II. — Taille bilatérale (Procédé pré-rectal de Nélaton

Ici, on entre dans la vessie en passant encore par l'urèthre prostatique agrandi, mais agrandi suivant ses 2 rayons obliques postérieur?, des 2 côtés, et non plus d'un seul côté seulement.

Nélaton a indiqué la voie d'élection pour conduire cette taille, c'est la voie pré-rectale.

Instrumentation spéciale.

La même que précédemment, mais ici le lithotome simple sera remplacé par le lithotome double.

Soins préopératoires.

Les mêmes que pour la précédente, le rectum vidé et aseptié en sus.

Attitude du malade, du chirurgien, des aides.

Comme précédemment.

Opération proprement dite.

1er Temps. — Incision des parties molles jusqu'à Vurètkre exclusivement.

/.'incision de la peau et du tissu sous-cutané se fera au-devant de l'anus, suivant la forme d'un arc de cercle horizontalement placé et à concavité postérieure, dont le point culminant se trouve sur le raphé périnéal à un petit travers de doigt au-devant l'anus, et dont les extrémités droite et

TAILLE BILATERALE

gauche viennent aboutir sur la ligne ano-ischiatique, à 2 centimètres environ en dehors de l'anus.

L'index gauche ayant été, d'une part, introduit dans le rec-

. — Incision de la taille prérectale (index gauche du chirurgien introduit dans le rectum et tendant la peau de l'anus au-devant du bistouri) (D'après Dubreuil, Med. ope'r.).

tum, la pulpe en haut, pour protéger celui-ci. sentir l'urèthre moulé par le cathéter qu'on y a introduit, et diriger le travail de dissection qui va se faire ; le pouce gauche accro-

MÉDECINE OPERATOIRE GÉNÉRALE

chant, d'autre part, la lèvre inférieure de l'incision cutanée, pendant qu'un aide écarte au besoin la lèvre supérieure — le chirurgien incise hardiment le sphincter anal et, une fois qu'il a dépassé ses limites et est arrivé dans l'espace cellulaire du triangle recto-uréthral, sépare rapidement, à grands coups de sonde cannelée ou avec le doigt, l'urèthre de l'intestin inférieur, jusqu'au bec de la prostate 2e Temps. — Ouverture de l'urèthre. — Ouvrir l'urèthre sur l'étendue de 1 centimètre environ au devant de ce bec, après avoir bien reconnu la cannelure du cathéter avec l'index gauche, auparavant retiré du rectum et désinfecté (Cette ouverture se fait d'arrière en avant à partir du bec de la prostate avec la pointe du bistouri tenu dos en arrière et ramené peu à peu en avant, en sciant).

Fig. 66. — Lithotome double pour taille bilatérale.

En bas, instrument fermé ; en haut, instrument ouvert

et laissant saillir ses 2 lames latérales.

3e Temps. — Introduction du lithotome double. — L'introduire sur la cannelure du cathéter et sa concavité tenue en haut, comme il a été dit pour la taille latéralisée.

4e Temps. — Débridemcnl bilatéral de Vurèthre prostatique et des tissus péri-ur et l\r aux profonds. — Le lithotome une fois dans la vessie, le retourner complètement concavité en bas.

LITHÔTRITIE A SÉANCES PROLONGEES 221

Puis, l'empoignant à deux mains, presser sur le levier qui fait saillir les lames suivant la largeur voulue, réglée à l'avance par le pas devis annexé au manche de l'instrument, et le retirer comme il a été dit précédemment.

."»" et 6e Temps. — Introduction des tenettés, préhension et extraction du calcul. — Comme pour la taille latéralisée.

E. — Lithotritie à séances prolongées.

(Litholapaxie).

Instrumentation spéciale. — Lithotriteur de Guyon ;

Un marteau d'acier ;

L'aspirateur Bigelow, modifié par Guyon ;

La sonde métallique évacuatrice ;

Sondes en gomme et en caoutchouc, et forte seringue.

Soins préopératoires.

Rectum rendu libre par purgation ou lavement. Asepsie du gland et du canal. Vessie vidée de son urine, lavée largement à Teauboriquée, et légèrement distendue avec 150 gr. ou 200 d'eau boriquée qu'on y laisse.

Si le méat est trop étroit pour laisser glisser aisément le lithotriteur, on le débride d'un coup de bistouri boutonné du coté de sa partie supérieure.

Tout étant prêt, on pousse une injection d'huile stérilisée dans l'urèthre, pour rendre plus facile encore le passage des instruments.

Attitude du malade, du chirurgien, des aides. Malade bien étendu sur le dos, le bassin élevé par un fort et dur coussin qu'on glisse sous le sacrum, les cuisses en flexion et abduction légères. Chirurgien à droite ou à gauche du malade suivant son habileté à introduire la sonde de tel ou tel côté (1). Aide en face du chirurgien.

(I) Pour le cathétérisme avec instruments rigides à brusque cour-

Opération proprement dite.

l<?r Temps. — Introduction du lithotriteur . — Quand le li-

Fig. 67. — Lilhotritie. — La branche femelle déprime la face postérieure de la vessie ; le caillou vient rouler au-dessus d'elle (bascule relevée : la branche mâle court librement dans la branche femelle et va être poussée contre la pierre).

bure, on conseille classiquement de se placer à droite du malade, d'attirer la verge sur l'aine droite et de commencer l'introduction de l'instrument par dessus cette aine. Quand le bec est arrivé sous l'arcade pubienne, on ramène verge et sonde sur la ligne médiane, et on abaisse doucement l'instrument entre les jambes du malade, en combinant à ce mouvement d'abaissement une douce propulsion. .Mais il n'y a rien de fixe a cet égard, et certains chirurgiens trouvent préférable de sonder à gauche du malade, comme dans le cathétérisme ordinaire.

LITHOTRITIE A SÉANCES PROLONGÉES 229

thotriteur est arrivé sous l'arcade pubienne, il ne faut pas L'incliner brusquement en bas, il faut le sentir glisser, et s'enfoncer lui-même en s'abaissant de son propre poids.

Il peut arriver qu'on se butte contre un fort spasme de l'urèthre profond. Il ne faut pas insister avec le lithotriteur ; on le retire et on va forcer la résistance avec une bougie métallique, un Béniqué de gros numéro par exemple.

-2e Temps. — Recherche et préhension du calcul. — Le lithotriteur n'est pas maintenu abaissé entre les cuisses du malade. Il est redressé, tenu dans une position plutôt voisine de la verticale, légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

La main gauche du chirurgien embrasse le tambour de l'instrument avec les 4 derniers doigts, tandis que le pouce est laissé libre sur la bascule, prêt à l'abaisser ou à la relever suivant le besoin du moment (1). — Un des secrets de l'habileté à pratiquer la lithotritie réside dans l'adresse de ce pouce à se mouvoir aisément et promptement sur la bascule, sans remuer le reste de la main.

Les doigts de la main droite appuyés légèrement sur le pourtour du volant, s'apprêtent à pousser la branche mâle, ou a tourner le volant quand le calcul est saisi. Pour trouver le calcul, le chirurgien appuie l'extrémité vésicale du lithotriteur, tenu bec en haut dans la cavité vésicale, sur la paroi inféro-postérieure de la vessie, sur le point déclive par conséquent où le calcul, s'il est libre, viendra tomber par le fait de la pesanteur (2 .

(1) L'élévation de la bascule ouvre l'écrou, et donne la liberté de la branche mâle sur la branche femelle ; l'abaissement de la bascule, fermant l'écrou, fixe les deux branches l'une sur l'autre ; il n'y a plus place alors que pour la rotation du volant, laquelle fait marcher les deux mors à la rencontre l'un de l'autre, en faisant éclater la pierre saisie entre les deux.

(2) Si on n'arrive pas ainsi à rencontrer le calcul, on inclinera à droite et à gauche le lithotriteur, ou bien on lui imprimera des mou-

Une fois le calcul senti, le chirurgien ouvre l'écrou en relevant la bascule, puis, laissant la branche femelle (branche fixe) appuyée sur la partie déclive de la vessie avec la

Fig. 68.— Lithotritie. — Le caillou a été saisi entre les deux mors et le chirurgien s'apprête à tourner le volant (bascule abaissée : les mors ne peuvent plus se rapprocher que par l'action du volant). — La pierre a été mise loin du contact avec la paroi vésicale pour éviter le pincement de celle-ci.

main gauche qui tient le tambour solidaire lui-même de cette branche femelle, — il tire en hautla branche mâle (bran-

vements de rotation, de façon à diriger son bec sur divers points de la eavité vésicale.

LITHOTRITIE A SÉANCES PROLONGÉES "2^1

che mobile avec sa main droite qui tient le volant solidaire de cette branche mobile (fig. 67).

Cette branche mâle est ainsi retirée jusqu'à ce qu'on la sente arrêtée par la paroi antérieure du col de la vessie.

Si, à ce moment, la branche femelle appuie assez fortement, comme pour la déprimer, sur la paroi inférieure de la vessie, le calcul qui y est appliqué tend à tomber, à rouler en quelque sorte, au-dessus du mors de cette branche femelle. Et, si la main droite repousse ensuite la branche mâle en arrière, le mors de celle-ci ira buter contre la pierre pincée dès lors entre les mors des deux branches.

3e Temps. — Broiement du calcul. — Le calcul une fois saisi entre les mors, le chirurgien abaisse la bascule et fixe ainsi la branche mâle contre la pierre (I). Puis il s'assure, en imprimant des mouvements de latéralité et antéro-postérieurs rapides à l'extrémité vésicale de l'instrument, que cette extrémité est bien libre, que le calcul seul est saisi et non la muqueuse vésicale avec lui.

Alors, le volant est tourné avec la main droite, par un mouvement brusque ri rapide, pour écraser la pierre entre les deux mors rapprochés ainsi de force (Fig. 68).

Parfois le calcul, très dur, résiste à ce rapprochement et le volant ne peut pas tourner. Dans ce cas, la bascule est relevée, la branche mâle est rendue libre, et de petits coups de marteau secs sur l'extrémité extérieure de cette branche font éclater la pierre.

On recommence les manœuvres précédentes pour les fragments du calcul, et on la continue tant qu'il s'en engage d'assez volumineux pour faire écarter les mors et être broyés par leur rapprochement (2).

(1) L'écartement des deux mors, lu sur une petite échelle métrique qui se trouve sur la branche mâle près du volant, indique le diam-'-tre du calcul dans la position où on vient de le saisir.

(2) Avec certains calculs un peu mous et gros, les calculs phosphati-

•4e Temps. — Retrait du lithotriteur. — Manœuvre assez délicate pour mériter l'importance d'un temps opératoire, car. mal faite, elle expose à des accidents assez graves.

Rapprocher les mors, vérifier si la muqueuse n'est pas pincée entr'eux, et assurer leur emboîtement maximum (au besoin par percussion au marteau) pour ne pas blesser tout à l'heure l'urèthre par un fragment laissé au milieu d'eux. — Fixer ces mors rapprochés en abaissant la bascule — Et retirer l'instrument.

5e Temps. — Introduction de la sonde évacuatrice et évacuation complète des fragments par brusque irrigation ou aspiration. — La sonde une fois introduite avec son mandrin, on retire ce dernier, et le liquide s'écoule entraînant du sable

Fig. 69. — Sonde évacuatrice et son mandrin flexible à l'intérieur.

et du gravier. Avec une forte seringue, et sous brusque pression] on injecte alors de l'eau boriquée à plusieurs reprises dans la vessie, en retirant la seringue dès que le jet est lancé. Ces brusques injections produisent dans la vessie une sorte de remous qui la nettoie déjà de ses grosses concrétions : chaque fois que le liquide rejaillit de la vessie par la large sonde, on entend, sous forme de cliquetis, ces concrétions tomber avec lui dans la cuvette qui le reçoit.

Quand ces injections ne ramènent plus de grosses concré-

ques par exemple, les mors s'incrustent et s'engorgent vite, même s'ils sont fenêtres. Il faut donc de temps en temps .tâcher de les rapprocher au maximum, sans faire de prise de fragments, à vide pour ainsi dire. Dans quelques cas, cet engorgement peut être assez gênant, pour nécessiter le retrait de l'instrument et son nettoyage.

LITHOTRITIE A SEANCES PROLONGÉES

tions, leur besogne est terminée, il faut faire l'aspiration.

Pour ce faire, on retire la sonde évacuatrice après avoir remis son mandrin, et on la remplace par la sonde de l'appareil aspirateur à laquelle on adapte l'aspirateur lui-même, après avoir passé dans la vessie une injection de 150 a 200 gr. d'eau boriquée qu'on y laisse.

Pendant que l'aide placé en face du chirurgien soutient

Fig. 70.

Aspirateur- évacuateur de Guyon.

l'aspirateur, le chirurgien, tenant la sonde de sa main gauche, exerce lui-même de sa main droite les pressions aspiratrices sur la poire en caoutchouc de l'appareil. Ces pressions sont faites énergiques et brusques, en pinçant la poire entre le pouce et les autres doigts, et en les écartant ensuite promptement pour laisser place à l'expansion du caoutchouc.

Ces compressions et expansions alternatives font le remous

Î'ÔÏ MEDECINE OPERATOIRE GENERALE

dans la vessie et créent un courant de liquide vésical vers l'extérieur. Ce courant entraîne les fragments par la sonde et de là on les voit tomber dans le réservoir en verre qui termine l'appareil à sa partie inférieure.

On continue ainsi tant que de petits fragments se précipitent dans le réservoir vitré.

Parfois, pendant l'aspiration, on entend comme un tintement métallique dans la vessie et sur les parois de la sonde. Ce bruit indique des fragments trop volumineux pour passer par la sonde, lesquels viennent inutilement frapper contre elle après avoir échappé au broiement. On doit alors, si ce bruit persiste, retirer la sonde aspiratrice, aller chercher ces petites pierres avec un fin lithotriteur, les broyer, puis les évacuer.

Liïhotriïie chez la femme. — La lithotritie chez la femme, contrairement à ce qu'en en pense, est sensiblement plus malaisée que chez l'homme. Cela est vrai si l'on considère, non pas Y introduction des instruments dans la vessie, introduction plus facile évidemment chez la femme, mais bien la saisie même du calcul.

Les raisons principales en sont : 1° dans les dimensions souvent considérables de la vessie chez certaines femmes ; 2° dans les prolongements irréguliers que forme parfois la vessie féminine ; 3° enfin dans l'absence de la prostate.

Cette dernière raison est majeure : pas de prostate, pas de bas-fond rétro-prostatique, pas même le moyen d'en créer un artificiellement par la pression du lithotriteur sur la paroi vésicale en arrière de la glande. Or, on sait que c'est dans ce cul-de-sac rétro-prostatique que vont généralement tomber les calculs ou leurs débris, et c'est dans cet endroit que le lithotriteur sait devoir les trouver.

On a donc parfois de grandes difficultés, soit de trouver le calcul, soit de fixer ses recherches dans un endroit déter-

LITHOTRITIE A SÉANCES PROLONGÉES 335

miné ; il faut alors user d'un petit artifice pour mener à bien la ltthotritie chez la femme.

Cet artifice consiste en somme à tâcher de constituer un bas-fond artificiel de la façon suivante :

Le lithotriteur est tenu debout, c'est-à-dire à peu près perpendiculairement à l'axe du corps (1) ; on cherche ensuite à déprimer avec les mors la paroi vésicale postérieure au-dessus de l'utérus, du côté du vagin.

Dans cette dépression artificielle le calcul et ses fragments viendront se déposer naturellement.

Chez la femme il faut aussi prendre de soigneuses précautions pour ne pas pincer les parois vésicales entre les mors de l'instrument, accident difficile à éviter parfois en raison de la flaccidité de la vessie féminine.

F. — Boutonnière périnéale.

Nous avons plusieurs fois parlé de cette intervention et elle trouve, en effet, souvent son indication, qu'il s'agisse de l'urèthre, de la vessie, et même de la prostate.

Pour l'urèthre, c'est une voie de dérivation temporaire dans la cure de certaines fistules siégeant sur \apars pendula, c'est aussi une voie de dérivation rendue définitive dans l'opération de Poncet (uréthrostomie périnéale) .

Pour la vessie, c'estla voie préconisée par l'école anglaise pour l'exploration de sa cavité, et l'ablation des tumeurs vésicales. C'était aussi la voie qu'avait conseillé Dolbeau dans sa lithotritie périnéale, presqu'inusitée aujourd'hui.

Pour la prostate, c'est le premier temps du drainage périnéal,- conseillé par quelques chirurgiens, dans certains cas d'hypertrophie prostatique.

(1) Guyon, Semaine médicale, 1889. page 62.

Même instrumentation, mêmes soins préopératoires, même attitude que pour Turéthrotomie externe sur conducteur, ou pour une taille périnéale.

Fig. 71. — Sutures extra-muqueuses de la vessie; elles comprennent

une partie seulement de la couche musculaire.

Sutures superficielles à la Lembert.

Opération proprement dite.

1er Temps. — Introduction du cathéter cannelé. — Il est introduit et maintenu par un aide spécial, comme il a été dit

à propos d'une taille périnéale ou d'une uréthrotomie externe avec conducteur.

2e Temps. — Incision périnéale et découverte deVurèthre en arrière du bulbe. — Incision cutanée de 4 centimètres environ, faite médiane et verticale (sur le raphé périnéal), et s' arrêtant à un petit travers de doigt au-devant de l'anus.

Une fois arrivé sur le bulbe, le chirurgien cherche à isoler son renflement postérieur avec la sonde cannelée, puis à le faire récliner en avant et à découvrir l'urèthre immédiatement derrière lui. Cet urèthre est rendu visible et tangible par le cathéter que L'aide tâche de faire saillir à ce moment du côté du périnée.

3e Temps. — Ouverture de l'urèthre. — L'extrémité unguéale de l'index gauche du chirurgien enfoncé dans la cannelure du cathéter guide le bistouri qui va ponctionner l'urèthre rétro-bulbaire en glissant sur cet ongle.

Cette ponction est agrandie en arrière avec précaution et sur l'étendue de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres (1).

4e Temps. — Dilatation de Turethre profond pour permettre l'introduction facile des doigts et des instruments destinés à agir dans la vessie. — Pour cette dilatation, qui sera progressive, on peut se servir des grosses bougies d'Hégar — ou bien du dilatateur périnéal Guyon-Dolbeau par exemple.

G. — Sutures de la vessie.

Instrumentation spéciale : Aiguilles courbes d'assez grande courbure, pas tranchantes sur les bords, rondes.

Fils de soie ou de catgut chromique, ou crins de Florence.

La suture se fera sui> deux plans : 1° Un plan de points séparés sur la partie la plus profonde de la tunique musculaire, et ne perforant pas la muqueuse ; 2° Un plan de points

l) Si l'on a affaire à un périnée gros, profond, et qu'on craigne de s'égarer dans ce débridement. on pourra enfoncer l'index gauche dans Je rectum et s'en servir comme guide pour éviter l'entaille du rectum.

séparés comprenant la partie superficielle de la tunique musculaire (ou la couche séreuse dans les points de la vessie recouverts de péritoine). Ces points superficiels seront passés

Fig. "2. — Sutures intra-muqueuses de la vessie ; elles comprennent

la muqueuse et une partie seulement de la couche musculaire.

Sutures superficielles à la Lembert.

ici à la manière de Lembert pour l'intestin, et adosseront par conséquent des surfaces séro-séreuses ou musculo-musculeuses. Le recroquevillement du plan externe en dedans.

par le fait de ces sutures adossantes, rend celles-ci beaucoup moi us filtrantes pour l'urine.

Certains auteurs ont conseillé, dans le but de favoriser l'adhésion des surfaces musculo-musciileuses, sur les points dépourvus de péritoine, de les aviver au préalable. Cette précaution parait inutile.

Autres procédés de suture vésicale.

Nous avons conseillé de placer les fils profonds dans la partie profonde de la musculeuse, en dehors de la muqueuse (suture extra-muqueuse) ; les avantages de cette méthode sont d'éviter de faire pénétrer les fils dans la cavité vésicale et de créer ainsi de petits trous par où l'urine pourrait s'infiltrer, en même temps qu'on empêche la formation ultérieure de calculs autour de fils saillants ou tombés dans la cavité vésicale.

Telles étaient du moins les craintes des chirurgiens il y a quelques années. Il faut reconnaître, avec la plupart des chirurgiens modernes, quelles ne sont pas justifiées généralement.

11 n'entre pas dans notre cadre de passer en revue tous les procédés de suture préconisés dans ces derniers temps. C'est là du reste un travail tout à fait oiseux ; nous dirons simplement quci côté du procédé extra-muqueux que nous avons décrit il y a place pour deux autres méthodes principales, toutes deux intra-muqueuses .

«) Une première (Albarran) consiste à faire un premier plan profond de points séparés qui comprennent toute l'épaisseur des lèvres de l'incision vésicale y compris la m ligueuse (fig. 73j. Un second plan est formé de sutures superficielles à la Lembert comme celles que nous avons décrites. /S) Une seconde méthode (celle-là encore intra-muqueuse) consiste à suturer dans un premier plan profond la rmiqueuse seule avec quelques points de catgut ou de soie. puis à faire un second plan de sutures sur la musculeuse.

complétée au besoin par un troisième plan de sutures à la Lembert.

Toutes les méthodes se valent d'ailleurs, ou à peu près ; ce qui le prouve, ce sont les succès obtenus avec n'importe

Fig. 73. — Sutures intra-muqueuses de la vessie; elles comprennent

la muqueuse et toute L'épaisseur de la couche musculaire.

Sutures superficielles a la Lembert.

lequel de ces procédés. Les plaies vésicales se réunissent en somme assez facilement; le seul point important pour le succès de la suture, c'est de faire des points assez rapprochés, et d'éviter la suppuration secondaire.