III. — UrÉTHROTOMIE EXTERNE
Des réserves faites pour les indications de l'uréthrotomie interne découlent les indications typiques de l'uréthrotomie externe. A-t-on affaire à des rétrécissements si serrés que la plus fine bougie ne puisse passer ? il vaut mieux à notre sens ne pas attendre longtemps, avec des ponctions répétées, que la fine bougie armée de l'uréthrotome finisse par passer. La situation est trop menaçante pour les reins, trop pénible pour le malade qu'on ponctionne à outrance, pour qu'on temporise trop longtemps. Attendez si vous le voulez le résultat d'une ponction ou deux ; et si ensuite le canal reste infranchissable, soyez sur que vous êtes en présence d'un cas grave qui vous donnera de l'ennui plus tard encore, même quand il aura été uréthrotomisé par la voie interne, et traitez-le de suite comme tel par la section externe.
Etes-vous en présence de ces rétrécissements traumatiques du périnée avec viroles cicatricielles résistantes et épaisses, ou avec canal grossièrement taillé dans une gangue scléreuse ; ou encore de ces anciens rétrécissements inflammatoires à périnées calleux, fistuleux, troués en pomme d'arrosoir? votre rétrécissement est-il compliqué d'abcès, d'infiltrations qu'il va bientôt falloir ouvrir ou drainer ; ou bien
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enfin voyez-vous revenir à vous un vieux rétréci récidiviste de son rétrécissement et même d'une ou plusieurs uréthrotomies internes, chez lequel l'uréthrotomie interne va tailler dans un tissu cicatriciel qui n'est plus guère susceptible d'écartementaprès l'entaille linéaire qui y fait la lame? Recourez dans ces conditions à la voie externe de préférence. Elle crée d'emblée une large issue à l'urine, et décongestionne mieux que toute autre l'arbre urinaire supérieur chez les vieux fébricitants urinaires ; elle ouvre du même coup les abcès en voie de formation ou déjà collectés, débride les clapiers, et permet de poursuivre la cure radicale du rétrécissement par les excisions et les essais d'uréthroplastie consécutive.
Les partisans fanatiques de la voie interne lui ont encore trouvé des indications dans ces cas où nous doutons de son effet. Sans doute, on citera des observations où une uréthrotomie interne faite dans les plus mauvaises conditions, a donné un soulagement marqué, a fait pisser largement un vieux rétréci qui ne pissait plus que par le périnée, a fait avorter une infiltration, a fait tomber la fièvre urineuse ; mais combien de temps a duré ce résultat ? et s'il a duré, combien d'insuccès à côté de ce cas spécialement heureux ?
C'est toujours le même raisonnement qu'on retrouve souvent en thérapeutique chirurgicale. Voici un cas qui a guéri par hasard, malgré une mauvaise opération, s'ensuit-il que l'opération doive être préconisée désormais et à cause de ce succès exceptionnel ?
Qu'est-ce que cela prouve ? sinon que les traitements mal dirigés ou mauvais n'empêchent pas de guérir, et cela pour le plus grand bonheur de bien des malades.
Résultats éloignés de Turéthrotomie externe. — Une
des principales raisons qui font préférer la section externe à la section interne dans les vieux rétrécissements uréthraux,
OU LESIONS INFLAMMATOIRES DE L URETHRE
calleux et récidivants, c'est que la première semble assurer des résultats plus durables ; et nous parlons simplement de l'uréthrotomie externe proprement dite, sans excision concomitante, sans uréthrectomie.Dubreuil, Ollier et son élève Phélip (1) qui a suivi les opérés d'Ollier pendant longtemps et a pu observer des résultats vraiment lointains (5,6, 10 ans et plus après l'intervention) ont insisté sur leur stabilité. Stabilité relative bien entendu, car en pareille matière, nous le redirons souvent, on ne peut guère parler de guérison définitive.
A. Opération sur conducteur. — Instrumentation spéciale. — Cathéter cannelé de Syme, de différents diamètres, ou fines bougies conductrices.
n>l\s-préopératoires. — Rectum vidé, périnée et verge rasés et aseptiés, lavage antiseptique uréthral et si c'est possible uréthro-vésical.
ATTITUDE DE MALADE, DE CUIR: Ri AIDES. — Position
dite de la taille (voir taille périnéale).
Opération proprement dite. — 1er Temps. — Introduction du cathéter cannelé. ■ — Avec lui on franchit complètement le rétrécissement. On le confie ensuite à un aide qui le tient bien droit sur la ligne médiane. La verge est légèrement tendue sur le cathéter et présente bien sa face inférieure au chirurgien. Quand il s'agit d'une uréthrotomie périnéale, les bourses sont relevées en même temps par le même aide et découvrent largement le périnée aux yeux et aux doigts de l'opérateur (Fig. 21).
2e Temps. — Incision des parties molles. — Sur la^face inférieure de l'urèthre dont le trajet est rendu tangible et même visible à travers elles, grâce au cathéter. Cette incision est faite verticale, médiane et au niveau même du point où siège
(1) Thùse Lyon, 1886.
URÉTHROTOMIE EXTERNE
SI
le rétrécissement. Sa longueur varie suivant l'étendue de la stricture ; elle ne doit guère être inférieure à 5 centimètres. 3° Temps. — Incision de Vurèthre rétréci. — Les plans superficiels une fois incisés, le chirurgien cherche à sentir avec l'ongle, et à travers les parties profondes, la cannelure du cathéter, point de repère infaillible pour l'urèthre.
Fii
21. — Incision de ruréthrotomie externe périncale sur conducteur.
Cette cannelure une fois bien reconnue, il incise sur elle les tissus para-uréthraux et l'urèthre lui-même. Cette section portera au niveau du rétrécissement senti à l'avance par le toucher ou reconnu directement par la vue, au fur et à mesure qu'on coupe l'urèthre.
Le rétrécissement est largement sectionné en dépassant
ses limites en haut et en bas ; il faut inciser tant que le tissu crie sous le bistouri et ne présente pas la souplesse, le moelleux normal du tissu spongieux de l'urèthre.
4e et 5e Temps. — 1° Passage et fixation d'une sonde à demeure. 2° Suture du canal. — Les indications de ces temps seront étudiées à propos de l'opération suivante. — Pour le passage et la fixation de la sonde se comporter comme il a été dit à propos des ruptures traumatiques.
B. Opération sans conducteur. — Les premiers temps sont identiques à ceux de l'opération précédente, seulement le cathéter cannelé n'est introduit que jusqu'au rétrécissement exclusivement (1). — Les difficultés spéciales à cette opération commencent au 3e temps (incision du rétrécissement).
On a beaucoup exagéré du reste, à notre sens, les difficultés de l'uréthrotomie externe sans conducteur, et en particulier celles qui ont trait à la recherche du bout postérieur du canal dans le foyer cicatriciel d'une vieille rupture uréthrale. Évidemment les cas sont très dissemblables et il ri y a pas de règle opératoire précise et infaillible pour se guider : mais il y a de petits moyens, de petits artifices qui aident souvent à sortir d'affaire, si on ne perd pas patience.
Nous avons fait une quinzaine d'uréthrotomies externes sans conducteur et jamais nous ne sommes resté bien longtemps sans retrouver le canal. M. Ollier qui en a fait bien davantage nous faisait un jour la même réflexion.
(1) Souvent, même avec des rétrécissements serrés, on peut encore faire l'uréthrotomie sur conducteur ; pour cela on se sert de très fins cathéters, comme la glissière courbe de Maisonneuve par exemple ou même de simples bougies filiformes ordinaires. Sans doute ces bougies sont difficilement senties à travers l'incision périnéale, mais elles permettront toujours de s'assurer si la section visant l'urèthre ne s'est pas égarée autour du canal.
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Les précautions générales à prendre pour ne pas errer peuvent être résumées ainsi.
Avoir bien soin de pousser le cathéter aussi avant qu'on peut dans le rétrécissement et l'y faire maintenir. Quoiqu'il ne l'ait pas franchi, il vous conduira de suite au point délicat, et après section du canal sur l'extrémité même de ce conducteur, vous vous trouverez d'emblée à l'entrée du défilé lui-même, évitant ainsi quelques chances de prendre un culde-sac fistuleux ou un trajet diverticulaire pour ce défilé à inciser. Une fois l'urèthre ouvert en aval du défilé, essorez bien votre plaie et faites bien écarter les lèvres de la boutonnière uréthrale pratiquée au-devant du rétrécissement. Si vous découvrez l'entrée de la stricture ou si vous le supposez en un certain point, prenez un petit stylet d'argent flexible et mousse, graissez-le bien de vaseline, et présentez-le à l'orifice supposé. Il est bien rare qu'après quelques tâtonnements vous n'arriviez pas à enfiler ainsi le bout postérieur. Vous aurez alors un conducteur sur lequel il vous sera facile de couper le rétrécissement. Si vous butez dans un cul-de-sac, dans un trajet fistuleux bcrgne, incisezles à mesure pour vous en débarrasser une fois pour toutes et ne plus être exposé à vous égarer indéfiniment dans eux.
A un certain moment votre stylet filera dans la bonne voie.
Il peut arriver cependant que vous ne réussissiez pas, et que vous usiez votre patience et celle de l'assistance à tâtonner ainsi sans résultat. C'est ce qui arrive notamment quand on a affaire à des cicatrices étendues de rétrécissements traumatiques, où les deux bouts sont restés très écartés, où le bout postérieur est dévié même de sa direction normale. Vous ne trouverez pas la filière, parce qu'elle est noyée dans le tissu cicatriciel et y circule par un trajet sinueux ou le stylet bute à chaque instant.
Alors, ne perdez plus votre temps de cette façon. Vous
tenant bien sur la ligne médiane, et mettant un doigt dans le rectum pour le protéger, incisez hardiment tout ce tissu de cicatrice, profondément et longuement, jusqu'au-devant de l'anus s'il le faut, pour permettre un large écartement, puis au fond de cette plaie bien exposée cherchez encore, tantôt avec le stylet, tantôt par de petites entailles au bistouri, le bout postérieur.
Enfin il est encore une dernière ressource avant le cathétérisme rétrograde par la vesssie et que nous avons déjaindiquée à propos des ruptures uréthrales, c'est le cathétérisme rétrograde par l'urèthre prostatique ouvert à sa terminaison au bec de la prostate, et reconnu grâce à un décollement du rectum comme dans la taille prérectale ; ces manœuvres permettent d'arriver sur la prostate, point de repère très sur pour ponctionner l'urèthre. Il est évident qu'il ne faut pas hésiter à recourir au cathétérisme rétrograde par la vessie, quand le bout postérieur est décidément introuvable. Nous nous sommes expliqué àce sujet àpropos de ruptures de l'urèthre (1).
Le rétrécissement étant complètement fendu (et le bout postérieur n'est si utile à trouver que parce que c'est la seule façon de savoir précisément si la section de la stricture a été complète), que faut-il faire ? Faut-il mettre une sonde à demeure.
La conduite à tenir varie suivant les cas particuliers, et aussi suivant les chirurgiens. Nous verrons à propos des uréthrectomies et des extirpations périnéales ce qui a trait aux sutures uréthrales après ces opérations.
Nous ne parlons ici que de la simple uréthrotomie externe sans résection notable (2). Or dans ce cas nous sommes d'avis
(1) Voir ce qui a été dit de ce cathétérisme pré-prostatique à propos des ruptures uréthrales.
(2) Nous ne parlons plus ici non plus de l'uréthrotomie faite sur urù- Ihre sain, pour corps étranger par exemple, où les sutures uréthrales et périnéales trouvent leur indication typique.
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qu'il faut laisser le malade pisser largement par la voie périnéale dans la plupart des cas. La sonde à demeure a des inconvénients et peu d'avantages réels pour la rapidité et la régularité de sa cicatrisation, et la suture est tout à fait contre-indiquée, quand le périnée a été le siège d'infiltration ou de phénomènes inflammatoires un peu étendus.
En règle générale les plaies d'uréthrotomie externe laissées à elles-mêmes se réparent très vite ; la dilatation commencée de bonne heure après l'opération moule vite le nouveau canal et guérit rapidement la fistule périnéale. Enfin cette manière de faire donne une sécurité post-opératoire complète.
Cas où il convient de mettre une sonde à demeure et de /dire des sutures. — Dans les cas de stricture entourée de tissus souples, avec plans périnéaux profonds sains et non cicatriciels, vierges d'abcès et de fistules, on pourra tenter la réunion immédiate de la plaie opératoire,
Pour ce faire, on placera une sonde à demeure et par dessus on pratiquera, non pas la suture de l'urèthre sectionné (ce qui serait absurde et reformerait rapidement la filière qu'on a incisée) mais la suture des tissus para-uréthraux restés sains, dont la réunion ajoutera « une pièce » souple et molle à la face inférieure du canal incisé (1).
