HYSTÉRECTOMIE PAR LA VOIE SACRÉE

Définition. — On donne ce nom à l'extirpation de l'utérus par la voie sacrée. Les annexes peuvent, ou non, être enlevées en même temps que l'utérus.

Historique. — Hochenegg eut, le premier, l'idée d'utiliser la voie sacrée pour aborder les organes pelviens (1888). La même année, Herzfeld décrivit un procédé d'extirpation de l'utérus par la voie sacrée.

La méthode fut appliquée pour la première fois le 2 décembre 1888, en même temps, par Hochenegg, Gersuny etHégar: les deux premiers, en pratiquant une résection osseuse définitive ; le dernier, en faisant une résection temporaire.

Emile Zuckerkandl vient bientôt (1889) déclarer qu'il est inutile de toucher au squelette et que la voie para-sacrée est suffisante. Il conseille une incision à gauche.

Wôlfler adopte la voie para-sacrée; mais il fait l'incision à droite (1889).

Roux (de Lausanne), applique un procédé avec résection temporaire (1890). Viennent ensuite les travaux de Mûller, Terrier et Hartmann; et surtout les mémoires de Herzfeld (1893), Sieur, (1896), etc.

Technique opératoire. — La préparation de la malade a une grande importance. On lui fera un nettoyage antiseptique du vagin, en insistant sur les culs-de-sac et sur le col de l'utérus. S'il s'agit d'un cancer du col, toutes les parties bourgeonnantes seront imbibées de teinture d'iode, et on pratiquera un tamponnement lâche du vagin avec de la gaze iodoformée.

La malade aura été purgée la veille, et immédiatement avant l'opération,on introduira dans le rectum des bandes de gaze hydrophile, de façon à distendre un peu l'intestin et à le rendre plus facile à reconnaître au cours de l'opération.

Enfin les poils de la vulve et du pubis seront rasés, et toute la

région sacrée et la région périnéo-vulvaire seront savonnées et désinfectées avec soin.

Instruments. — Aucune instrumentation spéciale. Le chirurgien devra avoir à sa disposition, indépendamment des instruments indispensables à toute opération: une pince gouge, une pince coupante, un davier, deux rugines, droite et courbe, deux valves vaginales, deux pinces à abaissement, douze pinces hémostatiques longues, une aiguille de Reverdin courbe, des aiguilles à surjet.

Aides. — Deux aides seront nécessaires. L'un sera chargé de passer les instruments, les compresses et les fils; l'autre aidera directement. Ce dernier aide devra être familiarisé avec le toucher vaginal et le toucher rectal.

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera anesthésiée avec de l'éther. Elle sera couchée sur le côté gauche, le bassin répondant à l'angle formé par deux tables placées perpendiculairement l'une à l'autre. Dans cette position , les cuisses sont fléchies sur le bassin. La région sacrée et la région périnéo-vulvaire sont accessibles. Le chirurgien se placera derrière l'anus, son aide restant à sa gauche, derrière le dos de la malade. Le champ opératoire bien délimité par un drap fendu, le chirurgien fera une longue incision partant, en arrière, de l'épine iliaque postérieure et inférieure droite, suivant le bord droit du sacrum et du coccyx, puis la ligne médiane, jusqu'à deux centimètres de l'anus. Cette incision sera, dans sa partie supérieure, menée à fond jusqu'à l'os ; puis elle sera plus superficielle dans sa partie terminale, n'ayant d'autre utilité, dans cette partie de son trajet, que de permettre un écartement plus considérable des lèvres de la plaie.

L'incision terminée, on décollera les parties molles de chaque côté, dans une étendue de dixà quinze millimètres, de façon à mettre à nu le coccyx et la partie inférieure du sacrum. En appuyant sur l'extrémité libre du coccyx, on déterminera la situation exacte de l'articulation sacro-coccygienne. On ouvrira transversalement cette articulation; on saisira le coccyx avec un davier ; puis, de sa base vers son sommet, on le décollera facilement avec une rugine ou le bistouri. L'ablation du coccyx donne déjà beaucoup de jour; mais il importe d'avoir ses aises pour agir. L'opération est longue, parfois difficile; elle se fait dans la profondeur : toutes raisons qui militent en faveur d'un accès facile du champ opératoire. L'ouverture faite au bassin ne doit donc pas être proportionnée au volume delà tumeur à enlever, mais au volume de la main du chirurgien. Il

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faut que la main puisse, le cas e'chéant, être introduite dans la cavité pelvienne, pour explorer les organes, et aussi pour pouvoir agir facilement dans la profondeur. Pour créer cette brèche osseuse, il suffira de faire sauter avec les pinces-gouges la dernière vertèbre sacrée, et de libérer le bord droit du sacrum dans une étendue de trois ouquatre centimètres. On fera alors vigoureusement écarter les deuxlèvresde l'incision, de façon à rendre visible et accessible l'aponévrose prévertébrale. Cette aponévrose sera fendue avec les ciseaux, et la graisse apparaîtra. A ce moment, on pourra éprouver quelque difficulté pour s'y reconnaître. On cherchera, par tâtonnements, le rectum, qu'on reconnaîtra facilement, s'il est distendu; dans le cas contraire, l'aide introduira le doigt par l'anus, et déprimera le bord droit de l'intestin. Le chirurgien prendra contact avec l'intestin, dénudera le bord droit du rectum, cherchera en avant le vagin, qu'il reconnaîtra à son aspect blanc brillant. Par tâtonnement, il déterminera la situation du col de l'utérus, et à cet endroit, avec le doigt, il séparera doucement et assez facilement le vagin du rectum, continuant en haut le décollement jusqu'au cul-de-sac péritonéal.

Avant de pratiquer l'ouverture de ce cul-de-sac, on devra placer des pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux sectionnés. On saisira alors la séreuse avec une pince à disséquer et on y pratiquera une petite ouverture, qu'on ouvrira transversalement vers la droite, pour ne pas risquer de blesser le rectum. Pendant cette incision, deux ou trois pinces de Kocher seront placées sur la lèvre postérieure de l'incision péritonéale, pour la repérer, afin d'en rendre la suture ultérieure plus facile.

La cavité péritonéale ouverte, on en pratiquera l'examen à la vue et au toucher. Cette exploration est surtout nécessaire s'il s'agit de cancer, et elle devra surtout porter sur les ligaments larges. L'exploration terminée, on procédera à l'extraction de la matrice.

On accrochera le fond de l'organe avec l'index gauche, et on le fera basculer en arrière dans la plaie ; on placera une pince de Museux sur le fond de l'organe et on fera exercer une forte traction par l'aide. A ce moment, le fond de l'utérus est accessible, ainsi que les annexes et les ligaments larges. On pratiquera la ligature en chaîne du ligament large droit, et on en fera la section. On agi; a ensuite de même sur le ligament large gauche. Cette section d.-s ligaments larges se fera au ras de l'utérus, sauf dans les cas où le néoplasme a envahi les ligaments. Il faudra alors faire porter la section au-delà des annexes, le plus loin possible, tout près des parois du bassin.

Libéré de ses ligaments larges, l'utérus est plus mobile et vient

de lui-même dans la plaie, sous la traction de l'aide. On explore sa face antérieure, on délimite la situation exacte du cul-de-sac vésico-utérin, puis on pratique à deux centimètres au-dessus de la ligne de réflexion delà vessie, une incision transversale qui n'intéresse que la séreuse. Cette séreuse est décollée jusqu'à la vessie, qui est ensuite séparée du col utérin, jusqu'à ce que le cul-de-sac vaginal antérieur apparaisse. L'utérus ne tient plus alors que par ses insertions vaginales. En le tirant en bas et à droite, on rend très visible la brèche péritonéale par laquelle on l'a extrait. Cette brèche est transversale, formée d'une lèvre antérieure ou vésicale, et d'une lèvre postérieure ou rectale. Au moyen d'un surjet, on pratiquera la suture de cette brèche, de façon à clore complètement la cavité péritonéale. Cette cavité se trouve donc fermée, avant que l'ouverture du vagin n'ait été faite. On ne peut donc pas craindre l'infection venant du vagin ou de la tumeur, si cette infection existe.

Quand le péritoine sera suturé, on reviendra à l'isolement du col, On cherchera les artères utérines, soit au toucher.soit plus simplement au moyen de petites sections, qui ne tarderont pas à l'atteindre et à la faire reconnaître par un jet de sang, immédiatement arrêté avec une pince. Les deux utérines seront liées, et la dissection se continuera jusqu'au vagin. Ce conduit sera lui-même isolé dans une étendue variable, selon l'extension du néoplasme. On se guide- Fig. 36o. — incision sa- ra^ pour limiter sa résection, sur les indica-

crée dans le procédé de r . ,, . , ,

Brown. tions lournies par laide. Avec les ciseaux on

coupera rapidement le vagin, et l'utérus se trouvera enlevé.

On terminera l'opération par l'hémostase. Par quelques sutures perdues, on s'efforcera de combler le fond de la plaie. Un

Fig. 36i. — Incision des té- Fig. 362.— Incision des te- Fig. 363. —.Incision des téguments dans le procédé de guments dans le procédé de guments dans le procédé de Jeanne!. Lévy. Kraske.

gros drain sera installé dans la plaie, remontant jusqu'au des-

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sous du péritoine suturé. Le vagin sera tamponné avec de la gaze iodoformée ; enfin, on appliquera un pansement aseptique.

B. Procédés divers. — Cette opération peut se pratiquer de différentes manières. Les différences existent surtout sur lafaçon

Fig. 364. — Incision des té- Fig. 365. — Incision des té- Fig. 366. — Incision des té guments dans le procédé guments dans le procédé guments dans le procédé de Brown. de Schwartz, de Hochenegg.

de pénétrer jusqu'à l'utérus. Les incisions sont de forme variable {Fig. 36o, 36i, 362, 363, 364, 3b5 et 366).

Les uns font une résection osseuse définitive ; les autres une résection temporaire ; d'autres enfin ne touchent pas au squelette.