II. — Résection osseuse temporaire

i° Procédé de Hégar (1889). — Hégar est partisan de la résection osseuse temporaire, d'après la méthode de Henicke pour la résection du rectum. Il fait deux incisions symétriques de chaque côté de la ligne médiane, et suivant à peu près les bords du sacrum et du coccyx. Ces deux incisions se réunissent sur la ligne médiane et forment dans leur ensemble, soit un V ou soit un Y [Fi g. 369). Les parties molles j

sont incisées jusqu'au squelette osseux , /

dont les bords sont libérés des insertions j ^v>"

des ligaments sacro-sciatiques. On décolle J f

alors avec le doigt le rectum de la conca- I h

vite du sacrum, de façon à passer une scie \ **~: ^ '

à chaîne, avec laquelle on sectionne le sa- \

crum transversalement, suivant une ligne F%Voce9d~dè1CHégar.du légèrement oblique en haut et à gauche.

Cette ligne part, à droite, du milieu de l'espace qui sépare le troisième et le quatrième trou sacré, et se porte, à gauche, à la partie inférieure du quatrième trou sacré. On cherche le bord droit du

rectum ; on ouvre en ce point le péritoine ; on renverse l'utérus dans la plaie et on l'excise, en prenant soin de n'ouvrir le vagin, qu'après avoir resuturé le péritoine sectionné, en avant et en arrière de l'organe.

2° Procédé de Kni (1891). — La malade est couchée sur le côté gauche. Il fait une première incision à gauche, partant à deux travers de doigt de la base du sacrum, suivant le bord gauche de cet os, puis du coccyx, jusqu'à sa pointe ; de l'extrémité de cette première incision, il en fait partir une autre, formant avec la première un angle de 45°, et remontant le bord droit du coccyx, jusqu'à l'articulation sacro-coccygienne. Les parties molles sont incisées, puis le sacrum est scié obliquement, de sa face antérieure à sa face postérieure, suivant une ligne qui s'étend à gauche de l'espace qui sépare le troisième et le quatrième trou sacré, et se portant à droite un peu au-dessus de l'articulation sacro-coccygienne. La section de l'os n'est pas faite complètement ; on l'achève, en relevant brusquement l'os par son extrémité coccygienne. On a dès lors accès sur le rectum et le péritoine, qu'on ouvre, pour saisir l'utérus et l'enlever, d'après les règles formulées par Herzfeld. L'opération terminée, le lambeau osseux est réappliqué.

3° Procédé de Terrier (1891). — La malade est couchée sur le côté droit, et l'incision longe le côté gauche du sacrum et du coccyx. Elle doit s'étendre de l'épine iliaque postéro-inférieure jusqu'au delà du coccyx. On met à nu le bord du sacrum, en sectionnant,

Fig. 370. — Hystérectomie par la voie sa- Fig. 3-]\. — Hystérectomie par la voie sacrée (Terrier).— Brèche obtenue par l'ope- crée (Terrier).— Réunion et drainage de ration préliminaire. ]a plaie.

au voisinage de leurs insertions le grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques confondus [Fig. 3.70). Le sacrum est ensuite sectionné transversalement entre le troisième et le quatrième trou sacré. Le fragment osseux est soulevé et rabattu sur la fesse du

HYSTÉRECTOMIE SACRÉE. 3j3

côté opposé. L'aide introduit un doigt dans le rectum, un autre doigt dans le vagin, dans le but de simplifier la recherche et l'accès de ces organes. Le péritoine est ouvert, et l'utérus enlevé. Enfin le volet ostéo-cutané est réappliqué (Fi g. 371).

40 Procédé de Roux (1891). — L'auteur aborde l'utérus, comme il aborde le rectum, pour en faire la résection. Il fait une incision de i o centimètres, en suivant le bord droit du sacrum et du coccyx ; en bas, il prolonge l'incision au-dessous du coccyx, sur laligne médiane, puis sur le côté droit de l'anus. En haut, au niveau de l'articulation sacroiliaque, il continue l'incision vers la ligne médiane, qu'il dépasse à gauche. Il libère complètement le bord droit du sacrum et du coccyx , puis coupe transversalement le sacrum au-dessous du 3e trou sacré (Fig. 372). Le fragment d'os sectionné est fortement rejeté à gauche et maintenu, au moyen d'un fil, sur la fesse opposée. D'après

les cas, quand l'opération est terminée, le fragment osseux est enlevé ou remis en place.

5° Procédé proposé par Morestin (1894) (1). — La malade est

Fig. 372. — Procédé de Roux.

— Suture osseuse.

ii. dgÈM.

Fig. 3j3. — Procédé de Morestin. — Fig. 374. — Procédé de Morestin. — Incision Section des os. de la peau et ablation de l'os.

placée dans le décubitus dorsal, le bassin extrêmement relevé. On fait une incision médiane partant de l'anus, jusqu'à la proéminente

(1) Ce procédé n'a été exécuté que sur le cadavre.

sacrée. On sectionne le coccyx et la dernière vertèbre sacrée sur la ligne médiane; on coupe transversalement le sacrum au-dessous du 4e trou sacré [Fi g. "ijï). On rabat à droite et à gauche les 2 volets osseux. On cherche le rectum, qu'on a distendu avec de la gaze iodoformée (Fig. 374), et le vagin, dans lequel on a mis un tampon : puis on ouvre le péritoine. On accroche l'utérus et on l'extirpe après ligature des ligaments larges. Si l'extirpation est difficile, il ne faut pas hésiter à extirper l'utérus, de son col vers son fond.