S99.6+618.896 OPÉRATION CÉSARIENNE PAR VOIE VAGINALE

Définition. — Cette opération a pour but de pratiquer la section du col et du segment infe'rieur de l'utérus, pour permettre l'extraction du fœtus par les voies naturelles.

Synonymie. — Opération de Dilhrssen.

Historique. — C'est en 1896 que Diïhrssen décrivit cette opération, en régla les principaux temps et déterminales indications.

Technique opératoire. — La malade doit être préparée comme pour une application de forceps au détroit supérieur. Elle sera sondée. Les poils du pubis et de la vulve seront complètement rasés. La vulve etle vagin seront savonnés longuement; puis une grande irrigation vaginale, avec une solution de sublimé au millième, sera donnée. On terminera, en pratiquant une sorte d'écouvillonnage du col, avec un tampon imbibé d'alcool sublimé au millième. Deux larges écarteurs du vagin, une paire de ciseaux droits, quelques pinces hémostatiques longues, deux pinces à abaissement, une aiguille de Reverdin, et des aiguilles courbes à surjet, seront les seuls instruments nécessaires.

A. Manuel opératoire typique. — La malade est anesthésiée, puis placée dans la position obstétricale. Le col est découvert avec les écarteurs, et deux pinces à abaissement sont placées sur la lèvre antérieure du col. Avec le bistouri, on incise le cul-de-sac vaginal tout autour du col, en ajoutant deux incisions complémentaires dans les culs-de-sac latéraux. Avec le doigt on commence, comme pour l'hystérectomie vaginale, le décollement de la vessie en avant, et on incise le col sur la ligne médiane, dans toute la portion dénudée. Si un vaisseau important a été sectionné, on arrête le sang, en plaçant provisoirement une pince hémostatique.

Avec les pinces à abaissement, on saisit la lèvre postérieure du col, qu'on isole du rectum, puis on décolle le péritoine le plus haut possible. Quand la rupture de la séreuse est imminente, on arrête

la décortication et on incise la lèvre postérieure du col surla ligne médiane et le plus haut possible ; deux ou trois pinces provisoires seront encore placées sur les vaisseaux qui saignent. On continue en avant et en arrière, toujours en refoulant le péritoine, et sans l'ouvrir, l'incision médiane du col et du segment inférieur de l'utérus. Ces incisions doivent être assez longues pour permettre l'introduction de la main dans la cavité utérine. A ce moment, on retire les pinces hémostatiques et, sans se préoccuper de l'écoulement de sang qui peut se produire, on introduit la main et on fait la version pour extraire l'enfant. Le placenta sera extrait à son tour. On fera ensuite une grande injection intra-utérine d'eau stérile chaude ; puis on procédera à la suture des deux incisions utérines.

Cette suture doit se faire rapidement, au moyen de deux surjets de catgut. Quelques points seront ensuite ajoutés sur les incisions vaginales, pour les fermer.

On ne pratiquera pas de tamponnement vaginal. Mais on prescrira quatre injections vaginales antiseptiques chaudes par vingtquatre heures. Ces injections seront continuées pendant huit jours, et remplacées alors par de simples lotions antiseptiques de la vulve.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Duhrssen (1896). — Il emploie un spéculum spécial très large avec lequel il découvre le col. Il l'incise en avant et en arrière sur la ligne médiane ; décolle en avant, la vessie et le péritoine, en arrière, le péritoine du segment inférieur; puis il poursuit ses incisions sur la ligne médiane. Il arrête le sang au moyen de ligatures ; puis il pratique la version, pour extraire l'enfant.

Suites. — La gravité de l'opération est absolument subordonnée aux dangers d'infection utérine. Cependant quelques accidents sont à redouter. Tels sont la rupture de l'utérus pendant les manœuvres de la version, les hémorrhagies par inertie utérine, etc.

Indications. — Cette opération n'est praticable que lorsque la ceinture pelvienne osseuse est normale et permet la migration de la tête et du fœtus par les voies naturelles. Elle peut se trouver indiquée lorsque :

i° Il y a intérêt à terminer rapidement un accouchement, et que l'état du col ne permet pas l'introduction de la main, ni du forceps, comme dans certains cas d'éclampsie, d'urémie, d'hémorrhagie intra-

utérine par décollement du placenta ou insertion vicieuse, dans certains cas d'affections générales (asystolie, congestion pulmonaire, etc.).

20 Lorsque la mère étant perdue certainement, onpeut encore, en allant vite, sauver l'enfant.

3° Lorsqu'il existe au niveau du col ou du segment inférieur une cause de dystocie (rigidité du col, sténose du col, cancer du col, myome du segment inférieur, etc.).