II. — URÉTHROTOMIE INTERNE

L'uréthrotomie interne faite avec les précautions aseptiques actuelles, et suivant de bons principes opératoires, ne

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porte plus le poids des méfaits dont on l'a chargée, ni des accidents parfois mortels qui lui succédaient vite. Son gros avantage qui séduira toujours les malades et certains chirurgiens, c'est sa simplicité. Pas de grand appareil chirurgical, pas d'anesthésie souvent, pas de balafre extérieure mettant plus ou moins de temps à se cicatriser ; quelques jours de repos et le malade peut se croire guéri. Dailleurs, dans plusieurs cas que nous spécifierons plus bas, elle donne réellement de rapides et bons résultats. Ce qui lui a fait du tort auprès de certains chirurgiens, c'est d'abord qu'on a voulu trop la généraliser et l'appliquer à des cas où elle ne peut guère donner des succès ; ce qui l'a fait d'autre part systématiquement dédaigner dans certains milieux c'est que ce n'est pas une grande opération au vrai sens du mot, vraiment chirurgicale, et vraiment digne d'un chirurgien de grande allure ; c'est une opération cavitaire, ténébreuse, at-on dit, qui ne permet pas de traiter la lésion au grand jour, de l'aborder par une brèche hardiment taillée avec le grand couteau des professionnels , etc., etc. C'est là évidemment affaire de tempérament, d'éducation opératoire, et ceux qui ont ce délire de la grande chirurgie trouveront beaucoup de réserves à faire dans les indications de la section interne.

Il existe pas mal de cas du reste, à ckevalpour ainsi dire, où telle et telle intervention sont indifféremment indiquées, et où on peut choisir à son gré et suivant sa préférence personnelle entre l'uréthrotomie interne et l'uréthrotomie externe, par exemple.

Indications. — A notre avis l'uréthrotomie interne trouve ses indications dans les cas suivants, cas où la dilatation simple ne peut rien donner et qui sont autant de contre-indications à son emploi exclusif.

a) Rétrécissements sous forme de brides multiples, échelonnées le long du canal ;

P) Rétrécissements très élastiques « en caoutchouc » ou inversement très durs « ligneux », revenant rapidement après la dilatation ou contre lesquels celle-ci s'épuise.

y) Rétrécissements sur un sujet dont l'appareil urïnaire est infecté profondément ou en imminence pathologique perpétuelle et réagit vivement à chaque cathétérisme dilatateur poussées de cystite, d'orchite, accès fébriles, etc.)

o Rétrécissements compliqués de rétention complète, et où il importe d'ouvrir rapidement la porte à l'urine et de décongestionner de suite les voies urinaires supérieures.

Contre-indications. — Si nous ajoutons à cet exposé des indications de la section interne les mots : à condition que les rétrécissements énumérés ci-dessus ne soient pas 1" des rétrécissements infranchissables ; 2° des rétrécissements consécutifs à certaines ruptures uréthrales graves ou à de larges pertes de substance du canal, de la classe de ceux qu'on peut appeler originellement incurables ; 3° des rétrécissements compliqués d'abcès urineux formés ou en de formation on à fortiori d'infiltration diffuse ; 4° des vieux rétréci; - récidivants et calleux et ayant déjà

a section interne elle-même, — nous pouvons d que personne n'est en droit de refuser à luréthrotomie interne les indications que nous avons présentées.

Sansdoute.mème dans ces cas qui justifient Puréthrotomie interne, on peut lui substituer au gré des préférences personnelles, d'autres méthodes comme Furéthrotomie externe. Mais on ne peut pas nier qu'alors luréthrotomie interne ne une méthode au moins égale à sa rivale. D'ailleurs dans des cas tels que brides multiples ou situées à des niveaux très différents, comme it arrive pour certains rétrécissements péniens, il nous parait bien difficile de recommander l'uréthrotomie externe qui ira trouer le canal en plusieurs endroits et en d as teès disposées aux fistules urinaires.

VU ÉTHROTOMIE INTERNE

Manuel opératoire. — Instrumentation spéciale: 1° Une lame uréthrotome de Maisonneuve, pas trop grosse ; la Lame n° 2 suffît pour la majorité des cas.

2° La glissière cannelée sur sa concavité] avec elle on coupe la paroi supérieure du canal (avantages de couper cette paroi supérieure : elle est souvent saine et sa section par conséquent permet mieux Técartement des lèvres de la plaie et l'établissement de la « pièce d'ajouture » après l'uréthrotomie. — En outre, la lame est plus facile à glisser sur la concavité car la paroi supérieure es!

mieux tendue et ne se dérobe pas devant elle comme la paroi inférieure

3° La bougie armée ; vérifiez bien sa solidité au niveau de l'armature , comme l'engainement exact et facile de son pas de vis dans celui de la glissière.

4° L\ tige conductrice sur laquelle on coulera la sonde à demeure après l'opération.

préopératoires : Asepsie du canal, du gland et du prépu — Passer la verge à travers une

boutonnière faite à une large compresse antiseptique qui garantit les doigts du chirurgien du contact des bourses, des aines, du pubis, etc.

Fia'. 19. — Uréthrotome de AI a i s o n n eu ve (glissière rbe à laquelle est vissée la bougie conductrice filiforme, dans la glissière court la lame uréthrotome terminée par le bouton).

Anesthésie générale souvent inutile; pas de bons agents anesthésiques locaux à proposer jusqu'à présent.

Attitude du malade, du chirurgien, des aides.

Malade bien étendu sur le dos, les cuisses très légèrement écartées et fléchies.

Chirurgien à gauche du malade.

Un seul aide est nécessaire et se place au côté droit du malade en face du chirurgien, prêt à le servir comme il va être dit.

Opération proprement dite.

1er Temps. — Introduction de la bougie armée soigneusement huilée ou vaselinée sur toute sa longueur. — Bien s'assurer qu'elle a franchi complètement le rétrécissement, qu'elle ne s'est pas repliée au devant de lui et qu'elle joue librement dans la stricture par le mouvement de va et vient qu'on lui imprime.

2e Temps. — Introduction du cathéter. — Visser ce cathéter à fond sur la bougie armée et le pousser lentement à la suite de celle-ci, en suivant les règles du cathétérisme rigide. En enfonçant trop vite le cathéter à la suite de la bougie on risque, surtout quand le rétrécissement siège au périnée, de replier cette bougie au-devant du rétrécissement, et près de son armature, et de ne plus pouvoir ensuite franchir le rétrécissement avec le cathéter auquel la bougie barrera la route. Il faut que le cathéter s'insinue doucement, sans violence et sans secousse, à la suite de la bougie.

Quand il a franchi l'urèthre profond, on le confie à l'aide placé en face qui le maintient enfoncé dans une direction légèrement oblique en avant et en haut, sans rabaisser horizontalement entre les cuisses, comme on le fait dans le dernier temps du cathétérisme ordinaire.

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3e Temps. — Passage et retour delà lame uréthrotome. — Le chirurgien saisit la verge dans la main gauche et la tend sur le cathéter maintenu par laide.

De la main droite il engage la lame préalablement huilée dans l'extrémité libre delà glissière et la pousse assez rapidement dans le canal. — Chemin faisant, il bute contre la ou les strictures, et alors une pesée plus forte de sa main droite les fait franchir jusqu'à ce que la lame ait glissé à fond. — Puis il retire cette lame.

La lame ne doit faire qu'un aller et retour dans l'urèthre. Il ne faut pas la réintroduire après l'avoir sortie, et lui imprimer des allées et venues dans le canal.

4e Temps. — Introduction de la sonde à demeure. — La lame ayant fait son œuvre on retire ensuite le cathéter cannelé, et on le dévisse d'avec la bougie armée. — Sur celle-ci on visse à son tour latige conductrice huilée qu'on pousse dans le canal jusqu'au delà du rétrécissement incisé et sur laquelle on fait glisser la sonde à demeure choisie.

Cette sonde à demeure sera de préférence en gomme élastique et du calibre n° 16 ; sonde plutôt petite par conséquent parce qu'elle ne déchirera pas les lèvres de la section qui restera nette, non contuse, et parce qu'elle laissera entre elle et la paroi uréthrale un espace virtuel facile à écarter, vraie soupape de sûreté pour l'urine qui viendrait à s'y engager et qui y circulera aisément sans tendance à s'infiltrer par la plaie opératoire. k\\ bout de 24 heures en effet la sonde à demeure force le col vésical pour ainsi dire, et celui-ci rendu insuffissant laisse passer de l'urine entre ses parois et la sonde.

Fixation de la sonde. — Le meilleur moyen de fixer la sonde à demeure est encore de l'attacher au méat lui-même par deux points de suture qui embrochent avec la paroi de la sonde les lèvres droite et gauche de cet orifice. La sonde à demeure est laissée 48 heures. Au bout de ce temps on

permet à l'opéré de pisser tout seul et ce n'est qu'au bout de 8 à 10 jours qu'on commence la dilatation avec les Béniqués jusqu'au n° 44 environ de cette filière.

Electrolyse des rétrécissements (1).

Dans ces dernières années on a beaucoup insisté sur les avantages de cette méthode thérapeutique prônée surtout par le D1' Fort. — C'est en réalité toujours une section interne, mais la lame tranchante est remplacée ici par une lame chargée d'électricité négative.

Les principaux avantages seraient : 1° la douleur beaucoup moins aiguë ; 2° l'absence d'hémorrhagie ; 3° sa garantie contre la récidive de rétrécissement.

Les deux premiers sont réels. Le troisième n'est pas encore scientifiquement démontré. Nous avons plusieurs fois et sans parti pris appliqué la méthode ; mais les résul tats lointains ne nous ont pas paru supérieurs àl'uréthrotomie ordinaire. On a parlé dans cette méthode « de la fonte » du rétrécissement en présence de l'action électrolytique, fonte analogue à celle notée pour certaines cicatrices ; cette espérance est probablement chimérique, et, nous le répétons c'est une variété de section interne ; quoiqu'il en soit et quoiqu'on en ait dit, elle est très recommandable etpournous on peut indifféremment employer ruréthrotomie interne ou l'électrolyse.

Lavaux décrit sous le nom d1 electrolyse linéaire double une opération qui consiste à pratiquerchezles rétrécis, avec l'uréthrotome électrolytique, deux sections sur deux points diamétralement opposés de la stricture uréthraie, l'une sur la paroi supérieure du canal, l'autre sur la paroi inférieure en plein tissu fibreux. Il est difficile de saisir jusqu'à plus ample informé, les avantages de cette méthode. Du reste, elle ne donne pas non plus la cure radicale, et M. Lavaux

Nous rapprochons cette opération de l'urélrirotoinie interne ; elle a sensiblement les mêmes indications et les mêmes résultats.

ÉLEGTROLYSE DES RÉTRÉCISSEMENTS

Fig. 20. — Deux modèles de bougies à électrolyse. — Le fil s'àdaptant eu haut de l'instrument, est Yétectrode qui le met en contact avec la pile. — La saillie en croissant sur le cùté et à la partie inférieure de l'instrument, est la lame, dépouillée à ce niveau du manchon isolant.

Tout à fait en bas se visse une bougie conductrice ordinaire.

78 LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE l'uRÈTHRE

prend soin de nous prévenir qu'elle ne dispense nullement de la dilatation post-opératoire.

Opération de Vélectrolyse. — L'instrument spécial est ici représenté par la figure ci-contre. On l'introduit vissé sur une bougie conductrice, comme dans l'uréthrotomie interne. Au moment où la lame bute contre le rétrécissement on y fait passer le courant ; quand elle l'a franchi, on interrompt ce dernier.

^'importe quel appareil à courant continu peut servir comme agent producteur de l'électricité.