ÉNUCLÉATION TR ANS VAGINALE

Définition. — C'est l'opération de l'énucléation, pratique'e à travers une incision de la paroi vaginale, pour des fibromes nés de la partie sus-vaginale du col, ou de la face postérieure de l'utérus.

Historique. — Derweer (i879),Czerny (1881), Ljocis (1878), Olshausen (1884), rapportèrent les premiers cas connus. E. Bœckel (1 885), fit, le premier, une opération raisonnée et qui doit servir de type pour les énucléations transvaginales des fibromes nés du col. A. Martin (1895) se servit de la voie vaginale pour énucléer, par le cul-de sac antérieur, des fibromes sous-péritonéaux, bas situés.

Technique opératoire. — Ce seront les mêmes préparatifs. Il faudra les mêmes instruments que pour l'énucléation à travers le col.

A. Manuel opératoire classique. — La malade est dans la position de la taille. Le col, découvert par les écarteurs et saisi par une de ses lèvres, sera dilaté avec les bougies de Hégar. Deux cas principaux peuvent se présenter.

1" La tumeur soulève une des parois vaginales, le plus souvent la paroi postérieure. On saisit la lèvre postérieure du col avec deux pinces à abaissement, placées de chaque côté de la ligne médiane. Avec les ciseaux droits, on incise la lèvre postérieure du col, sur la ligne médiane, jusqu'au cul-de-sac du vagin. Avec le doigt on cherche à se rendre compte des connexions de la tumeur avec le col ; puis, avec le bistouri, on incise franchement la paroi vaginale sur la ligne médiane et dans toute l'étendue delà tumeur. Cette incision donne peu de sang. Si cela devenait nécessaire, on placerait des pinces hémostatiques sur les vaisseaux sectionnés. Avec le doigt, on isole alors une partie de la surface de la tumeur. Si celle-ci est petite, on l'énuclée rapidement. Si elle est volumineuse, il faut agir méthodiquement ; car la tumeur peut être née du col, mais elle peut aussi naître de la face postérieure de l'utérus et avoir une partie de sa masse coiffée par le péritoine.

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On fera mieux, dans ces cas, de recourir au morcellement, qu'on pratiquera, en commençant par l'extrémité antérieure de latumeur. On se rapprochera ainsi, peu à peu, du col et de l'utérus. Si la cavité péritonéale se trouve ouverte au cours de l'opération, on en profitera pour se renseigner par le toucher intra-péritonéal. Mais l'exploration faite , la séreuse devra être fermée par quelques fils placés sur l'ouverture, puis l'opération sera terminée, en énucléant la masse. Il en résulte une cavité, plus ou moins considérable, creusée dans la paroi vaginale postérieure. Cette cavité sera capitonnée au moyen d'un surjet de catgut. On suturera ensuite le col et l'incision vaginale; enfin on placera un drain dans le museau de tanche et on fera un tamponnement lâche du vagin.

20 La tumeur est sous-péritonéale, et occupe le cul-de-sac antérieur ou le cul-de-sac postérieur. Dans ces conditions, on pratique sur la demi-circonférence antérieure ou postérieure du col une incision courbe, qu'on prolonge d'un centimètre adroite et à gauche. Avec le doigt on décolle, si on opère en avant, la vessie et les uretères, comme dans l'hystérectomie vaginale, puis on ouvre le culde-sac péritonéal, dans toute l'étendue de l'incision. Si on opère en arrière, on suit le col et on ouvre directement le cul-de-sac. Avec le doigt on reconnaît le fibrome, on le saisit avec une pince de Museux et on l'attire dans la plaie vaginale. Là on fait au bistouri une incision sur l'utérus, on ouvre la capsule, on enuclée le fibrome, puis on suture la cavité à double plan (Voir Myomotomie abdominale, et on réduit l'utérus. On termine en suturant la brèche péritonéale et l'incision vaginale.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Derweer ( 1879). — Peut se résumer ainsi: ouverture de la capsule du fibrome; énucléation aussi étendue que possible d'une partie de la tumeur avec des ciseaux dentés; puis accouchement dans le vagin incisé, d'abord, puis hors la vulve, avec un petit forceps obstétrical.

20 Procédé de Czerny (1881). — Il pénètre sur le fibrome, au moyen d'une incision transversale, faite au vagin, sur la tumeur. Il opère ainsi à travers le dôme antérieur ou le dôme postérieur du vagin.

Suites. — L'énucléation intra péritonéale, après colpotomie. est une opération plus grave que celle de l'ablation d'un fibrome qui est né du col et a décollé la cloison recto-vaginale.

Les accidents de la première opération sont les mêmes que ceux de la myomotomie après laparotomie: injection péritonéale, he'mor-

rhagie , et quelques-uns de l'hystérectomie vaginale, etc. Dans la seconde, il faut signaler l'ouverture du péritoine (sans importance), la blessure possible du rectum, Y hémor rhagie, le thrombus du vagin, etc.

Indications. — L'énucléation transvaginale est indiquée dans les petites tumeurs qui ont dédoublé la cloison recto-vaginale. Pour ces tumeurs, quand elles sont volumineuses, il faut recourir àl'hystérectomie abdominale totale, plus radicale, plus facile et plus rapide. L'énucléation transvaginale des fibromes sous-séreux ne sera indiquée que très rarement chez des femmes jeunes, et pour des tumeurs petites (au maximum du volume d'un œuf) et bas situées.

MYOMOTOMIE VAGINALE.