguë, de l'abcès urineux, de la tumeur urineuse.

Entre ces types on voit bien entendu tous les intermédiaires : c'est ainsi qu'entre l'infiltration proprement dite et Y abcès urineux chronique caractérisé par une petite collection purulente centre d'une grosse induration presque indolore, il y a place pour Y abcès urineux aigu avec apparence phlegmoneuse marquée, à suppuration rapide, avec tendance aux

fusées si on n'intervient pas à temps. C'est ainsi encore que la tumeur urineuse peut passer elle-même à l'état d'abcès et cela sous des influences diverses.

1° Abcès urineux.

Quelle que soit la variété de ces abcès, qu'ils soient aigus ou chroniques, il faut les inciser de bonne heure, sitôt qu'on s'aperçoit de leur existence. « On ne peut que se repentir d'avoir différé » disait déjà J. L. Petit, à propos de leur traitement. Plus on se hâte, plus on a de chance d'éviter la rupture du côté de l'urèthre et les fistules urinaires consécutives.

1° Traitement de l'abcès lui-même. — L'incision principale sera médiane suivant la direction générale du canal ; elle sera longue et devra dépasser en haut et en bas la dureté périphérique de l'abcès.

On traverse ordinairement une forte épaisseur de tissus indurés (5, 6, 7 centimètres et plus) ; à une certaine profondeur, si le pus ne vient pas, enfoncer une forte sonde cannelée. Le pus ayant jailli, introduire le dilatateur de Tripier et élargir l'ouverture du foyer, surtout en bas, pour ne pas y laisser de point déclive. — Porter ensuite le doigt indicateur dans la poche, chercher les décollements et les inciser, môme s'ils siègent aux parties supérieures, par des incisions propres à chacun d'eux et qu'on reliera par de petits drains à l'incision primitive. Il sera procédé de cette façon encore pour tous les points qui paraîtront suspects d'infiltration.

C'est ainsi par exemple que s'il y avait de la rougeur, de l'empâtement avec tendance à la diffusion vers les fosses ischio-rectales (lieu d'élection pour les fusées de ces abcès) on fera de chaque côté de l'anus, et parallèlement aux branches ischiatiques une incision de décharge, qu'on reliera par un drain à l'incision principale.

ABCÈS URINEUX 47

M. Guyon a spécialement insisté sur le drainage des abcès urineux ; fait convenablement il évite la production des tistules si fréquentes après la simple ouverture de ces abcès. Dans tout abcès urineux, en effet, il y a un décollement latéral qui remonte le long de la branche ischio-pubienne jusqu'à la base de la verge, et suit la face externe de l'urèthre.

Si on ne draine pas soigneusement cet espace latéro-uréthral il restera fongueux, sécrétera toujours du pus et l'ouverture demeurera fistuleuse. Aussi M. Guyon propose-t-il ce qu'il appelle le drainage au plafond dans ces abcès urineux. Une aiguille de Reverdin traverse la peau de la région pubienne de dehors en dedans et pénètre dans la partie la plus élevée du diverticule jalonné par l'index ou une sonde cannelée au préalable engagés dans la plaie périnéale.Le chas de l'aiguille accroche dans la cavité de l'abcès un fil auquel est suspendu un drain, introduit par le périnée, et en retirant l'aiguille on entraîne ce drain qui vient buter contre le plafond du diverticule ; on l'y fixe alors par le fil qui y est attaché et qu'on arrête par un nœud ou une petite pince sur la peau de la région pubienne.

Il serait peut-être plus simple, et c'est ce que nous faisons quand nous trouvons une cavité diverticulaire latéro-uréthrale un peu étendue, de faire une petite contre-ouverture au plafond et d'y passer un drain qui ressort d'autre part par la plaie périnéale. — Tout à l'heure du reste nous avons insisté sur la nécessité d'inciser tous les décollements que le doigt engagé dans l'abcès fait reconnaître comme un peu étendus.

Une fois le drainage fait on applique sur la plaie une couche épaisse de coton aseptique et un bandage en T par dessus le tout (1).

(1) Heurteloup a conseillé dans tous les cas, non pas la simple ouverture et le drainage de l'abcès urineux, mais Vextirpation complète de ses parois après qu'on Ta incisé. L'incision et le drainage comme on

2° Traitement des lésions urétrales, point de départ. — 1° Si c'est une lésion traùmatique qui a été cause de l'abcès, faut-il essayer de réparer cette lésion en profitant de l'ouverture perinéale et en faisant une suture uréthrale ?

Cette question de suture a été discutée longuement à propos des ruptures de l'urèthre : pour le cas particulier, tout ce qu'on peut dire c'est que l'existence même d'un abcès, c'est-à-dire d'une infection et infiltration contre-indique généralement toute maneuvre de restauration uréthrale.

2° S'agit-il d'un corps étranger (calcul ou autre obstacle) ayant obstrué l'urèthre et déterminé l'infiltration en arrière de lui ?

Ici nous pensons qu'il y a tout intérêt a débarrasser immédiatement le malade de la cause de tous ses accidents, et à profiter de l'incision pourfaire l'uréthrotomie et retirer le corps. Mais, ceci fait, on sera sage là encore de ne pas tenter la réunion immédiate de l'urèthre taillé et de laisser les plaies perinéale et uréthrale toutes deux ouvertes.

vient de les exposer, ont le gros inconvénient de laisser à leur suite et autour du canal des masses cicatricielles, dures, enserrantes, et qui, par elles-mêmes créeront plus tard un rétrécissement excentrique. Mieux vaut, l'abcès une fois ouvert, se mettre de suite à la dissection de ses parois et en enlever le plus possible aux doigts, à la curetle, ou aux ciseaux.

Cette méthode nous parait très rationnelle dans les cas où l'abcès urineux plus ou moins chronique et compliquant un vieux rétrécissement sera creusé lui-même dans les tissus sclérosés, épais, d'un périnée anciennement malade ; et alors elle se confond avec les maneuvres des excisions péri-uréthrales qu'on fait pour éviter les uréthrectomies et que M. Guyon a décrites sous le nom de libération externe de l'urèthre, ou même qui se combinent parfois avec les uréthrectomies proprement dites. Dans les cas au contraire où l'abcès est aigu, jeune, et siège dans des tissus simplement phlegmoneux, non calleux, nous ne voyons pas bien ce que la dissection pourra enlever des parois de l'abcès, ni le bénéfice qui en résultera au point de vue de la rapidité de la réparation et de la diminution du tissu cicatriciel consécutif à cette réparation.

3° Si on a affaire à un rétrécissement, la conduite à tenir est discutable et a été en effet longuement discutée.

Faut-il remettre la cure du rétrécissement à une séance ultérieure, quand l'ouverture de l'abcès sera en pleine réparation par exemple, et qu'on ne craindra plus la présence à ce niveau d'un foyer septique qui pourra infecter une plaie d'uréthrotomie? Faut-il au contraire profiter de l'anesthésie pour débarrasser le malade de ses deux lésions, profiter aussi de la plaie périnéale pour faire de suite une uréthrotomie externe ?

Pour notre compte nous croyons que l'uréthrotomie externe n'ajoute pas grande gravité à la situation envisagée. Sans (Imite en pareil cas, l'uréthrotomie interne serait imprudente, car avec elle il serait difficile de désinfecter la plaie qu'on fait à l'urèthre et de la protéger contre les germes infectieux qui fourmillent dans le canal et dans les tissus paraurethraux au moment de ces abcès urineux.Mais l'uréthrotomie externe n'est pas passible des mêmes reproches. Ce sera une plaie (à condition de ne tenter ensuite aucune suture urétlirale ou périnéale) qui sera aussi librement exposée et extériorisée que la plaie périnéale, qu'on pourra laver, désinfecter à volonté, et par laquelle l'urine s'écoulera sans obstacle, sans risquer de pénétrer de force dans les tissus incisés, comme après l'uréthrotomie interne où elle filtre toujours sous une certaine pression entre la sonde à demeure et le canal.

Donc, faites hardiment la section externe de votre stricture et laissez urèthre et périnée largement ouverts, abandonnés pour l'instant à leur cicatrisation spontanée.

2° I.XFILTRATION DTRIXE DIFFUSE.

L'infiltration d'urine diffuse doit être traitée comme le phegmon diffus : 1° par les longues et multiples incisions ; 2° par la désinfection rigoureuse de la région incisée.

«) Incisions. — Les incisions seront faites longues, nombreuses « généreusement » mais parallèles les unes aux autres pour éviter les sphacèles qui suivent les incisions en damier.

Pour le même motif, elles resteront en moyenne distantes de trois ou quatre centimètres.

L'incision comprendra toute l'épaisseur de la peau et du pannicule sous-cutané d'où on verra sourdre l'urine comme jus d'orange sous le couteau qui la tranche.

Elle fendra même les aponévroses et les gaines musculaires, si par dessous ces lames fibreuses ternies et fanées on pressent une fusée. Elle ouvrira tous les clapiers dans les points où l'infiltration est suppurée, et ne laissera aucun recoin inexploré.

Faites ces incisions de préférence au couteau qui ne bouche pas les espaces cellulaires et les voies d'élimination de l'urine infiltrée. Bien entendu, ces incisions seront toujours guidées par les souvenirs anatomiques de la région où elles portent, de façon à éviter nerfs et artères importants.

Réservez peut-être le thermocautère pour les points qui paraîtront gangreneux, mais nous ne pouvons pas cacher qu'on a dû se méprendre un peu sur le rôle et l'importance du fer rouge dans ces infiltrations diffuses.

Autant il est excellent, précieux pour modifier certaines plaies ouvertes, et certains foyers infectieux bien circonscrits par exemple, autant il nous paraît suspect quand on lui demande d'ouvrir des inflammations diffusées sur une grande surface, et de remplacer le bistouri. Cest un destructeur local des virus de premier ordre ; maisil nest pas fait pour débrider et ouvrir des voies d'échappement à ces virus ; il les boucherait plutôt au contraire par les eschares qu'il produit au fur et à mesure de son application.

N'oubliez pas enfin ce précepte classique formulé par Gosselin « quand il y a infiltration urineuse du scrotum, il s'est

fait un épanchement préalable de pus et d'urine dans le périnée ».

La première n'est que la traduction du second, même si celui-ci est bien bridé, bien profond, et peu apparent. Donc

Fig. 13 (bis). — Vaste infiltration circonscrite (sanguine et urinaire) • au-dessous d'une rupture complète du canal (chute à califourchon sur le rebord d'un tombereau).

vous ne vous arrêterez pas à larder le scrotum, le pénis, la paroi hypogastrique, il faudra fendre aussi tout le périnée comme pour un abcès urineux et le pus vous conduira alors

souvent jusque dans la loge supérieure, à l'origine de l'infiltration, ou jusque dans les fosses ischio-rectales, aux points de fusées habituels de cette infiltration.

Les incisions devront dépasser de 2 à 3 cent, la zone d'infiltration apparente où la peau est encore rouge et tuméfiée, car les débridements qu'on effectue en dehors de cette zone et dans les tissus qu'on croit indemnes, laissent encore sourdre Turine qui s'y est déjà sournoisement installée. Combien de fois n'est-il pas arrivé de voir, quand ces précautions n'ont pas été prises, de nouveaux foyers phlegmoneux se former quelques jours après l'opération et autour de la région incisée, alors qu'on croyait toute inflammation éteinte.

|3) Pansement. — Les incisions les plus superficielles et celles qui portent sur les tissus suspects ou un peu œdématiés seulement seront simplement pansées à plat à la gaze iodoformée. — Les incisions sur les points rouges, phlegmoneux et nettement infiltrés pourront être aussi pansées avec la gaze iodoformée, mais il faudra veiller à ne pas bourrer les plaies avec cette gaze et ne-pas l'y entasser, car il arrive souvent que cette gaze, trop rapidement adhésive aux tissus, bouche les foyers débridés et devient un agent de rétention. — Les points suppures, décollés, ou même simplement dissociés par une infiltration abondante devront être drainés. On tiendra compte ici de la recommandation que formulait L. Tripier et on évitera une erreur journellement commise ; on veillera à ne pas drainer d'une incision à Vautre par des drains passant sous les portions de peau non incisées. L'inconvénient de ce modus faciendi est double. D'une part le pansement aplatit ces drains couchés sous la peau et ils ne fonctionnent plus guère; d'autre part ils empêchent les réadaptations des points décollés sur les parties profondes, et peuvent devenir des agents de mortification des segments que déterminent les incisions. On drainera doncces foyers par

des drains debout ou un peu obliquement couchés dans les plaies.

Le Iraitement méthodique de tout phlegmon diffus se compose de deux parties : 1° le débridement ; 2° les bains antiseptiques de la région débridée. Ici, pour l'infiltration d'urine, la seconde partie du programme est difficile à remplir à cause delà région elle-même. On y suppléera par des pansements fréquemment renouvelés dans les premiers temps qui suivent l'opération. On aura encore ainsi l'avantage de pouvoir surveiller les points « de rétention ou de repique. »

Traitement de la lésion causale. — En présence d'une infiltration d'urine diffuse, le chirurgien n'a le plus souvent qu'à se préoccuper d'elle dans le traitement immédiat ; la thérapeutique des lésions qui l'ont causée sera renvoyée à plus tard.

Ainsi agira-t-on d'une façon générale toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un état général périclitant et qui contre-indique toute manœuvre non strictement nécessaire.

Ainsi fera-t-on en particulier dans les infiltrations srnte de ruptures traumatiques du canal. On n'ira pas s'amusera chercher la restauration du canal dans ces cas, encore moins du reste que dans les cas précédemment étudiés des abcès urineux. On se rapportera du reste à tout ce que nous avons dit à propos de ces abcès, eu égard au traitement de leurs lésions causales immédiatement après leur ouverture : les mêmes considérations sont ici applicables.

Inversement, dans les cas de rétrécissement cause de l'infiltration diffuse, nous conseillons pour la majorité des cas Vuréthrotomie externe de suite après les incisions de débridement. Il n'y a là que quelques contre-indications tirées : 1° de la gravité par trop grande de l'état du malade, gravité qui force à se contenter du bien sans s'attarder aji mieux; 2° l'impossibilité de franchir le rétrécissement avec un conduc-

leur. Dans ces différents cas, mieux vaudrait ajourner l'uréthrotomie que de s'exposer à de longues recherches et à laisser trop longtemps le malade sous le couteau (1).

Reste à envisager le fait d'une infiltration profonde avant pour point de départ une fausse route de la région prostatique, consécutive par exemple à un cathétérisme maladroit dirigé contre une rétention due à l'hypertrophie de la prostate . Faut-il faire dans ces cas de suite une cystostomie hypogastrique, et, en enrayant l'infiltration, débarrasser le malade de nouvelles rétentions ultérieures? Nous ne le pensons pas, au moins en thèse très générale et pour les raisons suivantes : La cystostomie, quoiqu'opération simple et rapide, est cependant une opération au vrai sens du mot et qui complique par trop le traumatisme opératoire chez un malade âgé, affaibli, qui demande à subir un choc minimum. D'autre part, ici bien plus encore que pour les rétrécissements, la -décongestion post-opératoire, les ponctions vésicales répétées amènent promptement une détente locale et permettent bientôt à de grosses sondes de passer, là où la veille de fines bougies s'étaient invinciblement arrêtées.

3° Tumeurs urineuses.

Les tumeurs urineuses, quand elles s'enflamment, doivent être traitées comme les abcès urineux. D'une façon générale d'ailleurs, quand elles atteignent un certain volume (celui d'une noix par exemple), il faut en débarrasser le malade, surtout si elles déterminent certains accidents de compression du côté de l'urèthre. On a choix alors entre : 1° l'incision suivie d'une résection plus ou moins étendue des parois

(1) Souvent du reste après l'intervention et la saignée locale qu'elle amène, il se produit une détente, une décongestion de toutes les voies urinaires, et notamment des voies urinaires inférieures, qui rendent perméable aux sondes tel rétrécissement qui ne Tétait pas du tout auparavant. *A ce résultat aident encore les ponctions vésicales plus ou moins répétées.

FISTULES tJRÉTHRO-PÉNIENNES 55

de la poche et 2° V extirpation de la tumeur, traitée alors comme un véritable fibrome. Cette 2° méthode, plus radicale, est préférable quand il n'y a pas d'adhérences trop intimes avec des organes importants à ménager.

D. — Fistules.

Elles occupent, soit la portion mobile de l'urèthre (fistules péniennes), soit la portion fixe (fistules scrotales etpérinéales) ; enfin, elles peuvent faire communiquer l'urèthre avec l'extérieur par l'intermédiaire d'une cavité naturelle (fistules uréthro-rectales). Ces trois catégories de fistules ont des caractères étiologiques et anatomiques différents et entraînent chacune une thérapeutique spéciale.