I. — Taille latéralisée

Elle conduit dans la vessie en passant par l'urèthre prostatique, après avoir agrandi cet urèthre sur toute la longueur du rayon prostatique oblique postérieur (le rayon gauche pour les droitiers).

Elle donne plus de jour que la taille dite médiane qui agrandit l'urèthre suivant la longueur du rayon prostatique médian postérieur, rayon moins grand que le rayon oblique correspondant.

Elle est encore préférable en ce sens qu'elle évite le bulbe

de l'urèthre, dont on a exagéré du reste les dangers de la

blessure.

Instrumentation spéciale.

Cathéter à large cannelure. Lithotome simple. Curette bouton. Gorgeret mousse. Tenettes droites et courbes, tenette brise-pierres, sonde, seringue, etc.

Soins préopératoires.

Périnée et bourses rasés et aseptiés ; asepsie du gland et du canal uréthral ; lavage vésical à l'eau boriquée dont on laisse 100 gr. environ dans la vessie. Introduction du cathéter cannelé qui sera tenu comme il va être dit :

(1) Ne pas confondre avec la taille latérale proprement dite, inusitée aujourd'hui et dans laquelle on allait ouvrir la vessie par sa face latérale, et non par l'urèthre prostatique. C'est Foubert qui l'avait proposée.

TAILLE LATERALISEE

Attitude du malade, du chirurgien, des aides.

Malade couché sur le dos dans la position dite de la taille, c'est-à-dire avec fesses débordant l'extrémité du lit (J) en face de laquelle s'asseoit le chirurgien, avec les cuisses fléchies sur le bassin et en abduction égale des 2 côtés pour ne rien changer à la symétrie de la région qui se présente à à l'opérateur, enfin avec les jambes fléchies sur les cuisses (V. figure 57).

Fig. 57. — Attitude dite de la taille périnéale. — Le cathéter, la verge, et les bourses sont tenus par le même aide. — Position des mains de l'aide qui maintient la cuisse écartée et la jambe fléchie.

Quatre aides sont indispensables. L'un tient le cathéter et la verge dans la position qui a déjà été indiquée à propos

(1) S'arranger de façon à ce que cette extrémité se trouve face au grand jour, regarde une fenêtre par exemple.

de l'uréthrotomie sur conducteur, relève en même temps les bourses et découvre largement le périnée aux yeux du chirurgien ; il manœuvre le cathéter comme le lui indiquera ce dernier ; c'est Y aide de confiance.

Deux autres maintiennent les membres inférieurs du ma-

Fig. 58. — Attitude de la taille, avec le lit de Trendelenburg. — Les cuisses sont écartées par un écarteur qu'on peut allonger ou raccourcir à volonté, ce qui évite des aides. — La flexion des jambes est maintenue par des courroies reliant le cou-de-pied aux côtés de l'assiette du lit.

lade dans la situation qui a été conseillée. Pour ce faire, ils se placeront à droite et à gauche de l'extrémité du lit où re-

TAILLE LATÉRALISÉE 217

posent les fesses, en saisissant les cuisses et les jambes du malade comme il est indiqué dans la figure 57.

Ils veillent de temps en temps à ce que le siège du malade soit toujours bien en dehors de Vextrémité du lit, car l'opéré a une tendance instinctive à se reculer et à fuir l'incision, ce qui éloigne trop le champ opératoire du chirurgien, l'oblige à tendre les bras, le fatigue inutilement (1).

Un dernier aide se place derrière l'opérateur et lui tend les instruments par dessus son épaule.

Le chirurgien s'asseoit (de préférence sur un tabouret à vis pouvant s'élever ou s'abaisser à son gré) en face du périnée, entre les deux membres inférieurs écartés.

Opération proprement dite.

1er Temps. — Incision de la peau et des parties molles jusqu'à lurèthre exclusivement.

L'incision de la peau, placée latéralement par rapport au raphé médian du périnée, est faite oblique de haut en bas et de dedans en dehors, sur une étendue de 6 centimètres environ ; à partir d'un point situé sur le raphé pèrinéal, à 2 travers de doigts au-devant de l'anus, et jusqu'au milieu d'une ligne horizontale, qui, partant de l'anus, irait rejoindre l'ischion osseux {ligne ano-ischiatiqne) (Fig. 56).

Après la peau, le bistouri divise la graisse sous-cutanée, laponévrose périnéale superficielle, le muscle transverse superficiel, et arrive dans le triangle ischio-bulbaire.

Quelques coups de sonde cherchent alors à isoler la partie latérale du bulbe de l'isehio-caverneux, pour arriver jusqu'au flanc de Turèthre sans blesser le bulbe (figure 60).

2e Temps. — Ouverture de l'urèthre. L'ongle de l'index gauche du chirurgien engagé dans le fond de la plaie cherche

(1) On évite deux aides avec le lit de Trendelenburg et l'écarteur des cuisses qui sont représentés dans la figure 58.

à sentir, à travers l'urèthre et les tissus para-uréthraux non divisés, la cannelure du cathéter. Pour faciliter cette recherche, l'aide qui tient le cathéter tâche lui-même, en inclinant le manche du cathéter du côté opposé, de présenter cette cannelure au doigt de l'opérateur.

Une fois l'urèthre reconnu devant le cathéter qui le soulève, le chirurgien gardant toujours, placé contre le bulbe et le protégeant de la pulpe, son index gauche, ponctionne dé-

Fig. 59. — Triangle ischîo-transverso-bulbaire . — C'est dans l'aire de ce triangle, contre le bulbe et près de sa partie inférieure, que vont porter les manœuvres de la taille latéralisée.

libérément le canal sur l'étendue de 8 ou 10 millimètres, le long de la cannelure.

3e Temps. — Introduction du lithotome. Sans bouger son doigt gauche de la plaie, le chirurgien dépose le bistouri et prend de sa main droite le lithotome, armé par l'aide aux instruments pour une incision prostatique de 24 millimètres

TAILLE LATÉRALISÉE

environ (chiffre correspondant à ia longueur normale du rayon oblique postérieur chez l'adulte) (1).

Il introduit alors le bec mousse du lithotome (celui-ci fermé et sa concavité tenue en haut) dans la cannelure du cathéter, en se guidant sur l'ongle de l'index laissé dans la plaie.

Fig. 60. — Muscle bulbo-caverneux récliné adroite pour découvrir le bulbe sous-jacent, et, dans la profondeur, on aperçoit la fin de la portion membraneuse de l'urèthre. C'est dans cette direction que plongera l'index du chirurgien pour aller sentir la cannelure du cathéter et ponctionner le canal sur elle. — Le pointillé, c'est l'incision de la taille latéralisée.

Il s'assure que ce bec est bien dans la cannelure et a bien pénétré dans l'urèthre sans se perdre autour de lui ; puis retirant son index gauche de la plaie, il fait lâcher le ca-

(1) Si on ne limitait pas ainsi Técartement des branches du lithotome, on risquerait de dépasser les limites de la prostate par le débridement, et de tomber dans les plexus veineux péri-prostatiques.

On varie du reste Técartement suivant les âges. Chez les enfants de 12 à 15 ans, il ne faut guère dépasser 6 à 8 millimètres. Chez les vieillards prostatiques, la marge devient très large ; mais chez eux, c'est la taille sus-pubienne qu'on doit faire de préférence.

théter jusqu'ici confié à l'aide, le prend lui-même de la main gauche et abaisse son pavillon comme dans le dernier temps du cathétérisme, pendant que sa main droite tenant le lithotome toujours bien en contact avec la cannelure et suivant le mouvement, pousse cet instrument dans la profondeur de

Fig. 61. — Lithotome simple, avec sa vis réglant l'écartement de la lame.

Fig. 62. — Curette-bouton à crête médiane (c'est cette crête qui va guider les tenettes)

TAILLE LATÉRALISÉE 221

l'urèthre ; le lithotome est ainsi conduit par la cannelure du cathéter et s'enfonce jusqu'à ce que son bec soit arrivé au bout de cette cannelure.

La cannelure est alors dégagée d'avec ce bec et le cathéter, devenu inutile, est retiré.

ie Temps. — Débridement de l'urèthre prostatique et des tissus para-uréthraux profonds. — S'assurer que le lithotome est bien dans la vessie, et le placer de telle façon que la lame coupante corresponde au rayon oblique postérieur (sens de Tincision cutanée). Presser le levier pour faire saillir cette lame, et retirer à soi l'instrument, en maintenant cette écartement jusqu'à ce qu'on sente un certain défaut de résistance qui indique que le débridement voulu est opéré.

5e Temps. — Introduction des tenettes et préhension du raicul. — Le doigt huilé passe ensuite dans la plaie et est enfoncé dans la cavité vésicale pour reconnaître si son accès est bien facile, l'explorer, et conduire ensuite sur lui la curette-bouton jusque dans la vessie.

Le doigt est retiré, et, sur la crête de la curette tenue en haut comme conducteur, on pousse doucement les mors de la tenette avec laquelle on va saisir le calcul (mors placés de champ pour l'introduction de la tenette).

Souvent le calcul se présente de lui-même à la tenette qui n'a plus qu'à s'ouvrir pour le prendre.

Parfois le calcul fuit devant la tenette. Dans ce cas, on tourne les mors de celle-ci de face, le mors inférieur déprimant le fonds de la vessie, pendant que le mors supérieur s'écarte (manœuvre du lithotriteur) : le calcul vient rouler alors entre les deux mors.

D'autrefois encore, la pierre se cache dans le bas-fond d'une vessie à cul-de-sac rétro-prostatique, et la tenette ordinaire passe au-dessus de lui sans pouvoir le saisir. On va alors l'y déloger avec une tenette courbe introduite dans la vessie comme une sonde (concavité en haut), et retournée

ensuite (concavité en bas), pour faire plonger les mors dans le bas-fond.

6e Temps. — Extraction du calcul. — Avant de retirer les tenettes, bien s'assurer que le calcul seul est pris et que la muqueuse vésicale n'est pas pincée avec lui.

Fig. 63. — 3e temps de la taille périnéale. — Le chirurgien a pris, avec sa main gauche, le cathéter jusque-là tenu par F aide ; il engage, avec sa main droite, le bec du lithotome dans la cannelure du cathéter.

Retirer la tenette sans brusquerie, avec un effort de traction soutenu, combiné à de petits mouvements de latéralité ou de rotation.

On arrive ainsi presque toujours, par des efforts soutenus et progressifs, à accoucher même de grosses pierres (1).

1) Nous avons vu D. Mollière retirer des pierres de 5 à 6 centime-

TAILLE BILATERALE

Si cependant les eflbrts à faire sont trop considérables ou menacent de faire éclater les tissus, il est plus sage, non pas de débrider au bistouri boutonné les parties profondes car on ne pourra pas voir ce qu'on fait et la manœuvre sera aussi dangereuse que la déchirure produite par l'extraction, mais d'introduire une tenette brise pierre pour fragmenter le calcul, et d'extraire ensuite ses débris avec les tenettes ordinaires.

Fig. 64. — 3e temps de la taille périnéale. — Combinaison du mouvement d'abaissement du cathéter tenu de la main gauche, et du mouvement similaire imprimé au lithotome par la main droite, qui va le pousser en même temps dans la vessie.

Soins postopératoires. — Irrigation antiseptique de la vessie, au moyen du dilatateur-gouttière de Tripier et d'une

très de diamètre sans les fragmenter, et les plaies fortement contuses de ces tailles guérissaient cependant sans incidents.

forte seringue ; les petits fragments et les poussières produits par l'extraction s'écoulent ainsi rapidement.

On laissera le malade uriner librement par le périnée.

S'il survient une hémorrhagie importante, on fera le tamponnement iodoformé autour de la canule à chemise de Dupuytren, aseptiée avant de l'employer. Ces hémorrhagies après la taille, sur lesquelles on insistait tant autrefois, sont devenues peu inquiétantes aujourd'hui.