I. Le vagin ne sert pas à la fixation

i° Procédé de Swiccicki.

2° Procédé de Candela.

3° Procédé de Guenther.

IL Le vagin sert à la fixation.

L'utérus peut être fixé directement au vagin, ou indirectement, par l'intermédiaire de ses ligaments.

A. — Procédés directs. — On peut les grouper en 3 méthodes :

i° Méthode de Schiïcking, qui comprend les procédés de :

i* Schûcking, proprement dit.

2° Thiem.

3" Zweifel.

4° Tôrngren.

5° Braithwaite.

2° Méthode de Mackenrodt, avec les procédés de :

i° Mackenrodt, proprement dit.

2" Winter.

3° Steinbûchel.

4° Orthmann.

5" Le Dentu et Pichevin.

6" Knorre.

3° Méthode de Diihrssen, avec les procédés de :

i° Dùhrssen, proprement dit.

2° Sânger.

3° Jacobs.

B. — Procédés indirects. — Voir : Fixation vaginale des Ligaments ronds (ire Partie).

i° Procédé de Swiccicki (1891). — Le cul-de-sac antérieur du vagin est ouvert. L'utérus est réduit; puis la plaie est tamponnée avec de la gaze imbibée d'alcool. L'auteur se propose de produire une inflammation adhésive, amenant la fixation de l'utérus en avant.

20 Procédé de Candela [Hystérogastrorrhaphie vaginale). — L'utérus est soigneusement désinfecté. Une canule-aiguille est nécessaire. On introduit cette canule dans la cavité utérine et on soulève l'utérus jusqu'au contact avec la paroi abdominale. On pousse alors, au niveau d'un des angles de l'utérus, l'aiguille, qui traverse d'abord le muscle utérin, puis la paroi abdominale. Avec cette aiguille, on passe un premier fil, qu'on fait ressortir par le vagin. Un deuxième fil est passé de la même façon, au niveau de l'autre angle utérin. Les deux chefs vaginaux sont noués ensemble; on tire sur un des chefs abdominaux, pour faire passer le nœud par le trou de la paroi, de façon à n'avoir plus qu'un fil, qu'il suffit alors de nouer sur une plaque quelconque.

3° Procédé de Guenther ( 1 896). — Ce procédé est désigné sous le nom de Ventro-fixation vaginale de l'utérus. Il consiste en effet à fixer l'utérus à la paroi, en passant les fils fixateurs dans l'utérus, puis à travers la paroi, par l'ouverture d'une colpotomie antérieure. L'opération peut se résumer ainsi. Colpotomie antérieure et ouverture du cul-de-sac péritonéal, dans une étendue de 6 centimètres environ. L'utérus et les annexes sont alors attirés au dehors. Une anse de fil, placée de chaque côté, à travers le ligament rond, puis, 3 centimètres plus loin, à travers le ligament large, est ensuite passée à travers la paroi abdominale au-dessus du pubis. L'aiguille armée du fil est glissée sur la main droite, introduite dans l'ouverture de la colpotomie. Les deux fils une fois placés, sont ensuite noués solidement sur la paroi abdominale. On les enlève le dixième jour.

HYSTEROPEXIES VAGINALES.

Fig. 189. — Procédé de Schûcking.

4° Procédé de Schûcking (1888). —La vessie est vidée, le col fortement abaissé avec une pince de Museux. Une grosse sonde utérine est introduite dans l'utérus, pour le réduire et le maintenir en antéversion. Il introduit alors jusqu'au fond de l'utérus un porteaiguille spécial, dans lequel l'aiguille est cachée et ne sort que lorsqu'on le veut. On fait tirer le col en bas et un peu à gauche, de sorte que le fond de l'utérus se porte à droite. Le doigt placé dans le vagin se rend compte de la situation de l'extrémité de l'instrument à travers la paroi vaginale et la paroi utérine.

L'aide place alors une sonde dans la vessie et refoule l'organe sur la gauche. L'opérateur, à ce moment, pousse lentement l'aiguille et saisit le fil qui paraît, avec un crochet. En retirant le porte-aiguille , le fil ressort d'une part, dansle cul-de-sac vaginal, d'autre part, par le col de l'utérus. Il suffit alors de nouer les deux chefs par un nœud de chirurgien {Fig. 189).

Après avoir employé la soie comme fil fixateur, Schûcking employa le crin de Florence (1890); puis, pour éviter plus sûrement de blesser la vessie, il adopta la méthode de Zweifel, consistant à inciser transversalement le cul-de-sac vaginal antérieur ( 1 89 1 ).

5° Procédé de Thiem (1 889). — Ce chirurgien n'apporte au procédé de Schûcking qu'une légère modification pour le passage du fil. Il passe d'abord Vaiguille non enfilée à travers la paroi utérine et le cul-de-sac vaginal. L'aiguille est alors enfilée; un chef du fil est maintenu dans le vagin, pendant qu'on retire l'aiguille, qui entraîne, dans l'utérus, puis à travers le col, l'autre chef.

6° Procédé de Zweifel (1890). — Il pratique au thermo-cautère une incision transversale du cul-de-sac antérieur du vagin et fait refouler la vessie en haut. Il introduit l'aiguille courbe de Schûcking et met l'utérus en antéversion, en dirigeant le fond vers l'incision vaginale. Plaçant alors le doigt sur la vessie, qu'il refoule en haut, il fait saillir l'aiguille à travers la paroi utérine, puis à travers la paroi vaginale (lèvre antérieure de l'incision). Le fil ainsi passé sert à entraîner un fil de soie double résistant. Une extrémité de ce fil double passe par le museau de tanche ; l'autre pend dans le cul-de-sac antérieur. Le chef cervical est fixé sur le col à l'aide

d'une petite plaque de plomb et d'un grain de plomb perforé. En tirant sur le chef vaginal, on amène l'utérus en antéversion et on fixe ce chef de la même façon, au moyen d'une plaque de plomb et d'un grain de plomb perforé. Le vagin est ensuite suturé ; le fil fixateur est laissé six semaines en place.

7° Procédé de Tôrngren (1891). — Pour rendre le placement du

Fig. 190. — Sonde et aiguilles destine'es à l'hystéropexie vaginale par le procédé de Tôrngren. — Légende : a, cathéter cannelé de Tôrngren ; a', cannelure du cathéter ; b, ai guille de Tôrngren ; b', pointe de cette aiguille; c, manche des deux instruments, accolés dans une douille glissante.

fil fixateur antérieur plus sûr, Tôrngren a fait construire une sorte tfhysléromètre cannelé [Fig. 190), qu'il introduit dans la cavité

Fig. 191. — Hystéropexie vaginale (Premier temps) par le procédé de Tôrngren. — Légende : R, rectum; U, utérus V, vessie. — L'aiguille est dans le cul-de-sac antérieur.

utérine, et il transfixe le cul-de-sac antérieur avec une aiguille armée [Fig. 191), dont la pointe traverse la paroi antérieure de l'utérus et vient se cacher dans la rainure du cathéter (Fig. 192)- Il assujettit le cathéter et l'aiguille l'un à l'autre au moyen d'une sorte de douille glissante [Fig. 1 90) ; enfin en soulevant contre

HYSTEROPEXIES VAGINALES. 217

le pubis les deux instruments accolés (Fig 193), il parvient

Fig. 192. — Hystéropexie vaginale (Deux ième temps) par le procédé de Tôrngren. — Même Légende. — Aiguille dans le cul-de-sac antérieur et sonde cannelée introduite dans l'utérus.

à faire sortir par le museau de tanche la pointe de l'aiguille et le fil (Fig. 194).

Fig. iq3. — Hystéropexie vaginale (Troisième temps) par le procédé de Tôrngren. — Même Légende.— Bascule de l'utérus.

Fig. 194. — Hystéropexie vaginale.

— Résultat obtenu par le procédé de Tôrngren.— Légende : V, vessie; U, utérus; R, rectum ; o, fil placé dans l'utérus ; pp, péritoine.

8° Procédé de Braithwaite (1892). — L'utérus a été dilaté ; le

cul-de-sac antérieur est ouvert, l'utérus décollé de la vessie, puis du péritoine, autant que possible. Le doigt introduit dans l'utérus le ramène en antéversion. On passe ensuite un gros fil de soie transversalement dans le fond de l'utérus, et à travers le péritoine décollé, qui est resté adhérent au milieu de la face antérieure de l'utérus. Les deux chefs de ce fil sont ensuite passés à travers la lèvre antérieure du col et noués vigoureusement, de façon à amener une antéflexion de l'organe. Le cul-de-sac vaginal est ensuite suturé au catgut par-dessus le fil de soie. On fait porter un pessaire de Hodge pendant quelque temps.

9° Procédé de Mackenrodt (1893) (1). — La portion vaginale du col est amputée, si c'est nécessaire, et l'utérus curette.

Avec deux pinces tire-balles, placées sur la lèvre antérieure du col, on abaisse facilement celui-ci et l'attire à travers la vulve. Avec une autre pince placée sur le tubercule antérieur du vagin et tirée en haut, on fait tendre la paroi antérieure du vagin et le cul-de-sac antérieur. On pratique ensuite une incision médiane, parlant en avant du tubercule antérieur de l'urèthre et se portant en arrière sur le col. Les deux lèvres vaginales de l'incision sont disséquées à droite et à gauche et la vessie apparaît dans la plaie. Pour décoller la vessie, on la remplit d'eau ; puis on la saisit avec une petite pince au-dessus de la portion vaginale du col, et on incise le septum vésico-vaginal aussi largement que possible, afin de pouvoir ultérieurement attirer facilement l'utérus dans l'ouverture. On décolle la vessie de la face antérieure de l'utérus, jusqu'au cul-de-sac péritonéal ; puis on la décolle de son propre revêtement, c'est-à-dire du feuillet antérieur du cul-de-sac vésico-utérin. Ce décollement fait, on vide la vessie. On procède ensuite à l'oblitération du cul-desac vésico-utérin, puis à la vagino-fixation.

Oblitération du cul-de-sac. — Un peu au-dessus du pli de réflexion du péritoine sur la face antérieure de l'utérus, on passe deux fils à travers le cul-de-sac péritonéal et à travers l'utérus. Ces deux fils se croisent obliquement sur la ligne médiane, de façon à former une croix quand on les noue. Une fois noués, en exerçant sur leurs extrémités une traction continue, on attire l'utérus dans la plaie et on peut ainsi placer, au-dessus des fils, deux autres fils, pour oblitérer au-dessus le cul-de-sac péritonéal. On applique ainsi successivement de 3 à 8 ligatures croisées, jusqu'à ce que le cul-de-sac vésico-utérin soit complètement oblitéré.

(1) Nous résumons la dernière description donnée par l'auteur, en tenant compte de toutes les modifications apportées, ou acceptées par lui, à son procédé primitif.

HYSTÉROPEXIES VAGINALES. 2ig

Vagino-fixation. — On fait ou non une colporrhaphie antérieure. Habituellement on se contente d'exciser à droite et à gauche un lambeau triangulaire de la paroi vaginale disséque'e, de façon à allonger cette paroi en rapprochant les bords. Avec les fils de l'oblitération, on amène l'utérus dans la plaie et on place une soie résistante le plus haut possible, près du fond de l'organe ; on passe ensuite le fil à travers les bords de la plaie vaginale, de façon à la fermer en l'accolant à l'organe. Le premier fil placé et noué, on en met un second, et ainsi de suite, ^en se rapprochant du col. Quand la plaie vaginale est bien complètement suturée, l'opération est terminée. Le vagin est tamponné et la malade gardée i5 jours au lit.

io° Procédé de Winter (1893). — L'auteur a apporté au procédé primitif de Mackenrodt un certain nombre de modifications, dont quelques-unes ont été acceptées par l'auteur de la méthode.

i° Il faut donner la plus grande fixité possible à la paroi vaginale antérieure, et, dans ce but, commencer l'opération en faisant une large colporrhaphie.

20 Placer les jils fixateurs le plus près possible du fond de l'utérus, d'une part ; et, d'autre part, le plus près possible de V orifice de Vurèthre.

3° Employer des fils fixateurs, qu'on laisserai demeure, en ayant soin de les placer dans l'épaisseur de la paroi vaginale.

ii° Procédé de Steinbuchel (1893). — Il opère comme Mackenrodt, mais prolonge autant que possible, vers Vurèthre, l'incision longitudinale. // n'ouvre pas le cul-de-sac péritonêal, mais décolle le péritoine de l'utérus le plus haut possible, afin d'accoler au vagin l'utérus cruenté et non l'utérus recouvert de séreuse.

12° Procédé de Orthmann (1893). — L'auteur emploie la mé-

ig5. — Pince sonde de Orthmann.

tho de de Mackenrodt ; mais, afin de bien maintenir l'utérus en antéversion et sur la ligne médiane, pour le suturer en bonne situation, il a fait construire une pince-hystéromètre [Fig. 195). Une des

branches de cette pince se termine par deux griffes comme une pince de Museux; l'autre se termine par un hystéromètre mousse et fortement coudé. La branche hystéromètre est destinée à être introduite dans la cavité utérine, et la branche munie de griffes, à maintenir le col. L'utérus ainsi saisi, ne peut déraper et est facilement maintenu en antéversion.

1 3° Procédé de Pichevin et le Dentu. — C'est une modification des procédés de Mackenrodt et de Diihrssen.Uneincision longitudinale est menée d'avant en arrière, du tubercule antérieur du vagin à son insertion sur le col. La vessie est décollée, puis le cul-de-sac péritonéal ouvert, afin de bien exposer la face antérieure de l'utérus. Cet organe est saisi et maintenu réduit au moyen d'une pince spéciale, analogue à celle de Orthmann. On placera d'abord les fils abaisseurs, puis les fils fixateurs.' Les fils abaisseurs ont pour but d'attirer l'organe dans la plaie vaginale; ils ont une direction longitudinale par rapport à l'axe de l'organe. On les placera successivement de bas en haut, c'est-à-dire du col vers le fond. Alors seulement seront placés les fils fixateurs, dont la direction est transversale.

Un premier fil est introduit dans la paroi vaginale, le plus près possible de l'angle antérieur de l'incision, et à un centimètre en dehors de l'incision. De là il pénètre dans le tissu utérin, le plus près possible du fond, chemine transversalement dans une étendue de quinze millimètres, enfin traverse de nouveau la paroi vaginale, de la profondeur vers la surface, encore à un centimètre de l'incision. Deux ou trois fils sont placés de la même façon.

Ce procédé n'exclut pas les colporrhaphies, les périnéorrhaphies, l'amputation du col, si ces opérations se trouvent indiquées.

140 Procédé de Knorre (1896). — il adopte le procédé de Mackenrodt, mais il fait Yincisïon vaginale en j^ (T renversé) et fixe l'utérus aussi haut que possible au vagin. Le dernier fil doit remonter au moins à deux centimètres au-dessus de l'orifice interne du col. Enfin, pour allonger le vagin, il réunit V incision en t sur une seule ligne longitudinale.

1 5° Procédé de Duhrssen (i 8g3) (1). — Le vagin est désinfecté et l'utérus curette. Le col est fortement attiré en bas par un aide. Le chirurgien fait alors, au niveau de l'insertion vaginale du col, une incision transversale, superficielle, d'un centimètre. Il agrandit, d'un

(1) Nous rapportons ici la technique de l'auteur, d*après ses dernières descriptions.

HYSTEROPEXIES VAGINALES.

centimètre de chaque côté, cette première incision. Il en saisit la lèvre supérieure, qu'il fait fortement tirer en haut, puis, avec le doigt, il sépare la vessie du col utérin {Fig. 196). Pendant ce décollement, une sonde ou un fort hystéromètre est introduit dans la cavité utérine et confié à un aide, dans le but d'amener l'utérus au contact du doigt de l'opérateur. L'aide devra avoir grand soin de maintenir

Fig. 196. — Procédé de Dûhrssen. — Décollement de la vessie du col utérin.

la sonde sur la ligne médiane et de s'assurer que le bec de la sonde ne quitte pas le fond de l'utérus. L'utérus isolé se présente donc dans la plaie. L'opérateur passe alors, transversalement, un fil de soie dans l'épaisseur de la paroi antérieure de l'utérus. Ce fil n'est pas serré; mais les deux chefs sont noués ensemble, de façon à former une anse qui servira à rabaissement [Fig. 197). L'aide saisira ce fil et tirera en bas. Les pinces de Museux seront alors supprimées. Au-dessus de ce premier fil abaisseur, on en placera deux ou

trois autres, le dernier aussi haut que possible, c'est-à-dire vers le fond de l'utérus. Au moyen de tractions exercées sur ces fils, on amène l'utérus en antéversion ; il n'y a plus alors qu'à le suturer dans cette nouvelle position.

Dùhrssen place trois fils fixateurs, dont la disposition est la suivante : ils entrent à la face postérieure du lambeau vaginal supérieur, tout près de l'incision, et se portent verticalement en haut ; ils

Fig. 197. — Procédé de Diihrssen . — Placement des fils sur le col.

traversent toute la paroi vaginale, la muqueuse exceptée, et vont ressortir un peu plus haut ; enfin ils traversent la paroi utérine antérieure, au niveau du fond ; ce sont donc des fils à direction longitudinale antéro-postérieure, et qui une fois noués, se trouvent dans l'intérieur du décollement. Lorsque ces fils sont noués [Fig. 198), on retire les fils abaisseurs, et on ferme l'incision transversale du vagin avec un surjet.

HYSTEROPEXIES VAGINALES.

i6° Procédé de Songer (1890). — Sanger incise transversalement le cul-de-sac antérieur et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. Il dilate ensuite l'utérus, et y introduit le doigt pour l'amener en antéversion dans la plaie. Il fixe enfin le corps de l'utérus au vagin avec des fils d'argent. Il réunit alors la plaie vaginale suivant une ligne verticale, transformant ainsi la plaie transversale du cul-de-sac vaginal en une suture longitudinale, destinée à allonger la paroi

Fig. 198. —Procédé de Dùhrssen. — Fils noués (i).

vaginale antérieure, et par suite à repousser le col dans sa situation normale.

A cette hystéropexie vaginale antérieure, il ajoute une trachélopexie postérieure ou rétrofixation du col. Il exécute cette partie de l'opération de la façon suivante.

Il place une pince tire-balles sur la lèvre postérieure du col, et

(1; Clichés de? Annales de Gynécologie.

abaisse fortement l'utérus. Il cherche à se rendre compte, avec un doigt introduit dans le rectum, de la situation des ligaments de Douglas qu'il se propose de comprendre dans l'anse de son fil. Alors à l'aide d'un porte-aiguille, il passe, avec une forte aiguille courbe, un gros fil de soie qui traverse le col d'un côté de la pince tire-balles, dans une étendue d'un centimètre, atteint les ligaments utéro-sacrés par leur face externe, puis passe par-dessus et en dedans de ces ligaments, croise la face antérieure du rectum et ressort enfin à travers la paroi vaginale postérieure, à un centimètre et demi au-dessous du point d'entrée. Un fil analogue est placé symétriquement de l'autre côté; enfin les deux fils sont noués. Le placement de ces fils est rendu facile, en dirigeant l'aiguille avec un doigt in troduit dans le rectum. Ces fils de soie restent en place six semaines. Quant on les retire, ils sont remplacés par des cicatrices solides.

1 7° Procédé de Jacobs(i893). — Il fait une incision transversale au cul-de-sac antérieur du vagin, décolle la vessie de l'utérus, jusqu'au cul-de-sac péritonéal, qu'il se garde d'ouvrir. Il fait alors fortement abaisser le col de l'utérus et procède à la fixation. Dans ce but, il place ses sutures verticalement, de la même façon que Diihrssen. Ces sutures comprennent toute l'épaisseur de la paroi vaginale, moins la muqueuse, et une épaisseur d'un à deux centimètres de tissu utérin. Ce sont donc des sutures perdues. Par-dessus il suture la plaie vaginale par deux rangées de sutures. Enfin, pour consolider encore la fixation, il pratique, à la manière deSânger,la rétrofixation du col.

Suite». — Pendant l'opération, le chirurgien devra toujours avoir présent à la mémoire les accidents qui peuvent se produire : tels la blessure de la vessie ou des uretères pendant le décollement de l'utérus ; la perforation de l'utérus pendant sa réduction, si le cathéter employé est trop petit, etc.

Après l'opération, on a signalé quelques troubles du côté de la miction. Mais le reproche capital que l'on puisse faire à l'hystéropexie vaginale, est que cette opération prédispose aux avortements, et, si la grossesse arrive à terme, elle devient une cause grave de dystocie.

Les soins consécutifs n'offrent rien de spécial. Le vagin sera tamponné pendant 48 heures, puis on donnera trois injections vaginales de sublimé par 24 heures. Les fils seront laissés en place, puisque ce sont des catguts.

HYSTÉROPEXIES VAGINALES. 22 5

Indications. — Ce sont les mêmes indications que pour l'opération d'Alexander, qu'on devra toujours préférer, pour cette raison, que l'hystéropexie vaginale s'oppose à la grossesse, et que ses résultats définitifs ne sont pas plus certains que ceux de l'opération d'Alexander.

Cependant, dans certains cas, on devra préférer l'hystéropexie vaginale, quand on pourra avoir un intérêt quelconque à explorer les annexes directement, ou bien, chez certaines femmes grasses, quand l'opération d'Alexander aura échoue'; ou bien, quand on aura des raisons de craindre de rencontrer des ligaments ronds par trop rudimentaires .

Ses contre-indications seront les mêmes que pour le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds : adhérences solides, affections des annexes, etc.

Il résulte de ce qui précède, q ue l'hystéropexie vaginale sera rarement indiquée. Pour notre part, nous ne la pratiquons que comme opération complémentaire, quand, par exemple, nous intervenons pour une métrile, une déchirure du périnée, etc.