CHAPITRE XXI

Définition. — L'opération consiste à faire l'ablation de la partie inversée de l'utérus. La section de l'organe se fait immédiatement au-dessous du col.

Synonymie. — Hy stéréotomie partielle. — Amputation partielle de Vutérus inversé.

Historique. — L'opération se pratique depuis longtemps. On connaît une observation de Rousset, datant de 1 5 3 3 . On eut recours à la ligature simple, à l'excision après ligature, à l'excision avec l'écraseur linéaire (Hope, Greenhalgh etc.), avec l'anse galvanocaustique (Veit, Breisky, Howitz, Spiegelberg), avec le thermocautère de Paquelin (Spencer Wells, etc.). La ligature élastique fut reprise par Courty, Arles, etc.). Enfin l'excision fut faite avec l'instrument tranchant, la première fois, par Kaltenbach.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale.

Instruments . — Le chirurgien aura à sa disposition deux écarteurs vaginaux, deux pinces de Museux, douze pinces hémostatiques longues, une paire de ciseaux, un bistouri, une pince à disséquer et une aiguille de Reverdin courbe.

Deux aides seront nécessaires.

A. Manuel opératoire type. — La malade est anesthésiée et placée dans la position de la taille.

La tumeur sera découverte avec les écarteurs, puis solidement fixée avec une pince de Museux. Avec le doigt, on cherche les limites du col. Au ras du col, on passe à travers le pédicule de la tumeur, et d'arrière en avant, de façon à traverser de part en part les deux parois de l'organe, cinq à six fils d'argent assez longs pour pouvoir être réunis en faisceau en dehors de la vulve. Ces fils, saisis en haut et en bas par deux pinces, seront tendus hors de la vulve,

de façon à former une sorte de grille qui soulève la tumeur. Si on craint l'hémorrhagie, on placera un cordon de caoutchouc autour du pédicule de la tumeur et en arrière des fils. Ce cordon n'aura qu'un rôle temporaire de garrot.

Saisissant alors la tumeur avec la pince de Museux, on en pratique l'amputation à cinq ou six millimètres au-dessous des fils d'argent. Cette amputation doit se faire avec précaution, couche par couche. En arrivant dans la cavité de l'entonnoir, on cherchera les organes qui pourraient s'y trouver, et on en pratiquera l'excision, après avoir repéré leur extrémité pelvienne.

Lorsque la section sera terminée, on fera la ligature définitive du moignon. On placera d'abord quelques ligatures sur les trompes ou ligaments amputés; puis, avec un surjet de soie fine, on suturera transversalement l'ouverture péritonéale.

Il suffira alors de fermer les fils d'argent par-dessus, en affrontant l'une à l'autre les deux lèvres. Ces fils d'argent seront maintenus très longs pour faciliter leur ablation. Quand ils seront fermés, on enlèvera le lien élastique et on terminera par un tamponnement du vagin.

Les fils d'argent seront enlevés au bout de dix jours. Leur ablation sera assez longue et difficile, en raison de la tendance au renversement du moignon.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Spencer Wells (1877). — Il introduit deux aiguilles croisées dans le pédicule ; puis au-dessus il applique une ligature élastique.

Enfin il sectionne transversalement la tumeur au-dessous des aiguilles, avec le thermo-cautère de Paquelin. Les aiguilles sont enlevées du douzième au treizième jour.

20 Procédé de Mac Clintock et Duncan. — Ils faisaient une ligature en masse du pédicule et pratiquaient l'incision au-dessous.

3° Procédé de Périer (1880). — On peut le dénommer : Ligature à traction élastique.

Il pratique, avec une grosse soie, une ligature en masse sur le pédicule de la tumeur. Les deux chefs du fil sont laissés longs. On les passe dans l'anneau terminal de la crémaillère, que l'on introduit alors dans le vagin [Fig. 278); puis on attache un anneau de caoutchouc au bout des fils. Cet anneau est tendu et accroché à un des crans de la crémaillère.

La section du col se fait progressivement, par l'intermédiaire du fil de soie.

Fig. 278.— Crémaillère de Périer pour l'extirpation de l'ulérus inversé.

40 Procédé de Kaltenbach (1886). — Il appliquait une ligature élastique provisoire sur le pédicule, qu'il sectionnait au-dessous ; puis il faisait une suture minutieuse des deux lèvres de la plaie. Enfin il enlevait la ligature.

Suites. — L'opération telle que nous l'avons décrite, n'est pas grave, si les précautions antiseptiques sont prises rigoureusement.

Dans le cas contraire, on peut voir survenir une péritonite septique, par la réinversion du pédicule. Au moment de l'opération, on pourra observer l'hémorrhagie venant soit de l'utérus, soit des annexes entraînées dans l'entonnoir. Mais l'accident le plus à craindre sera la réinversion du col, au moment ou la section sera faite .

Indications. — L'amputation partielle de l'utérus inversé ne doit être tentée qu'après avoir employé les manœuvres de réduction. Encore doit-elle céder le pas à l'hystérectomie vaginale totale, plus rationnelle et plus sûre.

Elle a cependant une indication très nette dans le cas de tumeur bénigne implantée au fond de Vutérus et ayant déterminé l'inversion. Dans ce cas, l'ablation de la tumeur, et d'une partie du fond de l'utérus, permettra la réduction ultérieure : ce qui présentera l'avantage d'une opération conservatrice sur une opération radicale.