Section osseuse dans le le procédé de Kraske

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, 368. — Section osseuse dans le procédé de Hochenegg.

qu'on isole, afin de pouvoir l'inciser dans toute son étendue. On écarte à droite la paroi vaginale et le rectum, pour isoler le rectum de la face postérieure de l'utérus et ouvrir le cul-de-sac de Douglas. Quand le péritoine est ouvert, on a sous les yeux la face

(1) Nous avons classé les procédés selon leur ordre chronologique. — La date qui suit le nom de l'auteur indique seulement l'année de la dernière publication de cet auteur. „ n. 24

postérieure de l'appareil génital. On enlève les parties malades, utérus et tissus voisins, puis on suture le péritoine, et on ferme le vagin. On termine en suturant la plaie cutanée.

2° Procédé de Herzfeld (1893). — La malade est couchée sur le côté gauche. L'opération se fait à droite. On fait partir une incision de l'épine iliaque inférieure et postérieure droite, et se portant, en s'arrondissant, vers la crête sacrée, qu'elle suit, puis la ligne médiane, jusqu'à un centimètre de l'orifice anal. Le coccyx est isolé, puis enlevé ; si c'est utile, on enlève également un centimètre de la dernière vertèbre sacrée. Le surtout pré-vertébral est incisé, la graisse écartée jusqu'au rectum, dont on aperçoit le bord droit. En avant du rectum, on aperçoit la paroi vaginale postérieure, qui se reconnaît à sa coloration blanc brillant. On la sépare avec le doigt de la paroi rectale, jusqu'au cul-de-sac péritonéal, qu'on reconnaît, et qu'on ouvre facilement. On agrandit la brèche péritonéale à droite, puis on introduit le doigt en crochet dans le bassin; on accroche et renverse le fond de l'utérus, et on le fait sortir par la fente péritonéale. On a alors l'utérus et les annexes sous les yeux. Les ligaments larges sont liés près du bord de l'utérus, puis sectionnés. L'utérus s'attire alors très facilement au dehors et n'est plus retenu que par le vagin et la vessie. Pour l'extirper, on incise transversalement le péritoine sur la face antérieure de l'utérus, audessus du point de réflexion de la vessie, et on refoule le péritoine, puis la vessie, jusqu'au cul-de-sac vaginal antérieur. On suture alors le lambeau péritonéal antérieur avec le lambeau péritonéal postérieur, formé lors de l'ouverture du cul-de-sac de Douglas. La cavité péritonéale se trouve donc parfaitement close transversalement. On cherche les artères utérines de chaque côté du col, et on en fait la ligature ; enfin on termine en sectionnant aux ciseaux les attaches supérieures du vagin. Ce conduit est fermé par une suture à points séparés. Enfin la plaie des téguments est réunie.

3° Procédé de Gersuny (1888). — Il ne diffère guère du procédé de Hochenegg, qu'en ce que l'opération se fait à droite et non à gauche. L'incision est longue et décrit un arc à concavité tournée adroite. Elle commence au dessous et en dehors de l'épine iliaque postéro-supérieure droite, et se termine au-dessous de la pointe du coccyx. On enlève le coccyx et on résèque l'aile droite du sacrum jusqu'au troisième trou sacré.

40 Procédé de P. Muller (1891). — La malade est placée dans le décubitus dorsal, le siège très fortement relevé, de façon à rendre accessible la face postérieure du sacrum et le périnée. Il fait ensuite

HYSTÉRECTOMIE SACREE. Zjl

une incision médiane, s'éiendant de la pointe du coccyx jusqu'au milieu du sacrum. Le coccyx est alors isolé et réséqué, ainsi que la dernière pièce du sacrum. Les parties molles sont effondrées. Un aide, avec un doigt introduit dans le vagin, fait saillir le culde-sac postérieur de ce conduit dans la plaie, où on l'incise. Cette incision donne accès sur le col, qui est saisi par la plaie. Enfin l'utérus est isolé de bas en haut, comme dans l'hystérectomie vaginale, et on l'enlève après avoir lié les ligaments larges de chaque côté.

5° Procédé de Steinthal (i8g5). — L'auteur insiste sur la nécessité de fermer le péritoine, et de laisser au contraire le vagin ouvert.

6° Procédé de Schede (1893). — Le bassin est surélevé. On commence l'opération par le vagin, en faisant une incision circulaire autour du col, et en décollant l'utérus jusqu'au cul-de-sac du péritoine, sans ouvrir la séreuse. On commence alors l'opération par la voie sacrée. Il n'est pas besoin de faire de résection temporaire ; une incision para-sacrée, suivie de l'extirpation du coccyx, suffira le plus souvent. On abordera l'utérus comme dans le procédé de Hochenegg.