CHAPITRE XXII

Définition. — L'opération consiste à enlever l'utérus inversé en totalité.

Synonymie. — Hy stéréotomie vaginale pour inversion utérine. — Amputation totale de l'utérus inversé.

Historique. — Proposée par Terrier en 1 885, puis par Secheyron, l'opération ne semble avoir été exécutée qu'en 1 891, en Amérique (cas relaté par Baldy). En France, Duret pratiqua deux fois l'opération en 1 894, puis un peu plus tard, Verchère et Legueu.

Technique opératoire. — La malade est préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale et les mêmes instruments sont nécessaires.

A. Manuel opératoire classique, — L'utérus inversé est découvert avec les écarteurs. On le saisit de la main gauche et on palpe avec soin le pédicule formé par le col, afin de se rendre compte de la situation probable du péritoine.

Le cul-de-sac péritonéal sera en général situé très bas et très facilement accessible, surtout en arrière. Plaçant une pince à abaissement sur l'extrémité pendante de l'utérus, on attire la tumeur hors de la vulve et on la soulève vers le pubis, de façon à rendre accessi ble le cul-de-sac postérieur.

Sur l'extrémité du col, qu'on sent, on pratique dans le vagin une incision transversale postérieure, qui pénètre de suite dans le Douglas. On introduit l'index dans l'ouverture, on décolle les adhérences qu'on rencontre ; on porte le doigt en avant dans l'infundibulum, qu'on dégage autant que possible; puis dans l'espoir d'obtenir encore la réduction de l'organe, on pratique sur la ligne médiane une section de la face postérieure de l'utérus, jusque vers le fond, et intéressant le col. L'incision du col se fera doucement et de la pointe des ciseaux. Quand la paroi postérieure de l'utérus sera

ainsi sectionnée, on cherchera à re'duire l'organe. Si on n'y parvient pas, on continuera l'hystérectomie vaginale.

Passant l'index par l'ouverture postérieure, en crochet, par-dessus l'infundibulum, on déprime en avant le cul-de-sac antérieur, sur lequel on pratique prudemment une incision antérieure. On ouvre largement le cul-de-sac, de sorte que l'utérus ne tient plus que par ses parties latérales, qui se continuent avec le faisceau central des ligaments larges invaginés dans l'infundibulum.

Incisant alors le vagin à droite et à gauche, pour libérer complément le pédicule de la tumeur, on décolle doucement ce pédicule, jusqu'à ce que le col utérin paraisse comme suspendu par les ligaments larges invaginés.

On passe alors à travers la base de ces ligaments un fil de soie, avec lequel on lie de chaque côté l'artère utérine, et on donne un coup de ciseaux de chaque côté, entre la ligature et la tumeur. Il reste donc maintenant à pratiquer seulement la ligature des ligaments larges invaginés. Ils forment un faisceau central qu'on transperce aisément avec un fil double, qu'on lie ensuite de chaque côté ; enfin on sectionne au-dessous des pédicules, et la tumeur est enlevée.

Si les annexes sont malades, on les enlève, en les abaissant vers l'infundibulum, si ils n'y sont pas déjà, et en plaçant la ligature en dehors. Si cette ligature est difficile à placer, on aura recours à des pinces à demeure.

Dans le cas de ligatures, on refermera le péritoine au moyen de deux ou trois points séparés.

On pratiquera un tamponnement lâche du vagin avec des compresses de gaze stérile, saupoudrées d'iodoforme. Ces compresses seront laissées en place pendant quarante-huit heures, puis supprimées, pour être remplacées par des injections antiseptiques, données à faible pression toutes les huit heures.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Verchère (1895). — Il incise d'abord le cul-de-sac postérieur, puis l'antérieur, longitudinalement ; enfin il lie en masse les ligaments invaginés de chaque côté, ou bien place des pinces.

20 Procédé de Duret (1897). — Il ouvre le cul-de-sac antérieur, pratique l'hémisection médiane antérieure, puis ouvre le cul-desac postérieur et continue l'hémisection totale, en sectionnant la face postérieure .

Il lie ensuite les artères utérines à droite et à gauche, abaisse chaque moitié de l'organe et lie le ligament en dehors des annexes.

Suites. — Seront très simples, si l'opération a été pratiquée antiseptiquement .

Au cours de l'opération, on devra prendre garde aux organes qui auront été entraînés dans Tinfundibulum. Une blessure de ïovaire ou d'une trompe sera sans importance; mais des amas zntestinaux peuvent adhérer au pourtour de l'infundibulum et pourraient être blessés. La vessie et les uretères sont habituellement hors de cause ; ils restent au-dessus ; l'inversion se fait au-dessous d'eux.

Indications. — Toute inversion utérine doit être réduite. Si les moyens de réduction simples ou sanglants échouent, il faut extirper l'utérus.