S.6[E.2.+.S+.§] MYOMOTOMIE VAGINALE

Définition. — Cette opération a pour but d'enlever, par morceaux successifs, les fibromes trop volumineux pour être énucléés.

Synonymie. — Énucléation par morcellement. — Opération de Péan.

Historique. — L'idée première de la myomotomie vaginale paraît appartenir à Emmet(i874), qui décrit succinctement l'opération sous le nom d'Extraction des corps fibreux par traction. Czerny publia aussi quelques observations de morcellement de tumeurs fibreuses. Mais c'est à Péan que revient le mérite d'avoir érigé la myomotomie en méthode, et d'avoir définitivement arrêté la technique du morcellement.

Technique opératoire. — La malade doit être préparée comme pour subir i'hystérectomie vaginale par morcellement, car l'ablation de l'utérus fibromateux peut se trouver indiquée, si l'énu-

Fig. 284. — Ecarteur coudé.

cléation se complique d'hémorrhagie, ou si elle présente une trop grande difficulté dans son exécution.

Instruments. — Il faudra un grand nombre d'instruments. Deux écarteurs larges du vagin, deux écarteurs coudés de Pécn (Fig. 283)

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et deux écarteurs bi-coudés {Fig. 284), quatre pinces à morcellement [Fig. 294, 295 296), deux pinces à abaissement {Fig. 291),

Fiff.28b . — Bistouri droit à morcellement.

Fig. 286. - Bistouri courbé à droite. Fig. 287.— Bistouri courbé à gauche.

Fig. 288. — Longs ciseaux courbes à morcellement

Fig. 289. — Pince droite du Professeur Terrier.

Fig. 290. — Pince hémostatique longuette droite.

MYOMOTOMIE VAGINALE.

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deux douzaines de pinces hémostatiques longues, à mors courts pour l'hystérectomie vaginale {Fig. 289, 290,292 et 293). Un long

Fig 29J. — Pince hémostatique à mors droits et courbes.

Fig. 294. — Pince à morcellement à mors sans pointes.

Fig. 295. — Pince à morcellement ovalaire à mors avec pointes.

Fig. 296. — Pince à morcellement à mors avec pointes

bistouri droit {Fig. 285) et des courbes (Fig. 286 et 287.) sur le plat, une longue paire de ciseaux droits et courbes [Fig. 288). Quatre aides seront utiles ; trois sont indispensables.

Manuel opÉRATorRE. — La malade est mise dans la position la-

térale gauche, la jambe gauche étendue et la jambe droite fléchie

Fig. 297. — Pince à articulation mobile du DrJeannel.

Fig. 299. — Pince à forcipressure à mors courts et trapus.

Fig. 3oo. — Pince coupante de Doyen pour fibromes. — 1,2, 3, grand, moyen et petit modèle.

27 mil. J k 23 m'^h Fig. 3oi . — Tube tranchant pour l'evidement vaginal des fibromes.

et confiée à un aide assis. Un deuxième aide, placé derrière le dos

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de la malade, tient un écarteur. Les deux autres aides sont placés à droite et à gauche.

Le col est découvert avec les écarteurs et saisi avec une pince de Museux. Une incision circulaire est faite tout autour du col, dont on commence l'isolement avec le doigt. Cet isolement est poussé jusqu'aux culs-desac péritonéaux, qu'il ne faut pas ouvrir. En haut et en bas, on place une ou deux pinces hémostatiques, pour arrêter le sang s'il y a hémorrhagie. La libération du col doit être complète. Avec les ciseaux droits on sectionne alors le col, à droite et à gauche, dans toute sa hauteur, en empiétant sur le segment inférieur de Vutérus. On le transforme ainsi en deux valves, supérieure et inférieure, qu'on saisit séparément avec une pince à abaissement. On écarte ces deux valves l'une de l'autre et on introduit le doigt dans l'utérus, pour reconnaître la situation du fibrome et son volume.

On introduit alors, dans la cavité utérine, les écarteurs coudés de Péan afin de rendre le fibrome visible et accessible; puis, on amarre solidement, sur la tumeur, une pince à morcellement. Avec cette première pince on exerce une traction, puis, juste au-dessus de sa prise, on pratique pig. 3o2. — Tracteur en. une petite incision transversale, sur la lèvre supé- hystérecteom^Tadg'iPnak rieure de laquelle on applique immédiatement dans les cas de fibrome une deuxième pince à morcellement. Cette pince est confié à un aide, pendant que le chirurgien excise en cône les tissus pris par la première pince. Ce cône enlevé, on replace immédiatement la pince sur un des bords de la solution de continuité, puis on enlève un deuxième cône, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la tumeur se trouve en quelque sorte évidée. On cherche alors par des tractions et des mouvements de rotation, à énucléer le reste de la tumeur. Si on n'y parvient pas, on continue le morcellement. On arrive ainsi, péniblement et lentement, à extirper des tumeurs du volume de la tête d'un fœtus.

Quand on aura ainsi enlevé un premier fibrome , il faudra avec soin explorer la cavité utérine, afin de s'assurer s'il n'y a pas d'autres noyaux fibreux. Ceux-ci, s'ils existent, seront traités comme précédemment.

Une fois que l'utérus sera complètement débarrassé de ses corps fibreux, on fera une large irrigation de sa cavité avec de l'eau stérile chaude à 5o°. On évacuera tous les caillots, on réséquera les parcelles flottantes de tissu utérin, enfin avec des compresses montées, on recherchera avec patience les sources de l'hémorrhagie. On placera sur chaque artériole, une pince hémostatique longue, qu'on laissera à demeure. Enfin on terminera l'opération en faisant la suture du col, si cette suture est possible ; dans le cas contraire, on fera l'excision du col et on pratiquera la suture du vagin au segment inférieur de l'utérus.

On fera enfin un tamponnement vaginal avec de la gaze iodoformée et on placera une sonde de de Pezzer dans la vessie.

Les pinces, dont le nombre peut varier de 10 à 20, sont enlevées au bout de 48 heures. On renouvelle alors le tamponnement, qu'on supprime définitivement trois jours plus tard, pour commencer les injections vaginales. La moindre élévation de température devra faire craindre un commencement d'infection de la plaie utérine. On devra immédiatement refaire un tamponnement de la cavité utérine avec de la gaze iodoformée, coupée en bandelettes étroites et renouveler ce tamponnement toutes les 48 heures, tant que la température ne sera pas redevenue normale.

Suites. — Les suites de cette opération sont relativement simples, quand il n'y a eu aucun accident opératoire et quand la durée de l'intervention n'a pas été longue. Certaines opérations de Péan ont dépassé trois heures. On devra donc craindre dans ces cas le shock opératoire.

L'hémorrhagie, la perforation de V utérus, Y ouverture du péritoine sont les accidents les plus fréquents au cours de l'opération.

L'ouverture du péritoine n'a pas d'importance, si les précautions antiseptiques sont rigoureusement prises. L'hémorrhagie, si elle ne peut être facilement arrêtée, ainsi que la perforation de l'utérus, sont des indications formelles de l'hystérectomie vaginale.

Quant à la septicémie post-opératoire, son seul traitement logique est aussi l'ablation de l'organe infecté.

Indications. — L'opération de Péan a été aujourd'hui abandonnée, même par les élèves directs de ce chirurgien, en faveur de l'hystérectomie vaginale par morcellement, qui est plus facile à exécuter, et qui est moins grave.

L'énucléation par morcellement peut cependant trouver son indication dans les cas de fibrome sous-muqueux unique, ne dépassant pas le volume du poing, chez des femmes encore jeunes.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3o5