I. — Hystérectomie périnéale type

A. Manuel opératoire typique. — La malade est dans la position dorso-lombaire, les jambes fortement relevées. On opérera à gauche ou à droite, suivant le siège de la tumeur, toujours du côté du ligament large envahi, s'il s'agit de cancer. On fait une incision oblique, partant de la grande lèvre du côté sain, passant entre la commissure postérieure de la vulve et l'anus, se dirigeant ensuite vers l'ischion et contournant de 2 centimètres cette saillie osseuse:

3Ô2 CHIRURGIE DE L'UTERUS.

de sorte que, dans son ensemble, l'incision à la forme d'un L. La peau sera d'abord sectionnée, puis le tissu cellulaire, les fibres musculaires péri-anales et péri-vulvaires. On décollera ensuite avec soin le vagin du rectum et on abordera le cul-de-sac de Douglas. Lorsque le péritoine sera ouvert, on prolongera en profondeur l'incision cutanée, de façon à creuser un puits conique, très évasé du côté de la peau, et au fond duquel on opérera. Avec le doigt, on explore les annexes et l'utérus sur sa face postérieure; on saisit entre les doigts le ligament large devenu accessible.

Lorsque l'exploration est terminée, deux manœuvres seront successivement tentées pour enlever l'utérus.

Si les ligaments sont flasques et extensibles, on accroche avec l'index recourbé le fond de l'organe ; on le fait basculer en arrière et on l'enlève, absolument comme dans l'hystérectomie sacrée.

Si la bascule de l'organe paraît impossible, on saisit le col de l'utérus, par le vagin, avec des pinces de Museux, puis on abaisse fortement l'organe. On aborde alors le ligament large du côté où on opère, par sa face postérieure, et on le transfixe avec des anses de fil, qu'on noue vigoureusement. On coupe ensuite le ligament large le long de l'utérus. Saisissant alors l'organe avec des pinces de Museux, on l'attire dans la plaie, de façon à rendre accessible le ligament large de l'autre côté. On sectionne ce ligament large sur des ligatures en chaîne. L'utérus ne tient plus que par ses attaches vaginales et par sa face antérieure. On ouvre le vagin en arrière, ce qui sera facile; puis on sectionne ce conduit tout autour du col. On termine enfin par le décollement de la vessie. On pourra alors facilement fermer la séreuse par quelques points de suture. La plaie périnéale sera suturée en capiton et drainée.

II. — Hystéreetomie vagino-périnéale ou Opération de Schuchardt.

A. Manuel opératoire typique. — L'incision se fait du côté où les lésions présentent leur maximum. La malade étant dans la position dorso-sacrée, les jambes fortement relevées, on pratique une incision cutanée, partant de l'union du tiers postérieur au tiers moyen de la grande lèvre, et se portant en bas, vers l'anus, qu'elle contourne à trois centimètres en dehors, pour se terminer près de l'articulation sacro-coccygienne. Cette incision comprend la peau, sectionne le muscle transverse du périnée et arrive dans la graisse du creux ischio-rectal. Cette graisse est sectionnée ou déchirée avec le doigt, jusqu'à ce

HYSTÉRECTOMIE VAGINO-PÉRINEALE. 363

qu'on reconnaisse d'une part, le vagin, et, d'autre part, l'entonnoir formé par le releveur de l'anus. On ne touche pas à ce muscle, mais avec les ciseaux on sectionne tous les tissus, y compris le vagin, jusqu'au col de l'utérus. En écartant les lèvres de cette vaste plaie, on rend le champ opératoire bien plus facilement accessible. On procède alors à l'hystérectomie vaginale, en incisant circulairement le vagin à la hauteur voulue, en ayant soin de dépasser largement les limites du mal. Le cul-de-sac de Douglas est alors très largement ouvert ; ce qui permet une facile et complète exploration de l'utérus, des ligaments larges et des annexes.

En avant, la vessie est ensuite isolée du col de l'utérus, comme d'habitude. L'organe ne tient plus que par ses ligaments larges. Un très large et très longécarteur est placé en avant, de façon à bien préserver la vessie et les uretères. Il suffit alors de pratiquer la ligature en chaîne du ligament large, du côté de l'incision, en plaçant les fils aussi loin du corps utérin que cela paraît nécessaire. Chaque anse de fil doit prendre une petite étendue du ligament large, afin de ne pas être exposé à glisser.

Ainsi libéré d'un côté, l'utérus est facilement amené dans la plaie. Si son volume s'oppose à sa descente, rien n'est plus simple que de le morceler, jusqu'à ce que le ligament large restant soit rendu accessible. On terminera l'opération, en pratiquant la ligature en chaîne de ce ligament.

L'utérus une fois enlevé, on examinera avec soin les annexes, les portions restantes des ligaments larges, la vessie, etc., et on enlèvera soigneusement toutes les parties qui pourront paraître suspectes.

On placera ensuite des ligatures au catgut sur tous les vaisseaux béants. On terminera enfin l'opération en reconstituant le vagin avec un surjet de catgut, puis en suturant la plaie du périnée. Un tube à drainage est placé dans l'angle postérieur de la plaie, et remonte jusqu'au fond du vagin.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Fronmull (Munich). — Il fait une incision oblique, de dedans en dehors et de haut en bas, en s'étendant suivant la direction vulvo-anale, sur une longueur de six centimètres, jusque près de l'ischion. Il coupe le constricteur du vagin et le releveur de l'anus et dédouble avec précaution la cloison, de façon à séparer le rectum du vagin. Il incise le péritoine et pénètre dans le cul-de-sac de Douglas, introduit deux doigts, abaisse l'utérus, lie et coupe les ligaments larges, et enfin sectionne les attaches vaginales.

Suites. — Les accidents possibles au cours de cette opération sont nombreux. Ce seront ceux de l'hystérectomie vaginale, augmentés de ceux de l'hystérectomie par la voie sacrée. Nous nous contenterons de les signaler. Ce sont la blessure du rectum, la blessure de P uretère, du côté où on opère et la blessure de la vessie. Uhémorrhagie, par contre, semble moins à redouter que dans l'hystérectomie vaginale pratiquée avec des ligatures.

Indications.— L'hystérectomie périnéale type constitue une opération en tout point inférieure à l'hystérectomie vaginale. Ses avantages sont illusoires ; elle doit donc être laissée de côté, même pour les cas de cancer largement étendu au vagin.

Il n'en est pas de même de Vhystérectomie vagino-périnéale . Elle permet d'augmenter le champ opératoire ; elle rend, dans les cas difficiles, l'opération plus simple et plus radicale.

Nous croyons qu'elle peut rendre des services, dans les cas de cancer du col étendu aux culs-de-sac vaginaux, mais quand les ligaments larges sont restés souples et l'utérus mobilisable. Si ces conditions n'existent pas, la méthode abdominale reste la seule rationnelle.

HTSTERECTOMIE SACREE.