INVERSION UTÉRINE

aussi expéditiye qu'une amputation élevée du col. À coup sûr, enlever l'utérus quand on l'a ainsi dans la main n'est pas une opération difficile, malgré le soin qu'il faut apporter au décollement de la vessie; nous avons peine à comprendre qu'on ait invoqué la difficulté de l'hémostase, et que les relevés signalent jusqu'à 40 p. 100 de mortalité. Par qui donc ces opérations ontelles été faites ? Quoi qu'il en soit, il faudra encore, tout le monde en convient, faire attention à l'âge des malades, et n'opérer que les femmes dont l'utérus est devenu un meuble inutile. En somme, à part les cas de volume excessif, l'hystérectomie n'a pas toute l'importance qu'on a voulu lui attribuer comme auxiliaire de la colporrhaphie. Elle ne devient nécessaire que dans les cas de fibromes, de cancer ou de maladies annexieiles ; mais alors il s'agit de complications créant des indications nouvelles. On enlève l'utérus parce qu'il est malade, et non pour guérir la procidence.

Aussi, quand l'utérus est enlevé, faut-il bien se rappeler qu'on n'a encore rien fait contre la chute. Et, comme il est sage de ne pas obliger la malade à subir deux opérations à quelques mois d'intervalle, il faut choisir un procédé d'hystérectomie qui permette de tout faire en une séance, c'est-à-dire assurer l'hémostase par des ligatures à l'exclusion des pinces afin d'avoir le champ libre, fermer la plaie vaginale et procéder ensuite à la colprorrhaphie.

Inversion utérine

Définition. — On dit qu'il y a inversion de l'utérus quand le fond de l'organe, déprimé, retourné en doigt de gant, s'invagine dans la cavité et traverse le col pour venir faire saillie dans le vagin.

Étiologie et pathogénie. — L'inversion utérine est un accident tout à fait rare, qui survient à la suite de l'accouchement, ou par la présence d'une tumeur fibreuse implantée sur le fond et poussant vers la cavité. Dans ces deux cas — l'inversion puerpérale est moins rare que l'autre — l'utérus étant hypertrophié

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et dilaté, une partie du corps devenue inerte peut donner prise aux contractions de la portion du muscle utérin située au-dessous d'elle; il suffit d'une traction exercée sur le cordon ou sur le fibrome, d'une impulsion venue d'en haut à la suite d'un effort exagéré des parois abdominales, pour amener la dépression du fond, qui est « dégluti » par le segment sous-jacent, et l'invagination est constituée (Sghultze). La brièveté du cordon^ les tractions intempestives s'ajoutant à l'inertie utérine, sont des causes déterminantes. L'inversion peut commencer de la sorte, rester d'abord inaperçue, s'accentuer progressivement et n'apparaître qu'un peu plus tard.

Nous ne dirons rien d'une forme aiguë du renversement de l'utérus, accident obstétrical qui survient au moment même de raccouchement et peut amener la mort par hémorrhagie foudroyante. L'inversion puerpérale récente est celle qu'on observe quelques jours ou quelques semaines après la délivrance et avant rinvolution complète de l'utérus; celui-ci se modifie et la tumeur acquiert de nouveaux caractères, quand l'inversion est ancienne •u chronique.

Anatomie pathologique. — La division en trois degrés, admise par les auteurs, n'a pas grande importance (fîg. 62). Quand le fond est simplement déprimé « en cul -de-bouteille » (Mauriceâu), personne ne s'en aperçoit. Quand il dépasse le col et forme une tumeur dans la cavité vaginale, l'in version est consiiluée; ce second degré estlëtat dans lequel on la voit toujours, ou peu s'en faut. Le troisième degré est extrêmement rare, si tant est qu'il existe : c'est l'invagination complète, y compris le museau de tanche, la muqueuse du vagin et celle de l'utérus se continuant sans bourrelet interposé, sans ligne de démarcation.

Dans l'inversion récente, le fond de l'utérus, qui n'a pas com • piété son involution. est boursoufflé, spongieux, vasculaire ; il peut être livide, avec des fragments de placenta adhérents, une caduque épaissie. Dan» les cas plus anciens, il est plus dur et plus analogue & un polype fibreux; la muqueuse utérine s'altère, s'amincit et s'ulcère en plusieurs points, l'épithélium cylindrique

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INVERSION UTERINE

devient pavimenteux, l'appareil glandulaire disparaît plus ou moins.

Très rarement, l'inversion utérine se complique de prolapsus vaginal, la tumeur pend au dehors et montre des lésions ulcéreuses dues aux frottements. On a même cité des cas de sphacèle suivi de l'élimination de l'utérus.

Fig. 62.

a, dépression du fond invaginé. — 6, cavité utérine. d. boni de l'entonnoir.

c, Tagin.

Vue du côté de l'abdomen, l'inversion se présente sous l'aspect d'un entonnoir situé entre la vessie et le rectum, et dans lequel s'engagent les ligaments, les ovaires, les trompes, parfois même des anse<> Intestinales ; mais l'entonnoir se rétrécit peu à peu et se transforme en une simple fente. A la longue, des adhérences solides entre les surfaces séreuses peuvent mettre obstacle à la réduction.

Symptômes. — L'inversion aiguë, au moment de l'accouchôment, est facile k reconnaître et ne peut échapper à l'attention du médecin; l'hémorrhagie qu'elle détermine constitue un grave danger.

Celle qui survient dans les semaines suivantes peut commencer brusquement avec ime vive douleur. Quel que soit le mode de débuts les douleurs sont à peu près constantes, hjrpogastriques

et lombaires, avec des troubles de compression du rectum et de la vessie. Elles sont modérées quand le renversement s'établit avec lenteur, et le tableau clinique diffère peu de celui du prolapsus utéro-vaginal. Mais il y a les hémorrhagies, qui sont tantôt moyennes, tantôt graves et répétées, et commandent une intervention rapide.

Le toucher vaginal révèle la présence d'une saillie arrondie, piriforme, ressemblant à un polype dont le pédicule est formé par la paroi utérine étranglée et serti par le museau de tanche. L'exploration bi-manuelle permet de constater que le fond de l'utérus n'est plus derrière la symphyse pubienne. Si, par hasard, l'i nversion était au troisième degré, le doigt ne sentirait plus le bourrelet cervical, et trouverait que la muqueuse vaginale et la muqueuse utérine se continuent directement, sans interruption.

En examinant avec soin la partie la plus déclive de la tumeur, on y découvre deux petites ouvertures latérales, très fines, dans lesquelles on peut introduire une soie de sanglier : ce sont les orifices des trompes.

Quand l'inversion est due à la présence d'un fibrome, on observe une masse dure, adhérente au tissu utérin qu'elle a entraîné et plus ou moins confondue avec lui.

Diagnostic. — Les signes caractéristiques de l'inversion utérine sont : l'absence du corps utérin derrière le pubis, la présence du bourrelet circulaire formé par le col et Timpossibilité d'enfoncer l'hystéromètre à toute profondeur autour du pédicule. Avec ces signes, auxquels on peut ajouter la recherche des deux petits orifices tubaires, on évite de prendre une inversion pour un polype fibreux ; on évite encore une erreur dangereuse : méconnaître Vinversion qui accompagne un fibrome. 11 serait fâcheux de procéder à l'ablation du fibrome sans savoir que la paroi utérine et le péritoine peuvent être intéressés. L'inversion étant soupçonnée ou reconnue, il n'est pas toujours facile de faire la distinction entre le tissu utérin et celui de la tumeur, de reconnaître où finit l'un et où l'autre commence. On ne peut se fier au signe indiqué par Tillaux, Guéniot et Gosselin : l'insensibilité du corps fibreux comparée à la sensibilité de la mu-

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queuse utérine; on doit examiner avec attention la forme, la couleur et la consistance des tissus, attaquer la tumeur avec précaution et considérer* après tout, qu'il n'est dangereux d'ouvrir le péritoine que si on le fait inconsciemment.

A peine est-il besoin de mentionner le pro/apsusva^ma/ comme un diagnostic à faire : la forme du col et de son orifice, l'abaissement des culs-de-sac vaginaux, tout concourt à éviter l'erreur.

Pronostic. — L'inversion de l'utérus n'a aucune tendance à la réduction spontanée. Celle-ci a été cependant signalée par Spiegelberg, chez une femme dont l'utérus se remit en place après deux semaines de décubitus dorsal ; mais c'est là une éventualité sur laquelle on aurait tort de compter. L'inversion est grave à cause des hémorrhagies, des doult3urs et des complications septiques qui peuvent épuiser rapidement la femme.

Traitement. — Le traitement conservateur, qu'il faut naturellement préférer, comprend les procédés de réduction ; quand l'inversion est rebelle et la réduction impossible, il faut en venir à Vextirpation.

La première de ces deux méthodes comprend des « procédés de force » et des « procédés de douceur o. Dans la seconde, on a le choix entre la résection de la partie invaginée et l'hystérectomie totale.

Rédaction manuelle extemporanée. — Elle peut être facile et se faire sans violence, au moment où l'accident vient de se pro-: duire. L'introduction d'une main refoulant la paroi utérine, tandis que l'autre déprime fortement l'abdomen, a quelquefois réussi dans ces conditions favorables ; mais dans les cas plus anciens, elle est assez brutale, peut amener des déchirures graves et réussit difficilement. Nous en parlons sans la recommander : elle consiste à fixer d'une main l'utérus à travers la paroi abdominale, tandis que trois doigts introduits dans le vagin compriment la tumeur et font le taxis. La malade est chloroformée. GouRTY immobilisait le col à travers la paroi rectale avec deux doigts recourbés ; quelquefois il débridait le museau de tanche par deux ou trois incisions.

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Î14 CHIRURGIE DE l'uTÉRUS

Nous citons pour mémoire le taxis instrumental avec certains « repoussoirs » absolument condamnés.

Réduction lente par pression continue, — Celle-ci est, au contraire, le procédé par excellence. Très peu d'inversions doivent résistera la pression continue. On la fait avec les pessaires à air, tels que celui de Gariel. Les Allemands et les Anglais emploient le colpeurynter, qui est un sac de caoutchouc rempli d'eau. ScHROEDER le laissait à demeure dans le vagin, et tous les jours, pendant quelques heures, injectait dans le sac une quantité d'eau suffisante pour le gonfler au maximum ; il réduisit de la sorte une inversion de quatre mois et une de deux ans *. Le tamponnement à la gaze iodoformée est encore supérieur par son extrême simplicité; Hofmeier, Barsoky et Kochs le recommandent. On tasse des bandelettes de gaze autour de la tumeur, on les renouvelle tous les deux ou trois jours, la malade reste couchée, et, comme moyens adjuvants, on prescrit les injections chaudes, les laxatifs, le cathétérisme si la vessie est gênée.

Réduction sanglante. — Ce que nous venons de dire de la pression continue et de son efficacité diminue Timportance des procédés sanglants destinés à obtenir la réduction immédiate. Quelques-uns, cependant, sont en honneur ; on les exécute par la voie vaginale. Barnes est partisan des débri déments tels que les faisait Courty. Kûstîîer^ fait une seule incision longitudinale postérieure, après avoir ouvert le cul-de-sac de Douglas pour rompre les adhérences. Le procédé de Kùstner a été modifié par DuRET et par Kehrer^ : celui-ci incise le cul-de-sac vaginal antérieur, détache le col utérin de la vessie et ouvre le péritoine, puis prenant la lèvre antérieure avec deux pinces placées latéralement, il incise le col sur la ligne médiane jusqu'à l'orifice interne, et, au besoin, jusqu'au fond de l'utérus; celui-ci étant repoussé dans le venti'e et la réduction obtenue, la plaie est

* ScHROEDER et HoFMEiER. Mal. des femmes, trad. fr. de Lauwers, 1899, Bruxelles, p. 277.

* KUSTNER. Centralhl. f. Gyn., 1893, p. 945. 3 BoTTARO. La gynécologie, 15 janvier 1901.

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