DU VAGIN ET DE LA VULVE MALADIES DE L'UTÉRUS

MÉTRITE

Définition. — La métrite est rinflammation de l'utérus. Or, nous ne voulons pas, à l'instar de presque tous les auteurs modernes, englober sous ce titre un pêle-mêle de tous les faits qui n'entrent pas dans l'histoire des tumeurs. Cherchant, au contraire, à débrouiller le chaos des « métrites », nous décrirons ici la métrite vraie, c'est-à-dire l'infection de Futérus. Car il est bien entendu que c'est aux lésions d^origine infectieuse que s'appliquent ce vieux mot, l'inflammation, et tous les mots terminés en ite. Désigner de la même façon des lésions microbiennes venues de l'extérieur et des altérations nutritives ou diathésiques, ce serait revenir en arrière et confondre à nouveau ce que l'analyse pathogénique a nettement séparé.

Comme la muqueuse est la surface d'inoculation, quels que soient les troubles secondaires du parenchyme utérin, il s'agit toujours d'une endométrite ; aussi ce dernier mot nous servirat-il de synonyme.

Donc, l'endométrite est une maladie infectieuse, microbienne : son origine, son évolution clinique, les moyens thérapeutiques dont elle est justiciable, tout la distingue d'une série d'états morbides qui sont généralement confondus avec elle. Nous verrons plus loin que ces fausses métrites relèvent de facteurs étîologiques spéciaux : la congestion primitive et la sclérose d'origine dystrophique.

Étiologie. — Les causes principales de la métrite sont aujourd'hui bien connues ; celles de moindre importance soulèvent encore de nombreuses discussions.

Faut-il parler de causes prédisposantes, et invoquer l'influence de Tàge ? Évidemment, c'est pendant la période d'activité génitale, c'est-à-dire entre vingt et quarante ans, que l'infection utérine s'observe avec le plus de fréquence. De plus, l'endomé-^ trite est surtout l'apanage des femmes qui se livrent aux rapports sexuels, car c'est dans ces conditions que, l'utérus peut être contaminé par des germes venus de l'extérieur (blennorrhagie, suites de couches, manœuvres abortives, etc.). Quant à la métrite virginale et à celle de la ménopause, sans doute, une infection peut franchir l'hymen et atteindre le col, on voit aussi quelques suppurations utérines chez les femmes âgées ; mais il s'agit là d'exceptions, d'événements rares, et ces deux expressions désignent le plus souvent — nous le montrerons plus loin — des accidents qui relèvent de la congestion et de la sclérose utérines.

On ne soutient plus aujourd'hui que les excès vénériens, l'impression du froid, le coït pendant les règles, le voyage de noces, etc., puissent être le point de départ d'une endométrite, sans contamination. Ces conditions diverses favorisent l'inoculation et facilitent la tâche des agents bactériens, mais il faut, avant tout, l'intervention des micro-organismes.

La cause déterminante, ou plutôt la seule cause est l'infection, et les deux principales sources de la contamination de l'utérus spnt V état puerpéral et la blennorrhagie.

Dans le premier cas, les germes pathogènes trouvent deux portes d'entrée, les déchirures du col et la surface placentaire. Ils envahissent l'utérus pendant les suites de couches et sont apportés soit par les instruments, soit par les mains de l'accour cheur ou de ses aides. 11 est donc bien entendu, dès à présent, que les infections puerpérales n'ont rien de spécifique; leur microbe est celui de l'érysipèle et du phlegmon, et la métrite qui survient après l'accouchement est la même qui succède aux opérations septiques et aux explorations maladroites.

Très souvent, l'endométrite se trahit dès le début par des signes nettement caractérisés. Mais quelquefois aussi l'infection

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est insidieuse et passe tout d'abord inaperçue ; il y a des femmes <[ui, sans avoir eu la fièvre après leur délivrance, se mettent à souffrir peu à peu, et quelques mois plus tard, ou même quelques années, on leur trouve une endométrite. Cependant, on aurait tort d'exagérer la fréquence de ce « microbisme latent », et surtout de supposer trop facilement que les micro-organismes recouvrent leur virulence nombre d'années après l'extinction apparente de tous les accidents. C'est ainsi qu'on met abusivement sur le compte d'une infection puerpérale certaines affections tardives chez des femmes qui, depuis leur accouchement, éloigné parfois de dix ou vingt ans, n'ont présenté aucun trouble utérin. Ces soi-disant métrites sont des altérations nutritives d'un autre ordre.

L endométrite blennorrhagique est le plus souvent précédée d'une vaginite de même nature. L'affection s'annonce par des phénomènes aigus ; puis la vaginite se passe, et en même temps (ommence la leucorrhée cervicale. On peut guérir sans trop de peine l'infection utérine à cette période de début, mais combien de malades nous échappent sans êtres guéries, et conservent une métrite qui s'installe et prend racine, éternellement leucorrhéiques et stériles pour toujours ! Combien aussi, victimes de la blennorrhée conjugale, n'ont jamais eu de vaginite aiguë, jamais consulté de médecin, mais depuis leur mariage ont senti quelques douleurs vagues et après deux ou trois ans s'étonnent de n'avoir pas d'enfants ! Car le museau de tanche est quelquefois contaminé directement par la « goutte militaire », par ce léger suintement uréthral auquel les intéressés n'attachent pas assez d'importance.

La virulence des vieux écoulements uréthraux a été bien démontrée par Noeggerath *, mais on doit convenir que cet iiuteur exagère quand il avance que, sur 1000 hommes mariés, 800 sont capables d'inoculer la blennorrhagie à leur femme. Sans doute les écoulements chroniques de l'urèlhre ne sont que trop souvent virulents, mais dans quelle mesure ? Nous n'en

' Noeggerath. Arch: f. Gyn., 1888, t. XXXII, n» 2. — Idem, Ueber latente Gonorrhoe.

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savons rien, et les filaments prélevés au niveau du méat, vestiges d'une vieille goutte militaire, sont encore plus souvent stériles. En tous cas, il nous semble excessif de les considérer comme la raison des troubles utérins qui n'apparaissent qu'après dix ou quinze ans de mariage.

Si on nous dit qu'une blennorrhée déshabitée, pour ainsi dire, et sans gonocoques de Neisser, contient encore des cocci, des chaînettes qui peuvent communiquer une infection banale, il faut répondre que tout arrive, que les doigts du chirurgien, une exploration maladroite, des objets variés (pessaires, manœuvres erotiques ou abortives) peuvent donner l'infection. Il y a deux grandes causes de met ri te, nous voulons bien qu'il y en ait dix, et nous ne songeons pas à nier les métrites dont l'origine échappe à nos investigations. Mais nous tenons à formuler nos réserves sur le système du tout à Vinfection, et nous refusons de prononcer le mot métrite à la moindre douleur pelvienne. La question n'est pas neuve, et ce sont les travaux modernes les plus scientifiques (Dœderlein, Menge, Halle, etc.) qui nous conduisent à révoquer en doute sinon la possibilité, tout au moins la fréquence de l'infection utérine en dehors de l'état puerpéral et de la blennorrhagie ; ils suffisent à nous garantir contre cette tendance à voir partout l'infection, sans critique et sans analyse.

Le cancer du col a été considéré comme une cause de métrite : il s'agirait, dans la plupart des cas, d'une infection secondaire. Mais la métrite, pendant l'évolution du cancer, n'est qu'un accident possible, une éventualité ; les lésions de la muqueuse et du parenchyme qu'on trouve toujours dans les utérus cancéreux sont, comme nous le verrons plus loin, des lésions d'hyperplasie simple et de sclérose.

Si nous en croyons divers travaux publiés à l'étranger, la métrite se verrait parfois comme détermination locale d'une maladie générale infectieuse. C'est ainsi que Slaviansky * déclare avoir observé des lésions graves de la muqueuse utérine chez des femmes ayant succombé au choléra pendant l'épidémie de Saint-

* Slaviansky. Arch. f. Gyn., 1870, t. IV, p. 285.

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Pétersbourg, en 1870; au cours de leur maladie, ces femmes auraient eu des métrorrhagies abondantes. Vingt ans plus tard, pendant l'épidémie de Hambourg, Schutz *, Deycke et Eugène FRiENKEL 2 ont publié des observations qui semblent corroborer les faits avancés par Slaviansky. En revanche, Queirel' (de Marseille) n'a jamais constaté de métrorrhagies chez les malades qu'il a eu à soigner lors de l'épidémie de 1887.

D'après Klotz *, l'agent rubéolique pourrait se localiser sur la muqueuse utérine comme il le fait sur les autres muqueuses. 11 rapporte trois observations d'endométrite « exanthématique » chez des femmes enceintes et atteintes de la rougeole. Nous devons citer aussi les recherches de Massin^ surlamétrite variolique, typhique, etc., et celles de Gottschalk® sur la métrite grippale. Enfin, Goldberg^ aurait observé des métrorrhagies et des lésions de la muqueuse dans un cas de scorbut. Dœder- LEiN * se demande si l'endométritc ne pourrait pas expliquer la fréquence de l'àvortement au cours des maladies générales fébriles.

Sans nier la possibilité de ces localisations, nous dirons seulement que les faits publiés jusqu'ici sont trop peu nombreux et trop incomplets pour nous édifier sur ces nouvelles formes, et surtout, qu'ils nous font penser à des troubles congestifs, d'ordre vasculaîre et nerveux, bien plus qu'à de véritables métrites.

Pathogénie et bactériologie. — Aujourd'hui, il n'est plus possible de concevoir la métrite sans l'idée d'infection. Les recherches des bactériologistes nous représentent les inflam-

• Schutz. Jahrh. d. Hamb. Staatskr. Anst., 1891-1892.

• Deycke et Fr^nkel. Deut. med. Woch,, 1893, n«7.

• QuEiREL. Nouv. arch. d^obst. et de gyn., 1887.

• Klotz. Arch. f, Gyn., t. XXIX, p. 498.

» Massin. Arch. fur Gyn., 1891, t. XL, p. 146.

• Gottschalk. Centr. f. Gyn,y 1891, p. 41, et 1892, p. 49. ' GoLDBERG. Cenlr, f. Gyn,, 1893, p. 165. •DoEDERLELN. VciVs Handb. der Gyn., t. II, 1897.

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mations de rendoraèlre comme des maladies microbiennes dues à l'action des germes pathogènes sur la muqueuse utérine.

Mais d'où vient et comment procède l'infection ? 11 y a deux manières de voir à cette égard.

A. — Les auteurs qui attribuent volontiers à l'action microbienne tous les étals morbides de l'utérus, ne peuvent se contenter des germes venus du dehors, dans l'état puerpéral et la blennorrhagie. Avec Brandt et Péraire, ils voient des microbes du haut en bas de l'appareil génital, et ne s'enquièrent pas de leurs formes et de leurs qualités; ils admettent que les organismes qui vivent dans le vagin à l'état normal peuvent, sous des influences indéterminées, acquérir une virulence exceptionnelle et pénétrer dans l'utérus pour y provoquer l'endométrite. Telle est la doctrine de V auto-infection. Sans doute, le vagin est une cavité riche en espèces microbiennes, mais, ainsi que l'ont établi les recherches de Menge et Krœxig* en Allemagne, celles de J. Halle * en France, aucun de ces organismes, hôtes habituels du canal vaginal, n'est capable de faire naître l'inflammation de la muqueuse utérine.

D'après Menge et Krœnig, qui se sont placés dans des conditions expérimentales infiniment plus sûres que leurs devanciers (WiNTER'S Brandt s Péraire*), on doit diviser le canal génital de la femme saine en deux parties : le segment bactérifère, qui est le vagin ; le segment dépourvu de germes, comprenant la cavité utérine et la cavité tubaire. L'orifice externe du col marque la limite de la zone bactérifère. Dans le vagin, ils ont trouvé des organismes anaérobies, et notamment un streptocoque non pathogène pour les animaux; ils ont montré que la cavité du corps utérin, pas plus que celle du col, ne renferme de germes à l'état normal; enfin, ils ont prouvé que le gonocoque est le seul organisme qui puisse végéter sur la muqueuse utérine

* Menge et Krœnig. Baktenologie des gen. Kanals, Leipzig, 1897.

* Halle. Thèse de Paris, 1899.

» WiNTER. Zeilsch. f. Geb. u. Gijn., 1888, t. XIV.

* Brandt. Centmbl. f. Gyn., 1891, n»25. " Péraire. Thè^e de Paris, 1889.

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saine, et qu'il peut y exister sans association d'autres espèces.

Les recherches de J. Halle, très bien conduites, établissent : 1® que les organismes aérobies du vagin normal sont inoffensifs; 2** que les anaérobies peuvent devenir pathogènes, mais que leur virulence a besoin, pour s'éveiller, d'un état infectieux antérieur, d'une plaie, d'une surface placentaire ; 3** enfin, qu'à partir de l'orifice externe du col, l'appareil génital de la femme saine ne contient pas d'espèces nuisibles.

Des faits qui viennent d'être énoncés, il résulte que l'endomé-^ trite ne saurait avoir pour point de départ, pour primum movens, la pullulation d'organismes appartenant à la flore bactérienne du canal génital. On voit combien ces conclusions, tout en laissant la porte ouverte aux causes banales, indépendantes de l'état puerpéral et de la blennorrhagie, restreignent cependant leur rôle, en nous montrant que, pour faire une métrite, il faut une agression du dehors, et qu'il est arbitraire d'admettre couramment l'infection dans des conditions opposées, chez les vierges par exemple, comme si la cavité vaginale était par ellemême un foyer si dangereux.

Ces faits acquis, reste à nous demander si l'utérus ne peut, au cours des maladies infectieuses, être inoculé par la voie sanguine. Dans les infections aiguës, les vaisseaux portant jusqu'à lui des microbes en pleine activité? C'est possible en théorie, mais il faudrait le démontrer, et nous avons fait, à propos des métrites varioliques et autres, les réserves que le sujet comporte. Dans les infections chroniques? C'est une autre affaire, et de bons observateurs ont décrit des métrites parenchymateuses d'origine syphilitique, par exemple. Nous croyons volontiers à l'influence de la syphilis sur l'utérus ; mais il ne s'agit plus d'une invasion microbienne directe, il s'agit d'un trouble de nutrition survenu à longue échéance, à la suite des modifications profondes subies par le système nerveux et par la crase sanguine. Ces faits rentrent de droit dans la catégorie des scléroses dystrophiques.

B. — La seule doctrine aujourd'hui valable est celle de V hétéro-infection. La muqueuse utérine s'infecte par des germes venus du dehors, à l'occasion d'un coït virulent, d'une explora-

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tîon septique, de l'introduction d'un corps étranger souillé de germes pathogènes (pessaîre, canule d'injecteur, etc.). Voilà ce que nous savons du mode de pénétration des microbes. Mais quels sont les agents pathogènes des endométrites, quelles sont les espèces qui interviennent le plus fréquemment dans leur genèse ? Un fait paraît bien établi, c'est le rôle prépondérant joué par le streptocoque pyogène et par le gonocoque de Neisser.

Le premier se rencontre à l'origine des métrites puerpérales. Il paraît avoir été recueilli et cultivé pour la première fois par Gœxner ^ en 1887. Dœderlein^ l'a ensuite trouvé dans les lochies prélevées à l'intérieur de la cavité utérine des nouvelles accouchées fébrici tantes. GzERNiEwsKi ', WiDAL*, BuMM *^ l'ont également rencontré dans des conditions analogues. Malheureusement, il n'a pas été possible de compléter la démonstration, en reproduisant des endométrites expérimentales au moyen de micro-organismes provenant de cavités utérines infectées ; les tentatives de Strauss ^ ont constamment échoué.

Le streptocoque pyogène n'existe pas toujours à l'état de pureté. Kroenig ^ Ta souvent trouvé associé au coli-bacille ou au staphylocoque, ou même à des espèces anaérobies. Chez une nouvelle accouchée atteinte d'accidents fébriles, Halle ** a isolé le streptocoque pyogène en même temps que le coli-bacille et un très grand nombre d'organismes anaérobies.

En ce qui concerne le gonocoque, Wertheim ^ a été le premier à signaler sa présence dans le corps de l'utérus, chez une femme

* GCKNNER. Centr. f. Gyn., 1887, n» 28.

* DcEDERLEiN. Ibid., 1888, p. 374, et Archiv. f. Gyn., 1887, t. XXXI, p. 412.

3 GzERNiEWSKY. Arch. f, Gyn., 1888, t. XXXIII, p. 73.

* WiDAL. Thèse de Paris, 1889.

» BuMM. Archiv. f. Gyn., 1891, t. XL, p. 398.

• Strauss. Ann. de Vlnst, Pasteur, t. II, p. 426. ' Kroenig. Bakt. des gen. Kanals, Leipzig, 1897.

• Halle. Thèse de Pans, 1898.

• Wertheim. Deut. med. Woch., 1891, p. 1551, et Arch. f. Gyn., 1892, p. 1.

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atteinte de métrite blennorrhagique ; Bumm * Ta trouvé dans le mucus de la cavité cervicale, Steinschneider ' et Finger' ont publié des résultats analogues ; citons enfin Krcenig, qui, dans 179 cas d*endométrite puerpéi'ale, a décelé 50 fois le gonocoque dans les lochies.

Le streptocoque et le gonocoque ne sont pas les seules espèces capables déjouer un rôle dans la métrite. Brieger* a décrit des métrites à staphylocoque doré pur ou associé à des bactéries de nature in déterminée; Zweifel ^ Immerwahr et Gottschalk* parlent aussi d'infections utérines d'origine staphylococcique pure ou combinée; Kroenig"^ décrit des cas d'infection puerpérale à coli-bacille seul, à staphylocoque seul, et des cas où il n'existait que des espèces anaérobies.

La plupart des observations qui précèdent se rapportent à des infections aiguës, puerpérales ou autres. Que se passe-t-il dans les formes à évolution chronique ? Deux ordres de faits se trouvent en présence.

Dans une première catégorie, l'examen bactériologique révèle l'existence d'organismes divers, mais il y en a d'inofifensifs. Ainsi GoTTSCHALK a signalé, d'une part, des staphylocoques pathogènes, d'autre part, des diplocoques et des bactéries non pathogènes. Duboughet * a bien établi qu'on peut déceler le gonocoque dans certaines métrites chroniques, mais que souvent il a disparu de^ la cavité utérine lorsque Taffection est «n peu ancienne ; à sa place, on trouve des organismes variés et surtout des saprophytes.

Dans une autre série de faits, l'enquête bactériologique est absolument négative, bien qu'il s'agisse de malades consi-

* BcMM. Centr, f. Gyn., 1891, p. 448.

* Steinschneider. Berl, klin. Woch., 1887, n» 17.

^ Flnger. Arch, f. Dei*m. und Syph., 1895, p. 141.

* Brieger. Charité- Annalen, 13» année.

■ Zweifel. Soc. de gyn. et d'ohs. de Leipzig y déc. 1887.

* GoTTscHALK et Immerwahr. Arch. f. Gyn., 1896, t. L, n» 3. ' Krgenig. Bakt. des gen. Kanals, Leipzig, 1897.

« Duboughet. Thèse dé Paris, 1897.

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dérées comme atteintes d'infection. Des exemples de ce genre ont été rapportés par Gottschalk, par Winter *, par Doeder- LEiN, etc. Comment expliquer cette absence de micro-organismes? Si l'examen histologique de la muqueuse impose le diagnostic de processus infectieux, il faut admettre que les microbes ont existé et qu'ils ont disparu; mais, à côté de ces formes, il y en a beaucoup d'autres caractérisées par des sécrétions constamment stériles et par un état de la muqueuse excluant toute possibilité d'infection contemporaine ou antérieure. Dès 1891, Dœderlein^ signale des exemples de soi-disant métrites avec une muqueuse hyperplasiée, sans trace de pullulation microl)icnne. Des observations analogues sont ensuite publiées par BuMM, Menge et surtout Pfannenstiel ^. Ce dernier admet « des hyperplasies chroniques de la muqueuse utérine avec ou sans sécrétions catarrhales, et dont le point de départ n'a rien de commun avec une inoculation microbienne». Dubouchet, à son tour, s'exprime ainsi : a Dans quelques cas, on ne trouve pas de microbes, et tout rend vraisemblable qu'il n'y en a jamais eu. » Nous verrons ces fausses métrites figurer dans notre étude sur la sclérose utérine.

Anatomie pathologique. — Les livres nous donnent de la métrite une idée très confuse, en faisant d'elle une histoire morcelée, décousue, en l'émiettant, pour ainsi dire, dans une foule de petits chapitres et dans une suite de schémas sur la topographie des lésions, les formes et les symptômes arbitrairement groupés ou dissociés, rubriques banales dont, paraît-il, aucun auteur écrivant traité ou manuel n'a le droit de se départir. Pour nous y reconnaître un peu mieux, nous tiendrons compte, avant tout, de V évolution. Après avoir décrit les lésions anatomiques, nous dirons comment elles se développent ; nous chercherons à suivre pas à pas l'infection, à mon-

* Winter. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1888, t. XIV.

* DoEDEKLEiN. RéuTiion des méd. et nat. allemands tenue à Halle en

* Pfannenstiel. Ibid.

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Irer commenfelle envahit les tissus et se diffuse, ou rétrocède et se localise à certaines régions.

Période aiguë.

L'utérus est gros et congestionné. A l'œil nu, la muqueuse est épaissie, ramollie, gorgée de sang, parsemée de taches, ecchymo tiques.

Le microscope y révèle des modifications profondes. Les cellules de revêtement sont très altérées ; sur un grand nombre de points, lepithélium se détache et tombe. La membrane est toujours le siège d'une congestion vasculaire intense ; on trouve les capillaires très dilatés ou même rompus, d'où les hémorrhagies qu'on signale chez certaines malades [métrite hémorrha- (jique aiguë).

Dans le stroma de la muqueuse, il y a toujours une abondante infiltration de globules blancs, et souvent, au niveau des couches profondes, une zone de prolifération embryonnaire qui peut se prolonger dans les interstices musculaires. Un fait capital à signaler, c'est l'intégrité des glandes, qui conservent leurs caractères à peu près normaux au milieu d'un tissu interstitiel profondément modifié ; cela ne se voit que dans les cas aigus primitifs, et non dans les poussées aiguës survenant au milieu d'un état chronique, où les lésions glandulaires sont constantes.

Assez souvent, les couches superficielles de la muqueuse se mortifient et s'éliminent sous la forme de lambeaux irréguliers.

La paroi musculaire elle-même est intéressée [métrite parenchyniateuse aiguë) : on la trouve tuméfiée, œdémateuse ; dans les cas très aigus, elle est sillonnée de nombreux vaisseaux dilatés, la diapédèse et l'infiltration leucocytaire y sont très intenses. Elle peut être frappée de nécrose dans une certaine épaisseur et s'éliminer partiellement avec la muqueuse également mortifiée (métrite disséquante) ; Gebhardt * et Garrigues ^ en ont rapporté

i Gebhardt. Zeit. f. Geb, und Gyn., t. XXII, p. 414.

« Garrigues. New York med. jowm,, 1882, t. XXXVI, p. 537.

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des exemples curieux, mais ces formes extrêmes sont tout à fait rares.

Enfin, chez quelques malades, on trouve sur la muqueuse des fausses membranes de nature fibrineuse qui sont expulsées avec les autres sécrétions : c'est Tendométrite exsudative des auteurs français, diphtéritique des allemands.

On a discuté sur la présence d'abcès dans l'épaisseur des parois utérines, au cours de la métrite aiguë. Schrceder, Kirk- PATRiK, Hërvez de Ghégoin en parlent comme d'un fait indéniable; mais ils doivent être bien rares, car la plupart des auteurs soutiennent que les prétendus abcès utérins ne sont que des collections purulentes péri-utérines (Fritsch)*.

La séreuse péritonéale, les trompes et les ovaires sont plus ou moins touchés. Nous n'insisterons pas sur l'ensemble des lésions que produit la lymphangite pelvienne et qui toujours accompagnent la métrite aiguë, mais nous tenons à signaler la solidarité qui existe entre l'utérus et son péritoine devant les invasions microbiennes, et la fréquence des adhérences périutérines qui demeurent, en pareil cas, comme témoins des inflammations passées.

Pendant cette période, il n'y a pas de ligne de démarcation tranchée entre les lésions du corps et celles du col ; les deux segments de l'organe, si différents dans leur structure, sont envahis par le même processus, et les altérations spéciales que présente le museau de tanche dans les métrites chroniques ne sont pas encore nettement constituées. Plus tard, au contraire, la division s'impose.

Période chronique,

Métrite du corps. — L'utérus est augmenté de volume, mais l'épaississement des parois n'est pas énorme par le seul fait de l'infection chronique. L'organe dépasse rarement le volume du poing, et souvent, au contraire, il est presque normal. Combien de fois n'avons-nous pas extrait par la voie vagi-

* Fritsch. Lageveraend. und Enizûnd. der GebaeimuUer, Stuttgart, F. Enke, éditeur, 1885.

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HETRITE 13

nale, en cas d'annexite suppurée, des utérus profondément infectés mais de petite ou moyenne dimension I La véritable hypertrophie a d'autres causes.

A la surface de l'utérus, le péritoine est enflammé, et des adhérences celluleuses — quand il n'y a pas d'affections graves des annexes — unissent faiblement l'organe aux parties voisines.

La cavité utérine, un peu dilatée, contient du liquide puriforme ou sanguinolent. Son aspect est profondément modifié : la muqueuse n'est plus lisse et blanchâtre, elle est très épaissie, tomenteuse, friable, et se détache facilement ; sa coloration est rouge, ardoisée, ecchymotique, elle ressemble à la gelée de groseille (Cornil). Elle offre des villosités, des granulations variant de la grosseur d'un pois à celle d'une framboise, et formant quelquefois des masses fongueuses.

On a dit que ces villosités pouvaient acquérir de grandes dimensions et devenir l'origine de véritables polypes [métrite polypeuse). Mais nous ne voulons pas confondre les granulations inflammatoires de la métrite vraie avec les fongosités néoplastiques bénignes que nous verrons exister dans certaines pseudométrites hémorrhagiques, et nous ne croyons pas fondée l'opinion des auteurs qui attribuent à ces polypes muqueux une origine infectieuse.

Examen histologique. — Les lésions histologiques de la muqueuse et du parenchyme ont été parfaitement décrites par

CORNIL*, SiNÉTY*, PiLLIET ^ Paul PeTIT*, CtC.

La muqueuse épaissie est constituée superficiellement par une nappe de tissu embryonnaire, profondément par des cellules plates de tissu conjonctif. L'épithélium cylindrique a disparu; les cellules deviennent cubiques ou même plates, il y a des exemples de kératinîsation, d'autres où le revêtement épithélial est entièrement détruit.

Les glandes ne sont plus rapprochées les unes dés autres,

* Cornil. Jouimal des connaissances méd., 1888, p. 407. ■ SiNÉTY. Traité de gynécologie, 1884, Paris.

PiLLiET. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1896, n« 36.

S. Bonnet et P. Petit. Traité prat, de gynécol., 1894, Paris.

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mais séparées par des intervalles de tissu embryonnaire remplis de vaisseaux dilatés, qui s'avancent jusqu'à la surface de la muqueuse. Elles sont élargies, allongées, flexueuses, et pénètrent dans l'épaisseur du muscle utérin; leur lumière est oblitérée par des amas de cellules rondes, mais elles ont conservé leur revêtement épithélial, formé d'une seule couche de cellules cjlin-

Fig. 1.

Endométrite glandulaire (faible grossissement).

driques allongées et renflées, nettement séparées du tissu conjonctif ambiant par une bordure de cellules plates (fig. 1).

Les végétations de la muqueuse sont formées : 1° par du tissu embryonnaire, véritables bourgeons charnus contenant des îlots d'éléments dégénérés qui ne se laissent pas colorer par les réactifs ; 2® par l'hypertrophie de quelques glandes dilatées et devenues flexueuses; 3<* par du tissu embryonnaire parcouru de nombreux vaisseaux dilatés. L'écoulement est muqueux si les végétations sont glandulaires, purulent si elles sont charnues, bémorrhagique si elles sont vasculaires.

A la longue, le tissuconjonctif devient dur, fibreux, et emprisonne les glandes, qui s'atrophient et disparaissent. Dans cer-

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laines métrites invétérées, la muqueuse est réduite à une mince couche de tissu conjonctif sclérose, recouvert d'un épithélium devenu pavimenteux, absent par places. Notons au passage cette tendance des vieilles métrites qui s'éteignent à laisser après elles des lésions atrophiques (fig. 2).

On a montré que le processus n'intéresse pas toujours au même degré les divers éléments de la muqueuse. On a décrit une forme glandulaire et une forme interstitielle ; mais ces types

Fig. 2.

Sclérose et atrophie de la muqueuse.

ne sont pas toujours bien tranchés. L'endométrite hémorrhagique est surtout une forme interstitielle dans laquelle les vaisseaux ont proliféré d'une manière excessive; l'endométrite pos^ abortum est aussi, presque toujours, interstitielle et caractérisé(i par la persistance d'îlots de caduque qui n'ont pas subi l'involution complète, et autour desquels se fait une prolifération active de petites cellules. Quant à l'endométrite glandulaire, faut-il la voir, avec Ruge et Wyder, sous deux espèces différentes, une hjpertrophique et une hyperplastique, la première caractérisée par l'augmentation de volume des glandes, la seconde par leur multiplication? Cette division est contestable, car il est au moins douteux que l'infection ait le pouvoir de multiplier les glandes. Les histologistes avouent que, sur une coupe, il est difficile de dire s'il y a simple augmentation de leur volume et de leurs sinuosités, ou bien aussi augmentation de leur nombre

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(Paul Petit) ; ils n'osent faire un pas de plus, et séparer nettement les lésions de Tendométrite des hyperplasies de la muqueuse utérine qui ne relèvent pas de l'infection. Pour nous, les « métrites hypertrophiques » des auteurs ont été, sans raison valable, confondues avec les inflammations microbiennes.

Le parenchyme, rosé ou rougeâtre, de consistance molle, présente au-dessous de la muqueuse et de la couche glandulaire des travées de tissu conjonctif épaissies, qui se prolongent entre les fibres musculaires. Ces travées contiennent d'abondantes cellules migratrices et des cellules de tissu conjonctif tuméfiées, volumineuses. Les cellules migratrices se groupent en amas, principalement autour des vaisseaux. Les lymphatiques sont quelquefois dilatés comme les vaisseaux sanguins. Les faisceaux musculaires sont d'abord inaltérés, puis ils s'atrophient. Un> utérus enlevé par Tillaux et décrit par Pilliet* nous montre bien quel est le sort des tissus Tiormaux dans un parenchyme infecté : les faisceaux musculaires y sont dispersés, atrophiés et confondus, séparés par de larges traînées de tissu conjonctif lâche, d'aspect muqueux et parsemées d'hémorrhagies interstitielles. Dans ces traînées, les capillaires sanguins sont le siège d'une excessive prolifération de leur endothélium ; ils sont très nombreux, ectasiés çà et là, avec des bourgeons saillants dans leur cavité, et offrent tous les caractères de l'angiome caverneux. Les artérioles sont enflammées, les veines dilatée^ et épaissies; autour des artérioles, on trouve sur toutes les coupes des amas de cellules embryonnaires; quelques lymphatiques sont très dilatés. ,

En somme, l'infection se traduit dans l'utérus, comme dans tous les tissus, par des altérations qui ont pour effet de substituer aux éléments nobles un tissu conjonctif de nouvelle formation. Partout où l'infection existe, l'atrophie musculaire, les amas de leucocytes, la multiplication et Tectasie des vaisseaux lui servent de témoins. Nous en conclurons, dans l'histoire des dystrophies utérines, que partout où manque l'infiltration des globules blancs, partout où la fibre lisse persiste ou prolifère,

* Pilliet. Gaz. hebd. de méd, et de chir., 1896, n' 36.

METRITE 17

partout où se rencontre l'hyperplasie des tissus normaux sans altération notable, sans modification dans leurs rapports, l'infection est absente.

Mêtrite du col. — En dehors des traits qui la rattachent à la métrite du corps, altération de l'épithélium, multiplication des cellules normales du tissu conjonctif, travées fibreuses au sein du parenchyme, infiltration leucocytaire autour des glandes et des vaisseaux, la métrite du col offre une série de lésions très spéciales.

L'altération des glandes est profonde et offre des traits absolument caractéristiques. Elles sont irrégulières, anfractueuses, plus ramifiées qu'à l'état normal, et s'enfoncent plus profondément dans l'épaisseur de la paroi musculaire, d'où l'impossibilité de les détruire avec la curette (fîg. 3) . Çà et là elles s'oblitèrent, s'étranglent, et forment des kystes qu'on désigne sous le nom d^œufs de Naboth. Ces productions kystiques ont une paroi conjonctive et des cellules épithéliales proliférées, déformées, mais disposées sur une seule couche. Leur contenu est épais, filant, visqueux, d'un blanc jaunâtre. Elles peuvent être assez nombreuses pour créer une véritable hypertrophie folliculaire du col ; leur volume varie de celui d'un grain de mil à celui d'une noisette.

Les glandes du col infectées donnent une abondante sécrétion muqueuse, trouble, purulente ; l'adhérence et la viscosité sont les caractères bien connus de la leucorrhée cervicale.

Examiné à l'œil nu, le museau de tanclie apparaît augmenté de volume, congestionné, avec un orifice béant autour duquel on voit des plaques d'un rouge vif, d'aspect lisse, velouté, granuleux ou papillaire, qui suintent plus ou moins et qui tranchent nettement sur le reste de la muqueuse vaginale. On a beaucoup discuté sur la nature de ces plaques rouges. Pour les vieux auteurs, c'étaient des ulcères, dont Lisfranc faisait le point de départ et le signe capital de l' « engorgement du col » ; Gosselin, au contraire, les considérait comme un épiphénomène sans grande valeur. A cette époque, on ne mettait pas en doute l'ulcération vraie de la muqueuse. Mais T. Smith et Roser sou-

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tinrent ensuite que ces prétendus ulcères n'étaient autre chose que la muqueuse intra-cervicale tuméfiée, renversée en dehors

Fig. 3.

Endoméirite du col avec glande dilatée.

1, tissu conjonclif à cellules transformées. — 2, épith('>!iuni cylindrique encore adhérent à la paroi de la glande. — 2 bis, lambeau épithélial di^laché. — 3, épithélium proliférant et devenant polyédrique. — 4, matière colloïde englobant les éléments lymphatiques. — 5, pelitefente lymphatique.

et montrant son épithélium c^'lindrique; telle fut la théorie de Vectropion cervical. Ruge et Veit, à leur tour, repoussèrent l'idée d'une perte de substance mettant à nu le tissu cellulaire,

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METRITE

mais admirent l'érosion bornée aux couches superflciellcs do l'èpithélium pavimenteux, et la saillie des papilles tapissées

Fig. 4.

Déchirure unilatérale gauche,

Fig. 5.

Déchirure bilatérale.

Fig. 6.

Déchirure bilatérale.

Fig. 7.

Déchirure bilatérale.

par les cellules épithéliales profondes. Enfin, Fischel et Dceder- LEiN, réagissant contre les opinions exclusives, démontrèrent que Vuhération véritable existe, et qu'il peut y avoir chute

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totale de l'épithélium, laissant la muqueuse tapissée de granulations inflammatoires qui naissent des papilles ; seulement, il faut bien dire que ces pertes de substance sont toujours très limitées et entées sur des pseudo-ulcérations où persiste l'épithélium .

Ainsi, chacune des explications données par les auteurs contient une part de vérité. L'ectropion (Je la muqueuse intra-cer-

vicale enflammée est fréquent; il appartient à toutes les métrites, mais surtout à celles d'origine puerpérale, avec déchirure latérale et éversion des deux lèvres ; l'érosion au pourtour de l'orifice, en plein épîthélium pavimenteux, se voit sur les cols moins déformés et relève très souvent de l'infection blennorrhagique. Le col est, en effet, plus ou moins défiguré (fig. 4, 5, 6, 7 et 8) ; quand le processus est d'origine puerpérale, il est souvent lacéré au niveau de ses commissures, et comme divisé en deux valves, antérieure et postérieure. Cette lacération est d'oMinaire plus profonde à gauche, à cause de la plus grande fréquence des positions occipito-iliaques gauches ; elle peut être multiple, bifide ou étoilée. 11 en résulte un col irrégulier, béant, dont les deux lèvres en éversion mettent largement à nu une muqueuse intra-cervicale boursoufflée, parsemée de kystes folliculaires, couverte de muco-pus. C'est ce col profondément altéré que nous appelons d'habitude le « gros col d'Emmet », en souvenir de l'importance que cet auteur nous a fait attribuer dans un temps à la déchirure latérale et à sa réparation. Cette plaie qui suppure est, en effet, le point de départ naturel d'une lymphangite qui se propage au ligament large et aux annexes; de plus, elle se réunit par seconde intention, et le tissu inodulaire forme dans l'angle de la déchirure une cheville cicatricielle (cicatricial plug), à laquelle Emmet

Fig. 8.

Déchirure étoilée.

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atlnbuait, par une évidente exagération, non seulement des pincements de filets nerreux et des propagations douloureuses à Tovaire, mais des actions réflexes et des phénomènes généraux variés.

Évolution anatomique.

Nous avons dit qu'il ne suffisait pas d'énumérer des lésions, mais qu'il fallait aussi montrer leur mode de début, leur enchaînement et leur destinée.

Prenons d'abord l'état puerpéral. Deux portes d'entrée : déchirures du col et surface placentaire. Il est possible qu'après les couches il y ait des infections légères, circonscrites, où la cavité utérine est indemne, où l'inoculation ne se fait que par le museau de tanche, où la métrite est d'emblée et reste indéfiniment cervicale ; mais, à la rigueur, nous n'en savons rien. Pour peu que la femme soit une malade, nous voyons Tutérus envahi tout entier, car il reste gros, congestionné, sensible, et l'écoulement sanguin, séreux, purulent, ne vient pas seulement du col. Donc, presque toujours la métrite puerpérale, à son origine, porte à la fois sur le col et sur le corps, elle est totale.

C'est alors que naissent et s'étendent les lésions décrites par les histologistes et que nous avons rappelées sommairement. Mais leur évolution est loin d'être la même dans les deux segments de l'organe, et c'est faute de le savoir qu'on fait bien des erreurs de thérapeutique. Les lésions du corps utérin se voient, comme nous venons de l'établir, dans Vétat puerpéral récent; elles se voient encore dans ce que nous avons coutume d'appeler la métrite prolongée. L'infection a été grave et profonde ; par la muqueuse, par les voies lymphatiques elle a gagné les annexes, elle a semé sur sa route la cellulite, le pyosalpinx, l'ovarite purulente, l'abcès péritonéal. 11 est permis de croire que tous les points touchés par la lymphangite pelvienne sont solidaires, et que le voisinage d'un pyosalpinx entretient la congestion et la phlegmasie de la muqueuse et du parenchyme. Alors, plus ou moins longtemps après la période puerpérale, on trouve encore le tissu ramolli et friable, et du liquide puriforme ou sanguinolent dans la cavité. Telles sont, en résumé, les deux

conditions dans lesquelles s'observe la métrite du corps : l'état puerpéral récent, et la métrite indéfiniment prolongée qui accompagne les lésions graves des annexes.

Mais d'autres fois l'infection s'est limitée, d'elle-même ou à la suite d'une intervention ; elle n'a pas envahi les annexes ou les a touchées à peine, ne laissant après elle que de minimes adhérences péritonéales ; l'involution s'est complétée au bout de quelques mois, le corps a repris son volume ; dans un délai qu'il est impossible de préciser et qui est certainement très variable, tout est guéri, sauf le col. Regardez quelques semaines après l'accouchement, ou l'année suivante, ou plus tard, le col est toujours malade ; il était malade au début, et nulle vraie métrite infectieuse ne peut se concevoir sans la pai*ticipatioj[i du col ; il reste malade, parce que la forme de ses glandes, l'épaisseur et les anfractuosités de sa muqueuse sont favorables aux cultures et rebelles aux moyens thérapeutiques. Chassée de partout, l'inflammation s'y cantonne ; si bien que, chez les femmes qui n'ont pas d'accidents pelviens progressifs, mais qui restent modérément souffrantes avec des pesanteurs et de la leucorrhée, cette métrite interminable, non plus seulement prolongée, mais chronique au sens propre du mot, est une métrite exclusivement cervicale. Dans le corps, l'inflammation est éteinte; l'analyse histologique y verrait bien quelques traces de son passage, mais pour le clinicien elles n'existent pas ; le palper, le cathéter ne trouvent rien, toute médication intra-utérine est illusoire. Tels sont les faits courants de la pratique, telles sont les femmes qui viennent journellement nous consulter, deux ou trois ans et plus après leurs couches. Elles ont le gros col d'Emmet, et elles n'ont que cela ; quand, avant d'intervenir sur le col, on gratte la muqueuse par acquit de conscience, la curette ne ramène ([ue d'insignifiants débris. Voilà pourquoi il est bon d'avoir présente à l'esprit cette formule un peu trop simple, mais justifiée par les commentaires qui précèdent : la métrite chronique est le plus souvent une métrite cervicale.

Mêmes constatations dans la blennorrhagie. Ici, pas de surface placentaire, pas d'infection primitive du corps. Le gonocoque vient d'en bas et touche d'abord le museau de tanche. Or,

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MÉTRITE 23

il a deux manières de procéder : virulent, foudroyant, il crée la lymphangite pelvienne, envahit tout, la muqueuse utérine, les annexes, le péritoine. Dans les cas les plus graves, suppuration rapide des annexes; dans les cas subaigus, salpingite parenchymateuse. Avec ces lésions coïncide une métrite du corps plus ou moins prolongée, et au bout de plusieurs mois ces cas-là ne se distinguent pas facilement des métro-salpingites d'origine puerpérale. Mais les choses ne vont pas toujours ainsi ; d'ordinaire le gonocoque est plus discret, ou du moins plus insidieux, car il nuit toujours à l'espèce. La femme commence par une blennorrhagie aigué ; celle-ci peut guérir sans laisser de tracds, mais souvent aussi, quand elle a disparu, la malade commence à souffiiMr du ventre et des reins, et nous montre un col tuméfié, érodé, muco-purulent. Longtemps après, elles ont toujours le coi rouge, granuleux ; elles n'ont eu et n'auront jamais autre chose ; l'utérus est petit et mobile, les trompes et les ovaires silencieux ; l'infection, si grave qu'elle soit dans ses effets, est restée toute locale et n'a pas retenti au loin. Voilà pourquoi, mettant à part les cas très virulents, et faisant allusion à des cas innombrables delà pratique journalière, nous donnons cette autre formule : la métrite blennorrhagique est le plus souvent une métrite du col.

Il y a donc, à nos yeux, des métrites exclusivement cervicales. Et cependant, beaucoup de médecins paraissent n'y guère penser ; il semble que l'altération du col aperçue dans le fond du spéculum ne soit jamais que la partie visible, voire même la partie négligeable d'une altération plus profonde ; aussi est-il curieux de voir avec quelle sollicitude on injecte, on crayonne et on racle des cavités saines. C'est qu'on n'a pas présente à l'esprit l'évolution de la métrite, qui pour nous se résume ainsi : l'utérus totalement infecté, la métrite du corps s'observe dans la période qui suit l'accouchement, et réclame nos soins pendant un laps de temps variable, mais relativement court ; elle est déjà beaucoup moins intéressante, quand elle se prolonge à côté des lésions annexielles qui absorbent l'attention et dominent le traitement; à la longue elle n'existe plus, et la plupart des malades qui passent journellement sous nos yeux avec des

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leucorrhées puruleiltes n'ont rien, qu'une métrite cervicale. Si, derrière le col malade, on aperçoit un gros utérus douloureux, et si la maladie est vieille de plusieurs années, il s'agit d'un état congestif ou scléreux non inflammatoire ; et la femme est une arthritique nerveuse, sinon, combien de fois n'avons-nous pas vu, derrière ce même col profondément altéré, l'utérus petit et peu sensible !

Symptomatologie. — Au lieu de multiplier les formes et les divisions factices, comme le font presque tous les livres, au lieu de scinder la métrite en compartiments et d'en faire une histoire décousue, nous voulons la suivre dans les phases qu'elle traverse, indiquer le sens et la valeur des symptômes qui l'accompagnent, montrer comment la femme souffre et réagit aux divers stades de l'infection, et quelle part revient à celle-ci dans les troubles variés qu'elle présente et qui souvent déconcertent le jugement. Gomme dans l'étude des lésions anatomiques, nous prenons pour guide l'évolution.

Évolution clinique.

Nous avons dit que, dans l'état puerpéral, la métrite peut s'établir insidieusement, évoluer sans fracas, et ne se révéler que plus tard. Mais ce n'est pas la règle; presque toujours, la plaie utérine est le point de départ d'une infection générale et d'une période de fièvre. A ce moment, si la « fièvre puerpérale » n'est pas alarmante, si les phénomènes locaux dominent la scène, on parle de métrite aiguë. Les livres contiennent, sous cette rubrique, une description tout arbitraire, en isolant par la pensée les symptômes qu'ils attribuent à la métrite, ou, au contraire, en confondant sous ce vocable restreint un ensemble de faits qu'il est impossible de dissocier, car le tissu cellulaire, les annexes, le péritoine sont également intéressés, et la souffrance de l'utérus n'est qu'un détail au milieu de la lymphangite pelvienne. 11 y a des frissons, de la fièvre, des nausées et des vomissements; la douleur est surtout vive dans la région hypogastrique, avec des irradiations aux aines.

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h la partie supérieure des cuisses, à la région lombo-sacrée. Elle est exaspérée par l'exploration, par la station debout, par les mouvements; elle se complique de ténesme vésical et rectal, de constipation . Le ballonnement du ventre, la sensibilité que le toucher éveille au niveau du col utérin et des culs-de-sar vaginaux, Tempàtcment constaté à la base des ligaments larges, montrent bien que l'appareil génital tout entier et la séreuse abdominale sont toucliésen même temps. Le spéculum et l'iijstérométrie doivent être, autant que possible, évités; mais le doigt reconnaît facilement les déchirures du col et son orifice entrouvert, le volume du corps globuleux, mal revenu sur lui-même. L'écoulement purulent contient les s<krétions muqueuses du col et celles plus fluides de la cavité utérine ; il peut être sanguinolent, plus rarement hémorrhagi«iue.

A la suite de la blennorrhagie, nous avons signalé les mêmes variétés dans le mode d'apparition de la métrite. Quelquefois elle n'apparaît pas du tout, et c'est beaucoup plus tard que la stérilité ou quelques phénomènes insignifiants attirent l'attcntion sur le col utérin. D'autres fois, les sympt<>mes de la métrite se font moins attendre, mais ils se bornent à de petites douleurs et à une leucorrhée suspecte ; la métrite est déjà cantonnée, sans tendance ti la diffusion, elle est cervicale et chronique d'emblée. D'autres fois encore, elle traverse une période aiguë bien nette : pendant la vaginite, le col se prend et se met à couler; d'abord glaireux, vitreux, comme du mucus normal, l'écoulement ne tarde pas à se troubler par l'adjonction d'éléments épithéliaux et de leucocytes, il devient jaune verdàtre et conserve une grande viscosité ; la douleur est vive au toucher, elle irradie à la cavité pelvienne, à la région lombaire, et prend la forme, pendant les règles, de véritables coliques utérines. n s'agit, encore ici, d'une métrite aiguë purement cervicale, qui peut s'étendre aux parties supérieures ou, au contraire, s'atténuer sur place et s'éterniser sans aller plus loin ; la blcnnorrhagie aime le col. Enfin, dans les cas de grande virulence, l'utérus est envalii dans son ensemble et la lymphangite pelvienne entre en scène; la malade accuse une douleur violente, elle marche pliée en^deux, tout l'appareil génital est d'une

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extrême sensibilité à l'examen : la femme est menacée par la cellulite, le pjo-salpinx, Tinfection péritonéale à tous ses degrés.

Blennorrhagique ou puerpérale, quand la période aiguë est passée, deux routes se présentent où la femme peut s'engager* Dans la première, elle marche plus ou moins rapidement vers les lésions définitives des annexes. Même si des foyers de suppuration précoce ont été évacués, la diffusion de l'agent septique a été telle, que tout l'appareil tubo-ovarien reste malade ; à . aucun moment la femme n'est bien portante et ne reprend sa vie ordinaire, ou bien elle se relève et semble revenir à la santé, mais elle conserve en elle son ennemi, de temps en temps elle • retombe, sans cesse elle est tenue en haleine par les réveils successifs de l'infection, par des poussées de pelvi-péritonite qui un jour mettent le chirurgien en demeure d'intervenir. Il est bien entendu que cette infection prolongée intéresse l'utérus avec le reste, mais on n'y songe guère ; la lésion annexielle attire seule Tattentiôn, c'est elle qu'on suit et qu'on surveille, car la métrite alors disparait dans l'ensemble et ne crée pas les indications.

Si la femme prend l'autre chemin, c'est alors, à vrai dire, que l'histoire de la métrite commence. La fièvre a cessé, la douleur s'est amendée; à l'examen, le tissu cellulaire, les annexes ont conservé ou retrouvé leur' souplesse, l'utérus seul est en cause. Il est en « subinvolution », volumineux et lourd; et cet arrêt dans l'involution normale, dans le retrait de l'organe après la période puerpérale, cette congestion qui persiste et qui le rend sensible au toucher bimanuel, est bien le fait de l'infection durable de la muqueuse. La malade s'est levée, a repris ses travaux, mais elle n'a plus la même activité qu'autrefois, un rien la fatigue. Toute irritation intra-cavitaire provoquant les contractions et la sensibilité du muscle utérin, elle peut souffrir beaucoup ; et pour peu que le nervosisme intervienne, elle a des crises pénibles, elle marche pliée en deux, elle est presque une impotente, une malade grave.

Aux douleurs hypogastriques et lombo-sacréeSy il faut ajouter des douleurs et du ténesme du côté de la vessie et du rectum. Les troubles vésicaux sont appelés communément cystite, comme s'il y avait une véritable infection de la vessie coïnci-

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dant avec celle de l'utérus; on a même imaginé un échange de microbes entre l'un et l'autre organe. Une coïncidence est toujours possible ; mais, dans les cas ordinaires, il s'agit en réalité d'une cystalgie réflexe ou de voisinage.

Aux douleurs il faut ajouter des pertes sanguines irrégulières. Les règles avancent, traînent et se prolongent ; ce sont des ménorrhagics, ou bien des métrorrhagies inter-menstruelles. Avec le sang vient une leucorrhée qui forme sur le linge des taches rouges auréolées ou des taches jaunâtres striées de sang. L'écoulement du corps est séreux et diffère absolument, par sa consistance, de celui du col ; mêlé en proportions variables au mucopus visqueux de la métrite cervicale, il est demi-fluide, et augmente de quantité avant et après les règles, à chaque poussée congestive accidentelle.

Telle est, en résumé, la métrite envahissant tout Torgane et qu'on observe dans les mois qui suivent l'accouchement. Combien de mois peut-on l'observer ? Combien dure cette période pendant laquelle la métrite du corps a une existence clinique, pendant laquelle l'infection utérine est déjà chronique, mais n'est pas encore une métrite ancienne, invétérée ? 11 est impossible de le dire avec précision ; nous avons dû en tenir compte dix-huit mois après l'accouchement, peut-être va-t-elle plus loin encore, en tous cas elle est variable et n'est pas indéfinie.

Cependant le repos, un traitement simple, une bonne hjgiène ont amélioré la situation, ou bien quelque médication intrautérine est intervenue, le curettage a supprimé la muqueuse dont la trame conjonctive et l'épithélium se réparent, et peu à peu l'inflammation s'éteint, la métrite se simplifie à mesure qu'elle avance en âge. Réduite à sa dernière expression, elle n'est plus qu'une métrite cervicale, et à ce moment la malade n'a droit, pour ainsi dire, qu'à trois symptômes : pesanteur pelvienne, douleur lombo-sacrée, leucorrhée muco-purulente.

Nous disons pesanteur pelvienne, parce que la douleur est sourde et peu intense ; la métrite chronique ancienne n'est pas une métrite douloureuse. Les maux de reins, toutefois, peuvent être assez pénibles. Quanta la leucorrhée purulente, épaisse, visqueuse, elle forme un bouchon adhérent difficile à détacher du col. Et

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c'est tout; la roétrite chronique n'a pas d'autres symptômes.

Dii*e que la métrite chronique n'est pas douloureuse peut sembler une assertion paradoxale. Ne voyons-nous pas les femmes geindre et se lamenter, dix ans et plus après leur dernier enfant? Oui, sans doute, il y en a qui souffrent beaucoup, mais ce n'est pas à la métrite seulement qu'elles le doivent, et c'est ici qu'il importe de faire les distinctions qui seules peuvent nous ' conduire à une bonne thérapeutique.

Et d'abord, on fait une erreur grave en prenant pour des « métrites chroniques douloureuses » les gros utérus non infectés des arthritiques nerveuses que nous décrirons ultérieurement: les cols durs, scléreux, hypertrophiés, mais de conformation normale, sans érosion, avec un mucus clair; les cavités agrandies, les corps très volumineux, lourds, droits ou rétrodévîés, n'offrant aucune trace d'infection antérieure, aucun souvenir d'accidents fébriles, mais des congestions fréquentes, des métrorrhagies ou des règles profuses, des crises névralgiques souvent très violentes. Et puis, il y a la métrite chez les arthritiques nerveuses; souvent leurs gros utérus ont un col manifestement enflammé, granuleux, muco-purulent. C'est peut-être une infection blennorrhagique, un simple accident qui est survenu ; c'est peut-être aussi une évolution spéciale dont il faut tenir compte. En interrogeant la femme, on trouve, à l'origine des accidents, une infection non douteuse ; la métrite a semblé guérir, elle n'est plus aujourd'hui qu'une métrite cervicale, mais la femme a des douleurs et des hémorrhagies hors de proportion avec l'état du col. C'est qu'il y a, derrière ce col malade, un gros utérus nerveux et congestionné. Or, l'infection n'a-t-elle pas joué un rôle dans son développement ? N'a-t-elle pas éveillé ses tendances pathologiques ? N'a-t-elle pas appelé la congestion qui ne demandait qu'à s'établir sur un terrain préparé? N'est-elle pas, encore aujourd'hui, la cause qui l'entretient et la rend plus intense ? 11 est fréquent, il est naturel que ces femmes aient de vives douleurs. Mais prenez un tempérament neutre ou lymphatique, et supposez une métrite qui ait passé par les mêmes phases et soit arrivée au même point : l'utéinis est de volume ordinaire, la cavité n'est pas agrandie ; parfois même, derrière

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un col énorme et largement déchiré, il est petit, rétracté ; la métrite, en se localisant, paraît avoir laissé derrière elle des lésions atrophiques de la muqueuse et du parenchyme, et ces malades ne souffrent guère; beaucoup d'entre elles ne sont incommodées que par les pertes muco-purulentes et ne se font soigner que pour elles.

Nous voulons encore insister sur les femmes qui souffrent de leur métrite, et sur les rapports qui existent entre la douleur et l'évolution. Les malades qui souffrent sont : i^ celles qui, après une infection totale de l'utérus, quelle que soit son origine, sont encore dans cette période incertaine où la métrite du corps est en activité et décroît lentement avant de s'éteindre, pour céder la place à la métrite purement cervicale; 2° celles qui, après une infection générale de la cavité pelvienne, conservent des annexes malades, chroniquement enflammées, si bien qu'une part des douleurs revient à l'utérus, une autre part aux organes Toisins, mais qu'un examen inattentif peut seul mettre sur le compte du premier ce qu'il faut attribuer aux seconds et méconnaître le rôle prépondérant des lésions annexielles ; 3** les arthritiques nerveuses qui, n'ayant plus, au bout de longs mois, qu'une métrite cervicale, ont cependant l'utérus volumineux et sensible, parce que l'état du col entretient et provoque les poussées congestives ; 4® les arthritiques nerveuses qui, souffrant de congestions utérines depuis la puberté et pourvues d'un gros utérus scléreux avant toute infection, sont un jour contaminées et promènent une métrite qui s'ajoute à leur état morbide et qui, même limitée au col, exagère leur sensibilité.

En dehors de ces conditions, la seule métrite chronique, livrée à elle-même, est peu douloureuse. Nous n'avons pas mentionné parmi ses symptômes les coliques utérines de la dysménorrhée membraneuse, appelée encore endométrite exfoliante, et qu'on rattache arbitrairement à l'infection. Cette congestion violente suivie de l'élimination totale on partielle de la muqueuse n'est, comme le dit judicieusement Paul Petit, qu'une pseudo-métrite exfoliante; nous y reviendrons en temps utile.

Ce que nous disons de la douleur, il faut le dire aussi d'une foule de symptômes dont les auteurs ont généreusement doté la

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métrite, et qui ne sont autres que les manifestations connues de l'arthritisme. Les « symptômes généraux de la métrite », voilà encore un lieu commun qui traîne dans les livres : constipation, balionne^lent, dilatation de l'estomac, palpitations, névralgie lombo-abdominale, intercostale, sciatique, coccygienne, céphalique et faciale, sans oublier la mélancolie, la neurasthénie^ l'hystérie et l'épilepsie, tous les troubles nerveux y défilent en un tableau digne de Molière. 11 y aurait une toux utérine, une dyspepsie utérine, un faciès utérin, et le tout formerait un « syndrome utérin » *. Or, ces troubles font cortège, non pas à la métrite infectieuse, mais aux lésions Irophiques, à la sclérose des arthritiques nerveuses, ou plutôt celle-ci les accompagne et fait sa partie dans l'ensemble. Bien entendu, la souffrance de l'utérus peut retentir sur d'autres organes, la métrite aggrave sérieusement l'état nerveux des arthritiques et fournit un appoint aux troubles éloignés, mais elle ne saurait les créer de toutes pièces, et pour toute une catégorie de malades elle ne les crée pas : chez les femmes lymphatiques, les « symptômes généraux» sont absents.

On le voit, notre description de la métrite est plus simple que celle des traités de gynécologie ; c'est que nous en avons distrait les détails qui, à nos yeux, n'entrent pas dans son cadre. On les trouvera dans l'histoire de la congestion et de la sclérose utérines, en même temps qu'une définition plus claire des troubles de nutrition auxquels nous avons dû, chemin faisant, faire allusion plus d'une fois.

Signes physiques.

Aux divers stades de la métrite, tels que nous les avons définis, correspondent des signes qui permettent d'en faire le diagnostic. La palpation de l'abdomen , dans la métrite totale , éveille une sensibilité plus ou moins vive au niveau du fond de l'utérus. L'exploration bimanuelle fait apprécier son volume et la sensibilité de son corps. Le toucher révèle les caractères de

* Pozzi. Traité de gynécologie, 1897, p. 206«

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la métrite cervicale : le miiseau de tanche est volumineux, ordinairement dur, quelquefois ramolli, souvent sensible à la pression du doigt, entr'ouvert, déchiré même. 11 arrive qu'une de ses lèvres, surtout l'antérieure, est plus développée et plus dure que l'autre ; en ceilains points on la sent criblée de petits grains qui sont des kystes glandulaires.

Au spéculum, le col est rouge, congestionné, et laisse sourdre une glaire visqueuse et purulente qui bave sur la lèvre postériem*e ; il peut être énorme, boursoufflé, violacé ; il peut montrer de petits kystes glandulaires sous forme de grains jaunâtres pareils à des boutons d'acné (fig. 5). Aux métrites puerpérales appartiennent les lacérations uni ou bilatérales avec séparation du col en deux valves et éversion des lèvres épaissies, qui laissent voir une muqueuse intra-cervicale enflammée et granuleuse ; impossible, d'ailleurs, de reconnaître à l'œil nu s'il y a des ulcérations vraies. Aux métrites puerpérales appartiennent aussi les gros cols moins visiblement déchirés ou dont la déchirure s'est cicatrisée, et dont la muqueuse est tuméfiée et comme atteinte de chémosis au pourtour de l'orifice ; l'ectropion existe ici et montre en partie la muqueuse intra-cavitaire, mais il est moins prqnoncé que dans lés larges déchirures et les grandes éversions. Enfin, la muqueuse vaginale du col peut offrir une surface granuleuse, papillaire, partiellement dépouillée de son épithélium, mais l'érosion dans ses diverses variétés, portant sur la zone de l'épithélium pavimenteux et affectant un col de nullipare, sans déchirures, est surtout l'apanage des métrites blennorrhagiques.

BouiLLY ^ a appelé l'attention sur certaines hypertrophies glandulaires localisées du col de Vutérus, qu'il rattache à la métrite cervicale, et qui se présentent sous deux états : i^ une nodosité dure contenue dans l'épaisseur d'une lèvre, le plus souvent la postérieure, et qui pourrait être confondue avec un début d'épithéliome ; 2*^ une tuméfaction mollasse occupant la face profonde d'une lèvre, le plus souvent l'antérieure, et offrant une surface rouge, mamelonnée, framboisée, que le doigt fait pré-

* BouiLLY. La gynécologie, 15 août 1900.

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Toir et que le spéculum permet d'observer sans autre artifice. Ces deux apparences, que nous avons constatées bien des fois, ne sont que des variétés de Thypertropbie folliculaire ; au dire même de Bouilly, elles ne suscitent aucun symptôme qui leur soit propre et n'ont pas d'histoire.

Formes cliniques.

Les auteurs ont multiplié, comme à plaisir, les formes de la métrite ; il en résulte une confusion extrême.

Ainsi, S. Bonnet et P. Petit * distinguent une métrite aiguë cervicale et une métrite ai gué totale ; une métrite chronique muqueuse, subdivisée en endométrite cervicale pure, endométrite cervicale avec cervicite externe, endométrite totale avec ou sans cervicite externe; une métrite chronique parenchymateuse. Pozzi * décrit une forme aiguë, une forme catarrhale, une forme hémorrhagique, une forme douloureuse chronique et une forme dysménorrhéique avec élimination pseudo-membraneuse. Pour Labadie-Lagrave et Legueu^, l'endométrite peut être sénile, gravidique, déciduale, hémorrhagique ou tuberculeuse ; mais la déciduale est une pseudo-métrite que nous reverrons^plus loin, et comment rapprocher la tuberculose des infections septiques ? Nous trouvons un désordre pareil dans Schrqeder et Hofmeier *, et dans tous les auteurs qui subdivisent à l'infini (métrite exsudative, exfoliante, disséquante, fongueuse, villeuse, granuleuse, folliculaire, fétide, putride).

11 y a, dans ces efforts pour classer les métrites, une erreur de description et une erreur de doctrine. La première consiste à attacher trop d'importance à des faits d'ordre secondaire et sans grande valeur ; témoin la métrite hémorrhagique, qui peut être en même temps fongueuse, exfoliante, disséquante et

* P. Bonnet et S. Petit. Traité prat, de gytiécol.» p. 173.

* Pozzi. Traité de gynécol., 1897, p. 208.

3 Labadie-Lagrave et Legueu. Traité de gynécol.^ 1898, p. 622.

* Schrobder et Hofmeier. Maladies des femmes, p. 164, trad. franc., 1899, Bruxelles.

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fétide. Elle consiste aussi à décrire séparément des lésions el des symptômes qui vont toujours ensemble, si bien qu'on a sous les yeux une suite de paragraphes où la métrite se trouve éparpillée, jamais un tableau qui ressemble à la réalité clinique. Les lésions du parenchyme ne sont-elles pas la suite immédiate et la conséquence forcée des lésions de la muqueuse, et la « métrite parenchymateuse » peut-elle être une forme aux yeux du clinicien ? Est-elle autre chose qu'une expression anatomique ^

L'erreur de doctrine est encore plus grave. Elle consiste à confondre avec la métrite vraie les troubles de nutrition qui échappent aux influences microbiennes. Ainsi, quand l'infection s'attaque aux jeunes filles ou aux femmes sur le retour, elle n'oftre pas de caractère spécial et se reconnaît à ses signes ordinaires ; mais il y a, chez les jeunes filles, des catarrhes abondants, des hypersécrétions glandulaires qui ne sont ni une « métrite catarrhale » ni une « métrite virginale », et chez les femmes âgées, des douleurs et des congestions qui ne sont pas une « métrite crépusculaire ». Nous avons signalé dans l'infection chronique des pertes sanguines quelquefois sérieuses, il y a donc des métrites hémorrhagiques ; mais la « métrite hémorrhagique » est d'ordinaire un cas particulier de la sclérose utérine chez les arUiri tiques nerveuses, et la « métrite douloureuse chronique », ^son tour, en réalise le type le plus parfait.

Au milieu de ces formes arbitrairement créées, il en reste deux qui ont une existence propre et que l'étude de l'évolution nous a fait distinguer, bien qu'il soit impossible de les séparer entièrement : la métrite du corps, avec les altérations de la muqueuse, de son épithélium, de ses glandes, l'infiltration leucocytaire, l'épaississement moyen du parenchyme, la douleur, les hémorrhagies, la leucorrhée séro-purulente, et smlout la tendance à ne pas s'éterniser, à cesser d'avoir une existence clinique, à s'éteindre peu à peu quand elle n'est pas entretenue par l'infection des annexes ; la métrite du col, avec les modifications profondes du museau de tanche, les pseudo-ulcérations, les œufs de Naboth, la leucorrhée épaisse et visqueuse, et surtout la tendance à la chronicité, à la durée indéfinie, soit que l'infection touche le col et s'y installe sans aller plus loin, soit qu'elle

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y demeure cantonnée à mesure qu'elle abandonne le reste de l'organe.

Cette division de la métrite repose sur des signes cliniques, «urdes caractères objectifs, tranchés; elle est motivée, nous le répétons encore, par l'évolution et justifiée, comme nous le verrons bientôt, par le solide appui qu'elle donne à la thérapeutique. Tel n'est pas, cependant, l'avis de Mendez de Léon qui, chargé d'un rapport sur les métrites cervicales au Congrès international de 1900, s'excusait presque d'avoir consenti à traiter une question sans objet, et disait : « Il ne faut ni considérer, ni traiter la métrite cervicale comme une affection isolée, car presque toujours elle va de pair avec une affection pareille du corps utérin. Il n'est pas probable qu'un processus inflammatoire se laisse arrêter par l'orifice interne. Aux érosions cervicales s'ajoutent des métrorrhagies qui viennent de la muqueuse du corps. Les symptômes indirects, fatigue, dépression ipsjchique, céphalalgie, anorexie, dyspepsie, palpitations, etc., relèvent des lésions de cette muqueuse, presque toujours atteinte en même temps ». On le voit, Mendez de Léon n'évite pas les confusions que nous avons signalées. Certes, il n'a pas tort de proclamer la solidarité des deux segments de l'utérus : elle se révèle, nous l'avons dit, au début de l'infection puerpérale et dans toutes les infections très aiguës et très extensives ; elle peut laisser des traces longtemps visibles pour l'histologiste, mais dans maintes circonstances elle disparaît aux yeux du clinicien. Celui-ci est obligé de faire des distinctions, de reconnaître que l'inflammation s'épuise dans la muqueuse utérine en l'atrophiant, tandis qu'elle se perpétue dans les follicules du col et les anfractuosités de sa muqueuse ; que la métrite n'a pas la même destinée dans les deux parties de l'organe, sans doute à cause des différences de structure ; que la blennorrhagie aime le col et souvent respecte le corps. Mendez de Léon voit la métrite justement, mais partiellement, parce qu'il ne la suit pas dans ses divers stades, ne cherche pas à quel moment il l'observe, en un mot, ne tient pas compte de l'évolution.

Pozzi, rapporteur de la même question, soutient l'individualité de la métrite cervicale, et pense que l'infection puerpérale

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OU blennorrhagique, ayant envahi le col, peut s'arrêter sur place. Mais pour lui, cette forme est exceptionnelle, et d'ordinaire la métrite ne reste pas longtemps cervicale ; par les lymphatiques, elle gagne peu à peu le corps de l'organe, le fait grossir, le rend lom'd, le met en rétroversion — pathogénie des déviations utérines que nous aurons à réfuter — et finalement la mé-r trite devient totale. Or, cette infection ascendante et généralisée est vraie, mais elle se voit dans les formes aiguës, lymphangitiques, intéressant rapidement tout l'appareil pelvien. L'idée de Pozzi, appliquée aux formes chroniques, est un schéma qui séduit l'esprit, mais qui ne répond pas à la réalité. Il est fréquent, et non exceptionnel, de voir l'infection blennorrhagique se limiter au col; il est habituel de voir l'infection puerpérale, totale dès son origine, grâce à la surface placentaire et aux déchirures du col, suivre précisément la marche inverse de celle que Pozzi lui assigne, et s'éteindre de haut en bas pour se réfugier dans le col. Nous en voulons pour preuve le grand nombre de métrites cervicales chroniques derrière lesquelles on trouve un corps minuscule, parce qu'il est resté petit ou parce qu'il est revenu sur lui-même.

Nous croyons donc, en dernière analyse, à l'utilité pratique de cette division en deux formes, la métrite du col et la métrite du corps.

Pronostic. — Nous n'avons plus à revenir sur la marche et la durée, dont nous avons traité amplement. Les lésions annexielles, qui sont l'aboutissant des infections pelviennes graves, ne sont pas, à proprement parler, des complications de la métrite. Les poussées aiguës qui surviennent au cours de la métrite chronique, et qui peuvent être causées par la fatigue,. les excès de coït, le froid intense, sont le plus souvent des réveilsde l'infection annexielle qui sommeille à côté d'elle. On a parlé d'une complication, à peine décrite par les auteurs français, mais sur laquelle Schrœder, Hofmeier*, Doederlein* paraissent

* ScHRGEDER et HoFMEiER. Mal. dcs fcmmeSy p. 165, trad. fr.^ Bruxelles, 1899.

* DcEDERLEiN. Veît's Handb, der Gyn.y 1897, t. II, p. 357.

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insister : ce sont des abcès utérins, siégeant dans le parenchyme et survenant au cours de la métrite aiguë d'origine blennorrhagique. Ils ont pour signes l'augmentation de volume de l'utérus, « et cette sensation de tension élastique qui dénote la présence d'un liquide », Ils peuvent s'ouvrir dans le péritoine et entraîner rapidement la mort ; d'autre fois, le pus s'échappe par la cavité utérine, par le rectum ou en perforant la paroi abdominale. Mais d'abord, existent-ils? En France, on les considère généralement comme des collections péritonéalcs extra-utérines. En tous cas, ils n'ont rien à voir avec les foyers pm^ulents chroniques, bien circonscrits, sans tendance à la rupture, que nous avons vus un jour dans le parenchyme utérin, au cours d'une hystérect(»mie vaginale faite pour de vieilles lésions des jinnexes.

Le pronostic se résume en peu de mots : une métrite légère peut se terminer par résolution, mais elle a toujours tendance à durer ^t à laisser des traces ; après une attaque un peu vive, il faut toujours s'attendre à une évolution- prolongée ; mais à tous ses Mades la métrite est curable, et, même très invétérée, elle cède à un traitement rationnel. Ce sont les pseudo-métrites scléreuscs ^ui souvent font le désespoir de la thérapeutique.

Livrée à elle-même, la métrite a une durée indéfinie ; isolée ■fies lésions plus graves qui peuvent l'entourer, elle n'est pas dangereuse pour la vie, mais elle est une source de malaises qui empoisonnent l'existence, elle altère la santé par les pertes sanguines, elle entretient et aggrave le nervosisme. Enfin, elle est une cause d'avortement et de stprilité. La métrite blennorrhagique, dans ses formes les plus supportables, voire même inaperçues, rend la femme stérile ; toutes les métrites peuvent avoir le même résultat, mais non tous les degrés et toutes les localisations de la métrite. La fécondation est possible avec des altérations légères de la muqueuse; elle est compromise ou empêchée par un état inflammatoire suffisant pour s'opposer à la greffe de l'ovule, et surtout par l'abondance et la nature de la leucorrhée. Le mucus des cavités utérines, normalement alcalin, entretient la vitalité des spermatozoïdes ; la réaction habituelle du vagin, légèrement acide, laisse persister leurs mouve-

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menis pendant dk à douze heures ; mais Tacidité anormale des sécrétions pathologiques les anéantit forcément.

Nous ne réfuterons pas les auteurs, tels que Hofmeier, Schrqe- DER, etc., qui voient dans la raétrite un terrain favorable au développement du cancer. Il s'agit là d'une affirmation sans preuves, ou bien d'une interprétation erronée des hyperplasies glandulaires qui peuvent être en effet, dans les utérus scléreux. le point de départ d'une évolution cancéreuse.

Diagnostic. — Dans l'état puerpéral et pendant la période aiguë, le diagnostic de la métrite se confond avec celui de rinfection pelvienne ; il est bien difficile, et d'ailleurs peu nécessaire, de faire au milieu des symptômes la part de Futérus, celle du péritoine et des organes voisins. Mais quand l'orage est passé, quand la métrite devient chronique ou l'est devenue depuis longtemps, sa physionomie est nette et tranchée, malgré les controverses dont elle est l'objet.

Une première question qui se pose, et qui nous a hanté sans cesse au cours de notre description, c'est la distinction à faire, et qu'on ne fait pas assez, entre la métrite proprement dite et les troubles nutritifs d'ordre vasculaire et nerveux. Nous l'avons effleurée en plusieurs endroits, mais elle ne pourra être étudiée à fond qu'au chapitre suivant.

Quand il y a des lésions infectieuses positives, rien n'est plus facile à reconnaître, en général, que la métrite du col. Annoncée vaguement par le toucher vaginal, elle saute aux yeux dans l'examen au spéculum. Nous avons décrit les altérations caractéristiques du museau de tanche, et montré celles qui ont une origine puerpérale, celles qui relèvent de la blennorrhagie. Mais il ne faut pas croire à une séparation absolue entre ces deux classes, la déchirure et réversion appartenant aux accouchées, l'érosion aux blennorrhagiques. L'érosion est de toutes les métrites, avec la congestion, la rougeur, l'œdème ; et les deux variétés d'infection peuvent se greffer l'une sur l'autre. Les commémoratifs peuvent éclairer très nettement sur le diagnostic de la cause ; d'autre fois, il faut rester dans le vaguc^ parfois même se demander si cette cause obscure, indétcr-

CHIRURGIE DE l'cTÉRUS. 3

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minée, n'est pas étrangère à l'état puerpéral et à la blennorrha-

gie.

Pour explorer jusqu'au fond la [cavité cervicale, on conseille d'attirer le col avec deux pinces tire-balles et de renverser les lèvres en dehors. Schroeder va plus loin, il veut expressément qu'on débride le museau de tanche par des incisions commissurales aboutissant aux culs-de-sac. Nous ne comprenons pas bien l'utilité de cette pratique ; la métrite du col, son étendue et sa gravité ne sont pas d'un jugement si difficile.

La métrite du corps se cache un peu plus, et tous les doutes ne sont pas levés par l'hystérométrie. Le cathétérisme nous renseigne sur deux points : la sensibilité de la muqueuse, les dimensions de la cavité. On a dit que la douleur éveillée par l'hystéromètre était signe de métrite ; ceci n'est pas absolu. Elle est signe de métrite aiguë, et dans ce cas inutile à chercher ; elle est signe de sensibilité utérine, ce qui veut dire congestion et névralgie aussi bien et plus que métrite. Si à la douleur s'ajoute un peu de suintement, cela signifie une muqueuse infectée et friable, mais aussi une muqueuse congestionnée, télangiectasique ; la sensation de rugosités peut correspondre à des granulations inflammatoires ou à des fongosités poljpeuses. Quant aux dimensions de la cavité, elles sont légèrement accrues dans la métrite du corps, mais bien plus dans les états scléreux étrangers à l'infection et dans les fibromes. Tout cet examen n'a donc pas grande importance.

Valent un peu mieux : le toucher intra-utérin précédé de la dilatation du col, le coup de curette explorateur ramenant quelques lambeaux et suivi d'examen microscopique, enfin la recherche des micro-organismes. Les deux premiers peuvent confirmer un examen clinique déjà suffisant, ils nous semblent bons surtout pour éliminer des états pathologiques plus graves, cancer ou sarcome. La dernière peut rester négative dans une métrite avérée. Les hystéroscopes fabriqués en Allemagne, les lampes spéciales pour éclairer la cavité utérine, sont-ils d'un grand secours au clinicien*? Pour notre part, nous attachons plus d'importance à l'examen raisonné de la femme, à l'étude des commémoratifs, à l'inspection simple du col aidée de la

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palpation bi-manuelle, et surtout à la recherche du début des accidents, de la marche qu'ils ont suivie, du temps qui s'est écoulé depuis l'époque probable de l'infection. Déterminer l'âge de la métrite, le stade auquel elle semble arrivée, c'est acquérir par là même, ainsi que nous avons cherché aie faire comprendre, des notions exactes et rarement trompeuses sur l'état de la muqueuse utérine et du parenchyme, comparé à l'état visible du col ; c'est, en même temps, choisir le meilleur guide pour instituer la thérapeutique ; aussi reviendrons-nous encore sur ce point dans l'étude du traitement.

Restent à signaler quelques points du diagnostic différentiel. Les ménorrhagies, les métrorrhagies^ les suintements sanguins irréguliers de la métrite peuvent ressembler à ceux d'un avorternent, d'un cancer, d'un fibro-myorne , Gomment les distinguer î

Dans le cas d'avortement, les renseignements fournis, les débris de l'œuf expulsé, si la fausse couche est déjà faite, éclairent assez le diagnostic. Mais si la femme ignore ou feint d'ignorer son état, s'il y a simple suintement, si la grossesse est à son début, comment savoir ? Il faut s'abstenir de toute exploration intra-utérine, prescrire le repos, les injections chaudes, et attendre les événements. Et si l'expulsion de l'œuf échappe à l'observation ? Il y a des cas, en somme, ou le diagnostic d'un avortement précoce est des plus ardus.

Pour le cancer dii col, il n'y a vraiment pas de difficultés. Même en l'absence d'hydrorrhée fétide s'ajoutant aux pertes sanguines, l'état du col au toucher vaginal, sa dureté ligneuse toute spéciale, ses bosselures, ses ulcères cratériformes ne peuvent laisser aucun doute. On ne peut hésiter qu'entre la métrite du col et certains cancers tout près de leur début; mais encore, la dureté de la métrite n'est pas celle du cancer. C'est au doigt de se prononcer, et nous donnerons ici cette formule : pour le cancer, le toucher vaginal est tout, le spéculum n'est rien ; pour la métrite, le toucher est peu de chose, le spéculum est presque tout.

.C'est l'épithéliome du corps de l'utérus qui peut être pris pour une simple métrite. Mais déjà les jeunes femmes peuvent être éliminées en bloc, et la difficulté n'existe qu'à paitir d'un certain

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âge, après quarante ans en général. D'autre part, à un âge avancé, [a métrite du corps est le plus souvent éteinte; c'est donc moins avec la métrite qu'avec la sclérose utérine que l'épithéliome peut être confondu, et cela d'autant plus qu'il se développe dans les utérus scléreux. La question est donc ainsi posée : en présence d'un utérus douloureux et saignant qui peut être atteint de métrite infectieuse ou plutôt de sclérose, y a-t-il un épithéliome intra-cavitaire ? Et la question est la mime pour le sarcome, d'ailleurs beaucoup plus rare. L'âge doit faire penser à la tumeur maligne; un écoulement sanieux, un très gros utérus, des crises douloureuses mettent sur la voie ; il reste à explorer la cavité. L'hystéromètre suffît, s'il y a beaucoup de fongosités saignantes remplissant le corps et cheminant vers le col; mais si l'épithéliome est tout petit et se cache dans un coin, il faut aller le chercher délicatement avec la curette, ramener quelques débris et les examiner.

Sur le diagnostic entre la métrite et les libro-myom3s, nous avons quelque pudeur à insister, en répétant les énumérations banales de tous les livres. Il y a, ou il n'y a pas de lésions infectieuses visibles sur le col, des douleurs, un écoulement purulent pouvant venir de la cavité ; s'il y en a, l'utérus est infecté, ce qui d'ailleurs ne l'empêche pas d'avoir des fibromes quand la femme a l'âge d'en avoir. Si le col est sain, s'il n'y a pas de douleurs, pas de leucorrhée, ou si les pertes sanguines alternent avec une leucorrhée muqueuse, il faut chercher les modifications du volume et de la forme de l'utérus, et se rappeler l'histoire clinique des tumeurs fibreuses.

La métrite peut accompagner des lésions annexielles parenchymateuses ou suppurées et s'effacer plus ou moins devant elles : il suffit de chercher dans les culs-de-sac, autour de l'utérus, pour ne pas risquer de prendre le change et d'instituer une thérapeutique insuffisante ou dangeureuse.

Enfin, la cyslalgie et le ténesme rectal viennent souVent compliquer la métrite, et ces deux symptômes peuvent acquérir assez d'importance pour attirer toute l'attention; aussi ne faut-il jamais négliger l'examen de l'utérus chez les femmes qui accusent des troubles du côté de la vessie et du rectum.

MËTRITE 41

Traitement. — Métrite aiguë. — Quelques mots nous suffiront ici, le traitement de cette période ne prêtant pas à la controverse.

Nous supposons l'utérus yide et débarrassé du placenta ou de ses débris. Sinon, c'est par le nettoyage de la cavité utérine qu'il faudrait commencer; le curettage peut seul remédier à la rétention placentaire ou membraneuse, arrêter l'infection dès le début et prévenir la métrite.

Celle-ci déclarée et suivant son cours, le repos complet dans le décubitus dorsal est une mesure qui s'impose dans tous les cas; en même temps on s'efforce de calmer la douleur et de combattre la congestion pelvienne par divers moyens.

Les injections vaginales chaudes et prolongées, très recommandées par Trousseau et par Sédillot, sont aujourd'hui couramment utilisées par tous les médecins. 11 faut qu'elles soient prises dans la position couchée, avec de l'eau stérilisée très chaude à yO<> centigrades; si la malade ne peut supporter cette température, qui est pour ainsi dire la condition sine qud non du succès, elle doit faire usage d'une des canules spéciales qui ont été imaginées pour protéger les parties extérieures, la muqueuse vaginale admettant fort bien les hautes températures. On doit faire passer de cinq à dix litres d'eau, en modérant la rapidité du courant, et en maniant la canule avec douceur. L'injection est renouvelée, suivant l'acuité de la douleur, une, deux ou trois fois par jour.

Les émissions sanguines locales peuvent rendre quelques services en cas de douleurs violentes. Aux sangsues, procédé sale et suranné, il faut préférer les scarifications, faites avec la pointe du bistouri en plusieurs points autour de l'orifice du museau de tanche. Pour arrêter le sang, une injection d'eau bouillie très chaude et un tampon d'ouate stérilisée sur le col. On renouvelle les scarifications, s'il y a lieu, à deux jours d'intervalle.

Les tampons d'ouate hydrophile imbibés de glycénne aseptique et appliqués sur le museau de tanche réussissent aussi îl soulager les malades. On les laisse en place pendant huit à douze heures, pour les renouveler plusieurs jours de suite. Au

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lieu de glycérine pure, quelques-uns préfèrent se servir de glycérine additionnée de tanin (1 p. 200), de résorcine (1 p. 100)^ dHchthyol (1 p. 200). La glycérine à Yhydrate de chloral est aussi recommandée (1 p. 50).

Comme adjuvants à cette médication résolutive, il est bon de recourir aux applications sur le ventre de topiques très chauds (compresses imbibées d'eau à 40<*) ou très froids (vessie de glace) pendant plusieurs heures ou plusieurs jours. Les petits lavements laudanisés, tièdes, les suppositoires morphines ou belladones rendent aussi des services. 11 y a le plus grand intérêt à lutter contre la congestion en assurant l'évacuation régulière de l'intestin par des lavements quotidiens ou même répétés deux 'fois par jour. Pendant la durée de la période aiguë, toute manœuvre intra-utérine est contre-indiquée.

Sous l'influence du traitement, il ne tarde pas à se produire une détente marquée ; la douleur disparaît et la malade se croit guérie. Mais c'est alors qu'il faut redoubler de vigilance pour éviter les rechutes. Les femmes doivent rester couchées longtemps : six semaines à deux mois sont ordinairement nécessaires. Malheureusement, la rigueur de ce régime les décourage ; elles ont hâte de se lever, de reprendre leurs occupations ; chez les indociles, la rechute se produit fatalement.

Métrite chronique, — C'est une autre affaire de traiter la métrite chronique. Nous nous trouvons ici en présence des opinions les plus variées et les plus divergentes.

Et d'abord, nous pouvons avancer hardiment que le traitement général de la métrite n'existe pas. Nous avons vu ce que valent les « symptômes généraux » ; il s'ensuit que le traitement par le régime, l'hygiène, l'électrothérapie, les eaux minérales, etc., n'est que le traitement du nervosisme en général, ou celui des divers troubles nerveux auxquels la métrite apporte son appoint. Nous serons loin de nous exprimer ainsi et de reléguer au second plan l'hygiène et les moyens médicaux, quand il s'agira de la sclérose utérine.

Donc la métrite, infection locale, réclame un traitement local et doit être attaquée sur place. Dans cette œuvre, les médications timides ou indirectes auxquelles peut céder la congestion, et que

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nous avons vues être utiles pendant la période aiguë, ne sont plus que des palliatifs médiocres, dçs moyens d'attente. 11 faut détruire directement la muqueuse malade ou modifier profondément les surfaces : pour le corps, médications intra-utérines variées, curettage ; pour le col, topiques puissants ou résections anaplastiques. Chacun sait cela ; n'empêche quïl règne, dans le traitement de la métrite, une véritable confusion.

Si nous en avions le loisir, nous ferions ici une critique sévère des médications aveugles qui, d'une part, visent toujours l'infeclion, ignorent les djstrophies et les influences diathésiques, et d'autre part, dans la métrite vraie, ne tiennent pas compte de l'évolution.11 semble que la métrite soit une vague entité contre laquelle on peut diriger empiriquement une thérapeutique uniforme,pourvu que le topique choisi ait certaines qualités. Quelques-uns disent bien que « dans l'endométrite catarrhale (?), les manœuvres intra-utérines sont dangereuses, parce qu'elles risquent d'inoculer des germes infectieux dans le corps de l'utérus, non contaminé jusque-là » (Broese). Ceci est une ébauche des distinctions sur lesquelles nous avons insisté ; mais, dans la plupart des travaux, il est impossible de discerner pourquoi tel auteur aborde la cavité utérine plutôt que de s'arrêter au col, pourquoi la métrite cervicale est négligée par maints gynécologues, pourquoi il n'est pas mieux tenu compte de la nature de l'infection et de ses diverses stades, et pourquoi métrite puerpérale récente et métrite gonorrhéique ancienne sont mises, pour ainsi dire, au même plan et semblent réclamer des traitements analogues. En revanche, la mécanique joue un grand rôle : il s'agit de savoir si le cathéter américain vaut mieux que la sonde de Playfair ou la seringue de Braun ; si le col doit être fixé avec une érigne, si la malade doit être endormie ; quel topique est le plus expédient, acide phénique, sublimé, chlorure de zinc, lysol, alumnol, ichthyol, glycérine, formaline, euphorine; enfin, on discute avec passion la fameuse question du passage des liquides à travers la trompe. Ne vaudrait-il pas mieux se demander dans quelles conditions précises la médication intrautérine est valable, et s'il est bien utile de poursuivre une métrite du corps depuis longtemps éteinte ou qui n'a jamais existé?

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On parle des métrites chroniques sans les définir, on leur donne des noms empruntés à quelque signe banal — que veut dire endométiûle catarrhale, puisqu'il j a toujours du catarrhe ? — et chacun préconise le traitement qu'il préfère, jamais une méthode, une ligne de conduite. Les résultats sont en général peu brillants, et la métrite passe pour une maladie très difficile à guérir.

Nous ne pouvons admettre qu'on voie la métrite en bloc, pour ainsi dire, et qu'on dirige contre elle un traitement systématique. Il faut, en rapprochant les dates et les signes qu'on a sous les yeux, jugera quel stade de la métrite la femme est arrivée, à quelle thérapeutique elle a droit.

S'agit-il de la blennorrhagie — en laissant de côté, bien entendu, les formes Ijmphangi tiques et les altérations graves des annexes — et peut-on sûrement éliminer toute origine puerpérale *? Inutile de s'occuper de la muqueuse utérine ; tout l'effort doit se concentrer sur le col, et toute la question est d'y exercer, suivant l'ancienneté et la profondeur des lésions, une action suffisamment destructive.

S'agit-il d'une infection puerpérale? Une première question doit être posée : sommes-nous dans les quelques mois qui suivent l'accouchement, dans cette période incertaine, sans limites précises, et pouvons-nous croire à une inflammation survivante, à une muqueuse non cicatrisée ? Si le fait est possible, nous n'avons plus qu'à observer, à nous enquérir des symptômes, à noter les caractères de la leucorrhée, la sensibilité du parenchyme utérin mise en regard de la sensibilité générale de la femme et de son degré de nervosisme. Et puis, il y a les divers moyens d'exploration : cathétérisme, dilatation du col, raclage et examen microscopique, etc. Chaque auteur a ses habitudes ; ce que nous demandons, c'est qu'on explore l'utérus quand il y a des chances pour qu'il soit malade. Et alors, qu'on choisisse le curettage, le tamponnement, les injections modificatrices, qu'on emploie les topiques et les instruments qu'on préfère ; .ce que nous demandons, c'est qu'on traite la muqueuse utérine à bon escient et quand elle est malade.

Mais si l'origine des accidents est lointaine, s'il s'agit bien

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MÉTRITE 45

d'une métrite chronique, si enfin quelque maladroit n'est pas intervenu déjà pour écorcher et salir l'endométrium, il faut savoir qu'on n'a rien à faire dans cette cavité, que derrière ce col on n'a rien à laver, rien ù, aseptiser, rien à gratter ; que, sauf des cas exceptionnels, on n'a que faire d'aller tourmenter un utérus dont le segment inférieur est l'unique refuge de l'ancienne infection. Le seul traitement qui convienne alors est celui d'une métrite cenicale.

Les considérations qui précèdent ont pour but de mettre en lumière : 1<> l'opportunité de la médication intra-utérine contre la métrite du corps, dans des conditions déterminées ; 2o l'inutilité de cette médication dans un grand nombre de métrites infectieuses chroniques ; 3^ l'importance relative de la métrite cervicale et de son traitement. Au chapitre de la sclérose utérine, nous ajouterons : 4^ l'inutilité du traitement local de la métrite chez un grand nombre de femmes qui sont des arthritiques nerveuses et dont l'utérus n'est pas infecté.

Et maintenant que nous avons un fil conducteur, nous pouvons nous aventurer dans l'énumération des divers moyens thérapeutiques. Maïs nous ne chercherons pas à tout dire absolument, car il faudrait tenir compte de procédés auxquels nous n'attribuons aucune valeur.

Le traitement peut être dirigé à la fois sur le col et sur le corps, ou sur l'un des deux seulement. Nous commencerons par la médication intra-utérine.

Métrite du corps

Dilatation. — La dilatation ouvre largement les orifices du col, et permet l'issue facile des liquides intra-utérins en même temps que la pénétration des instiniments et des topiijues dans la cavité. En favorisant l'écoulement des produits retenus dans l'utérus, elle est déjà un traitement de l'endométrite, mais bien insuffisant ; elle rend, au contraire, les plus grands services en^ permettant toutes les manœuvres intra-utérines. Aussi faut-il la considérer surtout comme un temps préliminaire dans les divers traitements dirigés contre la métrite.

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46 CHIRURGIE DE LUTÉRUS

La dilatation est brusque, rapide ou lente,

La première s'appelle aussi divulsion, elle se fait ayec un dilatateur puissant à trois branches, qu'on introduit dans l'isthme et qu'on ouvre avec force, non sans produire des déchirures de la muqueuse et du muscle utérin. Cette divulsion, extrêmement douloureuse, ne peut se faire que sous le chloroforme ; elle n'est pas d'ailleurs d'une grande utilité, et c'est tout au plus si elle a fait céder quelques névralgies utérines. Il y a toujours mieux à faire pour dilater l'utérus en cas de métrite; il nous arrive cependant, au moment de faire le curettage, d'achever avec le divulseur une dilatation qui nous parait insuffisante.

La dilatation rapide ou immédiate est celle qu'on fait en quelques minutes, au moment d'opérer, quand on n'a pas eu le temps ou la volonté de préparer la malade pendant deux ou trois jours. Elle se fait, elle aussi, à la faveur de l'anesthésie, en introduisant dans la cavité utérine des dilatateurs gradués. Les instruments les plus commodes et les plus employés sont les bougies de Hégar, dont le diamètre augmente d'un millimètre environ par bougie ; il suffit le plus souvent d'aller jusqu'au numéro 10. Pour introduire la bougie, le col est saisi et fixé au moyen d'une pince- érigne appliquée sur la lèvre antérieure. 11 est toujours bon de vérifier d'abord la direction de la cavité utérine, pour éviter les fausses routes et les perforations. La manœuvre est exécutée sans brusquerie ; on essaye d'abord une tige de calibre assez faible, capable de glisser à frottement doux ; on passe ensuite aux numéros plus forts, mais toujours en poussant l'instrument avec douceur. S'il y a résistance, on attend quelques minutes en laissant la sonde à moitié engagée; avec un peu de patience, on arrive à triompher de l'obstacle opposé par l'orifice interne du col.

La dilatation lente est la meilleure et la plus complète ; elle s'opère au moyen de substances qui deviennent turgescentes par imbibition, telles que la laminaire, V éponge préparée, la racine de gentiane. Les tiges de laminaires sont d'un usage courant ; ce sont de petites baguettes calibrées, longues de 5 à 6 centimètres, munies à Tune de leurs extrémités d'un fil de soie qui sert à leur ablation. Mais elles ne dilatent pas indéfiniment; quand on a des

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MËTRITE 47

raisons pour vouloir agrandir beaucoup les orifices, l'éponge préparée est meilleure, elle continue avec avantage l'action commencée par la laminaire, et ouvre très largement la cavité utérine. Pour placer la tige ou Féponge, on Tenfonce avec douceur en maintenant le col avec une pince-érigne, puis on l'abandonne dans la cavité utérine en plaçant un gros tampon de gaze ou d'ouate devant le museau de tanche, pour prévenir son expulsion. Au bout de dix à vingt-quatre heures, on l'ôte en tirant sur le fil; on en met une ou plusieurs jusqu'au degré de dilatation voulu.

Il nous faut parler encore d'un mode de dilatation lente qui a été recommandé par Vulljet (de Genève), mais qui est fort peu usité. C'est l'introduction patiente d'une quantité considérable de très petits tampons d'ouate stérilisée munis d'un fil, de manière à bourrer l'utérus autant qu'on le peut. Renouvelé au bout de quelques jours, le tamponnement trouve un utérus déjà agrandi, dont la résistance est vaincue, et admettant un plus grand nombre de tampons. Renouvelé encore, il arrive à faire de l'organe une cavité béante, où le doigt et les instruments manœuvrent avec facilité ; il produit la plus grande dilatation qu'on puisse obtenir, mais avec une lenteur désespérante. Dans la pensée de son auteur, il avait pour but de voir, de diagnostiquer ; il était aussi un pansement modificateur.

Drainage. — Quelques chirurgiens ont proposé de faire séjourner dfins la matrice des cylindres en verre ou en caoutchouc percés de trous (Ahlfeld, Fehling) ; on a inventé des formes, des substances variées, des façons diverses de fixer le drain au tissu du col pour éviter son expulsion. Quel peut être le but ? Maintenir béants les orifices , favoriser l'écoulement, et en outre, faciliter l'introduction des topiques sans dilatation nouvelle. Mais la dilatation obtenue par la laminaire ou réponge se maintient quelque temps et se renouvelle avec facilité. Le drain permanent est un corps étranger, un assujettissement pour la femme, un traitement compliqué et le plus souvent inutile. La cavité utérine n'a pas besoin d'être drainée comme un abcès ; on peut toujours se passer de ce traitement

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par analogie et laver fréquemment l'utérus sans cet artifice. Le drainage par la gaze, à la faveur de la capillarité? La gaze tamponne, elle ne draine pas. Les tampons, de quielque nature qu'ils soient, préviennent l'écoulement sanguin, modifient plus ou moins les surfaces, maintiennent l'utérus dilaté, mais ils n'ont pas de rapport avec le drainage proprement dit.

Pansements intra-utérixs. — Ces tampons, ces mèches de gaze qu'on introduit dans l'utérus dilaté, peuvent convenir aux cas légers et peu rebelles, autrement leur efficacité est contestable, et ils ne servent guère que d'adjuvants, quand on juge à propos de les utiliser à la suite d'une intervention plus sérieuse. Ils sont, en effet, des pansements. On les imbibe de glycérine associée aux substanc;es les plus diverses : iodoforme, résorcine, naphthol camphré, etc. On s'adresse également aux crayons médicamenteux qu'on introduit sans aucune préparation dans la cavité utérine. Les crayons iodoformés jouissent, à ce point de vue, d'une grande réputation ; mais on peut aussi employer le salol, le sulfate de cuivre, l'aristol, le sublimé, l'ichthyol, etc.

EcouviLLONNAGE. — Nous mentionnerons pour mémoire ce moyen proposé par Doléris en 1887. 11 consiste à brosser les parois de la cavité utérine au moyen d'un petit écouvillon qu'on manie en divers sens, de façon à racler la surface de la muqueuse et à ramener les débris épithéliaux, etc. Quelques-uns d'enti'e nous l'ont utilisé dans leurs premiers essais de curettage, pour nettoyer la cavité utérine à la fin de l'opération ; mais il fut bientôt reconnu que cette manœuvre n'était pas nécessaire. Quant à s'en servir comme unique traitement de la cavité après dilatation et comme succédané du vrai curettage, cela s'est fait, mais pourquoi ? Le curettage n'est pas plus dangereux, il est plus radical et plus sûr.

On a porté aussi les topiques sur la muqueuse à l'aide de l'écouvillon, ou avec des instruments qui badigeonnent sans racler : bâtonnets , porte-coton , applicateurs de Sims ou de

MUNDÉ.

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CuRETTAGE. — Le curcttagc de l'utérus — on disait auti'efois curage — consiste à abraser, au moyen d'un instrument spécial, la totalité de la muqueuse utérine altérée.

Historique. — Inverité par Récamier en 1846, le curettage n'a obtenu droit de cité dans la pratique chirurgicale qu'après avoir essuyé les fortunes les plus diverses. Son histoire peut se résumer en deux périodes.

Avant le triomphe de l'antisepsie, de 1846 à 1884, cette opération fut attaquée et défendue avec acharnement. Parmi ses partisans, il faut citer Marjolin, Nélaton, Gosselin, Richet, Maisoxneuve, Demarquay, Follin, et parmi ses détracteurs, Velpeau, Dubois, Cloquet, Aran, et smlout Becquerel, qui trouvait cette opération « barbare, irrationnelle et cruelle ».

Jusqu'en 1875, l'abrasion de la muqueuse avec la curette fut très mal accueillie à l'étranger, surtout en Allemagne ; mais à partir de cette époque, et grâce à l'influence d'OLSHAUSEN, le curettage fut appliqué avec succès par Chrobak, Landau, Pho- CHOWNIK, ScHRŒDER , HÉGAR ct Martin cu Allemagne ; Lawson Tait, Duncan, Playfair en Angleterre; Parwin, Simpson, Tav- LOR, Barker aux États-Unis.

Après être tombée, en France, dans le plus complet discrédit, cette opération fut réhabilitée, à partir de 1884, grâce aux efforts deDoLÉRis*. Mais l'opposition n'était pas encore vaincue : Pajot, Guéniot, a. GuÉRiN, Martineau refusaient de se rendre à l'évidence. La coalition finit, toutefois, par succomber après plusieurs séances de discussion à la Société de chirurgie*, au cours desquelles Bouilly, Terrier, Pozzi, Richelot, Routier et Terrillon prononcèrent contre les détracteurs du curettage des réquisitoires sans appel.

Manuel opératoire. — Quelques chirurgiens insistent beaucoup sur la nécessité de préparer les malades à l'opération en les soumettant à des nettoyages antiseptiques rigoureux pendant les huit ou dix jom*s qui précèdent. Nous estimons que ces

* DoLÉRis. Soc. obs. et gyn. de Paris, juillet 1886, et Académie de médecine , 1884.

- Bull, de la Soc. de chirurgie, février et mars 1890.

préparatifs ne peuvent avoir aucune influence. Il suffit de purger les malades la veille et de bien désinfecter le vagin immédiatement avant de saisir la curette.

En revanche, la dilatation préalable est très utile, à moins qu*il ne s'agisse d'un utérus puerpéral. Ceux qui la trouvent superflue sont généralement ceux qui font des curettages sommaires, vaguement modificateurs. Quand l'opération est décidée et faite du jour au lendemain, on est bien obligé de recourir à la dilatation rapide avec les bougies de Hégar ; lorsque rien ne presse, il vaut mieux faire usage des laminaires.

Pendant combien de jours faut-il dilater? Dans la plupart des cas, deux jours suffisent; chez quelques femmes, le séjour d'une tige de moyenne grosseur pendant vingt-quatre heures peut donner un résultat satisfaisant. Toutefois, l'utérus de certaines nullipares résiste au point d'exiger plusieurs tiges dilatatrices.

Le choix de la curette n'a pas grande importance ; toutefois, celle de Récamier est trop étroite, parce que son inventeur l'introduisait sans dilatation; la curette fenêtrée de Sims est généralement préférée à celle de Simon (fig. 9). Pozzi veut exclusivement des curettes à bords mousses, pour éviter les perforations ; cette crainte ne nous parait pas fondée. Il faut savoir opérer sans blesser le parenchyme, et cependant faire un curettage qui ne soit pas illusoire, qui détruise profondément la muqueuse malade ; la curette tranchante permet seule d'y arriver avec une certitude suffisante.

L'anesthésie est nécessaire, et nous condamnons absolument les chirurgiens qui, traitant le curettage comme une manœuvre facile et d'importance secondaire, n'opèrent pas en chirurgiens, tirent une curette de leur poche, mettent la malade en travers, lui font soutenir les jambes et grattent au hasard en la faisant souffrir. Le curettage est autrement délicat; mal fait, il est inutile et même dangereux, et pour le bien faire, il faut avoir une malade endormie, sans douleur, sans mouvements, et qui vous laisse le temps d'agir. Sans doute, dans les cas exceptionnels où l'usage du chloroforme est contre-indiqué, on est mis en demeure de compter sur le courage de la patiente et un opérateur

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METRITE

habile peut encore se tirer d'affaire. Mais toutes les fois qu'on a les coudées franches, il faut se placer dans les conditions où on peut faire une opération complète, en y mettant le soin et le temps nécessaires.

Une valTC étant placée à la commissure et confiée à un aide, le col est attiré avec une pince-érigne fixée dans la lèvre anté-

a, by c, curettes de Simon.

de SiMS. —

— d, curette de Récamier. — e, curette /*, g^ autres modèles.

rieurc. L'irrigation continue, qu'on a recommandée pour inonder le champ opératoire pendant toute la manœuvre, est inutile et encombrante. La curette est poussée doucement jusqu'au fond de la matrice, puis promenée avec une énergie contenue sur les faces, les bords, le fond et jusque dans les cornes, où il faut agir avec prudence, car c'est là que le tissu utérin offre le moins de résistance. L'œuvre de la curette n'est achevée que lorsqu'on a passé plusieurs fois au même endroit et qu'on entend un bruit rude particulier produit par le râclement [cri utérin). Plusieurs gynécologistes pratiquent aussitôt une grande injec-

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tion intra-ulérine d'eau antiseptique avec une sonde à double courant. Cette pratique est bonne, niais nullement indispensable. Quand le curettage* a été complet et persistant, il ne reste guère de débris à entraîner; nous avons l'habitude de passer une dernière fois la curette pour nous assurer qu'elle n'a rien ou presque rien laissé derrière elle, puis nous promenons à travers la cavité un petit tampon d'ouate aseptique imbibé de glycérine créosotée à 10 p. 30. Créosote, teinture d'iode, perchlorure de fer, chlorure de zinc, le choix du topique a une importance secondaire. Nous laissons dans la cavité utérine un crayon iodoformé et dans le vagin quelques tampons. La malade est replacée dans son lit et laissée au repos pendant une quinzaine de jours. Vers le quatrième ou cinquième jour, on peut renouveler les tampons vaginaux.

Faut-il une ou plusieurs fois, à quelques jours ou quelques semaines d'intervalle, badigeonner ou injecter la cavité utérine pour compléter les effets du curettage? Oui, dans certaines infections graves et peu de temps après l'accouchement ; comme pour la durée du repos au lit, c'est le tact du clinicien qui juge l'utilité d'un traitement consécutif; mais, dans la plupart des métrites chroniques, et après un curettage bien fait, cette pratique ne nous semble pas nécessaire et nous n'y avons pas recours. En tous cas, des injections vaginales antiseptiques sont faites pendant quelque temps, à partir du jour où les tampons sont enlevés.

Résultats opératoires; accidents, — Le curettage de l'utérus est une opération délicate, qui exige de minutieuses précautions. Pratiqué dans de bonnes conditions, c'est un des actes les plus bénins de la gj'nécologie. Toutefois, il est bon de rappeler qu'on a signalé quelques accidents graves.

Nous ne citons que pour mémoire Vhémorrhagie ; à moins d*étre singulièrement inexpérimenté, il est toujours possible d'arrêter le suintement sanguin par le tamponnement. 11 est, d'ailleurs, tout à fait exceptionnel, sauf les cas de rétention placentaire, d'observer une perte sanguine un peu sérieuse.

Vinfection n'est plus à craindre aujourd'hui, si l'on opère aseptiquement ; elle peut surgir inopinément si on a méconnu des

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METRITE 53

lésions annexielles auxquelles Topération donne un coup de fouet.

La perforation de Vutérus a été vue assez souvent. Elle peut survenir dans deux circonstances différentes. D'ordinaire, c'est en curettant un utérus puerpéral, mou et friable, qu'on a traversé de part en part la paroi amincie et privée de résistance. Ces perforations se produisent au niveau du fond, et surtout près des cornes. 11 n'est pas toujours possible de les éviter, quelle que soit la douceur avec laquelle on manie la curette.

En dehors de l'état puerpéral, la perforation de l'utérus est une faute opératoire qu'il est bien difficile d'excuser. Elle est due à la brutalité du chirurgien qui n'a pas tenu compte de la direction de l'organe en anté ou rétroflexion. Dans ces cas, la blessure se produit au niveau de l'angle de déviation. La perforation peut être méconnue. On a vu des chirurgiens continuer à gratter, puis injecter, s'étonner de la quantité de liquide qui pénétrait et ne ressortait pas, perdre la tète, recommencer le grattage ou faire l'hystérectomie vaginale. Un opérateur attentif doit s'apercevoir aussitôt de l'erreur commise, car l'instrument s'enfonce tout à coup à une profondeur inaccoutumée. 11 doit alors s'arrêter, ne plus faire un mouvement, ne plus toucher à la cavité utérine, tamponner le vagin et immobiliser la malade pendant deux ou trois jours; à ce prix, l'accident n'a pas ordinairement de gravité. En cas d'hémorrhagie abdominale ou de péritonite commençante, la laparotomie est la seule ressource.

Résultats thérapeutiques . — La muqueuse utérine , après le curettage, se régénère aux dépens d'elle-même, car, si consciencieuse qu'ait été l'opération, elle a laissé quelques lambeaux du derme et des culs-de-sac glandulaires. Elle se reproduit dans un milieu aseptique et sous la forme d'une muqueuse saine, comme après l'accouchement normal; il n'y a donc aucune raison d'admettre que la fécondité de la femme en soit compromise. DuvELius * a démontré, par des expériences cadavériques, que la curette pénètre partout, mêmes dans les angles utéro-tubaires, ce qui n'empêche pas la muqueuse de se régé-

* DuvELius. Zeit. fur Geb. u. Gyn., i884, t. X.

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nérer, grâce à la persistance de lambeaux de membrane invagincs dans la couche musculaire.

La première menstruation qui suit l'opération fait ordinairement défaut; la seconde et la troisième ne manquent, pour ainsi dire, jamais. Cependant Pozzi a rapporté un cas d'aménorrhée ayant persisté quatre mois.

En ce qui concerne les grossesses ultérieures, Heinricks et DrvELius ont été les premiers à établir que, loin de condamner les femmes à la stérilité, le curettage a la plus heureuse influence sur la fécondation. Ces auteurs ont vu la grossesse survenir chez 30 p. 100 des femmes qui avaient subi cette opération. Aujourd'hui, tout le monde admet que le curettage est un moyen de faire cesser la stérilité liée à. une altération chronique de l'endomètre.

Indications. — Le curettage est une des belles conquêtes de la chirurgie moderne. C'est une opération bénigne et capable de fournir de brillants résultats aux chirurgiens qui savent l'appliquer à propos. Ses victoires ne se comptent plus; mais on peut en dire autant des revers éprouvés par ceux qui en usent inconsidéremment.

Comme tout acte rationnel, le curettage a des indications précises auxquelles on ne peut échapper sans s'exposer à de graves mécomptes. Tous les insuccès qu'on lui reproche doivent être mis au passif de ceux qui l'emploient; ils sont dus aux causes suivantes : i^ mauvaise technique, négligence des conditions dans lesquelles doit se placer un opérateur sérieux ; 2** à la rigueur, insuffisance des soins consécutifs, indocilité de la malade à la suite de l'intervention ; 3^ méconnaissance de certaines conditions anatomiques, le curettage étant fait pour abraser la muqueuse du corps et ne pouvant rien contre le col ; 4** inintelligence de révolution des métrites et de l'importance relative des lésions du corps et du col, application exclusive du curettage alors qu'il faudrait s'attaquer à la m é tri te cervicale; 5** enfin, erreur de doctrine, et grattage inconsidéré des utérus vierges de métrite et atteints de sclérose.

Nous disons que la curette ne vaut rien contre les altérations invétérées de la muqueuse cervicale. Celle-ci, en effet, recèle

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METRITE 5t>

toujours dans sa trame des glandes profondément situées, des œufs de Naboth inaccessibles ; elle est tortueuse, épaisse, adhérente, et échappe k l'action de l'instrument. Nous disons de pliis que, depuis la mise en honneur du curettage, la métrite paraît être, pour beaucoup de médecins, une entité vague sans localisation, et le curettage une sorte de formule empirique toujours applicable et toujours suffisante; ceux-là passent à côté des plus grosses métrites cervicales sans les voir et sans y toucher, et la femme reste malade. Nous disons enfin que, pour beaucoup, un utérus qui souffre et qui perd est toujours, par définition, un utérus infecté ; ceux-là s'obstinent à écorcher des muqueuses saines et à rendre plus douloureux des utérus déjà sensibles.

Injections intra-utérines. — Nous comprenons sous cette rubrique les irrigations ou lavages à grande eau, et les instillations d'un liquide modificateur en petite quantité.

Irrigations. — Elles ont été surtout préconisées par Schultze ' ; elles sont aujourd'hui couramment employées. Mais il ne faut pas les prendre pour un traitement de la métrite chronique. Elles sont bonnes pour enlever des sécrétions purulentes, des débris membraneux, des morceaux de placenta; il appartient donc au bon sens du chirurgien de les considérer comme un utile auxiliaire, toutes les fois qu'il s'agit de nettoyer l'utérus, de laver des surfaces malades, non de les modifier profondément.

On procède au lavage au moyen d'une sonde à double courant glissée avec précaution jusqu'au fond de la matrice. La sonde dilatatrice de Doléris est très commode; elle se compose de deux branches qui peuvent être ramenées l'une contre l'autre par un curseur; le maniement du curseur permet l'écartement des branches, qui maintiennent l'orifice ouvert. La sonde de Budin est aussi recommandable ; elle est formée d'une tige creuse, dont la face inférieure est pourvue d'une rainure qui permet le retour du liquide (fîg. 10). Quelques chirurgiens préfèrent se ser-

' Schultze. Arch. f. Gyn,, 1882, p. 270, t. XX.

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YÎr des modèles imaginés par Bozeman, Fritsch, Coi.lin, Skgoxd, etc. (fig. 11 et 1*2).

Les lavages intra-utérins ne déterminent aucun accident lorsqu'ils sont faits avec prudence et que le liquide injecté peut revenir facilement. On a fait des expériences et des dissertations sur le passage du liquide à travers les trompes ; il est possible assurément, et certains accidents péritonéaux lui ont été attribués avec juste raison, mais il est facile de l'éviter en s'abst^nant des fortes pressions, avec un utérus bien ouvert et un instrument qui donne une large voie de retour.

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Fig. 10.

Sonde de Budin. Coupe des divers calibres de cette sonde.

La quantité de liquide injecté au cours d'une séance varie de 500 grammes à 1 litre ou même davantage. On peut en dire autant du nombre des séances nécessaires pour obtenir le résultat désiré.

On emploie les solutions les plus variées. L'eau simplement bouillie peut suffire ; mais la plupart des cliirurgiens préfèrent se servir de solutions antiseptiques faibles, telles que le sublimé Jï i p. 3 000, le permanganate de potasse à 1 p. l 000. Neisser a préconisé le protargol à \ p. 500, d'autres le thymol à i p. i 000, le formol à i p. 10 000, le sulfate de cuivre, etc. Tous ces liquides se valent. Leur température ne doit pas être inférieure à 37* ni supériem'e à 50". L'injection donnée, on laisse dans la cavité utérine un crayon médicamenteux, une mèche de gaze, ou on ne laisse rien.

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HÉTRITE ^7

Instillations. — L'instillation consiste à verser dans l'utérus, h

Fig. H.

Sonde de Collix-

Fig. 12.

Sonde de Sego.nd.

l'aide d'une seringue spéciale, quelques grammes d'un liquide niodiflcateur.

Le liquide doit rester dans l'utérus, afin d'agir puissamment sur la muqueuse; il peut y rester sans inconvénient, parce qu'il

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est en quantité minime ; il peut y être porté sans dilatation préalable, grâce au faible diamètre de l'instrument. Par ce dernier point, l'instillation est un procédé expéditif et pratique, supérieur au badigeonnage, car, si l'utérus n'est pas largement dilaté, les tampons ne pénètrent pas; encore ne pénètrent-ils qu'en s'essuyant au passage.

Les modèles de seringues usités sont ceux de Braun, de Gollin (fig. 13). La canule est glissée' doucement jusqu'au fond de la cavité, puis on pousse le liquide avec lenteur en retirant peu à peu l'instrument vers le col.

On a fait usage des liquides les plus variés : teinture d'iode, glycérine créosotée, perchlorure de fer, formol. Pour les cas légers, tout peut réussir ; mais, si on veut éviter les insuccès, il est bon de recourir à. des topiques puissants. Les injections intra-utérines de caustiques liquide ont été préconisées dès 1840, par LisFRANC et Vidal de Cassis. Plus près de nous, Broese*, Rheinstoedter ^ ont recommandé une solution aqueuse de chlorure de zinc à 60 p. 100; seulement, ils portent le liquide sur un tampon roulé autour d'une sonde.

Les instillations de chlorure de zinc sont, à nos yeux, les meilleures ; nous rappellerons, d.'après un mémoire de

Fig. 13.

Seringue de Braun.

* Broese. Centralhlatt fur Gyn., 1888, p. 460.

* Rheinstoedter. Centralbm /*• Gyn., 1888', no 34, p. 548.

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Delbet*, les règles de leur emploi. La teneur de la solution varie de 20 à 30 ou même 40 p. 100. Hormis les cas où l'isthme est très étroit, aucune dilatation préalable. Avec la sonde de Bkaun ou celle de Collin, dn injecte un ou deux centimètres cubes, jamais plus de trois ; en retirant la canule, les dernières gouttes sont injectées dans le col. Pendant l'opération, large irrigation vaginale avec l'eau bouillie, car le chlorure de zinc est fort irritant; après l'opération, tamponnement lâche avec la gaze stérilisée.

Il faut au minimum trois injections, souvent quatre ou cinq, quelquefois six ou sept, rarement plus. Elles sont renouvelées à des intervalles variant de deux à douze et même quinze jours, les premières étant plus rapprochées que les dernières.

Ainsi pratiquées, les instillations de chlorure de zinc n'exposent pas au passage du liquide à travers les trompes ; une observation de Hofmeier'^, où la malade paraît avoir succombé à cet accident, est muette sur les conditions dans lesquelles l'opération a été faite. En réalité, la méthode, appliquée avec prudence, parait sans danger; mais elle est souvent douloureuse, quelquefois très douloureuse. On observe, à cet égard, des irrégularités qui défient toutes les prévisions. Les malades peuvent se lever après l'injection et vaquer à leurs occupations ordinaires.

Les résultats thérapeutiques peuvent être excellents, et nous les croyons tels dans un bon nombre de cas. Malheureusement, Delbet a confondu dans son travail les métrites vraies et les pseudo-métrites. « C'est, dit-il, dans la métrite hémorrhagique qu'on obtient les meillem^es résultats » ; mais on ne réussit pas dans toutes les variétés, tant s'en faut, sans doute parce qu'on ne tient pas compte de l'origine de la métrite et de son ancienneté, parce qu'on injecte la cavité utérine quand il n'y a que de la métrite cervicale, parce que les lésions du col, touchées incidemment et superficiellement par le liquide, continuent à couver dans l'épaisse muqueuse.

* Delbet. Ann, de gynécoL et (Vohstétrique, janvier 1899.

* HopMEiER. Monatssch. f, Geb* und Gyn., 1896, t. IV, p. 301.

]^es injections de chlorure de zinc ont, aux yeux de Delbet, une supériorité sur le curettage, c'est de n'exiger ni anesthésie, ni immobilisation des malades; cela est vrai. Elles auraient, en outre, une efficacité au moins égale; peut-être, en parlant ainsi, Delbet accuse-t-il implicitement le curettage de certains revers dont les opérateurs sont responsables. Aussi bien, nous sommes loin de contester l'efficacité du chlorure de zinc, appliqué judicieusement et sans empirisme.

Cautérisation intra-utérine. — Les liquides nous ayant occupés, il s'agit maintenant des caustiques solides. Les crayons médicamenteux, dont il a déjà été question, peuvent contenir des substances de cet ordre ; où s'arrête la simple antisepsie, où commence la cautérisation ?

L'agent classique est le nitrate d'argent, Courty, Martineau, Siredey, Braun * faisaient des attouchements de la cavité utérine à l'aide du porte-crayon ; Courty abandonnait mêm3 le crayon dans l'utérus, ce qui produisait d'affreuses douleurs et était loin de guérir toujours. On s'est fait avec le nitrate d'argent de singulières illusions.

On s'en est fait bien d'autres, et malhem^eusement plus graves, avec la pâte de Canquoin (1 gramme de chlorure de zinc pour 2 grammes de farine de seigle). Polaillon et Dumoxtpallier^ ont voulu faire de leurs crayons ainsi préparés le traitement d'élection de la métrite; il s'agissait bien, alors, de distinguer une métrite du corps et une métrite du col ! On n'avait qu'à fourrer le bâton caustique pour tout emporter; vers le sixième ou le huitième jom% généralement après de violentes douleurs, la muqueuse entièrement détruite s'éliminait d'un seul bloc ou par fragments. Mais elle n'était pas seule à s'éliminer; l'action du caustique dépassait toujours ses limites et mordait sur le muscle utérin; les examens histologiques l'ont démontré, l'oschare comprenait une couche de parenchyme, il ne restait plus rien pour régénérer la muqueuse, la cavité utérine n'était plus

i Braux. Avch. f. Gyn., 1890, t. XXXVII, p. 452. * DuMONTP ALLIER. Gazetts des hôpitaux, 1889, p. 506.

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MÉTRITB 61

qu'un vaste ulcère qui se couvrait de tissu cicatriciel et se rétractait si bien, qu'il ne restait plus ni cavité ni orifice. Douleurs excessives pendant le traitement, atrésie, rétentions et douleurs consécutives, poussées annexielles graves jusqu'à la mort, sur lesquelles on faisait le silence, tel fut le bilan de la méthode de DuMONTP ALLIER. Elle cst tombéc dans l'oubli, et mérite assurément de n'en plus sortir*.

La cautérisation galvanique intra-utérine est un moyen qui peut réussir, mais qu'on ne doit employer qu'avec circonspection. Les observations publiées par Spiegelberg et Middeldorpf ne nous paraissent pas concluantes; la plupart d'entre elles se rapportent à des cas de mçtrorrhagies, c'est tout ce que nous savons sur le diagnostic et l'interprétation des faits.

Ébouillantement. — Nous devrions ranger ce mot bizarre et cette chose nouvelle parmi les procédés de cautérisation; mais son actualité nous engage à en traiter séparément.

L'idée de détruire par la chaleur la muqueuse utérine altérée appartient à Sneguireff (de Moscou), qui publia ses premiers résultats en 1895 2. Le chirurgien russe se contentait de projeter dans la cavité utérine de la vapeur très chaude, provenant d'une marmite avec de l'eau en ébuUition (atmocausis, cautérisation par la vapeut). Depuis, un grand nombre de gynécologistes ont employé cette méthode pour les hémorrhagies et les infections de la muqueuse utérine.

E. Kahn^ conseille de débuter par un jet de vapeur à ilO^, pendant environ deux minutes, puis de porter la température à 11 5<^ pendant quinze secondes à une minute. D'après lui, les résultats sont d'autant meilleurs qu'on a agi plus énergiquement. Ce mode de traitement lui a procuré 7 guérisons radicales et 2 insuccès. L'auteur conclut en faveur de Fébouillantement, qu'il considère comme une méthode bénigne, directement bactéricide et capa-

* Bull, de la Soc. de chirurgie^ 1890 et 189 L — Moineau. Thèse de Pa7*w, 1891. — Routier. Nouv. arch. d'ohst. et de gyn., 1891, p. 49.

• Sneguireff. Volkmann*s Samml. klin. Vortraege, 1895, n» 82. ^ Kahn. Centralbl. /*. Gyn., 1896, p. 1233.

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ble, en produisant l'occlusion des vaisseaux par coagulation des matières albuminoïdes, de former une couche protectrice impénétrable à de nouvelles inoculations.

ScHicK (de Prague) * estime que l'on peut obtenir des résultats plus durables en utilisant, au lieu de la vapeur d'eau surchauffée, Teau bouillante elle-même (zestocausis). Il introduit dans la cavité utérine préalablement dilatée une sonde à double courant, dont le pavillon est assujetti à un tube de caoutchouc qui communique avec un récipient d'eau bouillante ; d'autre part, il place dans le cul-de-sac postérieur une canule qui apporte de l'eau très froide. L'eau qui arrive dans l'utérus à la température de 80 à 85 degrés, se refroidit très vite au sortir du museau de tanche par son mélange avec l'eau glacée de la canule vaginale; grâce à cette précaution, on évite à coup sûr de brûler les parois du vagin.

PiNcus (de Dantzig) ^ considère aussi l'ébouillantement comme un excellent moyen de traiter les endométritcs rebelles; c'est, à son avis, une méthode bénigne, rationnelle, dont l'usage s'impose à tous les gynécologistes sérieux. 11 opère ses malades sans recourir à l'anesthésie générale, et ne les condamne au repos que pendant trois ou quatre jours.

Steinbûchel (de Gratz) ^ a employé ce procédé dans 72 cas et ne mentionne que 14 insuccès. Stapler (de Saint-Paul, au Brésil) * se félicite aussi de l'avoir adopté.

Au milieu de ce concert d'éloges, il convient toutefois de signaler deux voix discordantes : celle de Guérard (de Dusseldorf) '• et celle de Baruch (de Berlin) *. Le premier rapporte le cas d'une femme de trente et un an qui fut traitée pour une métrito hémorrhagique post-puerpérale ; à la suite de l'ébouillantement, les règles disparurent et la malade fut prise d'une rachialgie atrocement doulom'euse; sur l'utérus enlevé on constata que

* ScHicK. Centralbl. f. Gyn., 1897, p. 695.

^ PiNcus. Centralbl. f. Gyn., 1899, p. 1008.'

«Steinbûchel. 71» réunion des natural. et méd. allein.^ 1899.

* Stapler. Centralbl. f. Gy«., 1899, p. 1000.

■' GvÉRARD. Centralblatt f. Gyn., 1899, p. 1081. «Baruch. Centralbl, f. Gyn. 1898, p. 113.

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METRITE 63

la cavité du corps n'existait plus. Baruch a publié une obser- Tation analogue recueillie dans le service de Gzempin, à Berlin. Ces deux revers sont de nature à faire réfléchir. Il est vrai que la méthode est encore trop jeune pour qu'il soit possible de porter sur elle un jugement définitif. En France, l'ébouillantement n'a pas encore été essayé, du moins à notre connaissance.

Nous dirons encore un mot de quelques soi-disant traitements de la métrite qui, en réalité, ne s'adressent pas à elle. Tel est d'abord le massage utérin, dont Runge *, Prochownik ^ et ZiEGENSPECK auraient obtenu d'excellents résultats. Nous en obtenons journellement de semblables contre la congestion utérine chez les arthritiques nerveuses, à la condition expresse qu'il n'y ait pas de métrite en activité, et qu'il s'agisse d'un utérus scléreux ou tendant à la sclérose. Sur un utérus infecté, le massage réussit quand l'infection est ancienne et bien éteinte, et que les troubles qu'on a sous les yeux sont uniquement congestifs et nerveux. Dans ces conditions, le massage bien fait décongestionne et calme les douleurs; il n'est pas sans réussir également bien contre les adhérences péri-utérines anciennes et peu solides, qu'il fait céder au point de réduire certaines déviations et de soulager franchement les malades. On voit combien indirecte est son action contre l'infection pelvienne; il ne ferait qu'exaspérer une inflammation récente, voire même chronique, mais encore en évolution.

Telle est encore V électrothérapie. L'action des courants sur l'utérus peut donner quelques résultats, comme nous le verrons plus loin, mais en dehors de la métrite vraie. Le « traitement de la métrite par l'électricité )> est une mythe qui repose sur les erreurs de diagnostic et d'interprétation que nous avons déjà signalées.

La ligature des artères utérines a été employée par Fritsch et par Martin dans quelques « métrites hémorrhagiques ». La castra-

» RuNGE. Berl. kl, Woch., 1882, p. 384.

« Prochownik. Réunion des méd. et nat, ail., tenue à Magdebourg en 1884.

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tion tubo-ovanenne a été préconisée par Kelly comme ultime ressource dans les mêmes cas. Enfin, Vhystérectomie vaginale a été appliquée par Péan * et d'autres chirurgiens à la cure des « métrites douloureuses chroniques » et pour arrêter des métrorrhagies rebelles, (c Une pareille conduite, dit Pozzi, n'est pas toujours injustifiée. Les recherches les plus récentes ont démontré que toute métrite glandulaire hypertrophique, qui résiste pendant plusieurs mois à une série de curettages, montre par cela même une tendance à se transformer en épithéliome. » Nous faisons toutes nos réserves sur cette « métrite glandulaire hypertrophique qui résiste », nous la retrouverons au chapitre de la sclérose utérine, et nous dirons alors, avec Pozzi, que la castration utéro-annexielle est, dans certaines conditions, un acte légitime.

Métrite du col

Si nous mettons à part la méthode qui consiste à introduire des tampons indéfiniment dans le vagin des femmes pour avoir Tair de les soigner, le traitement de la métrite du col se résume en deux mots : cautérisations, résections anaplastiques.

Cautérisations.

Les' médecins d'autrefois ont bien vu que, dans nombre de cas, il suffit d'attaquer la métrite cervicale ; ils ne faisaient pas fausse route en concentrant leurs efforts sur les lésions qu'ils voyaient au fond du spéculum, sur « l'engorgement chronique du col utérin ». Seulement, leurs moyens d'action étaient insuffisants, et ceux qui se bornent à les imiter sont, aujourd'hui en€f>re, bien faiblement armés. L'éternel crayon de nitrate d'argent était le cheval de bataille de nos pères ; seulement, la bataille se prolongeait outre mesure et tournait d'ordinaire à la confusion du chirurgien, car il fallait, au dire même de ses partisans, continuer les attouchements dix-huit mois pour

^ Péan. Gazette des hâp., 1886, p. 1170.

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MÉTRITE 6o

obtenir quelques résultats ; et encore, c'était le mal bien couvent qui triomphait, la femme conservait sa métrite, et elle avait en plus une rétraction cicatricielle et une atrésie du col.

Tous les topiques d'énergie variée, depuis l'action cathérélique jusqu'à la plus vive cautérisation, ont un commun défaut : ils agissent superficiellement, modifient ou détruisent l'épithélium, mais n'atteignent pas les culs-de-sac glandulaires , enfouis dans un derme épais et jusque dans les interstices musculaires. La teinture d'iode en badigeonnages, l'acide pyrogallique, l'acide nitrique étendu (Fritsch *), l'acide acétique, le nitrate acide de mercure (Scanzoni, Karl Meyer^), etc., toutes les substances dont nous avons parlé à propos de la métrite du corps ont été préconisées tour à tour et sont encore journellement employées. Or, elles font du bien dans les cas légers, sur les cols malades depuis peu, et il ne faut pas leur nier de parti pris toute efficacité ; mais elles ne peuvent rien contre les métrites rebelles, exercent pendant de longs mois et sans profit la patience des médecins et des malades, souvent même irritent et accentuent les lésions qu'elles prétendent combattre . Combien de fois n'avonsnous pas vu nos anciens maîtres, découragés, toucher le col avec le manche du porte-crayon et renvoyer la femme avec de bonnes paroles !

La cautérisation au fer rou^e est elle-même superficielle. A une époque, elle a passé pour le meilleur traitement, et Gallard en faisait grand cas ; mais son action — sans parler de quelques dangei-s — était plus dramatique que réellement efficace. On a cm mieux faire par Vignipuncture, mais celle-ci nous paraît, comme à Paul Petit, capable d'activer le travail de sclérose et l'oblitération kystique des glandes, et ne pas valoir beaucoup mieux que les substances médicamenteuses injectées avec l'aiguille dans l'épaisseur même du col.

DoLÉRis a bien imaginé le hersage, qui consiste à scarifier la cavité cervicale avec une petite herse , puis à imprégner la surface saignante de créosote ou de teinture d'iode. Mais cette effrac-

« Fritsch. CentralbL f, Gyn.^ 1887, p. 477.

* K. Meyer. Nord. med. Ark., Stockholm, 1888, p. 1.

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66 CHIRURGIE DE h UTÉRUS

lion timide a généralement paru insuffisante, au moins pour les cas difficiles.

La thérapeutique de la métrite piétinait sur place, lorsqu'un jour la gynécologie ppératoire prit faveur; il fut permis de supprimer les tissus malades, de façonner et de réunir les plaies; la métrite fut guérie. Nous vivons sous ce régime, et les opérations sur le col sont aujourd'hui la méthode la plus expéditive pour triompher des infections rebelles. Mais il y a des femmes qu'on n'opère pas : elles ont peur, elles ne veulent ou ne peuvent garder le repos, quitter leurs enfants, leur travail, leurs obligations mondaines ; la place manque à l'hôpital ; l'opération n'est pas à la portée de tous, il faut être chiruïgien d'expérience, aidé, outillé, sous peine de fournir aux accoucheurs des cols atrésiés et des causes de dystocie. Faut-il donc renoncer, dans certains milieux et dans certaines conditions, à guérir la métrite? Sommes-nous condamnés sans retour aux attouchements illusoires d'une muqueuse coriace et à l'épreuve des acides ? On améliore, on guérit des infections récentes ; chacun a son topique, en ol ou en ine, et s'applaudit de la manière dont il place les tampons ou introduit les mèches. On s'applaudit toujours, mais les femmes continuent à traîner leurs métrites.

Or, parmi les vieux traitements de la métrite cervicale, il en est un, le plus méconnu, le plus ignoré de tous, qui réussit à coup sûr. 11 détruit les lésions glandulaires profondes, il rend au col son volume et sa forme, il ne cause jamais d'atrésie ; il n'est pas dangereux et peut être appliqué par tous les médecins ; il dure quelques semaines et laisse aux femmes leur liberté. Ce traitement, c'est la cautérisation avec le caustique Filhos. Son inventeur est Amussat, qui demanda à son beau-frère Filhos et au pharmacien Gallot de solidifier la pâte de Vienne et de la couler dans des tubes de plomb. Amussat transmit son procédé à RiGHELOT père, qui publia en 1884 le résultat de ses observations *.

Le moment, à vrai dire, était mal choisi ; la gynécologie opé-

« RiCHELOT père. Trait, des engorg. du col par le caustique Filhos, 1884, Paris.

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MÉTRITE 67

ratoire prenait son essor, nous étions séduits, entraînés; le filhos resta dans son tube de plomb.

Depuis, l'expérience est venue avec les difficultés de la pratique ; nous avons vu les opérations mal faites par centaines ; nous avons vu des traitements bizarres prétendre à supplanter la chirurgie ; en somme, les malades sont brutalisées ou laissées à leurs misères, toutes les fois qu'une chirurgie très sage et très cultivée n'intervient pas. N'est-il pas intéressant de mettre au jour un procédé qui n'a plus rien de chirurgical, qui, pour toute science, demande qu'on sache appliquer le spéculum et tenir les anneaux d'une pince, et qui, d'autre part, détruit toute l'épaisseur des tissus malades, non sans restituer au col une forme et des orifices comme n'en donne pas la meilleure opération

de SCHROEDER?

Ce procédé, nous l'avons repris en 1893; depuis lors, nous avons recueilli assez de faits pour n'avoir aucun doute sur sa valeur, et nous l'avons communiqué en mai 4900 à la Société d'obstétrique, de g^Tiécologie et de pédiatrie ^ En voici la technique :

Après l'injection de rigueur et l'application du spéculum, un mince tampon d'ouate hydrophile est placé dans le cul-de-sac postérieur, pour le préserver contre un léger suintement qui peut venir du col pendant la formation de l'eschare. On a taillé le tube de plomb avec un canif et fait saillir le caustique d'un demi-centimètre. 11 est porté sur le col avec une pince qui saisit le bout fermé du tube.

La cautérisation avec le filhos n'est pas un attouchement superficiel et rapide, comme avec la teinture d'iode ou le chlorure de zinc. C'est un contact prolongé, qui doit faire une eschare profonde. 11 faut appuyer et maintenir le caustique assez longtemps sur chaque partie du col, attendre que la muqueuse attaquée noircisse et devienne sanguinolente, le promener sur tous les points, l'arrêter davantage où la lésion est le plus accentuée, l'entrer à fond dans la cavité cervicale ; de temps à autre essuyer

* L. Gustave Richelot. Comptes rendus des séances de la Société d*obst., de gyn. etdepéd.,i mai 1900.

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l'extrémilé du caustique, essuyer la bouillie qui couvre le col, et continuer jusqu'au moment où l'eschare noire est partout bien formée. L'opération dure de trois à cinq minutes. Pour tout pansement, un tampon d'iodoforme ou de salol est porté sur le museau de tanche.

La cautérisation est peu douloureuse ou ne l'est pas du tout; beaucoup de femmes ne sentent rien ou presque rien. Elle l'est un peu plus chez les nerveuses, quand l'utérus est très sensible au toucher ; mais la seconde l'est moins que la première, et il est rare que la sensibilité ne s'éteigne pas en trois ou quatre séances.

La femme peut rentrer chez elle, mais elle doit rester au repos toute la journée, étendue s'il est possible. Dès le lendemain, elle ôte le tampon et fait chaque jour une ou deux injections d'eau bouillie. En évitant les fati^es, elle peut vaquer toute la semaine à ses occupations ; quelques douleurs l'avertissent en cas d'imprudence.

La cautérisation est renouvelée chaque semaine; on peut la faire plus souvent, tous les cinq ou six jours, mais cela n'avance guère. 11 faut plusieurs jours pour que l'eschare se détache, et il est bon qu'elle soit détachée avant d'exercer une action nouvelle.

Le nombre des cautérisations varie de huit à douze. La fin du traitement s'impose d'elle-même si, dans l'intervalle de deux séances, la plaie s'est cicatrisée, et si, en même temps, le volume est réduit et la forme satisfaisante. Mais si, avec une grande amélioration du volume et de la forme, la plaie est toujours vive, le traitement doit-il continuer ou finir? 11 faut savoir s'arrêter, et laisser la plaie achever sa réparation. De toutes façons, quand on a été jusqu'à douze, il est bon d'attendre les événements, quitte à faire, quelques semaines plus tard, une ou deux cautérisations supplémentaires, dans les cas les plus rebelles.

Il faut que les lésions du col soient bien étendues et bien profondes pour qu'on ne voie pas, dès la deuxième cautérisation, un notable changement d'aspect. Tout au moins dans les séances qui suivent, les surfaces bourgeonnantes et sanieuses ont fait place à une plaie rose de bon aloi. 11 reste à la creuser davan-

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MËTRITE 69

lage, à rétendi*e vers les bords, vers les commissures ou vers le haut de la cavité cervicale, avec cet agent destructeur, maniable et sûr, qui ne fait jamais plus qu'on ne lui demande, jusqu'au jour où, la muqueuse ayant disparu avec ses glandes, les lèvres massives sont amincies, façonnées, sculptées, revenues sur ellesmêmes. Tant que dure ce travail, la leucorrhée purulente est plutôt augmentée, et les femmes se plaignent de ne pas voir diminuer leurs pertes blanches ; elles seront pleinement satisfaites un peu plus tard.

Quand on examine, deux ou trois semaines après la fin du traitement, on trouve un col nouveau, jeune, remis à neuf; il a son volume normal ou peu s'en faut ; il a sa forme d'avant l'infection et les déchirures ; l'orifice externe est arrondi, facilement perméable ; aucun obstacle au cathétérisme. Fait remarquable, il n'y a jamais d'atrésie, jamais de bride cicatricielle ; chaque lèvre a subi une perte de substance profonde qui s'est réparée isolément et s'est refait un épithélium. 11 y a des grossesses après l'usage du filhos; nous en connaissons trois. Quand on songe qu'autrefois les médecins obtenaient des atrésies avec le nitrate d'argent, on a lieu d'être surpris de voir cet écueil évité à coup sûr par une cautérisation destructive. Quelle qu'en soit la raison, jamais d'atrésie ; la restitution de la forme et des fonctions est aussi sûre qu'après les opérations les mieux faites.

Nous ne voudrions pas jurer qu'une main lourde ne trouvera jamais le moyen d'oblitérer un col avec le caustique Filhos ou de lui donner une forme piteuse. Sans doute, on y arriverait en prolongeant tes cautérisations au delà du terme nécessaire, et c'est là le seul point qui nous paraisse un peu délicat. Mais, en vérité, nous n'avons aucune précaution particulière à indiquer ; tout vient à point et s'arrange de soi-même, car il s'agit là, nous tenons à le répéter, d'un traitement qui n'offre aucune difficulté dans son application . Mais qu*on y fasse bien attention, il est efficace parce que la cautérisation est destructive ; on emporte les lésions avec le filhos comme on les emporte avec le bistouri, on le fait en sculptant les tissus peu à peu.

, On guérit ainsi des infections cervicales récentes, et le filhos, en pareil cas, a une tout autre valeur que les topiques générale-

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ment employés, — qui peut le plus peut le moins, — mais il est surtout intéressant dans les cas invétérés. Seulement, la confiance qu'il doit inspirer n'exclut pas la recherche des indications ; elle ne dispense pas le chirurgien d'avoir Toeil ouvert sur les métrites chroniques peu anciennes, durant cette période où l'infection du corps peut n'être pas éteinte. Elle ne supprime pas la nécessité de faire un diagnostic et d'appliquer la médication intra-utérine toutes les fois qu'elle semble opportune ; de reconnaître un utérus atteint de sclérose, et de combattre les manifestations du neuro-arthritisme.

11 faut dire, cependant, que l'usage du filhos a une action certaine sur le corps de l'utérus. Pendant que dure le traitement, la sensibilité au palper bi-manuel diminue, et nous avons vu nettement la destruction des lésions glandulaires calmer l'éréthisme qu'elles entretiennent. On disait jadis que la plaie cervicale était comme un exutoire et diminuait « l'engorgement » de l'utérus. C'est bien possible, et nous admettons la bonne influence du traitement sur l'état congestif entretenu par la lésion du col.

Chez les femmes de tempérament neutre ou lymphatique, le traitement marche tout seul et sans encombre ; avec les lésions du col disparaissent les pesanteurs pelviennes, les maux de reins et la leucorrhée, cette leucorrhée fastidieuse qui est souvent le plus clair de leurs maux; la guérison est parfaite. Chez les arthritiques nerveuses, il faut des ménagements, des sursis, des conseils et des prescriptions ; mais le col se refait aussi bien ; à. la sécrétion purulente survit un peu de mucus clair, la plus grande part des douleurs est supprimée. Les troubles généraux, la tristesse, les idées noires se dissipent, en tant qu'ils sont causés ou entrenus par la douleur et la congestion pelviennes. On arrive même à leur faire oublier leur petit bassin ; mais on ne peut les empêcher d'avoir des tendances congestives et de rester des arthritiques nerveuses.

Nous continuons à faire des opérations sur le col toutes les fois que nous pouvons, dans de bonnes conditions, donner à nos malades le bénéfice d'un traitement rapide ; mais, dans les conditions opposées, nous faisons du filhos un fréquent usage. Aussi n'avons-nous pas vu sans regret les lignes suivantes.

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METRITE 71

écrites par Pozzi, trois mois après que nous avions dit, en nous appuyant sur des faits très nombreux, que le filhos est maniable et sûr, et qu'il ne donne jamais d'atrésie : « Je ne suis pas partisan de ces topiques destructeurs ; leur action est difficile ou plutôt impossible à limiter ; la plupart exposent à une cicatrice rétractile, susceptible de produire une sténose de l'orifice cervical * .» Il faudrait au moins distinguer parmi a la plupart » de ces topiques. Le nitrate d'argent, qui n'est pas destructeur le moins du monde, produit des sténoses ; le filhos n'en produit jamais, et doit être considéré comme infiniment supérieur à tous les procédés non sanglants pour guérir la métrite du coi.

Résections anaplastiques.

Les opérations sanglantes, par lesquelles on excise les tissus malades, ont l'avantage de détruire les lésions les plus rebelles et de le faire en une seule séance, avec des suites bénignes dont la durée n'excède pas quinze jours. Elles sont radicales et en même temps anaplastiques, c'est-à-dire qu'à la suppression des parties infectées succède la réparation du col au moyen de la suture, la restitution des fonctions et, jusqu'à un certain point, de la forme.

C'està LisFRANC^que revient le mérite d'avoir montré Iç. parti que l'on peut tirer de l'amputation partielle du col dans lé traitement de l'engorgement cervical chronique ; mais il eut le tort d'en abuser. Après lui, il faut citer Mayor, Larrey, Sédillot, HuGUiER. En 4864, Braux^ (de Vienne) attira l'attention sur la régression atrophique du corps de l'utérus qui suit les résections du segment cervical.

A partir de cette époque, les tentatives se multiplient et les procédés se perfectionnent : Emmet'% Sl^on, Markwald^ Schrqe-

* Pozzi. Revue de gyn. et dechir. abdom., septembre-octobre 1900. ^ LisFRANC. Mal. des femmes, Paris, 4836.

3 Braun. Wiener med. Jahr., 1864.

* Emmet. Pratique des mal. des femmes. Paris, 4887, trad. OUvier. ' Markwald. Arch. f. Gyn., 1875, t. YIII, p. 46.

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DER* font connaître leurs procédés. Hégar, Sims, Bouilly proposent des variantes.

La résection est plus ou moins étendue, portant sur les commissures, sur le centre de chaque lèvre, sur la totalité de la muqueuse intra-cervicale, sacrifiant un peu de tissu musculaire ou toute l'épaisseur du parenchyme. En décrivant les procédés, nous chercherons à bien montrer dans quelle mesure ils font le

nécessaire pour obtenir une guérison complète

Pbocédé d'Emmet. — Nous avons dit plus haut quelle importance Emmet attribuait aux déchirures latérales. Nous sommes revenus de cette opinion, que certains d'entre nous avaient un instant partagée, et la trachélorrhaphie a perdu presque toute faveur. Elle avait pour but de réparer les lacérations commissurales restées béantes, ou de réséquer, après leur réunion spontanée, la cheville cicatricielle (cicafricia/ p/w^). Mais -elle a un grave défaut, c'est de méconnaître et délaisser persister les altérations glandulaires profondes répandues partout ailleurs qu'au niveau des commissures. Elle ne vise qu'un point spécial •et accessoire, elle ne détruit pas l'ensemble des lésions ; elle est donc inférieure aux procédés de résection actuellement usités, et nous ne la décrirons que pour mémoire et. à cause de son importance historique.

Après avoir fixé le col avec deux pinces-érignes appliquées sur <îhaque lèvre, on achève, en quelque sorte, les déchirures en débri-

Fig. 14.

Trachélorrhaphie d'EiiMET.

' ScHROEDER. Zeitsch. f, Geb. u. Gyn., 1878, t. III, p. 419.

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danl]complètement jusqu'au niveau des culs-de-sac latéraux, puis on excise les deux bords de chaque déchirure de manière à enlever tout le tissu cicatriciel qui le constitue. L'avivemcnt terminé, on réunit les commissures en commençant au niveau de Tangle €t en prenant toute Tépaisseur du col. Trots ou quatre fils suffisent, en général, pour obtenir une bonne réunion (fig. 14 et 15). Les suites opératoires sont toujours simples; on renouvelle le

Fig. 15.

Trachélorrhaphie d'EuuET.

pansement au bout de cinq ou six jours, et la malade peut quitter le lit vers le dixième.

On a reproché à l'opération d'EMMET de rétrécir l'orifice €x terne, d'exposer à la stérilité et de compliquer le travail. Cette critique n'est, peut-être, fondée que pour les cas où l'affrontement a été mal fait et la réunion primitive compromise.

En 1888, Fritsch et S.enger * ont proposé une modification ayant pour but de prévenir ces dangers. L'avivement de la

« SONGER. Centralhl. f. Gyn., 1888, p. 770.

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déchirure est fait en Redoublant ses deux lèvres par des incisions longitudinales qui vont de Tangle vers le sommet du col ; ainsi chaque lèvre est transformée en deux lambeaux qu'on écarte l'un de l'autre ; on achève l'opération en suturant, de chaque côté du col, la lèvre externe du dédoublement supérieur avec la lèvre externe de l'inférieur, sans toucher aux lèvres internes. Cette opération, à peine connue, ne semble pas supérieure à celle d'EMMET.

Procédé de Schroeder *. — Tout autre est l'opération de ScHROEDER pourabraser Complètement Ics tissus malades. Aussi les chirurgiens l'ont-ils adoptée avec empressement et en ontils retiré de grands avantages; il est même arrivé qu'on Ta faite sans grand discernement, sur des cols qui n'en avaient pas besoin, et qu'on l'a souvent mal faite, avec une technique

* Voici la technique adoptée par Schroeder et Hofmeier : « J'opère de la façon suivante : je saisis avec les pinces de Museux la lèvre antérieure et la lèvre postérieure du col, j'attire la matrice on bas et je pratique de chaque côté, dans le col, une incision qui se prolonge jusqu'à l'insertion des culs-de-sac vaginaux. Il est facile alors d'écarter si bien les deux lèvres du col, que tout l'intérieur du canal cervical, jusqu'à l'orifice interne, devient accessible à la vue. J'enlève alors la muqueuse de la manière suivante : je pratique, aussi haut que possible, dans la muqueuse de l'une des lèvres du col, une incision transversale pénétrant jusque dans le parenchyme. Après cela, je plonge le bistouri dans le sommet de la lèvre et je le dirige vei*s la première incision, de façon à enlever ensuite, par des incisions latérales, toute la muqueuse malade et une partie des tissus sousjacents. Il ne reste plus alors de la lèvre qu'un lambeau allongé, privé de muqueuse à sa surface interne. Je renverse ce lambeau en dedans, de manière à en mettre le sommet en contact avec la première incision. Après avoir suturé la plaie, en lui conservant ces rapports, je pratique la môme opération sur la lèvre du col restée intacte. Je finis en réunissant, par quelques points de suture, ce qui reste des incisions latérales. Le col est alors recouvert dans toute son étendue par l'épithélium vaginal, qui ne présente pas la moindre disposition morbide. Quand les lèvres sont le siège d'une hypertrophie considérable, il est aisé de joindre à l'excision delà muqueuse l'amputation do fragments plus ou moins épais et allongés du parenchyme cervical. » (Mal, des org. génit. de la femme^ trad. française (le Lauwers, Bruxelles, 4899, p. 214.)

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défectueuse. Mais les abus et les mauvais résultats ne peuvent diminuer la valeur d'une opération qui reste le procédé par excellence pour triompher rapidement de la métrite cervicale.

C'est une amputation partielle à un lambeau, portant sur chacune des deux lèvres du col. Pour la décrire, nous ne vou-

• Fig. 16.

Procédé de Schroeder.

Ions pas remonter aux descriptions allemandes ou à leurs traductions, ce serait le moyen de n'y rien comprendre, tant sont obscures, mêmes dans les meilleurs auteurs, les descriptions de

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procédés. Aussi bien, Topération n'est pas tout à fait la même entre toutes les mains; le manuel opératoire que nous donnons ici met en lumière les points essentiels.

La première précaution à prendre est de bien dilater le col avec des laminaires, pour deux raisons : faciliter le curettage qui doit précéder la réfection du col, faciliter le passage de Faiguille et le placement des fils. Le curettage est fait pour attaquer dans la même y/ séance la métrite du

corps, si elle existe, ou pour s'assurer qu'elle n'existe 'pas; nul ^besoin d'insister sur ce temps préliminaire.

L'utérus étant fixé par une pince-érigne (fig. 16), on débride les commissures avec des ciseaux jusqu'à • l'insertion vaginale, de manière à diviser le col en deux valves (fig. 17 et 18); puis, l'utérus étant maintenu abaissé par l'érigne placée sur la lèvre postérieure, on saisit avec une pince à disséquer la pointe de la lèvre antérieure, et on enfonce le bistouri tout près de la pince sur la ligne médiane^ On l'enfonce jusqu'à la base du col, non pas obliquement vers la cavité cervicale, mais directement en haut, dans l'axe du corps de la femme ; la lame est tenue à plat, le tranchant vers le cul-de-sac latéral gauche (fig. 19). Un coup de bistouri est donné en sciant, vers la commissure gauche; puis, revenant au point de départ, un coup de bistouri semblable est donné vers la droite. On a fait de la sorte : 1° un lambeau comprenant la muqueuse vaginale du col et un peu de parcn-

Fig. 17.

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METRITE

chyme ; 2*» un lambeau comprenant la muqueuse intra-cervicaie et beaucoup de parenchyme. Ce dernier est supprimé d'un coup de ciseaux transversal, à la base du col, au-devant de l'isthme; il reste le lambeau vaginal flottant (fig. 20). Aucun de ces détails n'est superflu, car il importe que le lam-

Fig. 18.

Fig. 19.

beau vaginal soit flottant et puisse être facilement rabattu vers l'orifice utérin. Voilà pourquoi il faut diriger le bistouri de manière à laisser peu de parenchyme dans ce lambeau, et beaucoup dans le fragment qu'on enlève. Ceci, d'ailleurs, a un autre avantage, c'est de sacrifier non seulement la muqueuse malade, mais une grande partie du parenchyme, qui contient les culs-desac glandulaires profonds et les œufs de Naboth. L'opération se rapproche ainsi d'une amputation sous-vaginale complète, avec

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un lambeau pour recouvrir le moignon et assurer la réunion immédiate. Ainsi comprise, elle est un bon Schrœder ; les maii vais Schrœder sont ceux dans lesquels le lambeau vaginal est ('pais à sa base et se retourne difficilement.

Il faut maintenant réunir. Une aiguille courbe, solide, pénètre

Fig. 20.

dans Toriflce utérin dilaté; prenant une faible épaisseui' de tissu musculaire, elle ressort presque aussitôt sur la tranche «lu moignon et traverse, de la surface cruentée vers la muqueuse vaginale, la pointe du lambeau qu'on amène à sa rencontre. In premier fil de catgut est ainsi placé sur la ligne médiane et. quand il est noué, met le bord du lambeau en contact avec l'orifice utérin ; deux autres fils sont placés de même, à droite et à gauche du premier (fig. 21 et 22). ('/est ce qu'on appelle affronter la muqueuse vaginale avec la muqueuse utérine ; mais cette réu-

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METRITE

nion de muqueuse à muqueuse n'est pas idéale, elle comporte la formation d'une cicatrice. Plus le lambeau est mobile etTaffrontement exact, moins il y a de tissu inodulaire, et, si la réunion se fait sans suppurer, Torifice a toutes les chances de rester perméable et sans atrésie.

Le catgut est solide et commode ; le fil d'argent, vestige du passé, le crin de Florence et la soie, qu'il faut se donner la

Fig. 21.

peine de retirer au bout de quelque temps, n'ont aucune raison d'être. Quant à la manière de passer les fils, nous n'insisterons pas sur quelques variantes ; cependant, les sutures de Jeannel ^ en oméga ou en bourse (fig. 23), sont intéressantes et méritent de fixer l'attention.

Quand l'opération est finie sur la lèvre antérieure, on la recommence, identique, sur la postérieure. Puis il reste à suturer les commissures, ce qu'on fait à l'aide de deux fils placés de chaque côté avec la même aiguille courbe. Le col est alors entiè-

* Jeannel. Arch. prov. de chirurgie, t. IX, 1890.

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rement reconstitué ; rorifice externe se confond avec rextrémité-

inférieure de l'isthme^ le museau de tanche est tassé, raccourci, mais il fait encore une saillie au-devant des culs-desac. Pansement de la cavité avec un crayon d'iodoforme , pansement du vagin avec des tamponâ.

Les soins consécutifs sont très simples. La ^ig- 22. malade n'est pas assu-

jettie à l'immobilité absolue dans le décubitus dorsal ; elle se lève au bout d'une quinzaine de jours. Les tampons d'iodoforme peuvent rester huit jours sans inconvénient, moins longtemps avec d'autres substances; après leur ablation , quelques injections de sublimé.

Bésultats thérapeutiques ; suites éloignées. — L'opération de ScHROEDER est excellente, à la condition d'être bien faite, et sous la protection d'une asepsie rigoureuse. Non seulement elle débarrasse l'utérus de tissus infectés, répare les lacérations et restitue à peu près

la forme, mais encore, en supprimant l'épine irritative que représentent les lésions du col, elle agit indirectement sur le corps de l'organe et, comme l'a dit Karl Braux, y provoque un travail régressif, une décongestion fort utile.

Fig. 23.

Procédé de Jeannel.

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MÉTRITE 81

Mais l'opération de Schroeder peut être mai faite. S'il y a mau- Taîse taille du lambeau et mauvais afifrontement, s'il y a suppuration et réunion secondaire, la formation exagérée de tissu cicatriciel amène l'atrésie, la congestion douloureuse, la dysménorrhée. Un léger degré de rétrécissement peut se voir après des opérations bien exécutées, et cède facilement à la dilatation secondaire ; mais certains opérateurs ont sur la conscience de véritables ravages. C'est à eux que s'adressent les reproches qui ont été faits par les accoucheurs à la résection du col, lorsqu'ils l'ont accusée de produire la rigidité de Forifice, de gêner la dilatation, de contribuer à la rupture prématurée des membranes.

Cette importante question a fait l'objet d'une récente discussion suscitée par Pinard ^ à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Paris, à propos d'accidents observés chez des femmes qui avaient subi la résection du col. L'orateur signalait 16 grossesses dont 5 à terme et 11 avant terme (6 accouchements prématurés et 5 avortements). S'appuyant sui* ces faits personnels et sur des cas analogues rapportés par Champetier de Ribes (1 cas), PoRAK (2 cas), Lepage (3 cas), Pinard attirait l'attention sur la relation évidente qui existait entre la mutilation infligée au col et les troubles fonctionnels observés à la fin de la grossesse.

Tout en admettant que la sclérose du col puisse gêner le travail de dilatation, le faire traîner en longueur, le rendre incomplet, Varnier ne comprend pas le mécanisme de la rupture prématurée des membranes ; il demande des observations plus démonstratives avant de proclamer la réalité des faits et d'en indiquer les causes.

BouiLLY admet que les tissus pathologiques restaurés ne peuvent jouir d'une façon complète des propriétés anatomiques et physiologiques des tissus sains ; mais il fait, en même temps» observer que les lésions qui réclament des opérations sur le col sont par elles-mêmes capables de créer des conditions pathologiques mauvaises pour la grossesse et l'accouchement.

« Bull, de la Soc. d'ohst, degyn. et de pédiatrie, 1900.

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Pour Pozzi, DoLÉRis, RiCHELOT, les accidents signalés sont en rapport non avec l'opération, mais avec la foimation de tissu cicatriciel, de brides fibreuses inextensibles, en un mot avec une opération mal exécutée, avec des soins consécutifs défectueux ; c'est donc moins l'opération qu'il faut incriminer, que l'inexpérience et la négligence des chirurgiens. Nous pensons, en effet, que les opérations sur le col sont toujours d'une exécution fort délicate et demandent, pour réussir, beaucoup de soin et d'attention. 11 faut distinguer deux mauvaises techniques : le Schrœder-éharhement, dans lequel le chirurgien se contente d'abraser la pointe du museau de tanche et de retourner quelques millimètres de muqueuse ; le Schrœder~délabrement, dans lequel, emporté par son zèle, il ne laisse au fond du vagin qu'un moignon informe, une série de mamelons irréguliers séparés par des incisures et affleurant les culs-de-sac. Le premier type ne guérit pas la métrite, mais il a au moins le mérite d être inofifensif ; le second est grave et risque de produire ces anneaux rigides qui, au moment de l'accouchement, ne se laissent pas dilater. Mauvaise technique, défaut d'asepsie, entraînant la réunion secondaire et la production excessive de tissu inodulaire, telles sont les vraies causes des accidents du travail qui ont été signalés. Sans doute, il ne faut pas abuser du Schroeder, mais il est juste de reconnaître qu'il constitue un excellent procédé, capable de rendre service non seulement aux femmes qui ont passé l'âge de la conception, mais encore aux femmes jeunes, et cela justement parce qu'elles sont jeunes et qu'il ^ a intérêt à ne pas leur laisser des germes d'infection secondaire et des causes de stérilité.

DoLÉRis est aussi très favorable au procédé de Schroeder. « En ce qui concerne la conception, dit-il, une notable partie de mes opérées, nullipares ou demeurées longtemps stériles après un avortement ou un accouchement suivi de lésions utérines, ont pu devenir enceintes. En ce qui concerne la grossesse, je relève un cas d'accouchement prématuré avec enfant mort à huit mois (syphilis), 2 cas d'avortement à trois et k quatre mois (hystérie, vomissements incoercibles), 1 cas d'avortement à deux mois (annexite). En ce qui concerne l'accouchement, pas d'acci-

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METRITE

dents. En somme, 4 cas d'accidents pendant la grossesse sur 78 observations. L'opération doit viser la destruction intégrale des tissus morbides dans le col utérin, aussi bien que l'esthétique de la forme au point de vue du fonctionnement physiologique ; elle doit être préférée à tout autre procédé analogue ; mieux que tous, elle réalise le principe rationnel du traitement • de Tendo-cervicite. Bien exécutée, elle ne saurait compromettre le fonctionnement ultérieur du col utérin pendant le travail. »

Procédé de Simon-Markwald. — Au contraire de Topération de ScHROEDER, qui détruit en entier la muqueuse intra-cervicale, celle de Simon-Markwald la respecte. Après avoir débridé les commissures, on emporte sur chacune des lèvres un fragment conique, dont la base répond au sommet du col (fîg. 24) ; chaque lèvre est ainsi divisée en deux lambeaux, qu'on réunit au catgut, et on termine Topération en sutm'ant les commissures.

Ce procédé, par sa définition même, paraît moins rationnel que l'autre. Cependant Pozzi, arguant de la difficulté qu'offrirait l'opération de Schrœder — difficulté qui disparaît, selon nous, quand on l'a bien comprise, — s'exprime ainsi ^ : « Je donne la préférence à l'amputation biconique, mais en la modifiant suivant les circonstances. S'agit-il d'une infection chronique de la muqueuse cervicale, sans altération du parenchyme luimême ? Après la discision latérale, il sera facile de remonter jusqu'au delà de la lésion pom' tailler un petit lambeau intérieur, tandis que le lambeau pris à la sm'face du col sera

* Pozzi. Revue de gyn. et de chir. abd., septembre-octobre 1900.

Fig. 24.

Procédé de Simox-Maukwald.

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plus grand. S agit-il d'une ulcération de l'orifice du col empiétant sur sa surface ? On pourra au contraire, pour dépasser ses limites, être réduit à un lambeau superficiel relativement petit. Enfin, est-ce le parenchyme du col qui est sclérokjstique sans que les muqueuses de revêtement soient malades ? On taillera profondément un cône assez épais de tissu pour emporter toute l'induration. Celle-ci se prolonge-t-elle dans les angles d'une déchirure ancienne, on aura soin de l'y poursuivre, et il sera facile, en évidant convenablement et suturant les commissures, muqueuse externe à muqueuse interne, d'éviter toute tendance au rétrécissement. »

Ces lignes, dans lesquelles nous distinguons l'utilité possible de l'amputation biconique appliquée aux gros cols scléreux dont les muqueuses de revêtement ne sont pas malades, c'est-à-dire aux cas étrangers à la métrite, ne nous semblent pas suffisantes pour déposséder l'opération de Schrgeder de la place prépondérante que nous lui avons assignée.

Procédé de Bouilly *. — Celui-ci n'a pas la prétention de supplanter les résections étendues, nécessaires dans les métrites cervicales profondes et rebelles. Mais il est très bon dans les cas moyens, dans les métrites peu anciennes ; il réduit au minimum l'acte opératoire et le met à la portée des chirurgiens qui, pour des causes diverses, craignent d'échouer dans une opération plus délicate et plus complexe. 11 a, sur ce terrain, rendu bien desservices, et pour notre part, nous le choisissons volontiers quand il nous parait suffisant.

Le procédé de Bouilly consiste à exciser, sur chacune des lèvres, un lambeau de muqueuse doublé d'une épaisseur de parenchyme variable au gré de l'opérateur, lambeau taillé verticalement au centre de la lèvre en respectant les commissures. Nous commençons par la lèvre antérieure : la pointe de cette lèvre étant saisie avec une pince à grijGfes, le bistouri est placé dans la cavité cervicale, en dedans de la commissure gauche, le tranchant dirigé en avant ; il entre dans la muqueuse, puis dans

* Bouilly. BulL de la Soc. de chirurgie, 1893, p. 112.

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le parenchyme à la profondeur voulue, tourne à droite, passe transversalement derrière la muqueuse vaginale et derrière la pince à griffes, tourne encore et sort en dedans de la commissure droite, ayant circonscrit, par trois côtés, un bloc de tissus qui tient encore par sa partie supérieure, et qu'on détache d'un coup de ciseaux, plongés dans la cavité cervicale. Même manœuvre sur la lèvre postérieure. Chacune des deux lèvres est ainsi creusée d'une gouttière plus ou moins profonde et plus ou moins longue ; après leur cicatrisation, l'atrésie est prévenue par l'intégrité des commissures et de la bandelette de muqueuse qu'on a respectée à droite et à gauche.

BouiLLY panse les deux plaies avec une mèche de gaze iodoformée imbibée de glycérine créosotée. Mais il y a des cas où Técoulement sanguin est un peu vif; aussi avons-nous l'habitude de fermer chacune des surfaces saignantes avec un fil de catgut passé transversalement dans toute l'épaisseur du col, ce qui ne modifie en rien les résultats.

Procédé de Sims. — On commence par diviser le col en deux valves, dont chacune est réséquée perpendiculairement avec le bistouri ou avec les ciseaux ; puis on suture au catgut la muqueuse vaginale de la lèvre antérieure avec celle de la lèvre postérieure, mais en ayant soin de laisser au milieu un espace libre, qui répond à Torifice du canal cervical.

6*^ Procédé de Hégar. — Il ne diffère du précédent que par la manière de placer les sutures. Au lieu d'affronter la muqueuse vaginale antérieure à la muqueuse vaginale postérieure, sauf à ménager l'orifice comme nous l'avons dit, Hégar applique une couronne de points séparées qui réunissent la tranche circulaire du vagin à la tranche circulaire de la muqueuse endo-cervicale.

Le procédé de Sims et celui de Hégar ne sont plus guère employés aujourd'hui.

70 Quant à Famputation sus-vaginale qui enlève tout le segment inférieur, la même que Schroeder appliquait au cancer, elle est douée, mieux que les résections partielles, d'un pouvoir

incontestable pour amener la régression atrophique du corps de l'utérus. On pourrait donc l'utiliser contre une métrite cervicale invétérée, derrière laquelle on surprendrait un gros utérus atteint de sclérose mais qu'on ne voudrait pas enlever en totalité. Elle est, à proprement parler, un traitement de la sclérose utérine et, à ce titre, nous y reviendrons.

Résumé

S'il nous fallait maintenant résumer le traitement de la métrite chronique et donner aux praticiens quelques règles de conduite, nous placerions dans l'ordre suivant, d'après leur importance et surtout d'après l'époque précise où ils doivent être employés, les procédés que nous avons mis en lumière. '

Contre la métrite peu ancienne, encore voisine de l'état puerpéral, la médication intra-utérine s'impose. Le curettage, précédé de la dilatation et suivi ou non de pansements intra-utérins, d'instillations secondaires, est le remède héroïque. S'il faut un traitement qui ne soit paè une « opération », les injections intra-utérines de chlorure de zinc donneront d'excellents résultats. Elles nous paraissent plus efficaces et surtout plus expéditives que les tampons, les mèches et les attouchements de la cavité utérine avec des substances variées.

A cette période peu avancée, les lésions du col à peine ébauchées peuvent rétrocéder sans traitement direct, ou avec des pansements et des badigeonnages .

Un peu plus tard, pour une métrite du corps qui n'est pas éteinte et une métrite cervicale bien installée, la médication intra-utérine est encore de rigueur ; mais c'est une grande illusion de penser qu'elle doit suffire. 11 faut y associer une intervention sur le col, proportionnée à l'âge, à l'étendue, à la profondeur des lésions. Les caustiques superficiels, l'imprégnation de la cavité cervicale par des modificateurs énergiques, peuvent réussir ; mais le moment est bien court, pendant lequel les altérations glandulaires de la région ne sont pas encore assez chroniques pour résister à ces divers agents. Bien vite il faut reconnaître que la suppression des tissus malades est la seule res-

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MÉTRITE 87

source, parla résection limitée de Bouilly ou l'excision large de ScHRŒDER. II va sans dire que, si on a choisi le curettage avec anesthésie pour guérir le corps, l'opération anaplastique a dans tous les cas Ténorme avantage de parfaire le traitement dans la même séance.

Les cautérisations du col sont encore acceptables quand dçs altérations glandulaires peu profondes coïncident avec l'intégrité du corps; telles sont les métrites cervicales blennorrhagiques à début insidieux, quand on les observe à temps. La cautérisation a, chez les jeunes femmes, l'avantage de ne pas mutiler ; l'excision discrète de Bouilly ne mutile pas non plus, et détruit plus sûrement ; mais de tous les procédés, le lllhos est le meilleur contre toute métrite, jeune ou vieille, limitée au museau de tanche : il détruit parfaitement et restitue la forme, il est l'agent le plus fidèle pour arrêter net l'infection et l'empêcher de se propager au corps ou aux annexes.

Enfin, quand la métrite a une origine lointaine, quand elle remonte à quelques années, la médication intra-utérine perd ses droits, nous avons dit pour quelles raisons, et tout l'effort de la thérapeutique doit être dirigé sur le col. C'est alors que nitrate d'argent, acides, créosote, etc., sont de nul effet et laissent le mal s'éterniser; c'est alors que les opérations triomphent, suj)primant la métrite et réparant les tissus en quelques jours ; c'est alors que, chez les femmes qui ne peuvent être opérées, le nihos arrive au même but en l'espace de deux mois.

Dans l'ordre des opérations, il ne s'agit plus de résections limitées ; il faut enlever largement la muqueuse, les glandes altérées, le parenchyme sclérosé. La trachélorrhaphie (I'Emmet ne suffit pas ; l'opération de Schrœder tient le premier rang, que lui dispute faiblement, selon nous, celle de Simon-Mark- WALD. Quel que soit le procédé choisi, on lui donne comme temps préliminaires la dilatation et le curettage. La dilatation est toujours utile, mais le curettage ne ramène rien que des débris de muqueuse insignifiants, il explore la cavité et constate l'absence d'infection ; il est une formalité, un pansement.

Quant au filhos, jusqu'ici méconnu, il est l'autre méthode efficace pom' guérir la métrite cervicale invétérée. C'est un

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traitement facile, qui réussit toujours en suivant les indications et les règles que nous avons posées ; il détruit à coup sûr les tissus malades, restaure la forme et les fonctions et ne présente aucun danger.

Nous n'ajoutons rien sur le traitement général, ayant dit plus haut qu'il n'existe pas, et que toutes les médications inventées contre les « métrites chroniques » s'adressent en réalité à la congestion, à la sclérose, à la névralgie, à l'arthritisme.

CONGESTION ET SCLEROSE

Définition, étiologie, discussion. — Les médecins d'autrefois décrivaient à part la congestion, l'engorgement, Finflammation de l'utérus. L'histologie et la bactériologie leur manquaient, l'infection leur était inconnue, mais leur sens clinique n'était pas toujours en défaut. Aujourd'hui, la doctrine de l'infection a tout simplifié ; un chapitre unique, celui de la métrite, a remplacé tous les autres. Contre cette tendance, on l'a vu déjà, nous voulons réagir, en décrivant ici une congestionprimitive de l'utérus, différente de la congestion qui suit les invasions microbiennes ; une sclérose utérine, en connexion étroite avec la congestion primitive, et comme elle provoquée par le v tempérament morbide ».

Avant d'aller plus loin, nous devons dire que ces mots, sclérose utérine, ont un double défaut et n'expriment pas toute la vérité. D'une part, les lésions hyperplastiques, non infectieuses,, que nous allons décrire portent à la fois sur le tissu conjonctif et sur la fibre musculaire ; et le mot sclérose ne fait allusion qu'au tissu conjonctif. D'autre part, ces lésions nutritives ne sont pas bornées à l'utérus; l'ovaire y est intéressé dès le début. 11 faudrait dire sclérose utéro-ovarienne ou sclérose génitale, et c'est le titre imposé à notre ouvrage qui nous oblige à laisser de côté une étude plus approfondie de l'ovaire scléro-kystique. Mais celui-ci ne saurait être oublié, et plus d'une fois nous en tiendrons compte au cours de notre exposé. Nous donnons pour ce qu'ils valent les termes que nous avons choisis.

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CONGESTION ET SCLEROSE 89

Une phrase de Bouchard nous servira d'épigraphe : « Ne voir que rinfection, c'est se condamner à une étroitesse de vue qui empêche de comprendre bien des accidents morbides et de les conjurer. »

Il j a des jeunes femmes chez lesquelles la congestion utérine, violente au moment des règles, ne cesse pas complètement ou se renouvelle à époques variables, sans autre motif plausible qu'une action nerveuse, et s*accompagne de douleurs survenant par crises et n'ayant pour prétexte aucune lésion provoquée. Ces femmes n'ont eu ni accouchements ni contagions suspectes, ou même elles sont vierges. Avec la congestion et la névralgie» marche de pair le catarrhe utérin, une leucorrhée abondante qui n'attend pas le nombre des années ni Fenvahissement des glandes cervicales par le strepto ou le gonocoque. A ces symptômes répond l'expression impropre de « métrite virginale ». Si on examine, volume, coloration, orifice du col ne sont pas visiblement altérés, malgré l'abondante sécrétion muqueuse. Si on gratte l'endométrium, on ne ramène rien d'une cavité utérine petite et saine ; l'effet thérapeutique est nul, et même les écorchures qu'on a pu faire à la muqueuse peuvent exaspérer la névralgie, et bien des femmes nous disent qu'elles souffrent surtout depuis qu'on les a grattées.

Quelles sont ces malades, et comment faut-il les interpréter ? La douleur et les pertes blanches^ il n'en faut pas davantage pour qu'on les accuse de métrite ; la leucorrhée surtout entraîne la conviction. Et cependant, où sont les causes de métrite *? Ni blennorrhagie, ni infection puerpérale; chez les vierges, aucune effraction. Sans doute, mais la bactériologie nous répond : à défaut des microbes à grande virulence, il y a les saprophytes qui sont toujours là et tantôt sommeillent, tantôt, quand on a besoin d'eux, provoquent une infection légère. La théorie est commode, et les saprophytes complaisants. Mais on ne nous dit pas pourquoi, dans quelles conditions ces microbes deviennent pathogènes, en dehors des milieux de culture que leur offre l'état puerpéral, et malgré l'innocence de leurs victimes ; pourquoi, en dépit de leur virulence atténuée, incapable de produire des lésions anatomiques sérieuses, ils s'accompagnent de si grandes

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douleurs, de phénomènes nerveux si rebelles, et poursuivent jusque dans leur âge mûr les femmes qui restent à l'abri des contagions plus graves; pourquoi enfin, malgré leur banalité, puisqu'on les rencontre partout, ils ne rendent malades que les femmes d'un certain tempérament morbide . En effet, regardezles bien, ces jeunes filles qui vous sont amenées par leur mère, «lies se ressemblent toutes ; elles ont des règles difficiles, irrégulières, tantôt profuses, tantôt insignifiantes ; la congestion menstruelle les fait terriblement souffrir, et le flux catarrhal paraît suppléer à la médiocrité de l'écoulement sanguin. Elles sont nerveuses, elles peuvent même avoir des attaques d'hystérie. N'empêche qu'elles se croient lymphatiques ; c'est l'opinion de leur mère, et même de leur médecin. C'est une vieille idée, que les écoulements sont signe de lymphatisme, une vieille idée qui n'est pas morte; il y a encore des gynécologues pour appeler lymphatiques les jeunes filles qui ont de la « métrite » avec une leucorrhée abondante. Et les jeunes femmes que vous voyez après quelques mois de mariage ? Vous pensez naturellement au gonocoque, vous ne le trouvez pas; mais elles vous disent qu'elles étaient mal réglées, avaient des pertes blanches et souffraient avant d'être mariées. Si vous poursuivez l'examen, vous découvrez en elles : dyspepsie, névralgies diverses, migraines, eczéma, douleurs articulaires; elles sont d'une lignée rhumatismale ou goutteuse, et reproduisent fidèlement les troubles morbides reconnus chez leurs parents. Bref, ce sont des arthritiques nerveuses, chez lesquelles la nutrition altérée de Tutérus, la congestion, l'hypersécrétion glandulaire, la névralgie ont leurs racines dans l'organisme et ne sont pas des accidents.

A une période plus avancée, la femme a toujours des crises de douleurs, et aussi des pesanteurs pelviennes qui rendent la marche et la station assise très pénibles ; elle a des règles fréquentes, ménorrhagiques,ou des suintements sanguins irréguliers, des poussées leucorrhéiques inter-menstruelles. L'état congestif habituel, ou plutôt le grand dispensateur des lésions trophiques, le système nerveux, a provoqué dans le tissu utérin une hyperplasie qui se traduit par l'augmentation de volume de l'organe

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et l'agrandissement de sa cavité. Quand on examine ces gi'os utérus, le col est pâle, rose, violacé, dur, glaireux, mais il n'offre ni déchirui*e, ni pseudo- ulcération, ni éversion de la muqueuse, ni muco-pus. On croit bien faire en disant ces femmes atteintes de « métrite douloureuse chronique », de « métrite parenchymateuse », de « métrite hémorrhagique ». Mais ici encore le curettage est impuissant ; la muqueuse utérine, lisse et indemne de toute sécrétion muco-purulente, est inutilement blessée ; après deux et même trois curettages, qui trahissent l'obstination des chirurgiens et la pauvreté de leur diagnostic, les douleurs et les hémorrhagies continuent.

Telles que nous venons de. les dépeindre, et à la condition de ne pas ajouter de nouveaux traits au tableau — notamment, de ne pas toucher au col — nous prétendons que ces femmes ne sont pas infectées et n'ont pas de métrite. A l'appui de notre, manière de voir, nous pouvons citer des auteurs compétents,, Trecb, Dœderlein, Paul Petit, etc. qui nous apprennent que les lésions hypertrophiques de l'utérus, qualifiées à tort d'endométrites, ont donné à l'examen bactériologique un résultat négatif, qu'elles ne sont pas d'origine inflammatoire, qu'on n'y trouve pas d'infiltrations de leucocytes, ou que, s'il y a des globules blancs à l'intérieur des glandes et à leur pourtour, ils sont généralement trop rares pour qu'il soit permis de conclure à l'inflammation ; qu'enfin les lésions interstitielles de la paroi, dans la « métrite chronique parenchymateuse », peuvent très bien être dues à des troubles neuro-vasculaires. En dehors même de ces opinions d'auteurs, l'observation clinique nous suffit pour dire que ces malades font suite aux jeunes femmes dont nous avons parlé d'abord, sont de même espèce et ont les mêmes attributs physiologiques. Seulement, pour être une arthritique nerveuse on n'en est pas moins femme, c'est-à-dire exposée à la grossesse, à l'accouchement et aux contaminations diverses ; et il arrive souvent qu'un utérus à tendances congestives et névralgiques, ou devenu scléreux à la longue, est en même temps atteint de métrite ; une femme rhumatisante ou goutteuse a le droit d'avoir un col érodé, lacéré, muco-purulent. Dans ces cas d'étiologie complexe, il est difficile de faire la part du trouble

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(le nutrition d'origine diasthésique, celle de l'infection greffée sur une hyperplasie primitive, parfois même difficile de se prononcer entre les deux états. N'est-ce pas l'infection toute seule qui, à la suite d'accidents puerpéraux, a maintenu l'organe volumineux, en état de subinvolution, au lieu de s'éteindre et de se réfugier dans le col? Ou bien, au contraire, sommes-nous sûrs qu'il y ait métrite, et ce gros col un peu rouge, un peu violacé suffit-il — même en invoquant les saprophytes — pour mettre l'infection hors de doute? L'hésitation est permise; mais il n'en reste pas moins établi qu'il y a des congestions, des hyperplasies et des névralgies utérines qui n'ont rien à voir avec la métrite et ses causes diverses, de gros utérus scléreux qui représentent une lésion trophique indépendante des agressions du" dehors; qu'on peut en faire le diagnostic, en suivre l'évolution, et déduire de leurs signes une thérapeutique raisonnée; enfin, qu'il n'est pas d'un esprit médical de voir toujours et partout l'infection.

Pour compléter notre aperçu, nous devons signaler la coïncidence fréquente de ces pseudo-métrites avec la rétrodéviation et le prolapsus. Ne cherchez pas ces deux états morbides en dehors de l'arthritisme, ils lui appartiennent en propre ; à lui appartient le relâchement des tissus fibreux, d'où résultent l'insuffisance des ligaments utérins, l'effondrement du périnée, les hernies intestinales, l'abaissement du rein et toutes les ptôses. Voilà une vérité que nous ont apprise l'observation clinique et l'expérience; d'autres médecins l'ont vue*. Ce relâchement est primitif et diasthésique, car il survient de bonne heure, bien avant la grossesse et l'accouchement, dont les distensions et les violen- (îes ne jouent d'autre rôle que celui d'une cause adjuvante. La rétroversion est fréquente chez les très jeunes femmes, le prolapsus l'est moins, mais tous deux existent. Or, l'utérus dévié est d'ordinaire un gros utérus congestionné et névralgique, alors même qu'il n'est pas infecté; et le prolapsus s'accompagne d'une hyperplasie quelquefois énorme. On a beaucoup discouru

* Cazalis. Co7itrîbut'ion à la pathogénie de Varthrilis^ne, Paris, 1895, 0. Doin, éditeur.

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sur les causes de cette hypertrophie sus-vaginale : traction mécanique par le vagin, processus inflammatoire, etc. A notre sens, cette hyperplasie, qui n'affecte pas seulement la portion sus-vaginale du col, mais qui peut agrandir démesurément lé museau de tanche, la totalité du segment inférieur ou l'ensemble de l'organe, est une lésion nutritive qui se développe parallèlement à l'insuffisance et au relâchement des tissus fibreux, qui dépend des mêmes causes mais n'est pas sous sa dépendance.

On voit, en effet, ces utérus hypertrophiés en dehors des attitudes vicieuses et, toujours chez les arthritiques nerveuses, ils forment une série commençant au gros utérus habituellement ■congestionné, mais de moyen volume, et aboutissant aux degrés «xtrémes du gigantisme utérin. 11 n'y a qu'une nuance, une transition insensible entre toutes ces formes. Quelquefois, nous sommes conduits à enlever par l'hyst^rectomie vaginale un utérus qui, pendant des années, a paru atteint de métrite, qu'on a traité par tous les moyens connus, par un ou plusieurs curettages, qui malgré tout reste douloureux et rend la femme impotente; il est simplement volumineux et dur. Nous avons pu supposer, à cause des pertes, qu'il recelait un ou deux petits fibromes ; mais, l'ablation faite, on n'en trouve pas trace. D'autres fois, il est d'un tel volume que nous croyons fermement aux fibromes, et l'opération nous montre un utérus gros comme deux ou trois poings, sans tumeur, tantôt ayant l'aspect d'un utérus normal, où la fibre musculaire domine, où les vaisseaux sont développés et saignent abondamment, tantôt blanc, lardacé, exsangue, par le développement exagéré du tissu interstitiel. Et la Lésion est la même, l'évolution est identique, si par hasard on trouve isolés dans cette épaisse paroi deux ou trois petits lobules ^ros comme des noisettes ou des noix. Elle est encore la même quand la masse atteint les dimensions d'un « utérus géant », qui monte jusqu'à l'ombilic, et dont le tissu interstitiel constitue la majeure partie ; c'est un utérus fibromateux sans fibromes. Elle est la même, enfin, quand ce tissu prend la forme de corps fibreux séparés, quand l'organe devient bosselé, inégal, s'enclave dans le petit bassin ou se développera l'infini vers l'abdo-

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men. A côté des fibromes, on trouve la paroi utérine hypertrophiée, musculaire, vasculaire, ou au contraire scléreuse et lardacée ; on trouve la portion sus-vaginale du col envahie par la tumeur et transformée en coque, ou massive sans tumeur, ou allongée comme dans le prolapsus. Tous ces états sont les formes diverses parlesquellse se manifeste une seule et même tendance pathologique, appartenant à un seul et même tempérament morbide.

On voit bien maintenant comment nous concevons les dystraphies utérines d'origine arthritique, débutant chez les jeunes filles par la simple congestion, avec névralgie et catarrhe, et aboutissant un peu plus tard à la sclérose confirmée ; comment il faut séparer de la métrite infectieuse les états morbides qui sont généralement confondus avec elle ; comment l'hj^perplasie de la muqueuse et du parenchyme, observée en dehors de la contamination puerpérale ou blennorrhagique, est le plus souvent — réserves faites en faveur de quelques autres causes d'infection, moins fréquentes ou plus obscures — un trouble nutritif ayant ses racines dans l'organisme ; comment l'utérus gobuleux, encore peu développé des jeunes femmes dysménorrhéiques, le gros utérus scléreux, lardacé ou vasculaire des femmes de quarante ans, enfin l'utérus géant, fibromateux avec ou sans fibromes, forment une série naturelle, une chaîne ininterrompue.

Maurice Hepp * a repris ces idées sous notre inspiration et les a développées dans une thèse excellente. 11 y montre combien il est arbitraire de rapporter tous les troubles de Tutérus à une inflammation microbienne dont il n'y a souvent aucune trace, et légitime de faire intervenir, chez certaines femmes, une dystrophie d'ordre vasculaire et nerveux. 11 s'efforce de séparer du groupe incohérent des métrites le type de la sclérose utérine qui, en dehors de toute infection, évolue depuis l'âge de la puberté chez les arthritiques nerveuses à tendances congestives, chez les vierges qui n'ont pu être contaminées, chez les femmes qui ont accouché normalement, sans trace d'accidents fébriles, chez

* Maurice Hepp. Thèse de Paris, 1899.

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celles qui approchent de la ménopause et commencent à souffrir ou à saigner dix ans et plus après leurs dernières couches. Uétiologie fait donc entrevoir une entité clinique nouvelle à côté fies métrites vraies. Vanatomie pathologique nous montre les différences profondes qui séparent l'utérus infecté, avec tissus ramollis et friables, muqueuse épaissie, granuleuse, épithélium détruit, infiltration de tissu embryonnaire et de cellules migratrices, fibres musculaires atrophiées, et l'utérus scléreux, augmenté de volume, avec un gros col non ulcéré, de consistance ligneuse, une muqueuse hypertrophiée mais saine, ime paroi tlure, lardacée ou spongieuse, sans infiltration leucocytaire, une hyperplasie conjonctive péri-vasculaire — angiosclérose de quelques auteurs — mêlée à l'hyperplasie des fibres lisses en proportions variables, enfin des altérations si analogues à celles des utérus fibromateux, que Virghow a pu décrire la métrite parenchymateuse avec les myomes dans un même chapitre de la Pathologie des tumeurs. La bactériologie à son tour, interrogée sans parti pris, nous apprend combien il est abusif d'attribuer tous les états morbides de l'utérus à des microbes introuvables ou à des espèces non pathogènes, de voir la métrite chez les vierges, dans les utérus fibromateux, alors qu'un examen bien conduit prouve la stérilité de la cavité utérine et de sa muqueuse ; combien, au milieu de la flore bactérienne du canal génital, sont inoffensifs les microbes aérobies, et peu nuisibles même les anaérobies, qui ont besoin pour s'éveiller d'un état infectieux antérieur, d'une surface placentaire ; combien il est facile de révéler le streptocoque chez les accouchées fébrici tantes, le gonocoque dans la blennorrhagie, combien difficile, au contraire, de comprendre l'infection utérine en dehors de ces deux états. La physiologie pathologique, enfin, sépare absolument la sclérose d'origine infectieuse et celle qui dépend d'une altération nutritive. Dans la première, les cellules embryonnaires donnent naissance à un tissu fibreux rétractile qui étouffe les éléments normaux et atrophie l'organe; la secondé est une sclérose hypertrophique, évolutive qui, dans l'utérus, coïncide avec l'intégrité et même l'hyperplasie de la fibre musculaire. Ainsi apparaît et se dégage de plus en plus le type de la sclé-

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rose utérine telle que nous l'avons comprise ; mais, pour la voir nettement, il faut absolument s'affranchir d'une idée obsédante, celle de l'infection. Non certes que l'infection soit rare ni qu'on doive chercher à diminuer son importance ; elle n'épargne personne, elle prospère sur tous les terrains, elle vient à chaque instant brouiller lés symptômes et troubler notre jugement; mais de ce qu'elle est fréquente, il ne résulte pas qu'elle soit la cause de tout. 11 y a bon nombre de ces utérus où l'on n'en voit aucune trace, où la muqueuse est parfaitement saine, le péritoine lisse et uni, avec un état scléreux prononcé du parenchyme et de ses vaisseaux. Il est vraiment bien arbitraire d'admettre, comme on l'a dit, que l'infection a traversé la muqueuse sans l'altérer visiblement, ou bien s'est cantonnée dans le parenchyme en y causant des désordres progressifs, tandis que la muqueuse redevenait idéalement saine et que le péritoine, de son côté, ne subissait aucune atteinte de ce dangereux voisinage. 11 y a plus : on a parlé d'une « mésométrite » isolée, d'une infection apportée par le sang et localisée dans le parenchyme utérin sous forme d'angiosclérose. Nous voilà dans le champ des hypothèses et des termes impropres. N'est-il pas évident que le mot infection perd beaucoup de sa valeur, s'il arrive à représenter vaguement toutes les modifications de la crase sanguine provoquées par l'hérédité nerveuse, la nutrition viciée ou ralentie ? Et n'est-ce pas précisément notre but, de séparer des invasions microbiennes et de leurs effets les changements apportés dans nos tissus par ces troubles profonds el malheureusement plus obscurs dont l'organisme est le siège ?

La doctrine que nous venons d'ébaucher a été entrevue. Dolé- Ris * à écrit des pages intéressantes sur les « troubles physiologiques non inflammatoires de l'utérus » et a parlé de sclérose utérine dans la thèse de son élève Brioude. Paul Petit ^ a traité des angioscléroses de la matrice, et a consigné, dans le Traité pratique de gynécologie fait en collaboration avec Stéphane

* DoLÉRis. Nouvelles arch. de gyn. et d*obst., 1893. — Brioude. Thèse de Pars, 4896.

• Paul Petit. Journal de méd, de Paris, janvier 1897.

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Bonnet, des aperçus très exacts sur les troubles nutritifs de Tutérus étrangers à l'infection. Armand Siredey *, dans un travail remarquable, a raconté « la grandeur et la décadence de la congestion utérine », a montré que la congestion primitive existe, qu'elle est même fréquente et absolument indépendante des raptus congestifs secondaires aux inoculations de l'endomètre el aux maladies générales, enfin qu'elle est d'essence neur^-arthritique.

A l'étranger, nous avons cité Dcederlein, Pfannenstiel, WiNTER, etc. Treub, de son côté, affirme que les lésions hjperplastiques de l'endomètre ne sont pas d'origine inflammatoire et sont des troubles purement trophiques. Au Congrès international de 1900, où s'agitait la question des métrites cervicales, Mendés de Léon admet une forme bactérienne et une forme non bactérienne, une endométrite catarrhale avec des leucocytes dans le stroma, et une pseudo-endométrite avec prolifération glandulaire exubérante, etc. Dœderlein, à son tour, fait allusion aux « métrites cervicales non infectieuses ». Ainsi, les faits ont été vjis ; seulement, la doctrine est absente et la terminologie défectueuse.

Nous avons provoqué, le 4 mai 1900, une discussion où nous avons cherché à mettre en lumière la congestion et la sclérose utérines d'origine arthritique*. Les orateurs qui nous ont répondu se sont élevés contre le fait lui-même ou contre l'extension que nous prétendions lui donner ; leurs arguments furent ceux que nous avions prévus.

Oubliant que, chez les arthritiques, le tissu conjonctif est un « tissu de moindre résistance » (Hanot), que les arthritiques font des scléroses dans tous les organes et que l'utérus est un organe comme un autre, on nous a dit que le tempérament seul ne saurait créer la sclérose utérine ; que l'arthritisme est une explication banale, qu'on peut invoquer chez tout le monde ; que ce n'est pas lui la cause des troubles de l'utérus, mais que c'est

« A. SiREDET. La gynécologie, 1900, n» 1, p. 1.

' L. Gustave Richelot. Soc. d'ohst., degyn. et de pédiatrie, ii mai, 1" juin, 6 juillet 1900.

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au contraire raffection utérine qui est « extrêmement neurasthénisante » (Delbet). Cependant, les arthritiques nerveuses forment, au milieu des types indécis créés par cent causes diverses, par des maladies ou des tares héréditaires insaisissables, une des familles pathologiques les mieux déterminées. Nous ignorons la vraie nature de l'arthritisme et ses causes profondes, mais nous le connaissons par ses stigmates et ses allures cliniques. Nous savons comment chez nos malades se groupent ses manifestations, dans quels termes et dans quelle mesure elles se transmettent par l'hérédité ; nous savons quels organes il faut interroger, quelles tendances morbides il faut craindre ; nous savons que toutes ne sont pas très nerveuses, que beaucoup d'entre elles ont une santé robuste, un esprit solide et maître de lui-même, et qu'une simple métrite ne leur met pas toujours la tête à l'envers. Sans doute, chez les plus névropathes, les douleurs utérines fournissent un appoint aux troubles généraux ; mais il faudrait fermer les yeux sur la complexité de leur état viscéral, il faudrait oublier les mille détails de leur histoire, pour admettre que l'affection pelvienne soit la cause de leur neurasthénie. Bien souvent, au contraire, le système nerveux s'autorise de quelques douleurs insignifiantes pour créer de toutes pièces une affection pelvienne imaginaire; c'est la neurasthénie qui fait les « fausses utérines ». Non, l'arthritisme n'est pas une explication banale et toujours à notre portée, chacune de nos malades en offrant quelque vestige. Les femmes de tempérament lymphatique ne sont pas rares dans notre domaine, et rien n'autorise le gynécologue à ignoi*er leurs attributs, à loger toutes ses malades à la même enseigne. Les lymphatiques sont, pour le gynécologue, un peu moins nombreuses que les autres, parce qu'elles n'ont pas les gros utérus congestionnés sans motif apparent, les utérus géants, les fibromes ; elles n'ont pas les petites lésions accompagnées de grandes douleurs. Mais toutes les infections peuvent les assaillir; seulement, leurs réactions sont discrètes et logiques, leurs douleurs sont en rapport avec l'étendue et la gravité de leur mal, et ne sont jamais soumises à l'influence d'un coefficient nerveux. Laissez-les s'épuiser avec leurs suppurations pelviennes, vous ferez d'elles des malades très affaiblies, vous n'en ferez pas des neurasthéniques .

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Oui, rarthritisme suffit à produire la sclérose utéro -ovarienne ; BOUS avons pris pour exemple et pour preuve ce qui advient chez les vierges qui, en dehors de toute contamination, souffrent dé congestions pelviennes et de névralgies violentes. Et nous ne parlons pas ici des troubles physiologiques sans lésions, des irrégularités passagères qui accompagnent l'instauration des règles ; nous faisons allusion à des jeunes filles de vingt ans et plus, qui jouissent d'un tempérament nerveux accentué, dont la congestion pelvienne, le catarrhe, la dysménorrhée constituent un état morbide rebelle, et chez lesquelles une laparotomie — nous en avons tous fait dans ces conditions — montre les ovaires scléro-kystiques, souvent énormes, l'utérus globuleux, déjà gros et dur, et cela sans la plus petite adhérence ni le moindre vestige d'infection pelvienne. Si on veut qu'en dépit de ces apparences et malgré l'intégrité de l'hymen, il y ait infection, nous dirons qu'il ne faut pas mettre une complaisance curieuse à accepter des faits qui séduisent l'esprit justement parce qu'ils ont quelque chose d'inattendu, d'improbable, de paradoxal ; qu'il ne faut pas considérer les vagins des jeunes filles comme des lieux si malpropres ; que chez la femme normale et saine, — nous avons cité nos auteurs, — l'orifice externe du col marque la limite de la zone bactérifère ; qu'en dehors de l'état puerpéral et de la blennorrhagie, leurs examens n'ont révélé dans la flore bactérienne du canal génital que des microbes inoffensifs; qu'il est arbitraire, enfin, d'admettre l'infection chez les vierges comme une vérité courante et qui satisfait l'esprit.

Pour diminuer le rôle de l'arthritisme et tout rapporter aux microbes, on nous a dit qu'il y a a des infections puerpérales qui tout d'abord ont passé inaperçues et sont la première cause des troubles trophiques ». Soit; mais il est abusif de faire remonter à l'accouchement des troubles apparus dix ans plus tard. L'infection puerpérale peut évoluer insidieusement, rester apyrétique çt déjouer l'observation ; mais il est inadmissible que sa période d'incubation dure plusieurs années ; c'est un « mîcrobisme latent » qui passe les bornes. Les recherches de Menge et de Krcenig contredisent ce fait improbable, et Varnier se rallie à leurs conclusions. L^exemple cité par Delbet ne prouve donc absolument

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rien : une femme, dont les suites de couches ont été norniales en apparence, est prise trois semaines pfus tard d'une phlébite du membre inférieur. Les faits de ce genre ne sont pas rares ; mais comment pouvez-vous en déduire qu'une infection légère, passée inaperçue chez la jeune femme, soit responsable d'une « métrite hémorrhagique » ou d'une « métrite parenchjmateuse » observée à quarante ans?

Aussi bien, nous n'avons pas besoin que l'infection passe inaperçue pour admettre qu'elle peut servir de point de départ à la dystrophie. Nous avons mentionné la métrite chez les arthritiques nerveuses, et supposé qu'elle joue un rôle dans le développement anormal de l'utérus, qu'elle éveille ses tendances pathologiques, appelle et entretient la congestion. Delbet, de son coté, veut bien « que certaines femmes, de par leur tempérament, soient plus que d'autres exposées à faire de la sclérose à la suite de l'infection ». Voilà, peut-être, un terrain de conciliation. D'une façon ou de l'autre, il faut bien croire à des lésions trophiques liées à l'arthritisme, et qui ne sont pas ou qui ne sont plus sous la dépendance de l'infection. Cette concession nous suffît pour arriver à nos conclusions thérapeutiques. Certes, au point de vue de la doctrine, nous soutenons que l'arthritisme est la « dia- Ihèse congestive » pour l'utérus comme pour tous les organes, que l'artério-sclérose et l'hyperplasie conjonctive peuvent se développer hors des influences microbiennes, et nous comprenons tout aussi bien, sinon mieux, le rôle de la dyscrasie et l'action du système nerveux que cette impulsion donnée par des microbes éphémères à la nutrition du parenchyme et se perpétuant lorsqu'ils ont disparu. Mais au point de vue pratique, il nous importe peu qu'il y ait eu à l'origine un microbe dont nous ne trouvons plus la trace, s'il est bien entendu que cette hypertrophie^ cette sclérose évolutive est intimement liée au tempérament de la femme, et que l'infection primitive s'est effacée pour faire place à des troubles nutritifs d'ordre vasculaire et nerveux.

BouiLLY, sur ce terrain, ne nous accorde pas grand'chose, quand il dit : la lésion scléreuse appartient tout entière à l'infection, et le tempérament n'intervient que pour donner « la note symptomatique » ; le neuro-arthritisme fait « la douleur et Thémor-

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rhagîe ». N*esl-il pas un peu subtil de dissocier aussi complètement la lésion anatomique et les symptômes qui l'accompagnent, la précèdent ou la suivent, comme vous voucU'ez ? N'est-il plus de connaissance banale que les arthritiques sont k la fois des congestifs et des scléreux?

DoLÉRis est plus généreux quand il reconnaît que, pour aller de rinfection à la sclérose, il faut une prédisposition constitutionnelle, la tendance aux néoformations fibreuses, et quand il pose la question des « scléroses essentielles ». 11 admet « des prédispositions très singulières à la sclérose utérine dérivant uniquement d'une tendance constitutionnelle » ; il évoque « ce gigantisme utérin, ces exemple3 singuliers d'allongement hjpertrophique, ces proportions démesurées du museau de tanche dues à l'hyperplasie conjonctive autour des glandes et dans leurs parois, entre les faisceaux musculaires, le long des vaisseaux et dans leurs tuniques, lésions qu'on rencontre en même temps que des ectasies veineuses, des hémorrhoïdes, du varicocèle ovarien, parfois concurremment avec le prolapsus ou la rétroversion ». Tout y est ; Doléris connaît aussi bien que nous ce type de malades qui « donne l'idée de quelque chose de spécial », qui se voit tous les jours et qui doit frapper tout gynécologue attentif; il connaît ces utérus de « dimensions exagérées » qui, alors même qu'on découvre une infection dans leur passé, alors même qu'ils sont infectés sous nos yeux, — car ils peuvent, cela va sans dire, s'infecter secondaireme^nt et nous donner des signes actuels de métrite, — évoluent en pleine indépendance et sont de la famille des utérus fibromateux. Alors, pourquoi trouvei-il, en fin de compte, la sclérose utérine essentielle beaucoup plus rare que nous ne l'avons dit? Mais peu nous importe en ce moment la question de fréquence; il nous suffit qu'une sclérose utérine soit favorisée dans son évolution par le tempérament morbide, que « l'organisme, comme dit Doléris, imprime sa marque signalétique k un processus qui, autrement, se fût éteint », que la « tare constitutionnelle éternise le processus », que « la constitution morbide fasse la chronicité ». Exprimez-vous dans les termes qui vous conviennent le mieux ; de toutes façons, ces lésions hypertrophiques de l'utérus ne sauraient exister sans Fin-

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fluence du tempérament, sans « la tendance aux néoformations fibreuses ». Nous n'en demandons pas davantage, car les déductions thérapeutiques ne sont pas niables.

Encore un mot sur l'étiologie. Certains auteurs concèdent que la congestion utérine et la métrorrhagie n'ont pas toujours pour cause une métrite, quand l'utérus est visiblement sain; et cependant, ils veulent encore qu'il s'agisse là d'une infection. Comme s'ils regrettaient d'avoir reconnu que l'utérus d'une vierge peut, k la rigueur, n'être pas infecté par le dehors, bien vite ils avancent qu'il est infecté par le dedans. C'est la constipation qui est cause de tout le mal ; la coprostasc produit la stagnation dans l'organisme de produits éminemment toxiques; les ptomaïnes, tous les dérivés de la putréfaction, phénol, iodol, scatol, sont absorbés et produisent des accidents variables. Telle est la cause majeure de l'hémorrhagie — pourquoi *? — et la localisation fréquente à l'utérus est expliquée par la gêne mécanique. On dirait qu'ils ont vu tout ce qu'ils disent. Ils oublient que les arthritiques nerveuses sont très généralement constipées, alors même qu'elles n'ont pas de métrorrhagies. S'ingénier ainsi, arranger les choses comme il plaît à l'esprit, comme il semble qu'elles pourraient être, et les donner comme choses vérifiées, c'est l'excès d'une tendance légitime qui pousse actuellement nos esprits vers l'analyse pathogénique. Cette idée bizarre d'une auto-infection a cependant un mérite : elle éloigne le traitement de la métrite au profit de moyens d'un autre ordre.

Enfin, d'autres auteurs, tout en admettant l'influence du neuroarthritisme sur l'hyperplasie utérine, admettent aussi « telle autre tare dégénérative », et disent qu' « on rencontre ces lésions chez les syphilitiques, les arthritiques, les nerveuses, les alcooliques, les obèses, etc. » (Doléris). Nous demandons la permission, tout d'abord, de réunir en une seule catégorie les arthi*itiques, les nerveuses et les obèses. Puis nous voulons bien que l'alcoolisme engendre des scléroses, mais nous ne connaissons pas encore de métrite alcoolique. Reste la syphilis, etc. Or, si nous décrivons la sclérose d'origine arthritique et si nous cherchons à la mettre en pleine lumière, c'est qu'elle est d'une fréquence extrême et que nous la voyons tous les jours ; mais nous n'avons

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nié, a priori, aucune autre cause de dystrbphie utérine. Aussi accueiHons-nous volontiers les conclusions qui se dégageât du ti^vail de Barthélémy *, et que nous donnerons plus loin dans un chapitre spécial. Pourquoi la syphilis, mnladie sclérogène pnr excellence, épai*gnerait-elle l'utérus ? Goninie « les lésions syphilitiques sont rarement douées de caractères spéciaux, et que la banalité habituelle des symptômes fait le plus souvent errer 1<î diagnostic de la cause », il est possible que l'origine syphilitique de la sclérose utérine nous ait échappé plus d'une fois. Nous l'admettons, il faut y penser, il serait bon d'en faire le diagnostic; mais elle est infiniment plus rare que le type habituel qui nous occupe en ce moment. En tout cas, ainsi que nous l'avons dit en parlant de la métrite, la sclérose utérine tertiaire, bien qu'ayant pour cause lointaine une maladie infectieuse, n'est pas directement infectieuse; elle est la conséquence tardive d'un trouble apporté aux centres nerveux et à la nutrition générale par l'inoculation syphilitique; elle doit être classée parmi les dystrophies utérines, en dehors des vraies métrites.

Anatomie pathologique. — t'utérus que nous décrivons est toujours augmenté de volume, mais, entre l'utérus encore petit et globuleux des très jeunes femmes et l'utérus géant, il y a tous les intermédiaires ; l'organe atteint assez communément les dimensions du poing. La surface est régulière, tapissée par une séreuse lisse et polie, sans exsudats péritonéaux ni adhérences. Le col est gros, quelquefois énorme, rose ou un peu violacé, mais dépourvu d'érosions et de sécrétion purulente ; l'orifice laisse apparaître un peu de mucus clair. Il va sans dire qu'une infection peut se greffer sur ce terrain, et que le même utérus peut être adhérent au péritoine ou montrer les lésions de la cervicite chronique.

La cavité utérine est agrandie jusqu'à 8, iO, 12 centimètres. La muqueuse est épaisse, lisse, blanchâtre, résistante, semblable à celle des utérus fibromateux. Mais ici interviennent

' Barthélémy. Syphilis tertiaire des organes génitaux de la femme, Paris, 1900.

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deux formes anatomîques spéciales : lespolypes muqueux du col et les fongosités bénignes de Tutérus. Les polypes muqueux du col, appelés encore utéro-foUiculaires, sont assez fréquents ; ce sont de petites tumeurs molles, arrondies ou allongées, rougeàtres, lisses ou grenues à leur surface, pédiculisées sur un point de la cavité cervicale, plus ou moins saillantes à travers l'orifice externe, et jouant le rôle d'un corps étranger qui appelle la congestion et Thémorrhagie. Les fongosités bénignes sont de même nature que les polypes ; elles occupent la cavité utérine, et n'ont rien à voir avec les granulations inflammatoires que nous avons signalées dans la métrite du corps en pleine activité. Elles peuvent être fort nombreuses et bourrer la cavité; elles aussi appellent la congestion et réalisent une des formes de la « métrite hémorrhagique », dont la curette triomphe le plus souvent. Nous allons les retrouver en décrivant les lésions histologiques de la muqueuse.

Muqueuse. — Elle est uniformément hypertrophiée et tapissée par un épithélium normal. Les glandes sont serrées, nombreuses, allongées, flexueuses, ramifiées, mais elles ne présentent pas d'altération structurale, et ce caractère, joint à Fintégrité du stroma, à l'absence d'infiltration leucocytaire dans les glandes ou autour d'elles, suffit à écarter l'idée d'une infection. On peut en dire autant des polypes muqueux et dçs fongosités bénignes, auxquels les auteurs attribuent sans preuve une origine inflammatoire {métrite polypeuse). Leur structure est celle de la muqueuse d'où ils proviennent; ils contiennent les mêmes éléments, des glandes qui peuvent être kystiques, du tissu conjonctif qui peut devenir myxomateux (Kessler), des vaisseaux qui acquièrent parfois un certain développement ; ils sont glandulaires, fibromuqueux ou télangiectasiques. On a eu tort de les décrire t part; polypes et fongosités ne représentent autre chose qu'une lésion hypertrophique de la muqueuse et, comme tels, se rattachent à l'histoire des utérus scléreux.

La vascularité de la muqueuse utérine est variable, tantôt à peine plus accentuée qu'à l'état normal, tantôt caractérisée par la présence de vaisseaux embryonnaires ayant pour paroi une seule couche de cellules endothéliales, tantôt par de nom-

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breux vaisseaux bien organisés et pourvus d'un manchon fibreux.

QuÉNU a décrit à la Société de chirurgie un utérus où les allérations vasculaires atteignaient un haut degré, et son élévt» ScHMiD* en a reproduit la description sous le nom de « métril»' angiomateuse », de « transformation caverneuse de la muqueuse utérine. » Quénu pense qu'il s'agit d'une infection ; mais comnn» il n'y a aucune modification des glandes ni du tissu interstitiel, il faut admettre une« infection localisée d'emblée aux vaisseaux », ou restée dans les vaisseaux tandis que les autres parties de la muqueuse redevenaient saines « sous Finflu mce de curcllages successifs ». Ces explications forcées mont/cnl bien Tel al d'esprit des auteurs qui voient l'infection partout. Kn réalité, l'utérus de Quénu, comme tant d'autres analogues, est un utérus augmenté de volume, à gros col, à cavité agrandie, à parenchyme épais et dur, à muqueuse lisse et unie, c'est-à-dire un utérus atteint d'hyperplasie et de sclérose, avec prédominance de l'élément vasculaire.

Parenchyme. — Sur une coupe de l'organe, on constate que la paroi musculaire a doublé ou triplé d'épaisseur. La section csl lisse et homogène; le tissu est dur, lardacé, exsangue, c'est Vutérus blanc, ou bien il est rougedtre, mou et comme spongieux, sanguinolent. Sur quelques pièces on voit de petits noyaux fibreux, comme des pois ou des noisettes, enchâssés entre les faisceaux de fibres ; c'est comme de la graine de fibro-myomes.

Ces aspects variés du parenchyme correspondent à des variélés de structure. Tantôt c'est le tissu conjonctif, tantôt c'est In fibre musculaire qui domine, tantôt la vascularité est excessive, mais ce qu'il faut noter avant tout, c'est l'intégrité histologique des fibres musculaires. Elles ne sont pas dissociées cm interrompues par les travées fibreuses ; elles sont augmentées de volume, en longueur et en largeur, et peuvent être augmentées de nombre. Les travées fibreuses ne prennent pas la place des éléments nobles, n'amènent pas la diminution et l'atrophie de l'organe, comme le font les scléroses infectieuses.

On a noté la formation d'espaces lymphatiques, de tissu fibreux

* ScHMiD. Thèse de Paris, 1896.

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autour des vaisseaux ; mais celte angiosclérose, ces manchons fibreux péri-vasculaires ne ressemblent que de loin aux traînées de tissu conjonctif lâche, muqueux, parsemé d'hémorrhagies interstitielles et d'amas de cellules embryonnaires, qui dispersent et étouffent les faisceaux musculaires dans les utérus infectés.

Les caractères histologiques trouvés par Gornil* sur deux utérus atteints de sclérose et enlevés par l'hystéreclomie vaginale, serviront de résumé à notre description ; épithélîum de la muqueuse intact, glandes serrées et allongées, stroma sans altération ; parenchyme épaissi et dur, élément musculaire normal, un peu hypertrophié ; les faisceaux musculaires ne sont pas traversés par des bandes de tissu fibreux ; la scélrose est péri-vasculaire systématique. 11 est difficile de dire si l'élément musculaire est augmenté de quantité, mais, sur la plupart des coupes, le rapport normal entre les tissus conjonctif et musculaire semble conservé.

Qu'on veuille bien se reporter maintenant à l'anatomie pathologique de la métrite vraie. Les auteurs pour qui la sclérose utérine est purement infectieuse, ou en relation constante avec une ancienne infection, n'ont certainement pas examiné les différences profondes que nous venons de signaler. U ne suffit pas d'invoquer vaguement une sclérose qui serait toujours identique à elle-même, et dont, par suite, l'interprétation serait absolument .facultative. Les lésions qui nous occupent ont une forme et une évolution déterminées. 11 n'y a pas simple augmentation de volume, gonflement, infiltration; il y a production nouvelle, hyperplasie portant sur des éléments nobles et sur des organites compliqués. Le tissu conjonctif, ce milieu intérieur (Renaut), prolifère ici comme toujours; à la moindre irritation, quelle que soit sa nature, invasion microbienne ou dyscrasie, il donne du tissu embryonnaire, puis des travées fibreuses nouvelles ; c'est son rôle, son habitude, aussi n'est-ce pas lui qui imprime aux lésions leur caractère. Mais le muscle et les glandes ? On voit bien une infection du dehors compromettre leur vitalité,

* Hepp. Thèse de Pans, 1899.

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l'infiltration leucocytaire les envahir et les déformer, les travées fibreuses les disjoindre, les étouffer, les détruire, mais on ne conçoit pas cette infection donnant la vie, produisant une glande ou une fibre musculaire. Les auteurs se sont demandé, en présence de certaines préparations, s'il y avait seulement, dans la métrite, augmentation du volume des glandes, ou s'il y avait aussi augmentation de leur nombre; ils les ont vues tantôt séparées par l'infiltration embryonnaire, espacées et rares, tantôt serrées les unes contre les autres. Leur hésitation vient de ce qu'ils ont toujours confondu les cas de métrite infectieuse avec ceux d'hyperplasie.

Dernier trait d'une grande importance, l'utérus scléreux est toujours accompagné d'ovaires scléreux. L'altération ovarienne est même précoce, elle peut exister tandis que l'utérus en est encore à la phase congestive, et on trouve les ovaires déjà très malades chez les jeunes filles qui perdent en abondance et douloureusement dès leur formation ; on les trouve chez des vierges de vingt ans dégénérés, énormes, polykystiques, ou massifs et presque entièrement fibreux, avec des kystes rares ; on les ti'ouve mobiles, à côté d'une trompe saine, sans la moindre adhérence, sans aucun résidu inflammatoire. Pourquoi veut-on qu'il s'agisse d'une ovarite infectieuse ? Pourquoi Bouilly *, après s'être ingénié à prouver que tout ovaire scléro-kystique est un ovaire infecté, après avoir avoué, cependant, que dans certains cas on ne trouve aucune lésion de voisinage, ni arborisations, ni néo-membranes, ni douleurs, ni gêne, lii apparence d'infection utérine, et qu'enfin « la cause ne semble pas locale », pourquoi avance-t-il que ces cas sont exceptionnels et qu'en les examinant « on tombe dans le champ des hypothèses »? Oui, l'ovaire infecté est scléro-kystique, c'est sa manière d'exprimer son irritation ; avec son stroma et ses vésicules, il ne peut réagir autrement. Chaque tissu a ses procédés personnels et répond par un nombre de lésions très restreint à des causes pathogènes multiples. De ce que les ovaires infectés contiennent des kystes, on ne peut déduire que tous les ovaires kystiques soient infectés. 11 est plus

• Bouilly. La gynécologie, juin 1900.

logique de croire à l'absence d'infection quand on n'en voit aucune trace ; et ce n'est pas tomber dans d'obscures hypothèses que de noter la coïncidence habituelle de certaines lésions utélines avec des lésions identiques de l'ovaire, et d'édifier, par ce rapprochement, le type de la sclérose utéro-ovarienne.

Bactériologie. — Nous avons vu à propos de la métrite que, dans bon nombre de cas rangés sous cette rubrique, l'enquête bactériologique reste négative ; qu'on trouve des niicrobes dans l'état puerpéral, dans les traumatismes septiques, dans la blennorrhagie, mais qu'ils sont absents dans une foule d'exemples dénommés « endométrites chroniques », et notamment dans les formes hypertrophiques. Nous en avons déduit que, dans ces formes et dans ces exemples, l'infection n'était pas probable, et qu'en dehors des trois conditions précitées et reconnues très roramunes, elle devait être exceptionnelle.

On a bien fait intervenir d'inoffensives bactéries, hôtes liahiliiels du canal génital, des saprophytes qui, sous des influences problématiques, deviendraient virulents et seraient la cause insidieuse, inaperçue de ces soi-disant métrites. Mais ces hypothèses ont été réduites à néant par les travaux de Krœnig, Menge, Halle ; les espèces aérobies du canal génital sain ne sont pas pathogènes, et les anaérobies ne le deviennent que chez la femme déjî'i infectée ou présentant une plaie placentaire.

On a donné des arguments d'un autre ordre, a L'absence de microbes dans la cavité utérine, nous a dit Hartmann au cours de la discussion, ne suffit pas pour rejeter l'origine infectieuse de la lésion constatée. » C'est bien entendu ; les microbes disparaissent au bout de quelque temps, la lésion persiste et évolue. Mais la lésion qui persiste après la disparition des microbes est une lésion infectieuse, offrant certains caractères qui attestent son origine. Dans les métrites chroniques, telles que les décrivent GoRNiLet Sinkty, il est bien possible qu'à un moment donné on ne trouve plus l'agent virulent, mais on trouve l'épithélium altéré, les glandes déformées, les fibres musculaires interrompues, détruites, enfin ces infiltrations leucocytaires « qu'on s'accorde à considérer comme le signe anatomique rêvé.

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lateur d'une inflammation due à l'action des micro-organismes » (Menge) ; plus Uird, on trouve des glandes atrophiées ïlans un stroma sclérosé, un épithéiium devenu pavimenleux o i disparu par places, en un mot, l'atrophie comme dernier terme de la prolifération interstitielle et du travail des hnrilles (Treitb. Paul Petit). Si aucun de ces caractères n'existe, si les éléments simplement hypertrophiés ont conservé leurs rapports normaux, pourquoi parler d'infection et de microbes disparus ?

Symptômes > éTolution, formes cliniques. — <)n nous i demandé, après avoir examiné les observations contenues dans la thèse de Hepp, comment « cette sclérose utérine, entité morbide, peut donner soit un utérus normal ou petit, soit un utérus gros, parfois même géant » (Hartmann). Il est cependant nattirel que l'utérus soit petit avant d'être gros, petit chez les jeiincs filles au début de l'évolution, et plus ou moins voluminei:?; chez les femmes de b*ente-cinq ans.

On peut admettre, en effet, que la sclérose utérine évolue en deux phases, sans qu'il soit [)Ossible d'établir entre elles une ligne de démarcation. L'étude des symptômes ne pcul nous <iire où s'arrête la congestion simple, où commence la ijériode do. aclérose confirmée; mais il y a des nuances cliniques, en rapport avec l'âge des femmes et la durée de leur mal.

Au début, c'est la « mélrite virginale ». Presque toujours, w mot désigne un état congestif et nerveux des organes pelviens <iui précède la sclérose utérine ou marcpie le déliut de son évolution. Avec dés règles violentes, ou presque nulles et reniphicées par une hypersécrétion glandulaire abondante, coïncideii' des douleurs quelquefois atroces ; névralgie pure, nous ne disons pas sine materia comme l'entendaient les anciens. Lorsque nous avons porté cette question des névralgies pelviennes à la Société de Chirurgie S nous savions qu'il s'agissait d'arthritiques nerveuses, qu'elles avaient de la congestion et que leurs douleurs étaient des névralgies, mais nous n'avions pas une vue nette et précise de la sclérose utérine ou, pour mieux dire, utéro-ov;i-

* L. Gustave Richelot. Bull, de la Soc. de chir., 9 novouibro 18U.'.

CHIRURGIE DE l\'TÉRUS. 7

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rienne. Combien de laparotomies n'a-t-on pas faites pour des ovaires scléro-kysUques, seuls jugés responsables de la douleur, et combien de fois la douleur, après Tablation des ovaires, n'at-elle pas continué 1 Nous savons maintenant que les ovaires ainsi altérés ne sont que les compagnons fidèles de l'utérus congestionné, catarrheux et sensible des jeunes filles accusées de métrite.

Lorsqu'on interroge ces malades, on apprend qu'elles ont eu leurs premiers troubles au moment de l'apparition des règles, que leur menstruation s'est établie difficilement et qu'elle est toujours restée irrégulière, insuffisante ou profuse. Dans l'intervalle des époques elles ne sont, pour ainsi dire, jamais bien portantes ; elles se plaignent de pesanteurs, de fatigues, de douleurs sourdes ou lancinantes, irradiant au périnée, aux cuisses, à la région lombaire. Par l'exploration bi-manuelle, il n'est pas toujours facile d'apprécier le volume de l'utérus, mais on peut, avec de l'attention, constater qu'il est globuleux et dur; à certains moments le toucher est extrêmement pénible, et tout l'appareil génital est d'une exquise sensibilité. Le col est tantôt rose et normal, tantôt violacé, turgescent; ni érosions, ni ulcérations; à l'orifice, une goutte de mucus clair. Parfois la congestion s'étend au vagin et à la vulve, dont les petites lèvres sont rouges, tuméfiées, luisantes. Mais le fait le plus intéressant, c'est l'époque d'apparition des poussées congestives : le plus souvent, c'est aux époques menstruelles; mais elles viennent aussi dans l'intervalle, tantôt soudainement et par caprice, tantôt avec une véritable périodicité, au milieu de l'espace intermenstruel. Ce sont des règles de quinzaine, pour ainsi dire, sous la forme d'un écoulement sanguin pareil au flux normal, ou de quantité moindre et avec des douleurs égales ; ou bien l'hémorrhagie fait entièrement défaut, l'hypersécrétion glandulaire la remplace, et on observe une crise de névralgie accompagnée d'une abondante poussée Icucorrhéique. Cette congestion périodique, cet acte morbide coordonné, ces fausses règles où apparaît si bien l'influence du système nerveux répartissant les troubles vasculaires et commandant le flux catarrhal, sont absolument caractéristiques de la dystrophie utérine et nous transportent à cent lieues de l'infection.

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CONGESTION ET SCLEROSE 111

La « métrite hémorrhagique » apparaît dès la première période ? chez les très jeunes femmes, l'utérus qui sera un jour scléreux s'essaie déjà, aux hémorrhagies profuses. Armand Siredey * a fort bien étudié ces troubles ménorrhagiques et montré qu'ils surviennent en l'absence de toute lésion infectieuse, que les mères ou les sœurs de ces malades offrent souvent des accidents pareils, qu'on trouve constamment dans leur famille les manifestations du neuro-arthritisjtae, qu'elles deviennent anémiques à la suite de leurs pertes, mais qu'il est absurde et dangereux d'attribuer leurs pertes à l'anémie, ce qui amène parents et médecins à les gorger de fer, de quinquina, de toniques variés qui exagèrent le mal; que les médicaments ne valent rien, et qu'il faut orienter autrement la thérapeutique. Nous citons volontiers ces idées qui sont les nôtres, parce que ces deux mots, métrite et anémie, résument pour nous une série d'erreurs et d'interprétations banales que le public affectionne, dont les malades sont victimes et les médecins trop souvent complices.

BouiLLY 2 a décrit des faits de même ordre sous le nom de « métrorrhagies d'origine ovarienne ». 11 ne voit et ne veut voir que Tovaire dans ces pertes qui ont surtout « le caractère de ménorrhagies ». Il ne peut se défendre de l'idée que ces « ovarites chroniques » sont d'origine infectieuse, mais il est visiblement gêné par ce fait que souvent ala trompe reste saine indéfiniment à côté de l'ovaire kystique » . Hanté par la lésion ovarienne, il ne s'inquiète pas du tempérament de ses malades; et cependant, il nous décrit fort bien le type clinique de l'arthritique nerveuse, dont les pertes sanguines exagérées commencent avec les premières menstruations, et s'accompagnent de douleurs qu'il indique sommairement sans s'y intéresser, parce qu'il suit une autre piste. Et l'utérus "? Il faut bien noter la « métrite parenriijTnateuse totale » et le « gigantisme utérin » ; il faut bien reconnaître que la cavité utérine mesure de 7 à 10 centimètres, que les parois vont jusqu'à 2 cent. 1/2 d'épaisseur, que « l'hypertrophie de l'utérus fait essentiellement partie de l'histoire des

' A. SiRBDEY.Za gynécologie, 1900, n" 1. * BouiLLY. La gynécologie, février 1899.

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ovarites scléro-kystiques » ; il faut bien se demander enfin — car telle est la force des choses -^ « si les lésions utérines sont primitives ou secondaires, si elles relèvent toujours d'une infection ou dépendent de troubles de nutrition liés à l'état nerveux ». En somme, la doctrine de Bouilly est flottante et incertaine, mais les vrais éléments de la question ne pouvaient échapper à sa sagacité; il lui manque de les avoir reliés entre eux, pour avoir une vue nette et compréhensive de la sclérose dvstrophique de l'appareil génital.

Les malades observées par Bouilly sont d'âges variables ; en effet, la pseudo-métrite hémorrhagique n'est pas l'apanage exclusif des jeunes femmes, elle appartient aussi à la période de sclérose confirmée. Nous devons ranger sous cette dénomination les gros utérus à muqueuse lisse, à grande cavité, à parois épaisses, qui saignent abondamment et qu'on s'obstine à gratter sans le moindre succès; et les gros utérus remplis de fongosilés qui ne sont pas des bourgeons charnus, mais des polypes nniqueux, des fongosités néoplastiques bénignes, chez lesquels au contraire la curette fait merveille. Ces deux formes sont le dernier terme de l'évolution quicommenceà la pseudo-métrite virginale, et se rencontrent chez des femmes de trente-cinq à quaranlecinq ans; le dernier terme, sauf les cas d' hjperplasie excessive, aboutissant aux diverses variétés de l'utérus fibromateux.

Quand les pertes sanguines, peu marquées, cèdent le pas à la douleur et au nervosisme, on invoque la « métrite douloureuse chronique ». La pesanteur pelvienne est devenue constante, avec des paroxysmes qui rendent la marche et la position assise très pénibles. Seul, le décubitus dorsal amène du soulagement. Flux catarrhal continu, intermittent, périodique; constipation habituelle, cystalgie et rectalgie. A l'examen, l'utérus est volumineux, le col gros et dur; mobilité, souplesse des euls-de-sa<-. A cette forme de sclérose avec névralgie pelvienne se rattache la pseudo-métrite exfoliât rice^ caractérisée par l'expulsion, au moment des règles, de la nmqueuse utérine en tout ou en partie, sous la forme d'une membrane histologiquement reconnaissable, et avec des douleurs intenses. Nous décrirons plus loin cette « dysménorrhée membraneuse ;> (p. 467).

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A force de souffrir, le système nerveux s'exaspère, les troubles i( istro-intestinaux, l'état neurasthéniciue se prononcent. Qu'elle soit compromise par des pertes graves et une anémie profonde, «Hi seulement épuisée par Fintensilé et la continuité de ses doul(^urs, la femme arrive à une situation telle que la thérapeuliquc la plus radicale devient légitime.

Entre temps, on lui a découvert de la rétroversion, du prolapsus, de l'hypertrophie sus-vaginale du col, des relâchements et des ptôses diverses. On l'a traitée et maltraitée; et toujours on a poursuivi, h travers sa vie pathologique accidentée, une métrite insaisissable.

Plus d'une est demeurée stérile; mais d'autres, qui sont devenues mères, font remonter à l'accouchement le début ou, tout au moins, un notable accroissement, de leurs misères. Nous avons dit que la subinvolutlon, le défaut de retrait de l'utérus après l'accouchement, est d'ordinaire le résultat d'une infection ; t"(»st vrai, mais ce n'est pas toute la vérité. 11 y a certainement des cas où, sans aucune infection puerpérale, sans aucun signe ultérieur de métrite, l'utérus reste volumineux, en régression incomplète, en subinvolution aseptique, comme après certaines jrrossesses les ligaments restent lâches. Dans ces cas, où la parturition marque le début d'une rétrodéviation ou la recrudescence des congestions douloureuses, il semble que le surmenage de l'organe gestateur explique assez l'éclosion définitive de ses tendances morbides.

Jusqu'ici, nous avons supposé des troubles utérins qui s'annoncent de bonne heure et continuent, avec ou sans rémission, jusqu'à un Age avancé; c'est ainsi que nous avons tracé l'évolution romplète de la congestion et de la sclérose utérine chez les arthritiques nerveuses. Mais ces troubles ne sont pas toujours aussi précoces; souvent la femme, après deux ou trois grossesses normales et sans suites mauvaises, n'a gardé le souvenir que d'irré- Ifularités légèiHis dans ses règles, de quelques malaises sans grande importance; elle était peut-être une prédisposée, elle n'était pas une malade. Et puis, vers l'âge de quarante ans, sans cause connue, cette femme arthritique, dyspeptique, plus on moins obèse, se plaint de pesanteurs et de coliques utérines.

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elle a des pertes glaireuses et des ménorrhagies. C'est alors que les tampons, les cautérisations et les curettages vont leur train, malgré l'intégrité de la muqueuse utérine et du museau de tanche. A ces maux la ménopause peut mettre fin, ou bien au contraire la situation s'éternise : à Tépoque où les règles devraient cesser définitivement, les pertes de sang et la leucorrhée prennent une intensité nouvelle et les malades sont menées, en fin de compte, à l'intervention chirurgicale, ou simplement étiquetées « métrite de la ménopause », « métrite crépusculaire » (Auvard).

La sclérose utérine, sauf les cas d'hémorrhagies graves et opiniâtres, ne menace pas directement la vie; mais elle contribue à rendre l'existence intolérable, chez ces arthritiques nerveuses qui s'autorisent de tout pour souffrir. Elle a souvent une marche capricieuse, avec de longues périodes de guérison apparente, c'est-à-dire que, le substratum anatomique étant stationnaire ou faisant de lents progrès, la congestion qui vient se greffer sur lui peut subir des temps d'arrêt prolongés. Elle peut même se laisser maîtriser par un traitement bien conduit, par le régime et l'hygiène, par des interventions limitées ; avec de bons diagnostics et une méthode sage, on calme les douleurs, on conserve les forces et on rétablit la santé.

Diagnostic. — Nous avons dit que l'infection n'épargne personne, qu'elle prospère sur tous les terrains, qu'elle vient à chaque instant brouiller les symptômes et troubler notre jugement; voilà pourquoi la sclérose utérine n'est pas toujours aisée à reconnaître. A chacune des phases qu'elle traverse, il y a des causes de conflit entre elle et les infections, des causes d'obscurité dans nos examens cliniques. Chez les jeunes filles, on peut toujours concevoir une infection qui franchisse l'hymen et atteigne l'utérus ; nous en avons tous vu des exemples,nous avons même vu çà et là des jeunes filles dont le petit bassin suppure. Un peu plus tard, en pleine période d'activité génitale, interviennent les accouchements, la blennorrhagie, d'autres causes d'inoculation. Nul doute qu'un utérus contenant des débris placentaires, et dont la muqueuse infectée offre des végé-

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talions formées de tissu embryonnaire, puisse donner des pertes sanguines ; nul doute qu'il s'agisse alors d'une métrite hémorrhagique, bien nommée et très différente des pseudo-métrites congestives et scléreuses. Plus tard encore, chez les femmes âgées, on rencontre des suppurations utérines, des pyométries provoquées par des causes diverses, atrésies, rétentions, polypes.

Il y a donc, en somme, de vraies métrites virginales, de vraies métrites hémorrhagiques, de vraies métrites voisines de la ménopause. Et, comme une arthritique nerveuse peut s'infecter aussi bien qu'une autre, il est souvent difficile, sur iin utérus congestionné et douloureux, de faire la part du trouble trophique et celle de la métrite vraie. Or, s'il est déplorable de perpétuer et d'exaspérer les souffrances des malades qui n'ont pas de métrite en s'acharnant à cautériser, à dilater, à gratter leur utérus, s'il est utile, au milieu de l'évolution d'une métrite incontestable, d'isoler par la pensée le type de l'arthritique nerveuse pour expliquer des symptômes qui ne relèvent pas de l'infection et appellent d'autres moyens thérapeutiques, ce n'est pas une raison pour négliger le traitement local de la métrite quand il est opportun.

Mais il ne faut pas trop s'émouvoir de l'incertitude qui pèse encore sur ce diagnostic, car il suffit de connaître la question et d'y penser pour savoir se conduire avec prudence, traiter la métrite quand on la voit, ménager les utérus sensibles et ne pas s'acharner contre les lésions éteintes.

Le premier point du diagnostic, trop souvent négligé, c'est de regarder la femme, de s'enquérir de son tempérament morbide. Le second point, c'est de recueillir, autant que possible, des renseignements vrais sur son passé utérin, sur l'absence des accidents puerpéraux ou blennorrhagiques ; ici, on ne peut avoir souvent que des présomptions. Le troisième point, c'est de regarder l'utérus : pour le col, les lésions de la métrite, érosions, éversion, muco-pus, sont visibles et diffèrent assez des lésions scléreuses, gros col dur, muqueuse saine et mucus clair ; pour le corps, il faut tenir compte de l'évolution, chercher les dates, remonter ù. l'origine et, dans les cas douteux, explorer

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la cavilé. Quels que soient le tempérament de la femme, le volume de Futérus, les signes antérieurs de congestion primitive, les signes actuels de sclérose, toute lésion infectieuse, toute métrite reconnue appelle le traitement de la métrite; seulement, l'indication thérapeutique peut et doit varier avec le terrain, avec l'état général. Si au contraii'e l'infection est absente, le traitement de la métrite n'est pas seulement illusoire, il peut être funeste. Telle est l'importance du diagnostic entre la sclérose utérine et la métrite vraie.

Nous pourrions dire qu'il n'y a pas à, faire de diagnostic entre la sclérose utérine et le fîbro-myome. Un utérus scléreux de voliuiie ordinaire peut contenir dans sa paroi de petits noyaux fi.breux ; ceux-ci n'ajoutent rien à Tafifection, c'est toujours le même utérus donnant les mêmes symptômes. Un utérus géant peut être hypertrophié en masse, fibromateux sans fibromes, ou contenir des tumeurs; c'est toujours la sclérose et l'hyperplasie , et les indications thérapeutiques sont toujours fondées sur l'évolution, les douleurs, les hémorrhagies, les compressions.

Restent le cancer du corps, et plus rarement le sarcome. Rien à dire sur la période où le diagnostic est facile ; il est trop tard. Ce qui est intéressant, c'est de déceler le cancer du corps près de son début. A ce moment, on n'a rien sous les yeux qu'un utérus scléreux, car la sclérose utérine est le terrain sur lequel se développe le cancer. Pour trouver celui-ci, il faut donc y penser et le chercher, par l'exploration de la cavité, le curettage, l'examen histologique ; il ne faut jamais négliger cet examen approfondi, quand des douleurs ou simplement des pertes appellent l'attention sur l'utérus d'une femme au voisinage de la quarantaine, ou plus tard.

Traitement. — Les chirurgiens qui n'admettent pas volontiei*s les scléroses étrangères à l'infection, pensent qu'il est « hasardeux d'établir sur leur existence des règles de thérapeutiques » (Delbet). Nous voyons cependant d'utiles conclusions pratiques à tirer de ce fait, que des jeunes filles nerveuses, ayant de la congestion utérine, des douleurs pelviennes et de la leucorrhée, ne doivent subir ni le traitement local d'une métrite

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qui n'existe pas, ni le traitement général qui convient aux lym- |iliatiques; dans cet autre fait, que des femmes d'un âge plus avancé, avant un gros col non ulcéré, un mucus clair, une «;uvité lisse et un parenchvme scléreux, n'ont pas eu d'infection ou tout au moins n'en ont plus trace, et ne demandent ni badifîoons antiseptiques, ni injections cautérisantes, ni grattage destructeur.

Certains types de malades, toujours les mêmes, en fournis- *;(mt des exemples^. Une jeune fille nous est présentée par sa mère, « elle est très anémique ; le docteur X. lui donne du fer, de la viande saignante, du vin de Bordeaux ; elle a une métrite, il la cautérise toutes les semaines avec le nitrate d'argent ; elle a des pertes blanches, des douleurs de plus en pljis vives dans le bas-ventre, elle se sent faible, elle ne fait plus dix pas sans une extrême fatigue ». C'est toujours la même histoire : la jeune fille est nerveuse, de souche arthritique, elle a quelques points névralgiques et des pesanteurs pelviennes. Leucorrhée voulant dire métrite et anémie, on irrite son col avec le nitrate d'argent, on démolit son estomac avec le fer, on la tourmente, on la rend malade, on la plonge dans les idées noires. Notre rôle consiste à lui prouver qu'elle a le sang riche, qu'elle a des névralgies « rhumatismales », que c'est le moment d'arrêter les cautérisations, que les médicaments ne lui conviennent pas, qu'elle a besoin d'un régime doux, d'un peu d'eau de Vichy, dç bains alcalins, etc. Entendant ainsi parler, la malade ouvre de {irands yeux, reconnaît les sensations qu'elle éprouve, l'action lies remèdes dont on la fatigue. « — Alors, je pourrais me marier... ? Je suis faite comme tout le monde? » Et les deux femmes s'en vont étonnées, rassérénées. Nous avons vu ce tableau cent fois ; nous le re verrons encore.

Ailleurs, c'est une femme de vingt-cinq ans, de belle santé, <le robuste apparence, mais fille d'arthritiques. Depuis nombre .«Tannées, elle a des pertes de sang irrégulières, abondantes, .douloureuses ; recrudescence depuis quelques mois, neurasthénie progressive, abandon forcé des exercices physiques, désespoir de perdre toujours et de n'avoir pas d'enfants. Elle a subi naguère \m curettage à. la suite duquel les pertes et les 'douleurs ont

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IIB CHIRURGIE DE l'uTÉRUS

augmenté. Elle a un col petit, un utérus un peu gros, sensible au toucher; aucun signe d'infection utérine ou annexielle, souplesse et mobilité parfaites. Ne voyant aucun motif d*intervention locale sur cet utérus congestionné et tendant à la sclérose, nous conseillons le massage utérin. Au bout d'un ou deux mois, transformation complète : Futérus est décongestionné, réduit de volume, il n'y a plus ni pertes ni douleurs, la malade a retrouvé ses forces et repris son activité.

Cette jeune femme n*a-t-elle pas quelque raison d'en vouloir au curettage, qui lui a si mal réussi *? On a vu chez elle une « métrite hémorrhagique ». Mais son tempérament éclate aux yeux, elle a toujours eu les mêmes troubles utérins, elle n'a pas accouché, son col ne porte aucun vestige d'inoculation : où est la métrite ? Pourquoi veut-on bien qu'une arthritique ait des névralgies dans la tète, entre les côtes ou sur le nerf sciatique, sans lui demander de les justifier davantage, tandis qu'on lui refuse le droit de souffrir de sa cavité pelvienne, sans une lésion inflammatoire qu'on puisse toucher du doigt? On s'ingénie à trouver les causes des nombreux insuccès du curettage : mauvaise technique, négligence du traitement consécutif, indocilité des malades. 11 y en a une qui prime toutes les autres, c'est l'absence d'indication. Pourquoi la médication intra-utérine, quand il n'y a rien dans la cavité î Pourquoi la médication antiseptique, quand il n'y a pas d'infection "?

Nous ne comptons plus les femmes qui viennent nous dire qu'elles ont subi un curettage, et que depuis ce moment leurs douleurs et leurs pertes sont devenues plus intenses. Tout au moins, le curettage n'a rien fait. Aussi l'expérience nous permetelle d'affirmer que la connaissance des dystrophies utérines qui simulent plus ou moins la métrite, mais n'ont pas l'infection pour cause, nous met en garde contre les traitements empiriques et nous inspire une conduite plus utile aux malades.

Que faut-il donc faire pour venir à bout des pseudo-métrites? Les indications diffèrent, suivant qu'il s'agit de l'utérus congestif des vierges et des jeunes femmes, ou d'un organe déjà dur et hypertrophié.

Congestion utérine. — « Chez la jeune fille, dit Armand Sire-

DEY, le repos au lit, rigoureusement observé, constitue la base du traitement, dans tous les cas où il s'agit d'accidents aigus, tels que douleurs vives, hémorrhagies, etc. La congestion mé-. Borrhagique guérit, dans l'immense majorité des cas, par le seul repos au lit, à condition de l'imposer régulièrement à chaque époque menstruelle, aussi longtemps que la perte de sang paraîtra excessive. Les jeunes filles devront garder le lit dès le premier jour de l'époque, et elles se lèveront seulement vingt-quatre heures après la disparition de tout écoulement sanguin. Dans l'intervalle des règles, il sera bon, tout en leur laissant une vie active, de leur interdire les exercices violents, et en particulier l'équitation, la bicyclette, l'abus de la danse. » Voilà qui contraste heureusement avec les mauvais conseils qu'on leur donne presque toujours; voilà qui les traite en congestives, et non plus en anémiques.

Les médicaments utérins, tels que Yhydrastis canadensis, le vîburnum 'prunifolium, le piscidia erythrina, rendent en pareil cas des services; mais peut-être ne valent-ils pas le sulfate de quinine, donné à la dose de 1 gramme ou iR^bO. Cet excellent vaso-contricteur a été recommandé par Lancereaux* contre les « hémorrhagies névropathiques », et antérieurement par N. Gue- NEAU DE MussY, HucHARD, LiÉGOis ^. 11 vaut infiniment mieux que l'ergot et l'ergotine, qu'on emploie d'une façon si banale, et qui, en dehors des accouchements, n'ont en général aucune efficacité.

S'agit-il d'une jeune femme, le besoin de repos est aussi formel, l'usage des médicaments utérins est aussi bien indiqué, mais on peut recourir en même temps à une médication locale plus active. Nous conseillons tout d'abord les injections vaginales d'eau bouillie, très abondantes et très chaudes, prises au lit, deux fois par jour, avec une canule spéciale qui permette de porter la température à 50<> centigrades; de cinq à dix litres, injectés lentement sous une faible pression, font cesser la congestion, l'hémorrhagie, la douleur, ou tout au moins diminuent

* Lancereaux. Acad. de méd., 1900.

■ Hdchard. Journal des Praticiens, 8 décembre 1900.

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les symptômes dans les cas les plus rebelles. Les lavements laudanisés ou à l'anlipyrine, les suppositoires belladones ou morphines sont aussi très utiles. Mais surtout il faut lutter contre la constipation, qui est de règle chez ces malades, et qui entretient la congestion pelvienne.

A côté des douches vaginales chaudes, il faut placer d'autres moyens locaux : les tampons glycérines, Vélectricité, le massage. L'application journalière, sur le col, de tampons d'ouate imbibée de glycérine simple, chloralée ou ichthyolée, détermine im flux séreux et dégorge les tissus ; elle est bonne dans les cas légers. Les courants électriques, employés avec discernement, peuvent avoir quelque utilité contre la douleur ou Thémorrhagie, et doivent être jugés ici comme ils le seront plus loin, à l'occasion des fibromes. Quant au massage utérin, il mérite toute notre attention ; illusoire ou nuisible contre une métrite en activité, il est excellent pour les utérus congestionnés. Ce n'est pas un traitement banal, que tout le monde peut instituer ou subir; c'est là son défaut. Mais quand il est exécuté avec tact et habileté, il devient, dans nombre de cas, un remède héroïque et bienfaisant. Enfin, la médication intra-utérine. Contre certaines métrorrhagies rebelles, Richet recommandait de cautériser la cavité au nitrate d'argent ; d'autres ont employé le crayon de sulfate de cuivre, etc. Ces moyens peuvent réussir, mais ils sont infidèles, ici comme dans la métrite ; au moins ne sont-ils pas dangereux comme le crayon de Dumontpallier. En fait de cautérisation, les injections de chlorure de zinc nous paraissent tenir le premier rang. Nous en avons parlé à propos de la métrite infectieuse, et montré qu'elles y peuvent être excellentes, à la condition qu'on ne leur donne d'autre mission que de guérir la muqueuse du corps; dans la congestion et la sclérose utérines, elles réussissent contre les formes hémorrhagiques, mais n'ont pas de valeur contre les formes simplement douloureuses, où elles n'ont rien à cautériser, où elles peuvent seulement exaspérer la douleiu*. Voilà pourquoi on les trouve surtout efficaces contre les « métrites hémorrhagiques », dénomination qui englobe à la fois certaines métrites infectieuses du corps et certaines formes de sclérose. Mais qu'on ne s'y trompe pas, c'est surtout dans les métrites

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CONGESTION ET SCLEROSE 121

vraies qu'elles réussissent franchement; contre les hémorrhagies rebelles de la sclérose, elles peuvent donner des guérisons temporaires sur lesquelles on se fait illusion, quand on ne suit pa.s les malades assez longtemps.

Le traitement général a une grande importance. U hydrothérapie : lotions froides> drap mouillé, douches froides pour les femmes apathiques et déprimées; douches chaudes prolongées, douches écossaises pour les sensibles et les excitées. Les cures thermales : le choix de la station, comme le fait remarquer Armand Siredev, doit varier avec l'état des malades et les symptômes prédominants. Les eaux chaudes conviennent aux formes douloureuses; à l'éréthisme nerveux, les stations de Néris, de Plombières, de Luxeuil ; aux complications veineuses, Bagnoles de l'Orne ; quand les troubles généraux de la nutrition l'emportent sur les déterminations locales, les eaux de Rojat, de Chàtel-Guyon, de Vichy, de Vittel. Le séjour aux bords de la mer réveille les poussées congestives. Aux malades qui ne peuvent se déplacer, il faut conseiller les bains alcalins, les frictions sèches, aromatiques, le massage général.

L'hygiène alimentaire a une influence puissante sur ces malades. Il faut éviter avec soin l'usage du vin, des boissons alcooliques, de la viande en excès ; proscrire tous les médicaments . toniques et, en particulier, les préparations ferrugineuses qui ruinent l'estomac, favorisent la constipation et surexcitent les nerfs. C'est cependant cette médication que demandent les malades et que les médecins prescrivent d'emblée ou tout au moins pour combattre l'anémie causée par les pertes sanguines ; c'est elle qui entretient et exaspère un état morbide dont pourrait triompher une hygiène mieux comprise.

Sclérose utérine. — Il y a quelque chose d'artificiel dans cette division de la maladie et de son traitement en deux périodes. Nous retrouvons, en effet, parmi les moyens utiles contre la sclérose invétérée et les poussées congestives qui l'accompagnent, ceux dont nous avons fait état contre la congestion simple ou la sclérose au début de son évolution : régime et hygiène, médi- - caments utérins, médication locale décongestionnante, thérapeutique intra-utérine. A ces procédés divers, il convient d'à jou-

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Iâ2 CHIRURGIE DE L UTERUS

ter une manœuvre simple, qu'on emploie comme préparation au curettage si souvent inopportun, et qui peut, k elle seule, faire céder la congestion : nous vouions parler de la dilatation par les laminaires (toujours supérieure à la divulsion brusque). 11 suffit quelquefois d'ouvrir le col et de ramollir son tissu pour amener une détente salutaire et arrêter des hémorrhagies sérieuses.

Le curettage lui-même, dont nous repoussons l'emploi banal et systématique, a une indication précise : il réussit très bien dans la pseudo-métrite fongueuse, quand la cavité utérine est plus ou moins bourrée de ces végétations polypeuses bénignes que nous avons décrites et qui ne se voient que chez des femmes d'un certain âge. L'abrasion de ces productions muqueuses coupe court à l'hémorrhagie et donne des guérisons qui peuvent se maintenir. Mentionnons au passage le traitement fort expéditif des polypes muqueux du col, qu'on arrache par une simple traction ou en tordant leur pédicule.

Mais, en somme, les gros utérus scléreux, chez les femmes de trente-cinq à cinquante ans, sont souvent rebelles aux traitements les mieux dirigés, et tous les procédés que nous avons énumérés jusqu'ici ne sont pour eux que des palliatifs. C'est alors que la chirurgie entre en scène ; nous avons dit plus haut que la situation peut être assez grave pour légitimer des interventions radicales.

11 est, d'ailleurs, natm^el de marcher avec prudence. A-t-on bien fait, par exemple, de traiter des utérus scléreux par Vopération de Schroeder ou celle de Simon- Markwald? On a pratiqué généralement ces opérations pour guérir une soi-disant métrite cervicale — simple erreur d'interprétation — mais on y était autorisé par cette juste observation de Braun, que la résection du col amène la régression du corps. Et de fait, l'amincissement d'un gros col scléreux exerce une heureuse influence sur la congestion utérine, sinon sur une sclérose invétérée ; à ce titre, le Schroeder et le Simon-Markwald ne doivent pas être absolument discrédités. Mais ils sont d'ordinaire insuffisants, et sont très loin de donner les mêmes résultats que Vamputation sus-vaginale du col très complète et très élevée, la suppression totale du

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RÉTRODÉVIATIOX 123

segment inférieur. L'opération ainsi comprise amène réellement, dans bon nombre de cas, une véritable atrophie du corps, qui reste à Fétat de moignon înoffensif et ne fait plus parler de lui.

Si la résection partielle ne suffit pas, si les douleurs et les congestions continuent, ou si le cas est assez grave, assez ancien pour qu'on ne puisse avoir confiance dans une intervention aussi discrète, il faut faire plus encore. La castration ovarienne double ? Elle a certainement donné des succès, mais ses revers ne se comptent plus. Très habituellement — non toujours — elle arrête les hémorrhagies ; c'est déjà beaucoup. Mais très souvent aussi, en respectant un utérus congestionné et scléreux, qui est loin de s'atrophier toujours, comme on l'a prétendu, sous l'influence de la ménopause artificielle, elle laisse persister des douleurs pelviennes rebelles. La femme est conduite ainsi jusqu'à l'hystérectomie vaginale secondaire ; et les succès définitifs que celle-ci nous a donnés sont une preuve, entre autres, que les ovaires scléreux ne sont pas la seule cause des névralgies pelviennes, mais que l'utérus y joue un grand rôle.

Voilà pourquoi, dans les cas qui en valent la peine, Vhystérectomie vaginale est le remède souverain, auquel il vaut mieux recourir d'emblée que d'exposer les femmes aux ennuis des j améliorations passagères et des interventions successives.

DEVIATIONS DE L'UTERUS

RÉTRODÉVIATION

Définition. — On désigne ainsi le renversement de l'utérus en arriére, dû au relâchement, à l'insuffisance de ses moyens de fixité.

Étiolog^e et pathogénie. — Existe-il des cas authentiques de rétroversion congénitale ? Martin (de Berlin) répond affirmativement, mais il n'en fournit aucune preuve. Pour quelques auteurs, au nombre desquels il faut citer Schultze, c'est rétroversion infantile et non congénitale qu'il faudrait dire. La solu-

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tion de ce problème n'ayant aucun intérêt pratique, nous nous abstiendrons de le discuter.

Les rétrodéviations dont s'occupe le chirurgien sont acquùes ; on les observe à tout âge, pendant la période d'activité génitale, chez les filles très jeunes et les femmes très âgées.

La plupart des auteurs enseignent que la rétrodéviation est un accident, un aboutissant de la grossesse et de la puerpéralité. Sans nier tout à fait la prédisposition, ils accordent le premier rôle à l'infection et aux changements survenus dans la statique utérine au cours de l'état gravide (Pozzi, E. Martin, Fritsch). Aux jeux de Pozzi, l'attitude vicieuse est toujours « fonction » d'une lésion de l'utérus lui-même ou des organes voisins ; l'utérus est congestionné, alourdi par la métrite au point de se pencher en arrière ; l'infection des annexes et des ligaments, la déchirure et le relâchement du périnée sont les causes physiologiques ou mécaniques des changements qui surviennent dans les rapports des organes pelviens. Par suite, la « prétendue maladie » qui s'appelle rétroversion n'existe pas, il faut « la rayer du cadre nosologique » et donner toute son attention aux lésions concomitantes ^

Cette manière de voir ne. peut nous satisfaire ; on accorde, selon nous, beaucoup trop d'importance aux distensions mécaniques et à l'infection. Pour bien comprendre cet état morbide et saisir les indications qui en découlent, il faut absolument distinguer deux ordres de faits : le premier comprend les cas très nombreux où l'utérus est infecté et flanqué de lésions plus ou moins graves des annexes, salpingo-ovarîtes purulentes ou parenchymateuses, adhérences péritonéales. 11 est possible alors que le renversement de l'utérus en arrière soit primitif, mais on n'en sait rien ; il est possible aussi qu'il soit secondaire, l'organe étant refoulé, déformé par les lésions voisines. En tout cas, ces lésions ovariennes et tubaires sont de beaucoup les plus importantes, elles dominent la symptomatologie et la thérapeutique, elles sont tout et la déviation n'est rien. Oui, dans ces cas-là, il ne faut s'occuper que des annexes et oublier l'attitude vicieuse.

' Pozzi. Revue de gyn. et de chir. ahdom.^ mai-juin 1897.

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RETRODÉVIATION 12o

Mais il y a des rétrodéviations qui ont un sens tout différent^ «jui sont par elles-mêmes une maladie, ime entité morbide. Certes, elles ne sont pas sine materiâ, mais elles sont indépendantes de l'infection ; on y Yoit l'utérus congestionné et sclél'eux, — éventuellement, mais non toujours, atteint de métritc, — " tomber en arrière par suite du relâchement de ses liens fibreux, sans qu'il y soit contraint pai* la moindre adhérence pelvienne ou la moindre lésion des annexes. Ces rétrodéviations proprement dites, simples, mobiles, peuvent exister sans que la femme soit devenue mère. Certaines femmes jeunes, jamais infectées, jamais accouchées, certaines vierges même, ont l'utérus renversé ; d'autres, qui ont eu douze enfants et des accidents puerpéraux, l'ont parfaitement droit. 11 y a donc ici une prédisposition, un état diathésique, et les distensions produites par la grossesse ne sont que des causes adjuvantes. La condition immédiate et suffisante de là. déviation de l'utérus, laxité des ligaments (rétroversion) et flaccidité de son tissu (rétroflexion), est le résultat d'un tï*ouble nutritif qui domine tout et sans lequet les lésions mécaniques ne sont rien. Or, ce trouble de nutrition est le propre de l'arthritisme.

11 est assez d'usage, parmi les chirurgiens, d'ignorer l'arthritisme ou au moins d'en parler comme d'une chose très vague dont s'occupent seulement quelques médecins rêveurs. Certains de nos collègues reconnaissent que les femmes à déviation et à prolapsus ont un état particulier d'affaiblissement, de dégénérescence des tissus fihreux et musculaires ; ils en ont fait même une maladie spéciale ; ils ont la vision des phénomènes que produit l'arthritisme, et ils oublient ou refusent de prononcer le mot, parce qu'ils « ne savent pas ce que c'est ». Des maîtres éminents l'ont cependant enseigné, et nous ont appris à connaître une série de manifestations pathologiques qui forment un gi'oupe naturel, se réunissent ou alternent suivant certaines lois chez le même individu, dans une même famille, se transmettent par l'hérédité, et ont avec les troubles névropathiques des relations telles que les deux séries sont comme deux branches issues du même tronc ou peuvent même être confondues sous le nom <-ommun de neuro-arthritisme. Cherchez en conscience, et voyez

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si les femmes dont nous parlons ne sont pas toutes des arthritiques nerveuses, si elles n'ont pas entre elles des liens évidents de parenté, un même tempérament morbide ; si elles n'ont pas, h des degrés divers, migraines, eczéma, douleurs articulaires, points névralgiques, varices, constipM'ion, troubles de l'estomac, neurasthénie ; si cette tendance au relâchement des tissus fibreux, qui est un de leurs attributs les plus nets, ne produit pas chez elles, à côté de la rétroversion, les « ptôses » diverses, le prolapsus vaginal, les hernies, l'abaissement du rein.

Voilà donc une lésion qui n'est pas un accident fortuit, qui est liée à la nature même de la femme, où les injures du dehors ne jouent aucun rôle, qu'on trouve chez la jeune fille ou la jeune femme seulement troublée par quelque névralgie pelvienne et en train d'ébaucher la série pathologique dont sa mère offre la synthèse. Cela étant, que dire des causes mécaniques banalement énumérées par les auteurs, bien qu'elles manquent dans une foule de cas, et qui sont toutes mises au même plan, tant elles paraissent ingénieusement trouvées : distension du rectum par la constipation, décubitus prolongé, inflammation ou rétraction cicatricielle attirant le col en avant, vessie habituellement remplie, etc. *? On veut bien ajouter que l'appareil ligamenteux de l'utérus ne remplit pas ses fonctions « parce qu'il a été distendu » ; la mécanique ne perd pas ses droits. Et ces fantômes étiologiques remplacent, dans beaucoup d'esprits, l'étude physiologique de la femme.

En somme, pour expliquer la rétrodéviation, nous faisons intervenir plusieurs facteurs de valeur très inégale. Le plus important est cette prédisposition née de l'arthritisme : elles sont exposées à des troubles circulatoires permanents, à des fluxions répétées au niveau de Tutérus et des annexes ; elles sont très sujettes aux poussées congestives ; leur tissu fibreux est de mauvaise qualité, dépourvu d'élasticité, leurs fibres lisses manquent de tonicité, leurs ligaments se relâchent avec une grande facilité sans qu'il soit nécessaire d'invoquer les causes banales, telles que la station, la marche, les efforts, les exercices prolongés. La grossesse n'est donc pas une condition indispensable ; quand elle survient chez une prédisposée, il est évident qu'elle con-

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RETRODEVIATION 127

tribue à faire perdre à l'utérus son équilibre physiologique, mais elle y contribue seulement.

Anatomie pathologique. — On voit quelle importance nous attachons à diviser les rétrodéviations en deux classes : 1® Simples ou mobiles ; 2* complexes^ adhérentes ou fixées. 11 y a là, si on veut faire une bonne thérapeutique, deux ordres d'idées entièrement distincts.

Déviations mobiles. — La matrice, tombée en arrière ou infléchie sur elle-même, conserve une mobilité parfaite. En la repoussant avec le doigt, on constate qu'elle est libre de toute connexion anormale avec les tissus voisins.

S'il y a simple renversement de l'utérus en arrière, sans aucun changement dans la direction de son axe, on dit qu'il y a rétroversion; si l'organe est infléchi sur lui-même, s'il est coudé au niveau de l'isthme, on appelle cela une rétroflexion. Mais en vérité, quoi qu'en puissent dire les amateurs d'une séméiologie étroite et sans but pratique, ces nuances de direction n'ont qu'une très faible importance (fîg. 25 et 26).

Nous avons vu que la déviation, mêmç simple, ne va pas sans quelques troubles surajoutés à l'altération des ligaments. L'utérus est habituellement congestionné, et nous voulons bien que la congestion ait une part dans son renversement en arrière, car, sî le massage bien dirigé en triomphe, fût-ce temporairement, l'utérus tend à se réduire. A la longue, elle devient sclérose, et quelques-uns l'appellent « métrite parenchymateuse », « métrite douloureuse chronique », mots sur lesquels nous avons déjà dit toute notre pensée.

Cet utérus en rétroversion primitive peut s'être infecté au moment de l'accouchement ou dans toute autre circonstance ; il est donc éventuellement atteint de métrite, il a un gros col érodé ou déchiré, son péritoine peut être intéressé et quelques adhérences celluleuses le relier au Douglas et à l'intestin sans Tempêcher d'être mobile et d'obéir au doigt qui le soulève. Dans ces conditions, sans doute, nous verrons surgir quelques indications nouvelles ; cependant, il ne s'agit pas des altérations annexielles graves qui dominent la symptomatologie et la théra-

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peutique, et la rétrodéviation mobile ne perd pas ses carartùres essentiels.

A côté de rutérus dévié, les ovaires sont toujours scléreux et polykystiques, et cette altération n'a rien à voir avec les lésions a nnexielles concomitantes en faveur desquelles on nous demande

Fig. 25.

Rétroversion.

d'oublier la rétrodéviation. Elle n'est pas le résultat d'une infertion génitale ; on la trouve chez les très jeunes femmes, chez les vierges ; elle est de même ordre que la congestion et là sclérose utérines d'origine arthritique ; elle est en relation étroite avec certaines névralgies pelviennes, mais elle ne fait pas toujours^ des ovaires douloureux, et souvent elle existe à côté d'un utérus dévié sans donner le moindre signe de sa présence.

Un fait important, c'est l'altération des ligaments utérins. On trouve les ligaments ronds allongés, amincis, étirés; les ligaments larges sont relâchés, affaissés sur eux-mêmes, devenus inutiles.

Il ne faut pas dire que la CAstocèle, la rectocèle, le relâche-

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RETRODEVIATION

nient du périnée, le prolapsus utéro-vaginal sont des conditions habituellement nécessaires pour que la déviation utérine se produise ; ce serait voir les choses très faussement. La vérité est que la déviation utérine se voit très souvent chez des femmes qui ont un vagin normal et un périnée solide. D'autre part,

Fig. i6.

Rctrollexion.

lorsqu'il y a prolapsus partiel ou total du vagin, lutérus est presque toujours renversé en arrière ; déviation et prolapsus .•<ont deux produits du relâchement fibreux etf peuvent coïncider. Dans ces coïncidences, l'attitude vicieuse n'a plus grande valeur, elle n'ajoute rien aux symptômes, et la chute des parois vaginales est la grosse affaire au point de vue du traitement.

Déviations fixées. — l^'utérus est immobilisé dans son attitude vicieuse par des exsudais péritonéaux consécutifs à la lymphangite pelvienne, partie du col ou de la cavité. 11 est plongé par son fond dans le cul-de-sac de Douglas; il adhère au péritoine, à l'intestin, par des brides biches et celluleuses ou fibreuses et résistantes. L'infection règne autour de lui, la trompe et l'ovaire

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sont enflammés, épaissis ou transformés en poches purulentes fixées elles-mêmes à l'utérus et à l'enceinte pelvienne ; l'infection règne dans sa muqueuse et dans son parenchyme. Devant ces désordres, nous l'avons dit, la déviation s'efface et disparaît.

Symptômes et fLiagnostic. — On dit que l'utérus peut se mettre en rétroposition d'une manière subite, à la suite d'un effort (chute sur le siège, action de soulever un fardeau, accès de toux, etc.) ; mais on n'en sait rien, si ce n'est que la femme a souffert au moment de l'effort, et qu'en l'examinant on trouve son utérus dévié. Presque toujours, les déviations qu'on observe se sont installées sans rien dire et datent d'une époque indéterminée. La malade se croit atteinte de métrite, parce qu'elle a de la leucorrhée, de la pesanteur hjpogastrique et des tiraillements lombaires ; l'examen local révèle l'attitude vicieuse.

S'il y a rétroversioïiy le doigt trouve le col dévié en avant et en haut, masquant plus ou moins le cul-de-sac vaginal antérieur, le corps affaissé en arrière et en bas, logé dans la cavité de Douglas et sensible au doigt qui explore le cul-de-sac postérieur. Par la palpation bi-manuelle, il est facile de reconnaître que, si la direction générale de l'organe se trouve modifiée, son grand axe est resté normal. Dans la rétro flexion, au contraire, il s'est fait une inflexion au niveau de l'isthme, le corps est tombé en arrière et la direction du col n'a pas sensiblement changé. Peu importe, encore une fois, cette nuance de forme. En tous cas, le doigt sent en arrière une saillie qui occupe le Douglas ou même l'efface, mobile ou fixée, lourde ou légère, dure, résistante ou pâteuse, qu'il faut se garder de confondre avec une hématocèle rétro-utérine, un fibrome de la paroi postérieure, une tumeur de Vovaire ou de la trompe, des scybales accumulées dans le rectum.

11 est important de noter avec soin les différences qu'on observe dans la mobilité et dans la sensibilité de l'organe. Le doigt, en agissant sur le col, imprime à l'utérus des mouvements d'ensemble, fait basculer le corps en avant, le redresse ; ou bien, en repoussant le corps de bas en haut, il le réduit momentanément, le fait ballotter dans le petit bassin . Il y a ainsi des rétroversions franchement mobiles. D'autres fois,.

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RETRODEVIATION i3l

l'utérus n est que demi-mobile et se déplace à regret sous Tim* pulsion du doigt ; c'est qu'il est relié par des adhérences celluleuses aux organes voisins et qu'en se déplaçant il les entraine avec lui. Enfin, il est totalement fixé, à peu près immobile, enclavé dans le petit bassin, quand des masses annexielles volumineuses, des épaisseurs de cellulite pelvienne, des exsudats péritonéaux l'emprisonnent.

La sensibilité varie, mais irrégulièrement, avec ces divers états. Laissons de côté, d'abord, les souffrances qui accompagnent nécessairement les graves lésions infectieuses, les masses inflammatoires remplissant l'excavation, et qui sont excitées naturellement par le toucher vaginal. Parlons seulement de la douleur dans la rétroversion mobile, celle qui nous intéresse particulièrement.

Il existe, à coup sûr, des rétroversions indolentes. Tous leschirurgiens en ont vu çà, et là, chez des femmes qui viennent consulter pour de la leucorrhée, qui ne souffrent ni spontanément ni à l'examen, et chez lesquelles on découvre par hasard que l'utérus se tient mal. Il est alors petit, très mobile ; tout est souple dans le petit bassin, congestion et névralgie sont absentes. Ces faits-là ne sont pas fréquents, mais ils ne sont pas niables.

Le plus souvent, l'utérus dévié est douloureux. 11 est douloureux, cela va sans dire, quand il est atteint de métrite, mais celle-ci n'est pas nécessaire ; il est douloureux parce qu'il est un utérus d'arthritique nerveuse, habituellement congestionné. Congestion et névralgie vont ensemble. Cette douleur a tous le^ caractères d'une névralgie, sans rapport exact avec le degré de la déviation et survenant par crises. C'est bien le tissu utérin qui souffre sous la pression du doigt explorant le cul-de-sac postérieur; il est parfois d'une extrême sensibilité au contact, et représente une forme d' « utérus irritable ». Pour ôter à la déviation toute importance clinique, Pozzi^ a soutenu qu'un utérus dévié mobile, sans infection et cependant douloureux, doit sa douleur non à la rétroversion, mais à la « mobilité exces-

* Pozzi. Revue de gyn, et de chir, abd., mai-juin 1897.

-132 GHIUURGIE DE L UTERUS

sivc » . Nous ne croyons pas à l'utilité de ce changement d'étitj nette, car nous avons vu bien des utérus déviés, petits et très mobiles être fort bien supportés, et beaucoup de femmes souffrir horriblement d'utérus congestionnés, pesants dans le petit bassin et d'une mobilité restreinte.

Mais nous n'avons pas achevé le tableau des ti'oubles fonctionnels qui accompagnent la rétrodéviation : douleurs dans le has-ventre, pesanteur périnéale et péri-anale, tiraillements dans les aines et dans la région lombaire, constipation opiniâtre, défécation souvent pénible, menstruation abondante ou irrégulière, dysménorrhée. L'appétit est languissant, capricieux, parfois dépravé ; les digestions sont laborieuses et donnent lieu à des bouffées congestives du côté de la face. Les malades se plaignent de faiblesse générale, d'abattement ; elles sont tristes ou emportées, plus encore pendant la période menstruelle. Que veulent dire tous ces symptômes ? Pour Velpeau et son école, la déviation utérine est responsable de tout, c'est elle qui est le centre, le point de départ de presque toute la pathologie féminine. A en juger par le grand attirail des traitements préconisés et toujours en vogue, il faudrait croire que la majorité des gynécologues de nos jours est encore de l'école de Velpeau, avec l'audace opératoire qu'on n'avait pas de son temps. C'est apparemment cette multiplicité, ce désordre de la thérapeutique qui ont fait réagir quelques-uns de nos collègues, au point qu'ils vont maintenant à l'extrême opposé et refusent toute valeur patho- 45énique à l'attitude vicieuse. Nous les avons déjà cités ; pour eux, la rétroversion n'est cause de rien, tous les symptômes sont sous la dépense des lésions infectieuses qui l'accompagnent, en particulier des annexites. Pour nous, la question n'est pas si simple, et l'œuvre du clinicien consiste à discerner les symptômes que la femme pi*ésente en sa qualité de névropathe, rjuelle présenterait aussi bien si elle n'avait pas de rétroversion, et ceux que lui apporte en supplément l'attitude vicieuse, mériie très pure et sans complications infectieuses d'aucune sorte. Car il y a des rétroversions douloureuses pour leur propre compte, nous ne saurions trop le répéter et nous en verrons la preuve en étudiant les traitements ; la déviation est par elle-même une

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RÉTRODÉYIATION

cause de soufErance et un appoint considérable aux troubles physiologiques.

Marche et pronostic. — La rétrodéyiation de Tutérus, ayec l'état congestif et scléreux qu'elle accompagne, entretient et augmente, n'a aucune tendance à la guérison spontanée. Aban-

Fig 27.

donnée à elle-même, elle s'aggrave et devient une inflrmité incompatible avec une vie actÎTe.

Au point de vue des fonctions génitales, le pronostic est aussi fâcheux : la plupart de ces malades sont frappées de stérilité, pour beaucoup d'entre elles, le coït est un devoir pénible, et s'il arrive une grossesse, elle peut être mauvaise et finir par un avortement (rétroversion de Vutérus gravide).

Traitement. — Toutes les inventions que nous allons décrire ont pour but de redresser l'utérus. Est-ce bien là le traitement

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dés rétrodéviations ? La question n'est pas si simple, car l'altitude vicieuse n'est p^s le seul fait dont nous ayons ""à tenir compte ; mais le redressement, tout au moins, entre pour une part dans là thérapeutique des utérus déviés, et pour une part plus large que ne le pensent aujourd'hui quelques gynécologues. Nous classerons d'abord les méthodes et les procédés, en nous efforçant de les faire bien comprendre ; ensuite, nous en ferons

la critique et nous chercherons à nous tracer une ligne de conduite.

Méthodes non sanglantes. — Elles ont pour but de réduire la difformité utérine (redressement manuel ou instrumental) et de maintenir la correction obtenue par des moyens prothétiques (pessaires).

Avant de songer au redressement, nous conseillons de préparer la malade en la mettant au repos absolu et en lui prescrivant l'usage des laxatifs et des lavements, en vue de combattre la congestion pelvienne. S'il y amétrite, il faut la guérir avant de

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RETUODEVIATION

corriger la dévialion ; et nous ne concevons pas une manœuvre (Je celte nature exercée sur un utérus qui souffre d'une métrite en activité, ou même de lésions chroniques limitées au col. delà dit, passons en revue les méthodes de réduction.

La position genu-pectorale, répétée par la malade régulièrement tous les jours, a été conseillée par Campbell, Courtv et

Fig. 29.

Tarnier. Elle paraît avoir donné d'assez bons résultats dans quelques cas de rétroversion simple et de date récente. Il n'y a aucun inconvénient à l'essayer; mais, employée seule, elle nous semble positivement insuffisante. Pozzi recommande aussi aux femmes de s'habituer à dormir sur le ventre ou en semi-pronalion. En somme, il s'agit là de moyens simplement adjuvants.

La réduction bi-manuelle et la réduction instrumentale sont des méthodes beaucoup plus efficaces.

Pour faire la réduction bi-manuelle (fig. 27, 28, 29, 30), on commence par placer la malade dans \sl position latérale de Sims

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OU dans la position genu-pectorale. « On introduit dans le culde-sac postérieur ou dans le rectum deux ou trois doigts de la main gauche et on pousse le col en arrière, tandis que la main droite, déprimant les parois abdominales au-dessus du pubis,

Fig. 30.

Ta saisir le corps et le ramène en ayant, en antéversion. 11 faut, en effet, eiagérer la nouvelle position pour combattre efficacement la tendance de Torgane à la rétroflexion » (Pozzi). Ces manœuvres sont plus faciles à. décrire qu*à. exécuter, car il faut compter avec la résistance de la paroi abdominale et avec la susceptibilité des malades. Les premières tentatives sont généralement mal supportées, parfois même infructueuses; aussi

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RETRODEVIATION

peut-il être avantageux de recourir à Tanesthésie. C'est la conduite à tenir chez les femmes pusillanimes ou lorsque le canal vaginal est trop étroit. Cette précaution est souvent nécessaire pour la première séance de redressement, sans contredit la plus laborieuse pour le médecin et la plus pénible pour la malade. Dans la suite, on peut se passer du chloroforme.

La réduction instrumentale (fig. 31) s'effectue au moyen de la

Fig. 31.

sonde, de V hystéromètre ou du redresseur. On introduit dans l'utérus une sonde métallique, en dirigeant sa concavité dans le sens de la flexion; puis on lui fait décrire m situ un arc de cercle qui ramène la concavité en avant. Cette manœuvre suflit à corriger la rétroflexion ; pour supprimer la version, il faut abaisser le manche de l'instrument vers la fourchette. Au lieu d'une sonde, on peut se servir de l'hystéromètre ordinaire. Quant au redresseur, il consiste en une sonde articulée dont la courbure peut être exagérée après son introduction dans l'utérus ; le plus simple est celui de Trélat.

Un point sur lequel on ne saurait trop insister, c'est la nécessité d'agir avec la plus grande douceur. Les manœuvres de redressement sont absolument contre-indiquées toutes les fois

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que la mobilité de Futérus est compromise par de solides adhérences.

La réduction étant obtenue, il s'agit de yeiller à ce qu'elle se maintienne. Le pessaire est toujours en vogue, et nous devons reconnaître qu'il rend des services quand l'intervention sanglante est repoussée par les malades ou jugée inopportune. BouiLLY, Treub (d'Amsterdam) ont obtenu par ce moyen des améliorations durables, des guérisons définitives ; beaucoup d'auteurs le considèrent comme une ressource précieuse, et font valoir que, grâce à lui, quelques femmes sont devenues enceintes.

Fig. 32. Fig. 33.

Pessaire de Dumontpallier. Pessaire de Hodge.

De tous les modèles préconisés, celui de Dumontpallier et celui de Hodge (fig. 32 et 33) paraissent être les plus efficaces, les mieux tolérés par les malades. Il faut appliquer l'anneau méthodiquement, de manière à bien embrasser le col utérin, calculer les dimensions pour qu'il reste en place et ne fasse pas souffrir, le retirer souvent pour le nettoyer et l'appliquer de nouveau, ne pas l'oublier dans le vagin comme on l'a vu faire à certaines femmes qui l'ont gardé des mois et des années, au point qu'il ulcérait les culs-de-sac, entretenait une suppuration infecte et amenait finalement des accidents graves.

Nous dirons plus loin toute notre pensée au sujet du pessaire; bornons-nous ici à déclarer qu'il peut convenir aux cas faciles et aux femmes tolérantes. 11 n'y a pas jusqu'à la ceinture dbdo-

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RETRODEVIATION

minale qui n'ait quelque mérite, en soutenant la masse intestinale et en soulageant ainsi l'utérus.

Mais ces moyens précaires et infidèles cèdent le pas au massage utérin. Préconisé depuis longtemps par le suédois Thure- Brandt, il est à peine acclimaté en France et paraît encore suspect à de bons esprits. Or, sans vouloir en décrire ici la technique, qu'on trouvera dans des livres spéciaux, nous tenons à.

Fig. 34.

Pcssaire de Dumontpallier on place.

dire que le massage utérin, pratiqué avec méthode et circonspection, exerce une action puissante sur les éléments fibreux et musculaires ; il combat la congestion et la stase sanguine dans les vaisseaux des organes pelviens ; sous son influence, la circulation se régularise, les exsudats récents se résorbent, les tissus recouvrent leur souplesse et leur élasticité, et un jour vient où l'utérus décongestionné cesse de soufifrir, se réduit spontanément ou se laisse réduire et conserve une meilleure attitude. Cette gymnastique utéro-ligamentaire n'est donc pas à dédaigner ; il faut l'utiliser avec mesure, éviter les abus qui en ont été faits.

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et ne lui demander que ce qu'elle peut donner. Quant à la sismothérapie^, qu'on exécute à l'aide d'un vibrateur spécialement construit à cet effet, nous n'en avons pas l'expérience.

Méthodes sanglantes. — Le traitement chirurgical de la rétrodéviation consiste à redresser l'utérus et à le maintenir dans son atlitude physiologique, ou à peu près, en l'attachant aux parties voisines.

Pessaire do Hogde en place.

L'utérus est mis en bonne position : i^ par fixation directe^ en suturant sa paroi elle-même au point d'attache, en passant les lîls dans le tissu utérin ; 2^ par fixation indirecte ou médiate j en tirant sur lui par l'intermédiaire de ses ligaments.

Procédés de fixation directe.

La fixcation de l'utérus s'appelle encore une hystéropexie : elle peut se faire par les deux voies, abdominale ou vaginale.

* Jayle. Revue de gynécol. et de c/iir. ahd., 1899, n» 4, p. G4o.

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RÉTRODÉVIATIOX 141

Hystéropexde abdominale. — Synonymie : venir o- fixation, gastrO'hystéropexie, gastro-hystérorrhaphie. — Celte opération paraît avoir été exécutée pour la première fois par Koeberlé (de Strasbourg) en 1869. Immédiatement après lui, il faut citer les noms deSiMS (1875), de Schroeder (1879), de Lawson Tait (1880), et surtout celui de Olshausen (de Berlin) *, qui en a été le véritable initiateur. C'est, en effet, à. partir de 1886 que l'hystéropexîc abdominale est entrée dans le domaine de la gynécologie courante.

ManvLel opératoire. — La malade étant placée dans la position de Trendelenbourg, on pratique une incision médiane sousombilicale, de dimensions restreintes. Après avoir assuré la protection de l'intestin au moyen de compresses aseptiques, on examine le petit bassin pour vérifier Tétat des annexes, et on leur applique séance tenante le traitement qui peut leur convenir, rupture d'adhérences, résection partielle, ignipuncture, etc. Puis on procède à la fixation (fig. 36 et 37).

Saisissant la face antérieure de l'utérus, on l'attire en haut vers la plaie abdominale, au moyen d'une pince-érigne dont les deux griffes doivent mordre le tissu au-dessous de la place réservée au fil supérieur ; ce détail n'est pas insignifiant, car la blessure du tissu utérin par la pince-érigne peut saigner longuement, et il est bon qu'elle soit faite sur un point qui va être mis au contact de la paroi.

Contrairement à la conduite suivie par les premiers opérateurs, nous estimons que le point d'élection pour le passage des fils est la partie de la face antérieure intermédiaire au fond et à l'isthme. Ce mode de fixation permet à l'utérus gravide de se développer librement dans la cavité abdominale, tandis que l'immobilisation du fond prédispose aux mauvaises présentations, à la dystocie, et favorise l'accouchement prématuré.

On fvLQ l'utérus avec trois fils de catgut n® 2 ou 3, passés transversalement dans l'épaisseur de la paroi utérine au moyen d'une aiguille courbe. Celle-ci doit être enfoncée à bonne profondeur, mais de manière à ne pas intéresser la muqueuse. Les

* Olshausen. Centralblatt fUr Gyn., 1886, p. 667.

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trois fils sont placés en série verticale, le supérieur passant immédiatement au-dessous deTinsortion dès trompes, l'inférieur au-dessus du niveau de l'isthme ; ils traversent, de chaque côté, toute la couche musculo-aponévrique de la paroi abdominale. On termine en les nouant sur la ligne médiane, ce qui fixe l'utérus à la paroi et ferme la plaie dans sa moitié ou ses deux

Fig. 3C.

ilystéropcxie abdominale (face).

tiers inférieurs. On achève comme à l'ordinaire la suture abdominale .

Telle est, dans toute sa simplicité, la technique de cette opération facile. Le procédé que nous venons de décrire diffère peu des autres. Cependant, Léopold et Terrier* emploient des fils de soie passés en faufilé dans le tissu utérin ; Pozzi - fait un surjet de catgut au lieu de points séparés; Olshausen et S.engeu "•

« Terrier. Revue de chirurgie, 1880, n» ?>. ' Pozzi. Traité de gyn., 1897, p. 543. ^ S.ENGER. Cenlralh. f. Gyn., 1888, n» 2.

UETRODEVIATION

fixent l'utérus au niveau de ses bords avec du crin de Florence, la face antérieure restant libre ; Kelly * attache les cornes au péritoine pariétal, au niveau de l'insertion des ligaments ronds. Nous n'aimons pas les gros fils de soie et les crins de Florence, dont la solidité «st ici bien superflue ; mais surtout, nous mettons en garde contre les procédés qui fixent l'utérus par son fond, — Léopold, Gzerny et Tebrier, au moins dans leurs opé-

Fig. 37.

llystoropcxic abdominale (profil).

rations d'autrefois, — car c'est le fond de l'organe surtout qui se développe pendant la grossesse.

Nous proscrivons absolument Vhystéropexie extra-péritonëale ou fixation de l'utérus à la paroi sans ouvrir le péritoine. Les uns, avec Marion Sims (1^50) et Kelly, embi^ochent l'utérus à travers toute l'épaisseur de l'abdomen après l'avoir refoulé de l)îis en haut par le vagin; les autres, avec Caxeva (1882), inci- .sent la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement et passent les fils dans l'utérus à travers la séreuse pariétale. Ces procédés aveugles, inspirés par la crainte d'ouvrir le péritoine, .sont tombés aujourd'hui dans un oubli mérité.

* Kelly. Ain. Journ. of med. sciences, 1886, p. 460.

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14i CHIRURGIE DE L UTÉRUS

Pronostic. — On peut dire que la ventro-fixation est une laparotomie très bénigne. Le travail le plus récent, celui de Koet- SCHAU (1899), rapporte une série de 149 hystéropexies abdominales sans aucune mort. En 1897, Zanini signalait 102 interventions toutes terminées par la guérison. Nous n'avons jamais vu, pour notre part, le moindre accident sérieux.

Résultats thérapeutiques. — C'est aussi une bonne opération; cependant, il y a des réserves à faire au point de vue du résultat final, car toutes les opérées ne sont pas invariablement guéries. Et d'abord, que faut-il entendre par non guénson ? S'agit-il de la récidive, ou bien de la persistance des troubles fonctionnels malgré le maintien de la réduction ?

Le retour de l'utérus en rétroposition est la conséquence d'une technique défectueuse, d'une fixation mal faite. Nous ne l'avons jamais vu chez nos opérées, et nous prétendons qu'il est ordinairement facile de l'éviter. Cet accident, toutefois, peut survenir à la suite de l'accouchement ou par le fait d'un traumatisme.

Quant à la persistance des troubles fonctionnels chez les femmes qui conservent un utérus bien suspendu, on peut invoquer soit la présence d'une métrite méconnue ou insufiisamment traitée, de lésions tubo-ovariennes passées inaperçues, soit l'attitude forcée imposée à l'utérus par le fait même de la pexie, soit enfin les lésions trophiques de l'utérus, la sclérose trop avancée et la femme trop nerveuse pour que le redressement suffise à modérer les congestions et les douleurs.

On a vu aussi les adhérences de l'utérus à la paroi abdominale s'allonger peu à peu, s'étirer et former comme une bride charnue sous laquelle une anse intestinale peut s'engager et s'étrangler. Le fait de l'allongement n'est pas rare, l'accident intestinal est exceptionnel, mais on l'a observé et il faut en tenir compte.

Influence de Vhystéropexie sur la grossesse. — Souvent, le redressement de l'utérus est l'acte heureux qui met fin à la stérilité. Mais, quand surviendra la grossesse, comment va-t-elle se comporter?

Pendant assez longtemps, chirurgiens et accoucheurs ont évité

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RETRODEVIATION 145

de répondre à cette question, Topération étant trop jeune pour qu'il fût possible de formuler une opinion appuyée sur des faits. Aujourd'hui, il n'en est plus de même : bien des statistiques ont vu le jour, mais il faut reconnaître qu'elles se contredisent souvent. Dans un grand nombre de cas, les femmes hystéropexiées deviennent enceintes et parviennent sans encombre au terme de leur grossesse. La statistique de Kobtschau (de Cologne)* fournit des chiffres intéressants. 11 s'agit de 149 hystéropexies abdominales sans décès ni récidives : 25 de ces opérées sont devenues enceintes et ont accouché normalement; il y a eu 3 avortements; dans un cas, il a fallu faire la version; chez une dernière opérée, Tapplication du forceps au détroit supérieur ne put être évitée. Ces deux femmes ont eu des enfants vivants.

D'autre part, les insuccès sant fréquents. Gcjbaroff (1895), PoLTOWiTz (1895), Noble (1896), Bidone (1897) ont publié des résultats plutôt décourageants. Dans un récent travail, Everke et ScHÛTTE ' relatent 5 faits malheureux, où les accidents paraissent dus à des adhérences trop intimes entre la paroi abdominale et Tutérus.

Pour notre part, nous avons vu chez nos opérées : deux grossesses normales terminées par un accouchement régulier ; un accouchement à six mois chez une éclamptique, ce qui n'est pas notre faute ; enfin, un cas plus fâcheux : la malade, opérée en 1897, a fait, depuis cette époque, deux fausses couches. Notre élève le D' Piras ^ a montré que les accidents sont d'ordinaire le résultat d'une mauvaise technique. Très souvent Tutérus a été fixé par son fond; or, le fond doit rester libre, les fils étant placés sur la face antérieure, au-dessous de l'insertion des trompes. En observant cette règle, on a beaucoup de chances pour ne pas voir de grossesses interrompues, de présentations vicieuses, de dystocies.

* KoETSCHAU. Congrès des méd. et natural. alL, 18-23 sept. 1899.

* ScHÛTTE. Monatsschrift fUr Geb. u. Gyn., 1889, t. X, n<» 4, p. 489.

* PiRAs. Thèse de Paris, 1896.

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Hystêropexie VAGINALE. — Synonymie : vagino- fixation, colpohystéropeaie. — Pressentie par Amussat (1856) et par Richelot père (1868), réalisée pour la première fois par Rabenau^ (1886) qui en a été le véritable initiateur, la vagino-fixation de Tutérus a dû une grande faveur aux efforts tentés par Mackenrodt et par DùHRSSEN pour la substituer à la gastro-hystéropexie et à l'opération d'ALEXANDER.

Manuel opératoire. — Indiquons d'abord les procédés de Dûhrssen et ceux de Mackenrodt ; celui que nous recommanderons ensuite en est un dérivé.

DÛHRSSEN 2 (1892-1893) aborde Tutérus par une colpotomie antérieure transversale et ouvre largement le cul-de-sac du péritoine. Après avoir abaissé le col avec une pince-érigne, il introduit dans Futérus un hystéromètre pour le faire basculer en avant. Un fil de soie, passé transversalement dans la paroi utérine, sert à la maintenir abaissée pendant l'opération. Puis il enfonce de haut en bas, dans le bord supérieur de la plaie vaginale, trois fils qui suivent dans le fond même de l'utérus un trajet vertical. Ces fils utéro-vaginaux sont des fils perdus; en les nouant, on fixe la matrice. 11 reste à suturer les deux lèvres de la plaie, après avoir retiré le fil abaisseur.

Le même auteur 3, conscient du danger qu'il y a, pour la grossesse, à unir trop étroitement l'utérus au vagin, et pensant que non seulement le fond de l'organe, mais aussi le segment inférieur doit être aussi libre que possible, a proposé plus récemment la modification suivante : il ouvre le cul-de-sac vaginal et le péritoine par une incision verticale, fixe l'utérus à l'angle supérieur de l'incision par un seul fil médian placé près du fond, puis suture le reste de la plaie et le péritoine qui la double isolément, c'est-à-dire sans prendre la paroi utérine. Il compte, pour maintenir la fixation, sur le fil unique et sur les adhérences celluleuses qui doivent se former entre la paroi utérine et la plaie vaginale suturée.

• Rabenau. Berl. klin. Woch., 1886, n* 18.

» DiiHRssBN. Centrait, f. Gyn., 1892, n» 47.

• Dûhrssen. Ann. de gyn* et d'obsL^ janvier 1899.

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RETRODEVIATION 147

Mackenrodt*, dans son premier procédé (1892), redresse l'utérus avec un hystéromètre, fait une incision transversale du cul-de-sac vaginal antérieur et une incision médiane de toute la paroi antérieure du vagin, de manière à obtenir deux larges lambeaux triangulaires. Il dissèque les lambeaux et sépare l'utérus de la vessie, sans ouvrir le cul-de-sac péritonéal. Puis la matrice, attirée en avant, est fixée par des crins de Florence passés transversalement et intéressant successivement le lambeau vaginal droit, la paroi utérine et le lambeau vaginal gauche. Les fils, étages de haut en bas> traversent l'utérus audessus de la portion sus-vaginale du col ; en les nouant, on fixe l'organe et on affronte les lèvres de la plaie. . Mackenrodt a fait subir à son procédé primitif deux modifications. Persuadé que, pour éviter les récidives, il faut oblitérer le cul-de-sac vésico-utérin, il conseille (1894) ^ de passer transversalement à travers ce cul-de-sac, des fils de catgut pour accoler ses deux feuillets ; puis il réalise la fixation ut suprà à travers le cul-de-sac oblitéré. Plus tard (1895) 3, il se décide à ouvrir le péritoine, attire le fond de l'utérus hors de la séreuse €t suture l'organe aux lambeaux vaginaux dans toute sa hauteur.

Mackenrodt ne s'en tint pas là. Dès 1895, il abandonna la vagino-fixation pour la vésico- fixation^. Après incision du vagin, on sépare la vessie de l'utérus et on ouvre la séreuse ; puis le péritoine qui tapisse Ja face postérieure de la vessie est isolé sur une certaine étendue et suturé au fond de la matrice. On termine «n fixant la paroi vésicale au corps de l'utérus, par des fils étages depuis le fond jusqu'au niveau de l'isthme, et en suturant la plaie vaginale au catgut.

Rapprochons de ce procédé la péritonéo-fixation récemment imaginée par Gottschalk (de Berlin) ^. Golpotomie antérieure ; ouverture du péritoine, qui fournit deux feuillets séreux, l'un

* Mackenrodt. Centrait, f, Gyn., 1892, p. 479.

* Mackenrodt. Centralb. /. Gyn., 1894, n« 41.

^ Mackenrodt. Monatssch. f, Geb. u. Gyn,, 1895, p. 96.

* Mackenrodt. Zeitsck. fur Geb. und Gyn., 1895, t. XXXIII. » Gottschalk. Centralb. fUr Gyn,, 1899, p. 97.

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Yésical et l'autre utérin ; redressement de Tutérus, qu'on attire dans la plaie. Le bord libre du feuillet séro-yésical est suturé

Fig. 38.

1, plaie vaginale, lèvre inférieure. — 2, plaie vaginale, lèvre supérieure. — 3, tissu paramétrique. — 4, surface péritonéale de Tutérus. — 5, plaie péritonéale, lèvre inférieure.

par trois fils de catgut à la face antérieure de la matrice, à un centimètre du fond; puis on réunit le bord du feuillet séro-utérin au feuillet séro-vésical, dans le voisinage des fils de fixation. Fermeture de la plaie vaginale. On voit que l'utérus se trouve suspendu au péritoine vésical seul, sans avoir aucune attache à la vessie ni au vagin.

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RETRODBVIATION

Voici maintenant Thystéropexie vaginale telle que nous la pratiquons (procédé de Richelot) :

Le col est attiré à la vulve au moyen d'une pince à traction. Aucun instrument n'est poussé dans la cavité utérine. Le cul-de-

Fig. 39.

sac vaginal antérieur est incisé transversalement, et l'incision est prolongée vers les culs-de-sac latéraux. Les ciseaux détachent avec soin l'insertion vaginale, et on s'achemine avec précaution vers le cul-de sac péritonéal, qui à son tour est largement ouvert. Avant d'aller plus loin, on est libre d'explorer la cavité pelvienne, de contourner le fond de l'utérus pour détacher, s'il

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y a lieu, quelques adhérences, d*attirer même au dehors les annexes pour les examiner, ouvrir de petits Kystes, faire de Tignipuncture, etc. Puis les organes sont remis à leur place, et on procède à la fixation.

Fig. 40.

L'utérus, saisi avec une pince-érigne à deux centimètres audessus de l'isthme, est attiré en avant, tandis qu'on ôte la pince à traction pour laisser le col se porter en arrière. L'organe bascule et s'applique dans Taire de la plaie vaginale, mais son fond reste caché. 11 est bien entendu qu'on laisse le fond libre, qu'on ne l'insère pas dans la plaie, qu'on ne cherche plus à le voir. Alors, prenant dans une pince à disséquer la lèvre supérieure de l'incision dans sa moitié gauche (à droite de l'opérateur) et à

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RETRODEVIATION

iU

quelque distance de la ligne médiane, on y enfonce raîguille courbe, on la fait cheminer transversalement dans la paroi antérieure de Tutérus, et sortir symétriquement dans la moitié droite de la même lèvre. Un premier fil est ainsi placé.

Le trajet intra-pariétal de l'aiguille doit être à bonne hauteur, c'est-à-dire au-dessous de la région des cornes utérines, de manière à laisser le fond libre tout en permettant d'échelonner

Fig. 41.

Hystéropxie vaginale. Procédé de Richelot (profil),

deux autres fils au-dessous du premier. Le second et le troisième sont placés de la même façon, au-dessus de l'isthme, bien en-, tendu. En serrant les trois fils, on obtient une plaie verticale et médiane ; il reste à achever la réunion par quelques points de suture (fig. 38-42).

On voit que le cul-de-sac vésico-utérin est supprimé et que la surface utérine d'adhésion est unie au vagin lui-même dans toute sa hauteur. Elle n'est pas unie à la vessie et ne lui demande rien ; il ne s'agit, à aucun degré, d'une vésico-fixation. L'union est solide et durable, mais le fond n'est pas enclavé»

Résultats thérapeutiques et obstétricaux. — L'hystéropexie vaginale a donné de nombreux succès. Sans parler des statistiques

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CHIRURGIE DB L UTERUS

de DûHRssEN (102 guérisons sur 114 opérées) et de MackenrOdt (22 succès sur 25), qui ont surpris beaucoup de monde, on peut citer les faits rapportés par Kûstner et par Winter (1893-1896), dont beaucoup sont favorables au point de vue de la persistance de la guérison.

Quant à la grossesse et à raccouchement, la lecture des observations et des statistiques (Kûstner, Strassmann, Wertheim, etc.)

Fig. 42.

Hystéropexie vaginale. Procédé de Richelot (profil),

démontre que la vagino-fixationpeut offrir de très sérieux inconvénients au point de vue obstétrical (avortement, accouchement prématuré). Nous pensons qu'il faut en attribuer la cause principale à un défaut de technique, à l'enclavement exagéré de Tutérus ; néanmoins, il faut éviter, autant que possible, la fixation vaginale chez les jeunes femmes, destinées à devenir mères.

L'existence d'une lésion annexielle (ovaires polykystiques, hydrosalpinx) n'est pas une contre-indication absolue à l'hystéropexie vaginale, car la brèche péritonéale permet d'explorer la cavité pelvienne, de décoller des adhérences, de faire une résection partielle, etc.

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RÉTRODÉVIATION 153

Procédés de fixation indirecte.

Quand le chirurgien veut redresser Tutérus en diminuant la longueur de ses liens fibreux, c'est presque toujours aux ligaments ronds qu'il s'adresse. Cette hystéropexie médiate peut se faire de trois manières : par la voie inguinale (opération d'ALEXANDER), la voic abdominale ou la voie vaginale (raccourcissement ou fixation des ligaments).

Quelques auteurs ont voulu se servir des ligaments larges. Leur raccourcissement a été conseillé par Polk ^, Tait et Imlak qui le pratiquaient par l'abdomen, Kochs (de Bonn) ^ par le vagin ; leur fixation abdominale a été exécutée par Wini\^>'arter en 1886. Mais ces tentatives n'ont pas eu de succès, non plus que le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés, proposé par Kelly en 1890.

Raccourcissement inguinal des ligaments ronds. — L'idée de réduire l'utérus rétrodévié en agissant sur les ligaments ronds appartient à un français, Alquié (de Montpellier), qui, en 1840, adressa sur ce sujet un mémoire à l'Académie de médecine. La possibilité de cette opération fut niée par Aran (1858), qui la jugea trop grave. Deneffe (de Gand), le premier, essaya de l'exécuter sur le vivant, mais sa tentative n'eut aucun retentissement. Ce n'est qu'en 1881 qu'ALEXANDER (de Liverpool) fit la première application méthodique de ce procédé; celle d'AoAMs (de Glascow) est postérieure de quelques mois.

Manuel opératoire. — Le raccourcissement des ligaments ronds a été imaginé par des chirurgiens qui n'osaient pas faire la laparotomie, et continué par d'autres qui voyaient des avantages à ne pas ouvrir le péritoine. Voilà ce qu'il faut bien comprendre. Voilà pourquçi les premiers ont choisi la voie inguinale. Puis, quand on s'est aperçu que les tractions sous-péritonéales exercées sur le ligament étaient insuffisantes, qu'il

• Polk. Am, gyn. Soc, 1889, t. XIV.

* Kochs. Centrait, f. Gyn., 1896, n° 32,

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fallait le libérer entièrement^ ouvrir la séreuse et aller le chercher plus loin dans sa partie résistante, on a continué à suivre la même voie par habitude et par imitation, mais l'opération, sans être encore pleinement satisfaisante, est devenue un peu moins aveugle.

L'opération d'ALEXANDER a de nombreuses variantes, des nuances, des procédés sans réel intérêt et que nous ne chercherons pas à décrire (Kocher, Doléris, Segond, Edebols, DuRET, etc.). Avant de l'entreprendre, il faut examiner Tutérus avec soin, guérir d'abord la métrite si elle existe, s'assurer que la rétroversion est simple et sans adhérences, ce qui n'est pas toujours facile ; autrement, l'intervention serait de valeur nulle ou contestable. Puis on procède de la manière suivante :

Incision parallèle à l'arcade crurale, longue de 7 à 8 centimètres, et dont l'extrémité interne aboutit à l'épine du pubis ; la paroi antérieure et Tanneau superficiel du canal inguinal sont reconnus facilement. Après avoir débarrassé l'aponévrose du mince feuillet fibreux qui la recouvre, on fend cette paroi antérieure dans toute son étendue et on cherche le ligament rond; recherche parfois difficile, mais qui se trouve singulièrement simplifiée si, à l'instar de Kocher, on n'a pas hésité à débrider l'aponévrose du grand oblique sur toute la longueur du canal inguinal. On s'attache à dissocier avec les doigts et avec la sonde les éléments celluleux qui entourent le cordon et qui le masquent. La recherche doit porter, non du côté du pubis, mais en dehors, dans le voisinage de l'orifice profond du canal, car c'est en ce point que le ligament rond est cylindrique et ordinairement assez volumineux pour attirer l'attention. Le cordon une fois trouvé, on s'empresse de le saisir avec une pince, et on travaille à l'isoler aussi complètement que possible, en détachant avec les doigts ou avec une pince à disséquer les connexions cellulo-fibreuses jusqu'au niveau de l'orifice abdominal. Cette dissection terminée, on répète les mêmes manœuvres du côté opposé avant de passer au redressement de l'utérus.

Saisissant de chaque main un des cordons, on exerce sur eux des tractions douces et continues dans toutes les directions, tandis qu'un aide, avec deux doigts introduits dans le vagin.

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refoule le col en haut. La réduction de Torgane s'annonce par la cessation brusque de la résistance opposée au chirurgien qui tire, et par la sensation de recul que donne le col aux doigts de Taide ; en même temps on constate, par la palpation hypo gastrique, que le fond de l'utérus a repris sa place derrière le pubis.

Il reste à fixer chaque ligament rond par son segment le plus Toisin delà corne utérine. On y arrive au moyen d'un surjet de catgut dont chaque point comprend, de haut en bas, le tendon conjoint, le ligament rond et l'arcade crurale. On achève l'opération en fermant de chaque côté la plaie abdominale par deux étages de sutures, un étage aponévro tique et un étage cutané.

La longueur de Ja portion réséquée varie de 6 à 10 centimètres. Si la recherche a été laborieuse, il peut être sage de drainer les plaies. Quelques auteurs conseillent de donner un soutien au col en bourrant le vagin avec de la gaze iodoformée ; cette précaution est surtout nécessaire si l'opération d'ALEXAN- DER a été précédée d'une amputation du col, d'un curettage ou d'une colporrhaphie.

Résultats thérapeutiques. — Après avoir été vantée d'une manière exagérée, puis décriée avec trop d'injustice, l'opération d'ALEXANDER scmblc, depuis trois ou quatre ans, avoir repris faveur.

SiEGFREiD Stocker * (de Lucerne), qui a pratiqué 37 fois cette opération, annonçait, en 1895, 22 succès complets sur 22 femmes atteintes de déviations mobiles ; 5 guérisons satisfaisantes sur 10 cas opérés pour déviations adhérentes ; 1 succès sur 2 cas de prolapsus, et 3 succès chez 3 femmes affligées de prolapsus et traitées en même temps parla colporrhaphie; F. Mundé» (de New-York) parle de 87 guérisons définitives sur 97 femmes opérées par lui (1896); Howard-Kelly ^ (de Baltimore) a pu réunir 200 cas sans une seule mort, et avec 4 insuccès; Busgh- BECK* (1896) a fait I'Alexander dans 51 cas, et n'a eu que

* Stocker. Corresp, fur schweizm Aerzle^ 1895, n« 20. ' MuNDÉ. Med. Rep., mars 1896.

* H. Kelly. Am. joum. ofmed. science, 1895, p. 629. . * BuscHBECK. Arch. f, Gyn, 1896, p. 453.

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10 insuccès relatifs ; Calmann * (de Breslau) cite 30 succès sur 32 opérations; V. Wahl^, 10 opérations et 10 succès; Sghultz^, 89 cas et 53 opérées revues et bien guéries; Goldspohn* (de Chicago), 100 observations inédites, avec de bons résultats ; RoNCAGLiA (1899), d'eitcellents résultats dans une quarantaine de cas sur 58. Citons enfin la récente communication de Koetschau (de Cologne) au Congrès des naturalistes et médecins allemands tenu à Munich en 1899 : sur 23 femmes traitées par l'opération d'ALEXANDER, cct autcur n'a observé que cinq fois la récidive.

Il faut cependant savoir que le raccourcissement inguinal des ligaments ronds n'a de vraies chances de succès que dans des conditions bien déterminées, quand Futérus est parfaitement mobile, quand il n'y a pas d'adhérences pelviennes qui laisseront venir d'abord l'utérus pour le retirer ensuite et faire échouer le redressement, quand il n'y a pas de lésions annexielles dont la constatation et le traitement seraient impossibles par une brèche insuffisante. L'opération d'ALEXANDER est tenue en échec par la difficulté de faire à l'avance un diagnostic parfait. Asch et Fuchs (de Breslau) '^ ont bien imaginé de faire précéder l'opération d'une colpotomie postérieure, à la faveur de laquelle on peut explorer le petit bassin, détruire les adhérences, traiter les annexes malades, etc. Mais il est certain qu'on peut agir plus simplement, et nous verrons tout à l'heure que c'est dans une autre voie qu'il faut chercher.

On a dit aussi que l'opération d'ALEXANOER affaiblissait la région et prédisposait aux hernies inguinales. L'accident, à coup sûr, s'est produit plus d'une fois; on le prévient, en somme, presque toujours avec une suture bien faite et bien réussie, mais il peut survenir encore si le moindre point suppure.

Un point sur lequel on a beaucoup discouru, c'est le défaut d,e résistance des ligaments ronds chez certaines femmes. Quelque-

* Calmann. Centralbl. fur Gyn,, 1897, p. 97.

* Waul. Monatssch. f. Geb. u. Gyn., 1898, n« 1, t. VIII.

* SCHULTZ. Beitrœge zur kl. Chirurgie, 1899, t. XXXIII.

•* GoLDSPOHN. Am, journal of gyn. and obs., février 1898.

" Otto Fuchs. Monatsschrifl f. Geb. u. Gyn., 1899, t. IX, n» 4 p. 474.

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fois, en effet, ils sont très peu solides sur toute leur longueur, mais cette disposition est exceptionnelle. Ce qui arrive plus souvent, c'est de les trouver grêles et cemme éparpillés dans leur partie inguinale, mais au voisinage de la corne utérine ils reprennent la forme d*un cordon ; aussi peuvent-ils servir de lien utile, à la condition d'aller chercher, comme nous l'avons dit, leur partie profonde.

Influence sur la grossesse. — A cet égard, l'opération d'ALEXAN- DER vaut mieux que les fixations immédiates ; elle rétablit Futérus dans des conditions de stabilité plus voisines de l'état normal, et elle compromet moins le cours de la grossesse et la régularité de l'accouchement.

H. Kelly (1896) a vu 14 grossesses évoluer normalement. BuscHBECK (1896) signale 9 accouchements normaux et 1 avortement sur 51 opérées. Roncaglia (1899) émet un avis dans le même sens. 11 faut admettre que les ligaments ronds s'allongent pendant le développement de l'utérus gravide et subissent ensuite le phénomène de l'involution.

D'après Sghûtte^ (assistant de Everke à Bochum), le raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds est l'opération idéale, car elle permet à l'utérus de conserver son attitude et ses rapports physiologiques ; chez les femmes qui l'ont subi, l'avortement est exceptionnel et les accidents du travail toujours évités. KoETscHAU (de Cologne) n'est pas moins optimiste : sur 23 femmes traitées par I'Alexander, 3 sont devenues enceintes et ont pu accoucher sans encombre (septembre 1899).

Raccourcissement intra- abdominal des ligaments ronds. — Cette opération imaginée par Wylie (de New- York) ^ a été pratiquée un certain nombre de fois par Bode, Ruggi et Dudley. Elle est très chaudement recommandée par Frank, dont les résultats, d'ailleurs médiocres, ont été publiés en 1896. En France, elle est défendue par Segond ^.

« ScHÛTTE. Monatsschrift fur Geb. u. Gyn., 1899, t. X, p. 489, * Wylie. Am. journal of obst, 1889, p. 478. ' Second. Soc. d'obsL et de gyg., 1900, p. 112.

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Manuel opératoire. — Laparotomie médiane sous-ombilicale ; recherche des ligaments et avivement de leur bord interne sur une certaine longueur ; plicature, accolement du ligament à luimême dans toute l'étendue de la surface "cruentée, et fixation de cet accolement au moyen d'un surjet de catgut.

L'opération de Wylœ, quelle que soit sa destinée, a certainement une supériorité sur celle d'ALEXANDER, c'est d'être une laparotomie franche, qui permet d'explorer le petit bassin, de ne pas agir à l'ayeugle, et de réduire l'utérus à bon escient. Elle a un défaut, c'est d'être un raccourcissement du ligament rond sur lui-même, sans modification de son point d'attache inguinal, qui est le point faible. C'est la partie inguinale du ligament qui est mince, effilée, incapable de résistance ; après la plicature, c'est encore elle qui a pour mission de maintenir l'utérus dans sa position nouvelle. Dans I'Alexander, elle disparait, l'insertion externe du ligament est changée ; l'insertion est changée, mieux encore, dans le procédé que nous allons décrire.

Fixation abdominale des ligaments ronds. — Synonymie : ligamentopexie abdominale, raccourcissement des ligaments ronds par inclusion pariétale, — Bien supérieure, en effet, nous parait être la fixation abdominale ; elle aussi est une laparotomie, et de plus, une intervention simple, efficace et rationnelle au premier chef.

Elle a été imaginée par Gh. Beck (de New-York), qui en a exposé la technique au Congrès de Moscou de 1897. Ce n'est pas son procédé qui nous parait le meilleur, mais c'est lui que nous donnerons en premier lieu.

Manuel opératoire, — Laparotomie médiane sous-ombilicale. On cherche un des ligaments ; par une incision longitudinale, on fait une boutonnière à la séreuse qui le recouvre ; par cette boutonnière, on l'attire au dehors de manière à former une anse qu'on maintient écartée avec un crochet mousse ou avec une pince; on réunit les lèvres de la boutonnière péritonéale au-dessous de l'anse formée.

Le ligament rond est attiré dans l'ouverture abdominale, et on a soin de suturer au-dessous de lui le péritoine pariétal et

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la couche musculo-aponévrotique de la paroi, de sorte que Panse formée par le cordon se trouve complètement exclue du ventre. Il reste à la fixer aux deux lèvres de la plaie cutanée ;

Fig. 43.

Fixation abdotninale des ligaments ronds.

(Procédé de Doléris-Richelot.)

le ligament se trouve, en quelque sorte, inclus dans la peau. Ch. Beck affirme que l'inclusion d'un seul ligament suffit à assm*er le niaintien de la réduction, mais la fixation des deux cordons offre des garanties plus sérieuses contre la récidive.

DoLÉRis, de son côté, a préconisé le raccourcissement des ligaments ronds « par inclusion pariétale » (1B98). Seulement, au lieu de les saisir dans la plaie cutanée, il préfère les fixer, par leur partie moyenne, aux piliers fibreux des muscles droits de l'abdomen.

C'est aussi notre avis, et Doléris nous a inspiré notre manière de faire, qui est d'une extrême simplicité. Il est bien inutile de dépouiller les ligaments de leur gaine séreuse. Nous nous bornons à faire une laparotomie médiane, à saisir chacun des ligaments à quelque distance des cornes utérines, dans leur portion toujours résistante et jamais éparpillée, et aies amener, en les coudant, à l'angle inférieur de la plaie pariétale, pour les y fixer par deux ou trois catguts. Il faut les insérer dans l'épaisseur du plan musculo-aponévrotique en prenant tout ce plan avec l'aiguille, car si les ligaments n'étaient suturés qu'au péritoine, la fixation n'aurait aucune valeur (fig. 43).

Nous avons pratiqué 26 fois cette opération. Les faits sont encore trop récents pour porter la conviction dans tous les esprits ; néanmoins, la réduction de l'utérus nous a toujours paru solide et durable, nous avons pu explorer le petit bassin, rompre des adhérences, traiter ou enlever des annexes que nous n'avions pas crues malades. Une de nos opérées est devenue enceinte et a conduit sa grossesse à terme dans les meilleures conditions. Nous ferons remarquer, en outre, que le ligament rond coudé, ramené vers la ligne médiane, mais non dépouillé de sa gaine séreuse, ne forme pas une bride sous laquelle puisse s'engager une anse intestinale.

Depuis que nous avons donné cette description, Spinelli a revendiqué la priorité de la « gastro-hystéropexie médiate », pratiquée à l'aide des ligaments ronds. Mais le procédé du chirurgien de Naples, qui dépouille entièrement les ligaments, les coupe, les réunit en un seul cordon sur la ligne médiane, et s'en sert comme d'une amarre solide pour tirer sur l'utérus et l'accrocher très haut, n'a vraiment qu'un rapport éloigné avec l'opération que nous avons décrite, opération très simple et très apte à ramener en avant l'utérus rétro dévié, nullement à le suspendre et à lutter contre le prolapsus vaginal.

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Raccourcissement des ligaments ronds par le vagin. — Plusieurs procédés, sur lesquels nous n'insisterons pas (Bode, Wer- THEiM*, ScHAUTA, GoDiNHO, 1896-1897), auraient sur le raccourcissement inguinal Tavantage de permettre Texploration du petit bassin et des annexes ; mais ils n'ont, à cet égard, aucune supériorité sur le raccourcissement intra-abdominal.

On commence par une colpotomie antérieure, pour aborder le fond de Tutérus et reconnaître les ligaments ronds. Chacun d'eux étant saisi avec une pince, on en réduit la longueur d'environ 6 à 10 centimètres, en l'accolant à lui-même au moyen d'un surjet de catgut fin.

Fixation vaginale des ligaments ronds. — Imaginée par ScHAUTA, exécutée pour la première fois par Wertheim, en 1896. Le premier temps est une colpotomie antérieure transversale, très large. On cherche l'origine des ligaments ronds, puis on place un fil de catgut tout près de la corne utérine ; ce fil traverse la paroi vaginale pour être noué avec celui du côté opposé. On termine en fermant la plaie vaginale, dans le sens vertical, par des points au catgut.

Nous n'avons rien dit encore d'un procédé tout spécial qui n'a rien à voir avec les fixations : c'est la cunéo-hystérotomie imaginée par Thiriar (de Bruxelles) en 1892, et que nous retrouverons plus loin dans l'histoire des antédéviations. Elle consiste à réséquer un lambeau cunéiforme sur la face antérieure de l'utérus et à rapprocher les surfaces cruentées par des sutures au catgut. Nous la comprenons, sans l'approuver, pour les utérus fléchis au niveau de l'isthme ; mais elle laisse de côté les ligaments et la rétroversion, c'est-à-dire l'essentiel.

Un procédé d'hystérectomie cunéiforme longitudinale a été employé tout récemment par Mauclaire (communication orale). Chez une de ses malades, une antéflexion fut traitée « par l'hystérectomie longitudinale cunéiforme, superficielle, médiane, antérieure et postérieure, et Fafl'rontement des deux ligaments

* Wertheim. Centralh. f. Gyn., 1896, p. 470.

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utéro-sacrés avivés ». Chez une autre, une rétroflexion irréductible subit à la fois « l'hystérectomie cunéiforme, longitudinale, superficielle, antérieure et postérieure, l'affrontement des deux ligaments utéro-sacrés avivés, la ligamentopexie intra-pariétale médiane et entre-croisée des ligaments ronds ». Les malades n'ont pas été revues longtemps. A quelles déviations utérines peut bien convenir cette combinaison des procédés de Thiriar, de H. Kelly, de Gh. Beck, tous laborieusement modifiés *? Le seul titre des observations nous inspire la crainte que l'habile chirurgien n'ait été trop ingénieux et n'ait un peu oublié, dans la circonstance, que les opérations les plus simples sont souvent les meilleures.

Indications. — Critique,

Il s'agit maintenant de choisir entre toutes ces inventions, dont la liste n'est pas épuisée, et de trouver un fil conducteur qui nous dirige dans le traitement de la rétroversion utérine.

Un point essentiel, sur lequel nous reviendrons encore plus d'une fois, c'est la distinction qu'il faut établir e.ntre la thérapeutique des déviations utérines et celle des prolapsus génitaux. Beaucoup de chirurgiens les ont confondues et ont appliqué TAlexander, par exemple, aux vagins exubérants et aux périnées effondrés. Or, nous l'avons dit : quand il y a prolapsus, la déviation passe au second rang ; les traitements qui conviennent à la rétroversion et qui suffisent à redresser l'utérus, n'ont aucune valeur contre la procidence des parois vaginales avec un utérus plus ou moins penché. Les méthodes que nous avons décrites sont donc bonnes quand les parois vaginales sont à leur place et le périnée à peu près normal ; elles s'adressent aux rétroversions proprement dites, à celles qui ont par elles-mêmes une histoire clinique et que nous avons cherché à bien définir.

Cela dit, et sachant bien sur quel terrain nous sommes, il faut tout d'abord abandonner cette conception étroite et simpliste qui voit dans tout utérus dévié un utérus à redresser de force, qui poursuit son but sans regarder à droite ni à gauche.

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qui, l'utérus se détachant volontiers, varie les procédés et multiplie les efforts pour l'attacher solidement, passe des fils dans toutes les directions, l'accroche par son fond, par ses faces, par son ligament rond, par ses annexes mêmes, l'enclave sous la vessie, le plie dans l'autre sens, fait tout et ne prévoit rien, pourvu qu'il ne puisse plus s'échapper. Cette débauche opératoire a fait ses preuves : position nouvelle plus anormale que la première, continuation des douleurs^ grossesses interrompues, dystocie.

11 est constant que bien des utérus déviés ne provoquent ni douleurs ni troubles d'aucune sorte. Quel que soit leur nombre, — difficile à déterminer, — on ne peut mieux faire que de les laisser tranquilles.

Mais allons-nous tomber d'un excès dans l'autre, et ne tenir aucun compte de l'attitude vicieuse? En fait, le traitement d'une grosse métrite cervicale, la restauration d'un périnée affaibli, peuvent guérir la femme en laissant une rétroversion bénigne et facilement tolérée. L'ablation d'un pyosalpinx unilatéral ou d'un ovaire très malade peut arriver au même but, et l'utérus décongestionné, libéré de ses adhérences, reprend une direction normale, ou bien — pas toujours — garde sans grand dommage une position qui n'est pas irréprochable. Donc, l'intérêt des lésions concomitantes est certain; mais il y aurait excès à partir de là pour nier l'utilité du redressement. Relâchement fibreux, congestion et sclérose, névralgie affectant l'appareil utéro-ovarien dans toutes ses parties, forment un groupe, une association morbide qu'il est impossible de méconnaître chez certaines femmes, et qui nous autorise à dire que la rétrodéviation n'est pas un fait sans importance, une étiquette sans valeur. Si on nous objecte que la déviation n'est pas tout dans cet ensemble, et que la lésion du tissu musculaire, celle de la glande génitale n'ont pas un moindre intérêt, nous répondrons : oui, si on considère les cas anciens, les degrés avancés du mal, on trouve de vieux utérus rebelles à tout traitement palliatif, hémorrhagiques, intolérables, et qu'il vaut mieux enlever pour en finir, car ils resteraient aussi malades si on les accrochait ; la déviation est leur moindre défaut. Mais chez les

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femmes encore jeunes, quand la congestion peut céder, les exsudats se résorber, les tissus revenir à l'état normal, que ferezvous ? A quel « facteur » vous attaquerez-vous ? Nous prétendons qu'alors la faiblesse des ligaments et l'affaissement de l'organe dominent la situation. Il n'y a pas d'infection puerpérale ou blennorrhagique, c'est bien entendu ; il n'y a pas de muqueuse cervicale à réséquer, pas de muqueuse utérine à gratter; la curette a trouvé dans ces cas-là ses plus remarquables insuccès. La congestion est entretenue, sinon causée tout entière, par l'attitude vicieuse des ligaments et la gêne circulatoire ; la congestion, l'isthme fléchi provoquent la dysménorrhée ; les tiraillements, la compression exercée par le fond de l'utérus deviennent, pour leur part, des causes de douleur. Enfin la stérilité suffirait pour empêcher de considérer la rétro déviation comme une quantité négligeable. Réduisez, corrigez l'attitude vicieuse, et les troubles disparaissent comme par enchantement; n'est-ce pas connu de tous, et faut-il s'attarder à démontrer que nombre de femmes sont soulagées, guéries par le redressement ? Il y a donc, en somme, des rétroversions qu'il faut réduire, et pour lesquelles un seul traitement est rationnel : fixer l'utérus en bonne position.

Passons maintenant des rétroversions simples et mobiles aux rétroversions complexes et adhérentes. Une infection venue du dehors s'ajoute à l'attitude vicieuse; l'utérus, les annexes, le péritoine pelvien sont touchés. Nous sommes sur un terrain nouveau, celui des lésions inflammatoires de la cavité pelvienne ; la question n'est plus de savoir s'il faut redresser les organes malades, mais s'il faut les respecter ou les supprimer. Il y a plus : cet utérus fixé en mauvaise position, entre deux masses annexielles, n'est-il pas simplement refoulé, attiré, déplacé mécaniquement "? Il est gros, congestionné, douloureux parce qu'il est infecté ; ce refoulement n'est pas la déviation telle que nous l'avons comprise, cette congestion n'est pas celle que nous avons décrite, cette douleur n'est pas une pure névralgie. C'est bien ici que l'attitude vicieuse n'est plus rien, qu'elle n'a aucune ' valeur, aucun sens pathologique, et ne peut fournir aucune indication.

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Revenons donc à la rétroversion proprement dite, à celle qui n'est pas un accident fortuit au milieu de lésions d*un autre ordre, à celle qui, par sa cause et son évolution, mérite de conserver sa place dans le cadre nosologique.

Nous avons dit qu'il fallait redresser l'utérus. Mais, avant de nous lancer, souvenons-nous bien qu'il ne s'agit pas d'une pure* question de mécanique, et ne perdons jamais de vue la femme. La déviation est la marque de son tempérament nerveux ; et certaines nerveuses le sont à tel point qu'il est impossible de leur rien promettre, que les opérations les mieux réussies et les soins les plus attentifs ne leur donneront qu'un soulagement temporaire, si tant est qu'ils le donnent. D'autre part, il ne faut jamais perdre courage ; si l'indication est bien nette, si la localisation pelvienne, la douleur spontanée et la sensibilité utérine au toucher paraissent dominer l'état névropathique général, on peut avoir un succès inespéré. Nous avons vu des femmes assez nerveuses pour n'inspirer aucune confiance, guérir simplement à la suite de l'hystéropexie, et nous annoncer, deux ou trois ans plus tard, la persistance de leur guérison. Aussi bien, réfléchissez qu'en dehors des méthodes de redressement, — sans oublier l'aide puissante que peuvent donner le régime, l'hygiène, l'hydrothérapie, — il n'y a plus, chez ces malades, qu'à faire l'hystérectomie pour « grandes névralgies pelviennes ».

La question ainsi posée, le traitement de la rétro déviation se compose de trois termes : a) pessaire, b) massage utérin, c) hystéropexie.

Le pessaire est l'enfance de l'art. Nous voulons bien le subir comme un pis-aller, mais le vanter comme une méthode de choix, c'est vraiment excessif. On rencontre des femmes qui l'acceptent et même qui le demandent, il a donné maintes fois des soulagements et même des grossesses, il peut être porté sans que le mari ou l'amant s'en aperçoivent ;. mais combien de fois l'avons-nous vu ne pas tenir en place ou augmenter les douleurs ! Même en l'absence de lésions annexielles qui en seraient exaspérées, il lui arrive d'exciter une vive sensibilité et d'être intolérable ; d'autres fois les femmes le portent avec persévérance, croyant bien faire, et quand on les examine, on trouve

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l'utérus renversé et l'anneau tout près de la vulve. Alors même qu'il atteint son but et soutient l'utérus, que de soins et d'ennuis ! Il faut l'appliquer avec méthode, par une manœuvre qui répugne à bien des femmes, il faut exercer une active surveillance, revoir souvent la malade pour l'ôter et le remettre ; et s'il y a des femmes qui le gardent avec insouciance, au risque de n'en tirer qu'un bénéfice illusoire, il y en a d'autres qui, malgré ses bons effets, s'en fatiguent. En résumé, le pessaire est un palliatif qui soulage mais ne guérit pas; c'est un assujettissement, une infirmité nouvelle qui remplace l'autre, et il faut que la chirurgie soit bien timide ou bien mal outillée pour retenir ce moyen d'un autre âge.

Le massage utérin n'est pas, lui non plus, un traitement parfait, mais il rend de grands services. 11 provoque dans le tissu utérin des modifications nutritives et peut aboutir à la décongestion et à la réduction parfois très complètes. 11 réussit contre certaines rétroversions compliquées d'adhérences légères ; il fait d'abord le diagnostic de ces adhérences limitées qui n'empêchent pas le doigt de soulever l'utérus et la rétroversion d'être assez mobile, puis, par des manœuvres douces, il les fait céder et se résorber peu à peu.

Le revers de la médaille, c'est que le massage est un traitement long, dispendieux pour certaines malades, exigeant assiduité et persévérance; qu'il faut, pour l'appliquer, une main délicate et intelligente, qui se plie à la sensibilité de la femme, évite la fatigue, procède par étapes souvent espacées ; que le résultat n'est pas toujours définitif, l'utérus pouvant retomber et subir de nouvelles poussées congestives. D'où il suit qu'une femme qui s'est bien trouvée du massage peut être obligée d'y revenir au bout de quelques mois et finalement mise en demeure de demander à la chirurgie d'achever l'œuvre du traitement palliatif.

Nous voici arrivés au traitement opératoire ; voyons un peu ce qu'il faut en penser. Si nous examinons d'abord les procédés de fixation directe ou immédiate, nous voyons bien que Vhystéropexie abdominale a donné des réduétions solides et durables, que les accidents survenus dans la grossesse ou l'accouchement

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ont été le plus souvent causés par une mauvaise technique. Mais s'ensuit-il qu'en opérant bien, en usant du meilleur procédé connu, on soit à l'abri de tout mécompte î Non, car de toutes façons, l'opération crée des adhérences, immobilise l'utérus et le place dans une position trop élevée ; nous ne sommes pas dans des conditions tout à fait rassurantes.

L'hystéropexie vaginale, à première vue, a le mérite de laisser l'utérus dans le petit bassin et dans ses rapports normaux. D'autre part, elle est d'une exécution beaucoup plus difficile ; c'est une infériorité. Nous la croyons utile au chirurgien qui n'est pas libre de faire une laparotomie ; celle-ci ne s'impose pas comme un purgatif, l'opération vaginale est plus facilement admise et, à ce titre, elle mérite encore de n'être pas oubliée. Malheureusement, ses méfaits obstétricaux sont encore plus graves que ceux de l'hystéropexie abdominale. Nous nous sommes efforcé, au Congrès de Marseille (1898), d'établir que c'est l'enclavement de l'utérus qui est surtout responsable et qu'il faut ici, comme dans l'opération sus-pubienne, laisser le fond libre si on veut de bonnes grossesses et des accouchements réguliers. Depuis cette époque, une de nos opérées est devenue enceinte et a conduit sa grossesse à terme; néanmoins, nous ne devons pas nous faire d'illusion, et nous n'avons pas le droit d'affirmer qu'une bonne technique suffira toujours pour éviter les reproches des accoucheurs ; il reste une arrière-pensée.

Faut-il donc tourner nos regards de l'autre côté, vers I'Alexan- DER et les procédés aveugles ? Une opération qui prétend redresser l'utérus sans l'avoir ni vu ni touché, ne nous paraît pas vraiment chirurgicale; nous avons toujours eu contre elle un préjugé invincible. A coup sûr, elle a donné des insuccès et des récidives ; mais il faut être juste, elle est plus rationnelle au point de vue obstétrical, elle donne à l'utérus plus de liberté, elle lui rend sa position physiologique. Si bien qu'entre nos préférences de chirurgien et les arguments très sérieux des accoucheurs, si les méthodes opératoires devaient en rester là, nous ne verrions pas de solution pleinement satisfaisante.

Heureusement, nous possédons aujourd'hui un procédé vraiment sûr, efficace pour le redressement, inoffensif pour les

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grossesses et les accouchements futurs, c'est le raccourcissement des ligaments ronds par inclusion pariétale. Quels sont les avantages qu'il nous offre ? Premier point : l'opération est d'une facilité et d'une bénignité absolues ; elle va chercher par le chemin le plus direct la meilleure partie de la corde ligamenteuse. Second point, et c'est là-dessus qu'il faut insister, elle réunit les avantages de l'hystéropexie, ceux de I'Alexander et échappe à leurs défauts. Elle est une laparotomie qui permet d'achever le diagnostic et de faire dans le petit bassin toute manœuvre exigée par les circonstances; d'autre part, elle fixe l'utérus dans sa position naturelle, voulue et constatée par le chirurgien, et cela sans molester son tissu, sans lui faire contracter d'adhérence anormale, sans que rien puisse le gêner dans son développement. Nous savons que I'Alexander est bon pour l'avenir génital de la femme ; nous pouvons affirmer d'ores et déjà, par analogie et pour les mêmes raisons, que la fixation médiate par inclusion pariétale sera bonne. De plus, le ligament rond, simplement coudé et ramené vers la ligne médiane, sans aucune solution de continuité du péritoine, n'est jamais qu'un ligament rond normal; il est moins relâché qu'avant, mais il ne forme ni bride ni pont sous lequel une anse intestinale puisse venir s'engager. Nous ne voyons pas d'où pourraient venir les accidents, ni quelle objection pourrait être faite à ce procédé.

Cela étant, que deviennent la réduction manuelle et le pessaire, encore si vivement préconisés par quelques-uns î N'est-il pas vrai que les méthodes palliatives doivent être surtout réservées à cette catégorie de malades, d'ailleurs assez nombreuses, qui pour divers motifs ne peuvent être opérées ou ne veulent pas l'être ? Telle est notre conclusion sur lé traitement des rétrodéviations, dans tous les cas où il est reconnu qu'on doit redresser l'utérus.

ÀNTÉDÉVIATION

Définition. — S'il est vrai qu'il y a des rétroversions qui n'ont pas grande importance et qu'il est inutile de redresser, il est encore plus vrai que, dans la grande majorité des cas, l'atti-

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ANTEDEVIATION

lude penchée en avant n'a aucune valeur clinique, ne produit par elle-même aucun trouble et est tout à fait négligeable au point de vue thérapeutique. Les livres classiques font trop d'honneur à l'antédéviation quand ils lui décrivent des degrés, des formes, de multiples symptômes et un traitement compliqué.

L'utérus est normalement penché en avant ; quand cette

.Fig. 44.

Antévcrsion.

Fig. 45.

Antéflexion.

direction est exagérée, on dit qu'il y a antédéviation, mais il est impossible de dire où cesse l'attitude physiologique, où commence l'attitude vicieuse. On distingue Vantéversion (fig. 44) et VantéfleMon (flg. 45), comme pour le renversement en arrière. On distingue bien d'autres choses : le corps est fléchi sur le col, le col est fléchi sur le corps, le corps et le col sont fléchis l'un sur l'autre (flexion corporelle, cervicale, cervico-corporelle de Gaillard Thomas) ; ce sont là des subtilités.

Étiologie. — La courbure de l'utérus en avant est exagérée dans la première enfance. Que la paroi antérieure, disent les livres, oublie de se développer au moment de la puberté, pendant que la postérieure grandit, on a Vantéflexion congénitale.

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Que l'utérus se ramollisse chez la jeune fille à la suite de la « méti'ite virginale » ou de la « masturbation », on a Vantéflexion acquise. Autre manière de l'acquérir : métrite puerpérale et défaut d'involuUon de la paroi postérieure seule. Si c'était la paroi antérieure qui négligeait de revenir sur ellemême, on aurait une rétroversion ; nous n'avons pas mentionné cette cause dans l'histoire des déviations en arrière, parce qu'elle nous a paru être une simple vue de l'esprit.

11 faut cependant admettre que l'utérus et les ligaments sont troublés dans leur développement et diversement altérés dans leur structure et leurs dimensions, pour expliquer les antédévialions mobiles et libres d'adhérences, qui persistent, plus ou moins prononcées, quand la femme est couchée sur le dos ; seulement, n'ayons pas trop d'assurance en présence de faits si obscurs. Quant aux antédéviations fixées ou adhérentes, elles n*ont rien que de naturel : c'est une paramétrite postérieure qui amène la rétraction des ligaments utéro-sacrés (Schultze^), ou des adhérences de péri-salpingite qui tirent le fond en avant ; surtout, il faut répéter ici ce que nous disions à propos des rétroversions, c'est que les lésions de la lymphangite pelvienne, les annexites plus ou moins graves relèguent au dernier plan la déviation utérine et dominent la scène, symptomatologie et traitement.

Anatomie pathologique. — L'utérus est « augmenté de volume par un certain degré de métrite », « c'est la métrite qui cause et entretient l'antéversien » ^, Toujours la métrite! En réalité, bon nombre de ces utérus peuvent être infectés, c'est leur droit, mais entre l'infection et la déviation nous ne voyons pas une relation de cause à effet. On rencontre avec l'antédévialion, tantôt les diverses formes de la métrite, tantôt les lésions infectieuses de la cavité pelvienne, plus souvent encore la congestion et la sclérose des arthritiques nerveuses.

« SçHULTZE. Trait, des déviations uténnes, trad. française, 0. Doin, tiédeur.

« Pozzi. Traité de gyn., 1897, p. 490.

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ANTÉDÉVIATION 471

Symptômes et diagnostic. — Les symptômes se ressentent de cette diversité ; aucun, pour ainsi dire, n'est propre à, la déviation. La femme souffre à des degrés divers, si elle est affectée de méti'ite ou de lésions tubo-ovariennes. Si l'utérus est scléreux, si la malade est une arthritique nerveuse, alors apparaît le « syndrome utérin » avec son cortège de douleiurs, de troubles nerveux et psychiques. Si l'utérus appuie fortement sur la vessie, il peut y avoir du ténesme ; le col porté en arrière peut causer les mêmes phénomènes du côté du rectum ; mais combien de fois on les observe avec la simple métrite ou la congestion utérine ! La dysménorrhée est attribuée à la flexion et à l'obstacle qu'elle apporte à l'écoulement sanguin ; c'est bien possible, et nous ne voulons pas nier cette cause mécanique, mais combien de femmes nerveuses et congestives ont de la dysménorrhée, sans que leur utérus soit fléchi ! La stérilité est la conséquence naturelle d'une attitude vicieuse très prononcée.

Au milieu de cet ensemble, il reste peu de chose à la déviation. Retenons seulement qu'un utérus très gros et très penché gêne la vessie et la rend douloureuse. Encore peut-on prendre le change, dans des cas où les phénomènes de compression paraissent évidents : nous avons vu, chez une femme très nerveuse, un utérus absolument renversé, la tête en bas, et qui semblait être, en pesant sur la vessie, la seule cause d'une incontinence d'urine devenue insupportable. L'inefficacité certaine des pessaires, l'état de souffrance extrême et l'âge de la malade autorisèrent une hystérectomie vaginale, d'ailleurs très facile. Mais elle fut à peine soulagée pendant son séjour au lit; reprise d'incontinence et de troubles nerveux, elle fut guérie quelques mois plus tard par un magnétiseur, mais guérie temporairement; après une nouvelle récidive, elle devint tout à fait folle.

Par le toucher vaginal, par le palper bimanuel, on sent dans le cul-de-sac antérieur le fond de l'utérus basculé en avant, et le col, s'il y a simple version, très loin dans le cul-de-sac postérieur ; en cas de flexion, le museau de tanche est à peu près à sa place. 11 faut étudier avec soin le volume et la forme du corps utérin, pour ne pas le confondre avec un fibrome de la paroi

172 CHIRDRGIE DE L UTERUS

antérieure, ou avec un exsudât inflammatoire. Le cathétérisme n'est pas facile, surtout dans l'antéflexion ; il faut saisir le col avec une pince-érigne, l'attirer et le maintenir en avant, tandis qu'on introduit l'hystéromètre avec douceur. Mais les cas sont très rares, encore une fois, où la déviation parait avoir quelque importance ; le plus souvent, chez une femme qui a des pesanteurs, des troubles menstruels, de la leucorrhée sans caractères spéciaux, on trouve que l'utérus est penché un peu plus que de raison, ou même on se demande s'il est plus incliné qu'il ne doit l'être, et, pour expliquer les symptômes, on cherche tout naturellement des causes plus valables : métrite, lésions annexielles, — on oublie trop souvent l'état nerveux et la sclérose utérine.

Traitement. — Ce qu'il faut traiter, la plupart du temps, ce sont les troubles utérins ou annexiels au milieu desquels la déviation joue le rôle d'un épiphénomène : interventions diverses contre la métrite, opérations sur le col, injections chaudes^ massage, médicaments utérins, traitement général, — se défier des auteurs qui parlent d'anémie, de fer et de quinquina ; — traitement plus ou moins radical des annexes malades, telles sont les indications.

Outre l'utilité qu'elle peut avoir contre la métrite, la dilatation lente avec les tiges de laminaire, prolongée et entretenue par les bougie de Hégar, peut être efficace contre la stérilité, en ouvrant l'utérus et le redressant un peu ; contre la dysménorrhée, en amenant le relâchement du tissu et une détente salutaire.

Mais le traitement de la déviation elle-même n'a jamais rien valu. On a inventé bien des formes de pessaires, contre l'inclinaison ou la flexion en avant (GRAiLV-HEwrrT, G. Thomas, Galabin, etc.), pas une seule n*est efficace. Les pessaires indifférents (Dumontpallier) sont les moins prétentieux et les moins mauvais, mais ils ne réussissent pas comme dans certaines rétrodéviations, et c'est en vain qu'on s'ingénie à soutenir l'utérus rebelle.

Ce que voyant, des auteurs ont imaginé quelques opérations

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ANTÉDÉVIATIOX

bizarres. Thiriar * fait une laparotomie, attire l'utérus, enlèTe sur sa face postérieure un fragment cunéiforme au niveau de la courbure, et suture la plaie par deux ou trois fils qui, en rapprochant ses bords, redressent l'organe. Nourse 2, en 1896, après avoir débridé les deux commissures du museau de tanche, comme dans l'opération de Schroeder, redresse la flexion au moyen de l'hystéromètre ; puis, immobilisant le lambeau antérieur du col, il tire sur le lambeau postérieur de manière à les

Fig. 46.

Procédé de Nourse.

Fig. 47.

Procédé de Doyen.

faire glisser l'un sur l'autre, et termine en fixant les deux lambeaux, avec du catgut fort, dans leur nouvelle position (fig. 46). Doyen, en \ 897, fait une colpotomie postérieure, attire l'utérus dans l'aire de la plaie, enfonce dans sa paroi postérieure un fil qui décrit le trajet indiqué (fig. 47), et, en nouant les deux chefs de ce fil, obtient la réduction. Ces divers procédés sont à deux fins : en exécutant les mêmes manœuvres sur la paroi antérieure de l'utérus, on corrigerait les rétroversions. Mais il vaut encore mieux ne rien exécuter, ni en avant ni en arrière. Cependant, le désir de redresser l'utérus n'est pas toujours

* Thiriar. Congrès de gyn. de Bruxelles, 1892.

* Nourse. Am, journ. of obst., 1896, p. 60.

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dénué de sens ; il est surtout légitime dans certaines antéfiiexions prononcées, plus fâcheuses que les yersions simples. Si donc il paraissait utile, dans un cas donné, d'intervenir directement, contre l'attitude vicieuse, pour atténuer la dysménorrhée, les troubles vésicaux ou rendre la grossesse possible, c'est à la dilatation avec les laminaires, entretenue et renouvelée comme nous l'avons dit, qu'il faudrait donner la préférence ; c'est le moyen qui nous parait le plus physiologique et le plus rationnel. Nous conseillons toutefois de ne pas oublier Vhystéropexie (RicHELOT, Laroyenne *), tout à fait indiquée dans les cas de ce genre ; nous l'avons faite une fois pour l'antédéviation, et il nous a paru qu'elle redressait la courbure en avant aussi bien que la courbure en arrière. Seulement, nous avons fait la ven- Iro-fixation directe, qui n'est pas sans inconvénients ; nous ferions aujourd'hui l'inclusion pariétale des ligaments ronds.

On voit, en somme^ que l'antédéviation de l'utérus a beaucoup moins d'importance que les déviations en arrière, et que, sauf des cas assez rares, il faut attacher peu de valeur à sa correction mécanique .

PROLAPSUS GENITAUX

Le prolapsus est une infirmité caractérisée par le relâchement des parois vaginales, leur descente progressive, leur tendance à. faire saillie au dehors et à perdre finalement tout droit de domicile dans l'excavation pelvienne.

Quand les parois du vagin se déroulent à Fextérieur, elles entraînent l'utérus à leur suite : il s'agit d'un prolapsus uterovaginal. Quelquefois, c'est le fond de la matrice qui se retourne, fait saillie à travers le col et descend plus ou moins bas : cette invagination utérine est un prolapsus partiel.

* Laroyenne. Arch. de tocologie, mai 1894. — Dudley. Am. journ. ofobst., 1891. — BwcAGE. Thèse de Lyon, 1894.

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PROLAPSUS TITÉRO-VAGINAL 475

Prolapsus utéro-vaginal

Déûnitioii. — C'est un cas particulier du reiàchemewt des tissus fibreux qui caractérise le neuro-arthritisme. La « chute de l'utérus» parlaxitédes parois vaginales se place donc tout naturellement à côté de la rétrodéviation par laxité des ligaments. Les deux infirmités n'en font qu'une au point de vuenosologique ; mais au point de vue du traitement, il n'en va pas de même. Gomme nous n'avons, malheureusement, aucune arme pour combattre efficacement la cause qui les produit, et que le traitement dont nous disposons est purement mécanique, il est facile de comprendre que les moy.ens destinés à soutenir l'utérus, à l'empêcher de tomber, ne sont pas les mêmes que les moyens propres à le faire basculer sur son axe. Et cependant les auteurs, entraînés par l'analogie des lésions anatomiques, ont trop facilement conclu à l'analogie des indications et confondu les méthodes opératoires. Nous montrerons qu'il faut une tout autre puissance pour replacer et maintenir les organes prolabés que pour modifier une inclinaison défectueuse, et que les procédés qui suffisent pour ramener l'utérus en avant n'ont plus qu'une valeur douteuse quand il s'agit de le retenir dans sa chute.

Étiologie et pathogénie — Le prolapsus peut être congénital et exister au moment de la naissance ; les faits publiés par Han- SEN* et par Redwansky* en sont la preuve ; seulement, il s'agit là d'un vice de développement, et non d'un prolapsus tel que nous le concevons. La fillette observée par Hansen était en même temps affligée d'un spina-bifida ; son utérus, rouge et tuméfié, dépassait la vulve de 3 à 4 centimètres ; l'enfant succomba le neuvième jour après sa naissance. Dans le cas de Redwansky, il s'agit d'une enfant qui, en dépit d'un prolapsus constaté le jour

* Hawsen. MUnch. med. Woch., ia97, p. 1040.

* Redwansky. Ibid., 1898, n» 2.

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même de sa naissance et complètement irréductible, était encore vivante après six mois *.

Le prolapsus est fréquent chez la femme adulte, surtout après quarante ans et au delà, surtout chez les femmes qui ont eu des grossesses. Tout facteur étiologique capable d'augmenter. la pression intra-abdominale, de distendre les ligaments et les parois fibro-musculaires, favorise et, au besoin, détermine la chute du vagin. 11 faut donc admettre l'influence des grossesses répétées, et même y ajouter, si on le veut absolument, le surmenage physique, les efforts, la station debout prolongée, etc. 11 faut j ajouter surtout les déchirures du périnée, car il semble évident que l'effondrement traumatique du plancher périnéal est un grand pas vers son effondrement physiologique. Mais tout cela n'est pas l'essentiel. L'origine du prolapsus doit être cherchée avant tout dans l'état dialhésique de la femme 2. Les distensions produites par la grossesse et l'accouchement sont le prétexte, la cause déterminante ; mais elles n'agissent que chez les femmes prédisposées, et les prédisposées ont souvent leur prolapsus sans accouchement ni grossesse. Ce relâchement des tissus fibreux, des parois musculaires, cet effondrement du plancher périnéal, et d'autre pai't cette hyperplasie de l'utérus qu'on observe en même temps, cette exubérance de son col, sont le résultat d'un trouble de nutrition qui domine tout et sans lequel les lésions mécaniques ne sont rien ; si bien que certaines femmes peuvent avoir des déchirures complètes du périnée et les porter longtemps sans que jamais leur paroi vaginale se déplace. Au contraire, des jeunes filles vierges, n'ayant subi ni distension ni déchirures, peuvent avoir leur utérus entre les jambes. Le premier cas de prolapsus que nous ayons opéré était chez une jeune fille de dix-sept ans, et durait déjà depuis cinq années. Chez une autre, le début remontait à l'âge de quatorze ans ; elle avait à seize ans un prolapsus total, et il fallut pour la guérir trois colporrhaphies successives. Nous avons opéré à dix-huit, à dix-neuf ans; entre vingttrois et trente ans, les cas sont assez nombreux, et souvent sans

* Andhews* Trans. of the ohst. soc. of.London, 1900, t. XLII. L.-G. RicHELOT. Congrès français de chirugie, 1896.

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL 177

aucun surmenage de la région périnéo-vaginale. Il y a des femmes ainsi faites ; elles ont une faculté de relâchement extraordinaire, et ces « dégénérées du tissu musculaire » dont les auteurs décriyentla surcharge graisseuse, les vergetures, la flaccidité ligamen-. taire et pariétale, sont tout simplement des arthritiques. Car elles n*ont rien de mystérieux, elles sont déjà classées ; pourquoi ne pas les appeler par leur nom, comme si les chirurgiens avaient honte de savoir un mot de pathologie générale ? Le public, et même quelques médecins, les prennent pour des lymphatiques, parce qu'ils font de ce terme un synonyme banal de toutes les faiblesses, sans distinguer leurs causes et leurs variétés ; mais c'est de l'autre tempérament qu'il s'agit, c'est lui qui se montre chez ces malades avec son cortège de « ptôses » diverses, hernies, abaissement du rein, troubles de l'estomac, neurasthénie. Notons aussi que la migraine, l'eczéma, les douleurs articulaires, les points névralgiques, les varices, la constipation, sont les petits maux qui survivent à la guérison de leur infirmité, qui leur donnent un air de famille et marquent leur tempérament.

Quant au mécanisme du prolapsus, il importe de savoir que c'est le vagin qui descend, et non l'utérus qui pousse ; c'est la paroi vaginale qui, manquant de soutien, fait saillie à la vulve élargie et béante, et se déroule de bas en haut. L'utérus vient à la suite, parce qu'il est faiblement suspendu ; mais s'il ne vient pas, s'il est fixé par des adhérences, la paroi vaginale trop longue, trop large et trop molle, ne s'en déroule pas moins à l'extérieur. Le poids de l'organe, même hypertrophié, ne joue aucun rôle; après Fhystérectomie, le vagin se retourne encore. Nous ne comprenons pas « la descente primitive de Tutérus avec intégrité du vagin et du périnée* », même à titre exceptionnel, même dans les cas de « prolapsus aigu survenant chez des vierges et des multipares comme des hernies de force » . Chez nos malades les plus jeunes, toujours la descente a été progressive, par insuffisance du plancher périnéal ; seule, notre première opérée, celle de dix-sept ans, l'a eue brusquement, dans un effort pour soulever un fardeau, mais nous ne croyons pas que son utérus soit

* BouiLLY. Congrès français de chirurgie, 1896.

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sorti comme un boulet de canon, à trayers un conduit vaginal intact. A coup sûr, cette propulsion était préparée, favorisée par la mollesse des tissus; vulve et périnée, déjà entr'ouverts, ne demandaient qu'à se laisser vaincre par la pression abdominale;

Fig. 48.

Prolapsus au début.

en somme, le déroulement s'est fait comme à Tordînaîre, mais plus vite.

Anatomie pathologique. — Les degrés admis par les auteurs n'ont pas grand intérêt. Pratiquement, nous diviserons les prolapsus en deux classes :

1® Prolapsus des parois vaginales, l'utérus restant caché (fig. 48). Cystocèle et rectocèle peuvent exister ensemble ou séparément.

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PROLAPSUS UTERO-VAGINAL

2^ Prolapsus utéro-yaginal, Futérus faisant saillie à la vulve, ou même entièrement sorti avec un vagin retourné en doigt de gant(fig.49, 50). L'allongement h jpertrophique du col y est très ordinaire; il peut y avoir des fibromes ou des lésions annexielles.

çig. 49.

Prolapsus avec cystocèlo et rectocèlo.

Revenons sur quelques points. Tantôt la seule paroi antérieure du vagin se relâche, entraînant la vessie : on dit qu'il y a cystocèle ou colpocèle antérieure. Plus rarement, la paroi vaginale postérieure descend seule vers Torifice vulvaire : colpocèle postérieure ou rectocèle. Très habituellement, les deux parois sont relâchées en même temps. Quand l'utérus, à son tour, fait saillie hors de la vulve, le museau de tanche apparaît, entouré des plis transversaux de la muqueuse vaginale. Celle-ci est épaissie et

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rugueuse, et offre souvent, au pourtour du col, des excoriations ou même de larges ulcères à surfkce luisante et sèche. L'utérus est presque toujours augmenté de volume, la portion sous-vagi-

Fig. 50.

Prolapsus complet.

nale est grosse et scléreuse, mais c'est surtout la sus-vaginale qui est le siège d'un allongement hypertrophique remarquable. Elle €st comme étirée verticalement, cylindrique, et fait suite à un corps épaissi ou de volume ordinaire. D'autres fois, l'utérus tout entier est le siège d'une hyperplasie considérable et le segment inférieur est massif. Le cathétérisme révèle un allongement considérable de la cavité utérine. Cette hypertrophie sus-vaginale

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PROLAPSUS DTKRO-VAGINAL 181

du col, bien étudiée par Huguier, lui a fait prendre le change sur la véritable nature des prolapsus génitaux, comme nous le verrons plus loin (p. 216).

L'utérus prolabé est-il atteint de métrite? Celle-ci est loin

Fig. 51.

Prolapsus avec entérocèîe antérieure et postérieure .

d'être la règle, bien que les auteurs la considèrent comme un agent très efficace du prolapsus, à cause de la congestion passive qu'elle déterminerait dans les organes du petit bassin. Ce qui est beaucoup plus évident, c'est que l'utérus prolabé est toujours atteint de sclérose. Sans doute, un utérus qui vient au dehors peut s'infecter, et cela parait si probable qu'on Ta admis comme une vérité simple ; néanmoins, l'infection n'est ici qu'une évjentualité, elle est loin d'être la'règle, et ce qui nous étonne plutôt, c'est de voir ces gros utérus qui pendent et qui s'exposent à des

CHIEURGIE DE l'UTÊRUS. H

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contacts variés, avoir si habituellement un orifice intact et une cavité cervicale sèche ou sécrétant à peine un peu de mucus clair. . Les parois vaginales, en se déroulant, n'entraînent pas seulement la vessie et le rectum. Dans les cas avancés, chez les femmes à grands relâchements, les culs-de-sac péritonéaux descendent, formant des poches dans lesquelles peuvent venir se loger des anses intestinales ; on a affaire à de véritables entérocèles vaginales qui, suivant leur siège, portent le nom d'entérocèle antérieure ou vésico vaginale et d'entérocèle postérieure ou recto-vaginale. Cette dernière variété est la moins rare (fig. 51).

Symptomatologie. — Exceptionnellement, la chute peut survenir brusquement à la suite d'un effort {prolapsus aigu). Mais elle est toujours préparée, comme nous l'avons dit, par Tétat diathésique et le relâchement des tissus. Presque toujours elle s'installe lentement et progressivement : c'est d'abord la paroi vaginale antérieure qui s'affaisse, puis la postérieure, et enfin l'utérus tout entier. Il faut plusieurs mois et même plusieurs années pour que le déplacement s'effectue d'une manière complète.

La cystocèle isolée se caractérise par une saillie rosée, mollasse et munie de plis transversaux; on la réduit facilement avec le doigt, mais elle se reproduit aussitôt. En introduisant une sonde dans la vessie, on constate que celle-ci a son point déclive dans la partie la plus saillante de la cjstocèle. Si le bec de la sonde est perçu avec le doigt plus haut que d'habitude, on doit soupçonner la présence d'une entérocèle antérieure; mais cet accident est très rare.

La cystocèle isolée peut ne donner lieu à aucun trouble fonctionnel. Chez certaines femmes, elle trahit sa présence en causant un peu de gêne, en augmentant la fréquence des mictions, en créant un certain degré d'incontinence. En général, elle est compatible avec une vie active.

La rectocèle se présente sous l'aspect d'un bourrelet rosé, occupant la partie postérieure de l'orifice vulvaire, augmentant par l'effort, mais facilement réductible avec le doigt et sous l'influence du décubitus dorsal. Par le toucher rectal, on constate

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL 183

que la tumeur est en grande partie formée par raffaîssement de la paroi antérieure du rectum. Dans certains cas, très exceptionnels, la paroi intestinale est peu déplacée, et la saillie est constituée par le yagin accompagné du cul-de-sac de Douglas très allongé : il y a entérocèle vaginale postérieure.

11 est habituel de voir, avec la rectocèle, l'utérus penché en arrière. Mais cette rétro déviation, qui a tant d'importance et peut être si douloureuse quand elle existe seule, avec des parois vaginales toniques et normales, n'est ici qu'un épiphénomène qui n'ajoute rien aux symptômes, qui dans le traitement du prolapsus peut être négligé ou n'occuper qu'une place secondaire.

Quand il y a à la fois cystocèle et rectocèle, l'orifice vaginal offre deux saillies inégales, une antérieure plus considérable, allongée verticalement, l'autre postérieure, nettement séparées par un sillon transversal. Le doigt, pénétrant entre les deux saillies, trouve le museau de tanche à une faible distance de l'orifice vulvaire.

Quand la chute de l'utérus est complète, on observe une tumeur du volume du poing qui fait saillie hors de la vulve. Son extrémité inférieure est élargie, son extrémité supérieure se rétrécit pour s'attacher à Torifice vulvo-vaginal. Quel que soit son volume, il est presque toujours possible de la réduire en la repoussant avec les doigts; quelquefois, cependant, elle se congestionne, devient douloureuse et irréductible pendant quelques heures ou quelques jours.

Les femmes atteintes de prolapsus se plaignent de pesanteur dans le bas-ventre, dans les aines, de tiraillements dans la région lombaire. Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours en rapport avec la gravité de la lésion; on voit des malades obligées de garder le repos absolu pour une chute peu prononcée, tandis que d'autres n'éprouvent qu'une gêne très supportable avec un prolapsus arrivé à la dernière étape. Ordinairement les troubles fonctionnels, peu accusés tant que la patiente observe un repos relatif, s'exaspèrent sous l'influence de la station prolongée, de la marche, des travaux pénibles. Les troubles urinaires sont à peu près constants (fréquence de

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184 CHIRURGIE DB L UTERUS

la miction, djsuric, rétention), mais la cystite est rare. La constipation est opiniâtre ; il y a parfois de la rectite due à Taccumuiation prolongée des matières dans le cul-de-sac formé par le rectum.

La menstruation ne subit d'ordinaire aucune perturbation. Le coït, la fécondation sojit possibles. Pendant la grossesse, la réduction se maintient, grâce â l'accroissement des diamètres de la matrice ; mais, après l'accouchement, la difformité se reproduit.

Ces malades étant des neuro-arthritiques, il n'y a pas lieu de s'étonner si leur tube digestif fonctionne mal, si leur système nerveux est impressionnable à l'excès, si on observe chez elles tous les phénomènes de la neurasthénie et de l'entéroptose. 11 y a plus : il peut arriver que le chirurgien, consulté pour la première fois, constate sans la moindre surprise les phénomènes susdits, et ne songe pas à noter les sensations bizarres, l'allure inusitée de certaines malades, les mots étranges dont elles se servent. Tout est mis sur le compte du prolapsus et de la neurasthénie. Puis, l'opération faite, les troubles nerveux s'accentuent, au lieu de diminuer, les idées deviennent incohérentes, la femme est une aliénée. 11 ne faut pas se presser, en pareil cas, de prononcer le mot « folie post-opératoire », car la femme était plus qu'une prédisposée, elle était déjà folle avant Pacte chirurgical. Nous avons montré * que ces ptosiques, ces dégénérées sont parmi celles qui donnent le plus fort contingent des troubles psychiques dont la chirurgie est abusivement rendue responsable.

Toutes les malades sont loin de souffrir au même degré de leur descente de matrice. Souvent, chez celles qui veulent et qui peuvent se soigner^ la santé générale est à peine effleurée, et l'infirmité génitale est compatible avec une vie tranquille et entourée de bien-être. Dans les classes pauvres, au contraire, chez les femmes surmenées par le travail et vivant dans des conditions hygiéniques défectueuses, il n'est pas rare de voir survenir des complications quelquefois redoutables, cystite chronique, infection du rein, urémie. On a signalé l'étranglement et le sphacèle

« L. G. RicHELOT. Bull, delà Soc. de chir,, 23 mars 1898«

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL 185

de la tumeur utéro-vaginale devenue subitement irréductible*.

Diagnostic. — Il est, en général, des plus simples. On reconnaît toujours très facilement l'orifice du museau de tanche, et il faudrait une bien grande inattention pour confondre la saillie formée par le prolapsus avec un polype utérin, avec une tumeur de la paroi vaginale, voire même avec une mversion de l'utérus.

Le cathétérisme de la vessie, le toucher rectal permettraient de reconnaître une entérocèle, antérieure ou postérieure; mais nous avons dit que c'étaient là des raretés.

Très rare aussi est Vuréthrocèle, qui pourrait être confondue avec la cystocèle, et dont nous donnerons ici les caractères. C'est une affection qu'on rencontre, une fois par hasard, chez les femmes âgées; Lawson-Tait la croyait d'origine congénitale, mais avec Duplay, qui l'a décrite en 1880, nous la rattachons aux prolapsus génitaux. C'est un affaissement de la paroi postérieure de l'urèthre, qui se dilate en forme de diverticule communiquant par un orifice avec le canal. La paroi de cette poche se compose de trois couches : muqueuse vaginale, couche musculaire parsemée de traînées fibreuses ou de veines dilatées, muqueuse uréthrale saine ou atrophiée. Son contenu est de l'urine claire ou purulente ; il s'y forme quelquefois des calculs. Fréquence de la miction, cuissons, tiraillements, queltjuefois même douleurs vives, tels sont les symptômes. A l'inspection, on trouve une saillie située en arrière du méat, molle, indolente, incomplètement réductible ; au moyen d'une sonde qui pénètre d'abord dans la poche de l'urèthrocèle, puis dans la vessie, on reconnaît que celle-ci n'est pas déplacée et qu'il s'agit d'un diverticule uréthral. Disons, pour en finir, que le traitement est l'excision de la partie saillante, qui met à l'abri des récidives et des fistules. Après l'excision, on fait deux plans de sutures, l'un au catgut fin pour la muqueuse uréthrale, l'autre comprenant le reste de la paroi.

* Baldy. A7n. joum. of obst., 1898, t. XXXVL — Monro. Obs. soc, of Edinburg, 1835, t. IIL — Kustner. Veit's Hand. der Gyn. 4899, t. L

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186 CHIRURGIE DE L'UTÉRtJS

Traitement. -^ Nous croyons utile de recommander aux nouvelles accouchées d'éviter les imprudences, les fatigues prématurées; aux jeunes mères nous conseillons volontiers de porter une ceinture abdominale. Mais nous n'avons pas d'illusion sur ces précautions mécaniques, et nous ne croyons guère à la prophylaxie.

11 y a quelque chose de plus dans le traitement palliatif, qui atténue les troubles fonctionnels et lutte contre l'aggravation

Fig. 52.

Hystérophore.

du mal. En donnant un soutien aux viscères, la ceinture hypogastrique empêche la masse intestinale de peser sur l'utérus ; elle diçiinue la pression intra-abdominale. La mieux tolérée, et partant la plus efficace, est souvent la simple bande en crépon, large et enroulée autour de l'abdomen. Quels que soient son tissu et sa confection, il va sans dire que la ceinture n'a de valeur que si le prolapsus est à l'état de menace, de tendance ; il y aurait folie à compter sur elle pour maintenir la réduction du prolapsus confirmé.

Même remarque, à peu de chose près, sur les pessaires, qui cependant ont la prétention de soutenir l'utérus en prenant leur point d'appui sur les parois vaginales. Mais quel point d'appui! et comment se fier à des parois lâches qui, loin de résister à la pression de l'anneau, ne demandent qu'à céder et à

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PROLAPSUS UTERO-VAGINAL

sortir avec lui ? Le fait est que le pessaire est complètement illusoire dans les chutes prononcées, et ne donne un peu de soulagement que dans celles qui commencent à peine.

11 faut faire une réserve en faveur des hystérophores ou pessaires à tige (fig. 52, 53). Assujettis à une ceinture abdominale

Hystérophore en place.

par une ou plusieurs tiges rigides, ces instruments peuvent offrir au col un soutien effectif et assurer le maintien de Tutérus réduit. On y doit recourir chez ces malheureuses dont le relâchement est tel que rien ne peut les guérir, et chez les femmes trop âgées ou trop infirmes pour subir sans danger une intervention sanglante.

' On a préconisé outre mesure le massage utérin» Qu'est-ce que

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CHIRURGIE DB L UTERUS

cela signifie? Le massaga peut décongestionner, favoriser la réduction, soulager les malades, faire du bien momentanément, mais guérir le prolapsus *? Dans certaines affirmations de ce genre, il y a des malentendus, des jeux de mots volontaires ou inconscients.

Fig. 54.

Colporrhaphie antérieure. (Procédé de Hégar.)

Autrement sérieux est le traitement curatif ou chirurgical. Nous connaissons les trois formes du prolapsus ; cystocèle, rectocèle, prolapsus utero- vaginal proprement dit, auxquels s'ajoute encore un autre élément, l'hypertrophie utérine. Nous décrirons (l'abord les procédés, nous les jugerons ensuite.

Colporrhaphie antérieure. — Recommandée par Sims en 1865, I^ colporrhaphie antérieure s'applique à la cystocèle. Elle con-

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL

«iste à réséquer un lambeau de la paroi antérieure du vagin ; en rapprochant et suturant, dans le sens vertical, les bords de la surface cruentée, on obtient un rétrécissement plus ou moins accusé du vagin, voire même un peu d'allongement de sa paroi antérieure, et on soutient la vessie. Mais il importe de savoir <]ue la cystocèle est très difficile à guérir par la seule colporrha-

Fig. 55.

Colporrhaphie postérieure. (Procédé de Hégar.) — 1" temps.

phîe, que la paroi rétrécie se relâche presque toujours dans une certaine mesure, et que, même dans les cas où on obtient une guérison fonctionnelle suffisante, la cystocèle n'est jamais absolument réduite.

La forme de la surface cruentée n'a pas grande importance ; Tavivement oval ou elliptique, recommandé par Hégar, nous parait excellent (fig. 54).

Procédé de Hégar, — La malade étant placée dans la position de la taille, on abaisse la paroi vaginale à l'aide d'une pinceérigne appliquée sur la partie inférieure du bourrelet, près dû

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col ; on fixe une autre pince-érigne un peu au-dessous du méat urinaire ; ces deux pinces sont confiées à un aide qui est chargé de les manœuvrer de façon à maintenir bien étalée la portion de paroi sur laquelle agit l'opérateur. Armé d'un bistouri et d'une pince à griffes, on trace une incision ovalaire qui circonscrit nettement le lambeau à sacrifier, et qui intéresse toute

Fig. 56.

Colporrhaphie postérieure. — 2« temps.

l'épaisseur de la muqueuse vaginale. On commence par le bord supérieur de l'ovale ; on dissèque de haut en bas et de la périphérie vers le centre, avec la pointe du bistouri ; on tourne le tranchant de manière à. ne pas blesser la vessie, mais sans y mettre une timidité excessive, car il y a une bonne épaisseur de tissus. On laisse le sang couler en nappe, il n'y a pas d'hémostase à faire.

Les auteurs se donnent trop de peine pour recommander la régularité absolue de la surface d'avivement et la symétrie parfaite de l'ovale. La réunion s'obtient, si on est aseptique, avec la plus grande facilité.

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PROLAPSUS UTERO-YAGINAL

Les tissus sont trop serrés au-dessous de la yessîe et surtout la parai Tésicale trop mince pour qu'il soit très sûr de décoller la paroi vaginale avec le doigt ou la spatule ; cependant Dolâris a décrit cette manière de procéder. Hbgar n'a pas craint de recommander l'usage d'un clamp saisissant la paroi vaginale en bloc, et au-dessous duquel on coupe le lambeau d'«n seul trait; il parait qu'en procédant de la sorte on ne blesse pas

FiR. 57.

Golporrhaphie postérieure. — 3« temps.

forcément la vessie, mais c'est un peu effrayant et c'est bien inutile. Autant vaut y mettre un peu de patience et disséquer prudemment l'épaisseur suffisante.

Pour fermer l'ovale, le meilleur mode de suture est, à notre avis, un simple surjet de catgut. On commence par l'une ou Tautre extrémité de l'ovale, en enfonçant l'aiguille à un demicentimètre du bard de la plaie. La suture unie, on bourre mollement la cavité vaginale avec des tampons iodof ormes.

Tel est le procédé de colporrhaphie antérieure auquel nous donnons la préférence. Il y en a d'autres, car nulle histoire n*est plus fertile en inventions d'auteurs que celle du prolapsus utérin ; mais nous ne pouvons les décrire toutes.

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GoLFORRHAPHiE POSTÉRIEURE. — Dc même pouT la rectocèle ; les procédés sont nombreux, et le plus recommandable à nos yeux est encore celui de HéoAR (fig- 55, 56, 57, 58).

Procédé de Hégar, — 11 consiste à tailler sur la paroi postérieure exubérante un lambeau triangulaire dont la base est à la Tulve et le sommet à peu de distance du col. Chacun taille

Fig. 58.

Colporrhaphie postérieure. — 4« temps.

ce lambeau comme il l'entend ; on peut le faire par dissection au bistouri; nous procédons toujours par le dédoublement de la paroi recto- vaginale, de la façon suivante :

La commissure postérieure de la vulve, élargie et relâchée, est tendue transversalement par les doigts d'un aide. Le chirurgien trace avec le bistouri une incision courbe, h la limite qui sépare la peau de la muqueuse vaginale, et k fait remonter plus ou moins haut à droite et à gauche^ La lèvre supérieure de :eette incision est disséquée sur une étendue de 1 à 2 centimètres, puis le chirurgien laisse le bistouri, saisit le lambeau

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PROLAPSUS UTÉRO^YAGINAL 193

yaginal dans une pince à forci pressure et se met à dédoubler, avec rindex droit, la cloison recto -vaginale jusqu'au voisinage du col, en fouillant de bas en haut, à droite et à gauche. Le doigt appuie toujours vers la paroi vaginale qu'il soulève, et évite le rectum, car la blessure de l'intestin, sans être un accident des plus graves, peut donner lieu à une fistule difficile à guérir. 11 évite aussi d'aller trop haut et d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal, ce qui d'ailleurs n'est pas dangereux si on a les mains propres.

Le dédoublement terminé, on taille avec les ciseaux, par deux sections convergentes, un large lambeau à. peu près triangulaire, à base périnéale ; une régularité parfaite n'est pas de rigueur. Puis on réunit les deux lèvres de la plaie de haut en bas, par un surjet ou par des points séparés. 11 faut avoir soin de charger avec l'aiguille le tissu cellulaire prérectal, pour ne pas laisser d' « espaces morts » et pour bien ramasser les tissus qui doivent constituer un périnée nouveau. 11 reste à placer des tampons vaginaux, à saupoudrer d'iodoforme la partie exposée de la suture, et à faire un pansement extérieur.

C'est un préjugé d'employer des fils d'argent ou des crins de Florence, pour avoir plus de solidité; on est obligé de les enlever quand la réunion est faite, non sans peine et sans risquer d'en oublier quelques-uns. Nous mettions autrefois des crins de Florence ; puis nous avons mis des catguts dans la profondeur et des crins de Florence en approchant du périnée; aujourd'hui, nous nous servons exclusivement du catgut n® 2 ou 3, en surjet, et le fil placé, nous n'y pensons plus. Avec des soins et de la propreté, la réunion est parfaite ; tout au plus voit-on — quel que soit le fil employé — un ou deux points s'écarter et se réunir secondairement. Les tampons iodoformés sont retirés quand on veut ; la malade peut aller à la selle sans inconvénient au bout de quelques jours; elle se lève à la fin de la deuxième semaine.

On voit que ce procédé, dans lequel nous faisons la première incision courbe très bas^ non sur la muqueuse vaginale mais à son union avec la peau, rétrécit le vagin dans une grande hauteur et refait en même temps le périnée ; c'est proprement une

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colpO'périnéorrhaphie, dans laquelle il n'y a pas d'incision spéciale pour le périnée.

Citons encore le procédé de îdartin, dans lequel la surface

Fig. 59.

Golpo-périnéorrhaphie. (Procédé de Martin.)

d'avivement a une forme plus complexe (fig. 59), et qui a pour principe — * on ne sait trop pourquoi — de conser?er la colonne postérieure du yagin.

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL 195

Mentionnons aussi le procédé de Doléris. Il commence par l'incision courbe et le dédoublement dans une hauteur restreinte. Puis trois fils — crins de Florence — sont passés avec une grande aiguille courbe, comme dans la périnéorrhaphi^ pour déchirure (p. 558) ; ils cheminent dans la cloison reeto-vaginale au-dessus de la limite supérieure de Tavivement, et, quand on les serre, ils transforment l'incision courbe en une ligne de sutures verticale. Le lambeau vaginal, qu'on n'a pas encore réséqué, flotte au-dessus du périnée reconstitué ; on coupe sa partie exubérante, et ce qui en reste est suturé à la commissure nouvelle. Ce procédé, comme on le voit, refait le périnée et relève la commissure, mais il abaisse, il raccourcit la paroi postérieure et ne rétrécit pas le cylindre vaginal. C'est une périnéorrhaphie proprement dite, applicable à une ancienne déchirure incomplète, à un relâchement de la commissure, ce n'est pas une colpo-périnéorrhaphie capable de guérir le prolapsus confirmé.

Double colporrhaphie. — Il faut bien s'entendre, maintenant, sur la manière de guérir une chute réelle des parois vaginales, avec ou sans procidence de l'utérus. A elle seule, la colporrhaphie antérieure remédie tout au plus au relâchement isolé de la paroi vésicale ; mais quand le cylindre vaginal est affaissé tout entier, elle devient un utile auxiliaire de la colpo-périnéorrhaphie. Celle-ci est l'opération fondamentale, dirigée non seulement contre la rectocèle, mais contre le prolapsus total. En supprimant un large lambeau des tissus exubérants, elle rétrécit l'ensemble du conduit, attire ses parties latérales et bride la cystocèle ; de telle sorte qu'elle peut suffire pour assurer le maintien de la réduction, quand la chute de la vessie n'est pas excessive. Quand on juge, au contraire, qu'il y aurait imprudence à ne pas agir sur la paroi antérieure, alors la double colporrhaphie est l'opération complète à laquelle on peut se fier pour triompher des prolapsus rebelles. Mais nous reviendrons tout à l'heure sur la manière dont il faut la comprendre et l'exécuter pour qu'elle mérite cette confiance et nous donne des succès réguliers.

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i9ft CHIRURGIE DE L UTERUS

A la colporrhaphie se rattache un procédé que sa valeur historique nous empêche d'oublier, et un autre qui, ingénieux et moderne, mérite une citation.

Cloisonnement du vagin. — Le cloisonnement du vagin est le procédé de Le Fort *. 11 consiste à attirer l'utérus hors de la vulve, et à faire sur chacune des parois vaginales retournées une surface cruentée de 4 à 5 centimètres de long sur 2 de large, le plus près possible de la vulve. On unit entre elles ces deux surfaces avec des fils d'argent, qu'on aura beaucoup de peine à retirer. Pour les unir, on suture l'un à l'autre leurs deux bords transversaux profonds, qui, en se rapprochant, refoulent le museau de tanche et le font disparaître. Puis on suture les bords latéraux et enfin les bords antérieurs, et, à mesure que s'adossent les surfaces, l'utérus remonte. Théoriquement, la chute nouvelle est prévenue par cette cloison médiane qui unit les deux parois, et qui n'empêche ni le coït dans un vagin transformé en deux conduits latéraux, ni la fécondation, ni l'accouchement, à condition de couper la bride au moment voulu, ni^ surtout la récidive du prolapsus.

Exclusion de V utérus. — C'est le procédé de Wormser 2, assistant de MùLLER (de Berne). Après avoir attiré l'utérus au dehors, on trace sur les parois vaginales une incision de forme losangique, dont le grand axe est dirigé du méat au périnée et dont le centre est occupé par le col de l'utérus. Tout le lambeau circonscrit par le tracé de l'incision est disséqué avec soin et finalement enlevé. Il en résulte une vaste plaie au centre de laquelle se trouve la matrice qu'on repousse au fond du vagin, et au-devant de laquelle on réunit les bords du lambeau losangique à l'aide de sutures au catgut. L'utérus disparaît complètement, il est exclu de la cavité vaginale, et il en reste séparé par un diaphragme de tissu cicatriciel répondant à la ligne des sutures.

WoRMSER a appliqué son procédé à des femmes âgées de cinquante-trois à soixante-dix ans ; toutes ont guéri sans compli-

* Le Fort. Bull, de thérapeutique , 30 avril 1877. « Wormser. Monatssch. f. Geb,u. Gyn., 1898, p. 367.

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PROLAPSUS UTERO-VAGINAL 19T

cations, et la récidive, au moment où écmait l'auleur, ne s'était pas produite.

Procédés de suspension. — Comme nous l'avons dit, il faut, pour accrocher Tutérus et l'empêcher d'obéir aux tractions qu'exerce la paroi vaginale procidente, une tout autre force que pour redresser son axe. Aussi les procédés de suspension n'ont-ils que peu de valeur si on les emploie seuls, sans y ajouter la colporrhaphie. Parmi eux, le meilleur serait l'hystéropexie abdominale proprement dite, la ventro-fixation directe; mais, en admettant que l'utérus tînt solidement à la paroi sus-pubienne, le vagin exubérant se déroulerait encore. Et il ne tient pas, s'il n'est pas soutenu par le rétrécissement du cylindre vaginal ; la paroi abdominale est flasque, le péritoine glissant, les liens fibreux créés par le chirurgien s'allongent et s'effilent, et l'utérus retombe. Quant aux ligaments ronds, quel que soit le procédé qu'on emploie pour les raccourcir, il va sans dire que leur puissance est nulle dans la circonstance. Et de fait, les auteurs avisés ont toujours proposé d'associer la colporrhaphie à la suspension de l'utérus ; mais nous dirions volontiers qu'ils ont tort de penser d'abord à la suspension, et que c'est elle qui est un simple auxiliaire, moins encore pour venir en aide à la colporrhaphie que pour corriger la déviation en arrière et pour rendre à un utérus encore jeune son attitude physiologique.

Il y a des procédés de cystopexie abdominale (Tuffier *, Du- MORET, Laroyenne), qui ont la prétention de suspendre la paroi vaginale par l'intermédiaire de la vessie, organe délicat et sensible, qui s'allonge et se déforme à volonté, qui peut devenir douloureux et troublé dans ses fonctions par suite de tiraillements et d'adhérences anormales. 11 faut se faire une idée bien incomplète des conditions qui président au relâchement vaginal et le font se reproduire obstinément, pour s'arrêter à l'idée d'une vésico-fixation. Il y a cependant un procédé raisonnable et bien conçu, que vient de décrire Paul Petit ^ sous le

* Tuffier. Annales de gyn. et d'obst., 1890, t. II, p. 24.

• Paul Petit. La gynécologie, 15 août 1900.

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nom de cystopexie indirecte par raccourcissement de Vaponévrose ombilicO'pelvienne. Cette aponévrose, qui est la condensation du tissu cellulaire sous-péritonéal, et qui descend entre les deux artères ombilicales pour se dédoubler au niveau de la vessie et rengainer entre ses deux feuillets, est mise à nu, isctlée du péritoine dans Tintervalle qui sépare les deux cordons artériels, et transformée en un lambeau sur lequel on n'a pas besoin de tirer beaucoup pour obtenir une bonne réduction de la cjstocèle, « surtout quand on a fait, ce qui doit être la règle, une colporrhapbie antérieure ». L'auteur nous démontre sans peine que cette vésico-fixation indirecte « remet les organes en place sans prendre un point d'appui anormal sur leur paroi », et que cela vaut mieux que de passer les fils dans la paroi vésicale, comme ïuffier, et de fourrer le doigt dans la vessie; comme Laroyenne. Il ajoute en terminant : « Je n'ai encore expérimenté que sur le cadavre le procédé que je propose, les colporrhaphies bien serrées me donnant des résultats suffisants. Mais je le recommande aux fervents de la cystopexie. » Ces quelques mots, lus avec attention, contiennent la critique du procédé.

Nous n'avons aucune confiance dans la trachélopexie liga-' mentaire proposée par Jacobs (de Bruxelles). Elle consiste à faire, par la voie sus-pubienne, une hystérectomie supra-vaginale, ce qui est, dans l'espèce, une bien grosse affaire, et ne serait légitimée que par la certitude absolue du succès thérapeutique ; puis à fermer le moignon utérin et à le fixer par la suture aux pédicules des ligaments larges, ayant pour mission de le maintenir à bonne hauteur. Dans d'autres cas, au lieu du moignon cervical, c'est la tranche vaginale elle-même que Jagobs fixait aux ligaments ; il faisait alors une colpopexie ligamentaire,

La colpopexie abdominale de Bypord ^ a été dernièrement tirée de Toubli par Goubaroff et par Delbet (1896). Imlack pratiqua \q raccourcissement intra-abdominal des ligaments larges; Koghs (de Bonn) fit la môme opération parle vagin ; Fehwng^ etLoN-

* Bypobd. Am. joum. of ohst., 1890, n» 2.

* Fehlino. Beri. klin. Woch., 1895.

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL 199

GYEAR * essayèrent sans succès la vagino-fixation. Enfin, dans un récent travail, Wertheim ^ a proposé Vutilisation plastique de l'utérus : ouverture du cul-de-sac péritonéal vésico -utérin ; recherche du fond de l'utérus qu'on attire dans le vagin à travers la brèche ; avivement de sa face postérieure, et avivement ovalaire de la paroi vaginale antérieure non loin du méat ; affrontement des deux surfaces cruentées, utérine et vaginale, qui sont fixées l'une à l'autre par des sutures. Cette inflexion de la matrice en avant et sa tendance à reprendre sa position normale auraient pour résultat de contenir la cystocèle à l'instar d'une pelote herniaire, en agissant comme un ressort perpétuellement tendu. La face antérieure de l'organe est laissée nue, dans le vagin, elle bourgeonne et s'épidermise ; le col est tout en haut, l'antéversion est extrême. Quelle singulière conception! Si les procédés qui fixent l'utérus ou le vagin à des parties plus élevées sont précaires, à cause de la flaccidité des points d'attache et du relâchement progressif des adhérences créées par le chirurgien, que dire de ceux qui fixent l'un à l'autre utérus et vagin, deux organes flottants et mobiles? 11 est vrai que Wertheim fait en même temps la colpo-périnéorrhaphie.

Amputation du col. — Nous ne dirons rien du curettage et de l'opération de Schroeder, qui peuvent être exigés par une métrite infectieuse en activité ; on les fait ici par la même occasion, et non comme une manœuvre auxiliaire de l'anaplastie. En dehors de ces cas, le museau de tanche peut avoir un aspect k peu près normal et n'exiger aucune intervention ; mais très souvent aussi, il est gros et scléreux. Faut-il faire alors le Schroeder, le Simon-Markwald ? Le plus souvent il faut faire davantage, car l'hypertrophie utérine porte sur tout le segment inférieur, sinon sur Forgane tout entier, et l'allongement de la portion sus-vaginale réclame une amputation très élevée. Hugoier inventa r « amputation conoïde » d'après une technique aujourd'hui

* LoNGYEAR. Am. journal o^ obst., 4896, n» 4. 2 Wertheim. Centralbl. fUr Gyn., 1899, n» 14, p. ;

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abandonnée; on fait maintenant la résection sus-vaginale après avoir incisé circulairement et refoulé la muqueuse, et on recouvre le moignon en suturant cette muqueuse au pourtour de l'orifice utérin (p. 250).

L'ablation du segment inférieur s'impose naturellement dans les cas où Thypertrophie utérine est considérable et où le col

Fig. 60.

Procédé de Fritsch. — Tracé de l'incision antérieure.

atteint ou dépasse l'orifice vulvaire sans qu'il y ait une grande procidence des parois ; elle est même alors l'opération principale . Mais elle est utile également quand le prolapsus l'emporte sur rallongement hypertrophique ; elle rend l'utérus plus léger, le raccourcit et laisse le champ libre à une eolporrhaphie étendue.

Hystérectomie vaginale. — On a voulu guérir le prolapsus par rhystérectomie ; la priorité de cette tentative parait appartenir à Choppin (1867), mais c'est après la renaissance de l'hys-

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PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL

iérectomie vaginale, quand les chirurgiens furent en mesure de l'exécuter sans témérité et d'en chercher les indications diverses, que cette idée commença à se répandre. L'opération fut pratiquée en France par Richelot (25 'juillet 1886), puis par Ter- RiLLON, QuÉNU, RouTiER, ctc. ; cu Allemagne par Gorradi, Kal- TENBACH, Mûllbr. Pour cmpéchcr l'utérus de descendre, le plus

Fig. 61.

Procédé de Fritsch. — Tracé de l'incision postérieure.

sûr moyen n'était-il pas de le supprimer? De cette idée simple et naïve, nous ferons bientôt la critique.

11 n'y a pas de manuel opératoire spécial pour enlever un utérus prolabé, si ce n'est qu'au lieu de l'abaisser à Paide d'une pince à traction, on est plutôt obligé de le soutenir. On opère constamment au dehors de la vulve, on a toutes les parties sous les yeux, on pince ou on lie les vaisseaux de visu; c'est la plus

éimple des hystérectomies. Quand" elle est terminée, que la plaie yaginale soit fermée par la suture ou que des pinces soient laissées à demeure, ou repousse le vagin, on le remet en place et on tamponne comme à l'ordinaire.

Nous décrirons Thystérectomie vaginale à propos du cancer (p. 255) ; mais c'est ici le lieu d'indiquer le procédé conseillé par Fritsch pour la cure du prolapsus (fig. 60, 61).

Procédé de Fritsch. — L'utérus étant maintenu abaissé, on trace sur la paroi postérieure du vagin une incision en V, le sommet dirigé vers le cul-de-sac de Douglas; on approfondit l'incision, on ouvre le péritoine et on le suture à la lèvre postérieure de la tranche vaginale. Sur la paroi antérieure du vagin, on trace une autre incision en V dont le sommet très arrondi est dirigé du côté du méat ; les deux branches du V rejoignent de chaque côté l'incision postérieure. Le lambeau triangulaire circonscrit par elles étant disséqué et attentivement séparé de la vessie, on cherche le cul-de-sac antérieur du péritoine, on l'ouvre, et l'utérus est ainsi libéré sur ses deux faces ; puis il est enlevé après ligature des ligaments larges, emportant les deux lambeaux vaginaux triangulaires circonscrits par les incisions. Il reste à suturer le péritoine vésical à la tranche vaginale antérieure, et à fixer les moignons des ligaments larges à la plaie, qui reste ouverte et tamponnée avec de la gaze aseptique.

Le procédé de Fritsch n'est pas d'une application très difficile, mais nous préférons opérer comme dans les cas d'utérus cancéreux, à la condition — nous dirons pourquoi tout à l'heure — de fermer les vaisseaux aveq des ligatures à l'exclusion des pinces à demeure, de suturer la plaie vaginale, et de terminer l'opération par une double colporrhaphie. L'hystérectomie vaginale appliquée au prolapsus est, comme nous l'avons dit, la plus simple des hystérectomies; elle est aussi la plus bénigne, et nous avons peine à comprendre le pessimisme de certains auteurs et les désastres signalés, hémorrhagies mortelles, septicémies, blessures de la vessie, pincement des uretères. Aussi bien, un travail de Fuchs * annonce 13 succès sur i3opé-

* Fuchs. MonaU. f, Geb. u, Gyn., 1898, p. 533.

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rations ; von Herfp (de Halle), Codavilla * apportent aussi leur témoignage en faveur de la colpo-hystérectomie totale.

Dans cet exposé des traitements du prolapsus, nous avons oublié volontairement des procédés anciens, qui n'étaient pas rationnels et n'ont plus qu'un intérêt historique : Vepisiorrhaphie de Fricke, celle de Malgaigne, Vinfihulation de Domkes, la cautérisation de Jobert, etc! ; des procédés plus modernes, qui sont ingénieux, compliqués, sans répondre aux indications aussi bien qu'ils le prétendent : Thystéro-cysto-ventro-pexie de Kiriac (de, Bucarest) 2; d'autres bizarres, peu physiologiques : l'injection de sulfate de quinine dans la base des ligaments larges, proposée par J. Jnglis-Parsoks ^ pour y déterminer une cellulite aseptique et une sclérose immobilisant Tutérus, etc. Plutôt que de prolonger cette énumération, il vaut mieux chercher maintenant comment doit être comprise la thérapeutique du prolapsus.

Indications. — Critique.

Avant tout, nous tenons à revenir sur la confusion qui s'établit trop souvent entre les traitements du prolapsus et ceux de la rétrodéTÎation. Dans une leçon clinique récente sur les « rétro déviations utérines », où il est tenu compte du renversement de l'utérus, de la congestion, de la dysménorrhée, de complications annexielles^ un professeur de clinique annonce les diJfîcultés de la question en imoquant « les différentes formes d'effondrement pelvien », le « prolapsus utérin » qui peut être seul ou accompagné de cjstocèle et de rectocèle, la « déchirure du périnée » qui existe le plus souvent. De quoi s'agit-il, de déviation ou de prolapsus ? Encore une fois, la déviation qui accompagne la chute n'est pas celle qui a une histoire clinique, une évolution , des sj m plômes, un traitement controversé (p. 1 23) ; elle peut seulement ajouter au traitement du prolapsus utérin,

* Codavilla. Annali di ost. e gin., 1897, p. 281.

* Kiriac. Congrès intem. de Paris, 1900.

^ I. Inolis-Parsons. The lawce^, J899, p. 692.

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chez les femmes encore jeunes et capables d'avoir des enfants, une indication complémentaire.

Gela dit, laissons de côté les pessaires, un pis -aller qui rend à peine quelques services dans les cas de prolapsus commençant ; le massage, bien prétentieux pour avoir donné quelques améliorations sjmptomatiques, et arrivons d'emblée au traitement opératoire. Nous voulons surtout en poser nettement les principes, montrer toute la valeur de Vacte fondamental qui y répond, mettre à leur place et bien définir les actes complémentaires y qui lui viennent réellement en aide et méritent d'être conservés.

Les principes se résument en peu de mots : pour empêcher le déroulement des parois, il faut rétrécir le conduit et relever la commissure ; en d'autres termes, enlever l'étoffe exubérante et refaire le corps périnéal. Toute méthode qui n'est pas fondée sur le rétrécissement vaginal, tout procédé qui laisse le tissu en excès et le périnée démoli, donnent des résultats précaire?.

Voilà pourquoi le cloisonnement de Le Fort, qui nous a paru autrefois séduisant, et qui peut réussir à la condition d'aviver de larges surfaces et d'oblitérer le vagin, ne mérite pas, même à ce prix, beaucoup de confiance. Nous avons vu la partie inférieure du conduit, toujours flasque et sans soutien, entraîner la cloison artificielle, qui sort tout entière, s'effile et s'atrophie comme si une force active exerçait des tracti ons pour la rompre.

Voilà aussi pourquoi les diverses méthodes de suspension du vagin et de l'utérus n'ont que peu de valeur quand on les emploie seules. Laissons de côté l'idée singulière qu'on a eue de soutenir le prolapsus par l'intermédiaire de la vessie; ne, parlons que de la fixation de l'utérus à l'abdomen, par ses ligaments ronds ou par son corps lui-même. Chez ces femmes relâchées, le péritoine pariétal ne demande qu'à glisser, l'adhérence utérine s'allonge en forme de bride, et l'abaissement se reproduit. Nous avons enlevé un utérus qu'un de nos collègues avait fixé pour corriger une rétroversion ; celle-ci n'existait plus, mais l'utérus était bas dans le vagin, et on le faisait sortir à volonté. Nous avons dû couper une longue bride charnue qui le reliait à la paroi, et nous avons conclu de ce fait que l'hystéropexie est un remède contre la déviation, mais non contre la chute.

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Il faut en dire autant, a priori, de la « trachélopexie ligamentaire » de Jacobs. Ouvrir l'abdomen, enlever le corps de Tutérus, faire de son col un moignon fermé et le fixer aux moignons des ligaments larges, c'est se donner bien de la peine pour attacher ce col à des liens peu solides, en laissant persister les vraies causes du prolapsus : laxité vaginale et insuffisance du périnée. Vous voulez bien faire en même temps une périnéorrhaphie ? A la bonne heure ; mais, en faisant de la suspension l'essentiel, et de l'anaplastie l'accessoire, vous mettez la charrue avant les bœufs.

11 faut en dire autant de l'hystérectomie vaginale elle-même. Nous avons cru un jour que le prolapsus utérin serait guérî par la suppression de l'utérus. Mais notre illusion ne fut pas de longue durée, car il survint, chez deux opérées, une chute secondaire des parois vaginales.' Quatre fois encore, nous fîmes Thystérectomie, mais des lésions positives, grande hypertrophie utérine, fibromes hémorrhagiques, altérations bilatérales des annexes, avaient légitimé l'extirpation. Survint alors la discussion de la Société de chirurgie, où Quénu ^ soutint que la procîdence utérine est justiciable de l'hystérectomie, sans le secours de l'anaplastie vaginale. Nous avions alors six observations, deux malades perdues de vue et quatre récidives, guéries ensuite par la colporrhaphie. Nous avions donc quelque raison pour ne pas partager la confiance de Quénu.

Il est vrai qu'il nous proposait d'ajouter à l'ablation de l'utérus un procédé ingénieux de fixation vaginale. Après avoir fait l'hémostase par des ligatures à l'exclusion des pinces à demeure, il réunit sur la ligne médiane les deux ligaments larges pour former une sangle, il suture la plaie vaginale à cette sangle et replace le tout dans le petit bassin. Puis il compare les ligaments larges à des lambeaux autoplastiques, admet qu'ils doivent se rétracter vers leur base, c'est-à-dire vers l'enceinte pelvienne, et compte sur eux pour suspendre le vagin.

Malheureusement, les ligaments larges ne sont pas des lambeaux autoplastiques; ils sont flasques, obéissants, et se laissent

* BuU. de la Soc. de çhir., 9 décembre 1893.

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attirer au dehors, par le vagin ou l'utérus, avec une docilité désespérante. Non, Vhystérectomie n*est à aucun titre, à aucun degré, le traitement du prolapsus. 11 faut, pour réussir, attaquer franchement la lésion et reconstituer dans sa forme primitive, autant que faire se peut, la région périnéo -vaginale. Le moyen, c'est d'enlever du tissu et de rétrécir, et l'opération qui atteint ce but, c'est la colporrhaphie. C'est elle qui est la base ^du traitement, c'est elle qui, seule ou secondée, nous donne couramment aujourd'hui des guérisons durables. Mais elle n'a pas toujours réussi, parce qu'elle n'a pas toujours été bien faite, et c'est la méconnaissance de ses règles fondamentales qui a découragé beaucoup de chirurgiens et donné le jour à tant de procédés incomplets, stériles, par lesquels on s'est efforcé d'obtenir le rétrécissement du vagin : injections d'alcool dans l'épaisseur des parois, fils d'argent ou crins de Florence conduits sous la muqueuse etla plissant de façons diverses, « colpo-desmorrhaphie » de Freund, « colpostricture » de Jacobs, transplantation de morceaux d'os décalcifié, etc. Le temps est passé de ces tâtonnements bizarres, de ces avivements en long et en travers, de ces combinaisons de lambeaux ; mais la colporrhaphie ne leur est supérieure i encore une fois, qu'à la condition d'être bien faite. Le meilleur procédé est celui de Hégar ; il vaut par sa simplicité autant que par ses résultats; mais surtout : négligence voulue des procédés d'auteurs, des étages, des surjets compliqués ; aucune recherche delà régularité mathématique ; avant tout, supprimer assez d'étoffe et rétrécir autant qu'il le faut. L'avivement postérieur est une véritable résection comprenant toute l'épaisseur de la paroi vaginale; ceux qui enlèvent superficiellement la muqueuse à petits coups de bistouri et froncent la paroi sans retrancher d'étoffe, laissent au vagin toute son ampleur et lui permettent de se relâcher bientôt. Le sommet de l'avivement triangulaire est placé très haut, près du col, et ses branches divergentes doivent s'écarter largement vers les parties latérales. Peu importe que l'espace cruenté ne soit pas d'une régularité parfaite ; peu importe que les lèvres de la plaie se retournent un peu et ne s'affrontent pas avec précision ; la réunion immédiate ne manque jamais. Mais ce qui importe au plus haut degré, c'est que la

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quantité de paroi vaginale réséquée soit suffisante, c'est-à-dire qu'elle paraisse au premier abord excessive, et cela même chez les femmes dont le vagin n'a pas dit son dernier mot ; c'est aussi que l'aiguille charge tous les tissus à droite, à gauche et audevant du rectum, pour en faire une masse épaisse, un corps périnéal nouveau. 11 faut que la paroi vaginale postérieure, à mesure que les points de suture la reconstituent, monte au-devant de la paroi antérieure ; que les derniers points aient quelque peine à rapprocher les bords de Tavivement, et ne puissent le faire qu'en relevant très haut la commissure.

En appliquant ces principes, nous avons eu 10 à 12 p. 100 de récidives; encore la plupart de ces récidives — celles, du moins, que nous avons pu suivre — ont-elles été guéries par une colporrhaphie secondaire, si bien qu'on peut dire aujourd'hui que les cas vraiment incurables — il faut toujours compter avec quelques femmes âgées, obèses, à grand relâchement et à flaccidité désespérante — sont devenus tout à fait exceptionnels. Les malades que nous revoyons ont un périnée de plusieurs centimètres, une commissure élevée, une paroi postérieure concave et résistante. Chez plusieurs, la paroi vésico-vaginale est uii peu saillante, l'utérus abaissé, mais rien ne sort. Elles vont et viennent, et travaillent sans fatigue. Ce qu'elles ont encore, et à cela nous ne pouvons rien, c'est l'arthritisme avec ses maux petits et grands.

Nous connaissons maintenant toute la valeur de 1' « acte fondamental » ; ce n'est pas une raison pour négliger les « actes complémentaires », qui peuvent être à leur tour une condition sine qua non de la réussite. Nous voulons parler surtout de l'amputation sus-vaginale, appliquée à l'hypertrophie souvent énorme du segment inférieur. Gomme cette augmentation de volume est un élément très ordinaire de la maladie, l'amputation du col est un côté essentiel de la réparation. L'utérus, quelquefois gigantesque et refoulé avec peine, est encombrant, gênerait la suture et appuierait sur les fils ; la résection donne de la place, favorise la réunion, amène l'atrophie du corps. Si bien que, dans presque tous les cas de prolapsus avancés, difficiles, cette intervention sur l'utérus anormal, combinée avec l'anaplastie vagi-

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nale bien exécutée, représente l'opération-type et donne des résultats que n'ont jamais dépassés ou même atteints les procédés complexes dont le nombre et l'ingéniosité nous fatiguent.

Gmeiner (de Prague) * a publié une statistique comprenant 171 femmes, toutes opérées par la double colporrhaphie combinée avec l'amputation du col. Cent d'entre elles ont été revues; 89 étaient radicalement guéries; 6 avaient pu accoucher sans accident; 11 avaient une récidive, chez 3 d'entre elles la récidive était consécutive à l'accouchement. '

Nous ne disons pas qu'en dehors de cette combinaison utile et suffisante, amputation sus-vaginale et colporrhaphie, il faille tout condamner. Les fixations diverses ne valent rien sans l'anaplastie, c'est bien entendu ; mais à titre auxiliaire elles peuvent rendre service, quand le relâchement est considérable. D'autre part, chez les femmes qui peuvent encore prétendre à la maternité, il est utile de redresser complètement l'utérus.

Et l'hystérectomie, a-t-elle sa place au nombre des moyens auxiliaires? Assurément, mais il faut bien s'entendre. Il est évident qu'elle a séduit les chirurgiens qui s'étaient habitués à la faire pour d'autres affections ; ils ont cru voir en elle une solution commode et radicale des difficultés que nous donne le prolapsus, et, sans la résistance de deux ou trois d'entre nous, qui cependant comptent parmi ses chauds partisans, quelques-uns peut-être allaient se lancer et la vanter à l'excès. Aujourd'hui, la question doit être ainsi posée : vaut-il mieux, pour aider au succès de la colporrhaphie, enlever l'organe tout entier que d'enlever son segment inférieur? N'hésitons pas à répondre que, dans la grande majorité des cas, l'amputation partielle arrive exactement au même but. Cependant, si le volume excessif de l'utérus, l'exubérance et la laxité extrême du vagin font que les organes, quand on les réduit, sont immédiatement rejetés au dehors et semblent « avoir perdu droit de domicile », alors l'ablation totale peut faciliter la réduction et l'anaplastie. On peut même ajouter que, dans un cas douteux, un opérateur exercé à. l'hystérectomie la trouve à peu près aussi bénigne et

• Gmeiner. ZeitschHft fUr Heilk., 1898, p. 113.

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