FRACTURES DU MÉTACARPE

D'une manière générale, on peut dire que les fractures du métacarpe sont rares.

La statistique de Malgaigne, qui porte sur 2,377 fractures, n'en accuse que 16 pour les métacarpiens. Sur 5,517 fractures traitées dans les bôpitaux de Paris en 1861, 1862, 1863, il y avait 64 fractures de métacarpiens (Polaillon).

Ces chiffres ne sont pas absolument exacts et ne comprennent évidemment que les fractures dont les symptômes ont présenté assez de gravité pour nécessiter l'entrée du malade à l'hôpital. Il ne faut pas oublier que les fractures sans déplacement passent souvent inaperçues, ou sont considérées comme des contusions, et que les malades guérissent sans réclamer les soins du chirurgien.

Les auteurs classiques sont loin d'être d'accord sur la fréquence relative des fractures des différents os. Pour Delpech c'est le cinquième qui est le plus souvent brisé. Malgaigne admet que c'est le quatrième.

Les deux statistiques suivantes semblent montrer que les différents métacarpiens sont à peu près aussi exposés les uns que les autres à être fracturés :

Polaillon.

Holmes.

Ie

L'immense majorité de ces lésions s'observe chez des hommes de l'âge de 20 à 50 ans et plus particulièrement sur la main droite.

Les causes les plus fréquentes sont pour le deuxième et le cinquième métacarpien : un coup de pied de cheval, la chute d'un corps pesant sur la main, le choc communiqué au membre par un des bouts d'un bâton dont l'autre extrémité avait frappé le sol ou un corps dur (Samson), un coup de poing, etc.. Les trois autres métacarpiens sont fracturés le plus souvent par des causes indirectes qui peuvent agir de trois façons :

Flexion en avant, ou exagération de la courbure normale du métacarpe : Ce mécanisme est le plus fréquent. Un choc, une chute a lieu le poing fermé ; l'extrémité inférieure du métacarpe appuie sur le sol, l'extrémité supérieure est pressée par le poids du corps, la courbure naturelle du métacarpe s'exagère, et l'os

se brise. Quelquefois, mais bien plus rarement, la chute a lieu sur l'extrémité des doigts étendus. Flexion en arrière ou tendance au redressement de la courbure naturelle: La seule observation de ce genre est due à Dupuytrcn : deux individus luttaient à qui renverserait le poignet de l'autre ; les doigts sont entrelacés, les têtes des métacarpiens opposées, les phalanges repliées sur le dos de la main de l'adversaire. Le plus vigoureux cassa le troisième métacarpien de l'autre.

Traction des doigts combinée avec la torsion : Velpeau rapporte à l'appui de ce mécanisme l'observation d'un charretier qui avait tiré un porteur d'eau par les doigts indicateur et médius assez fortement pour lui fracturer le troisième métacarpien. Les fractures par cause indirecte n'atteignent en général qu'un seul os, et la rupture a lieu vers le milieu de l'os. Couturier et Allaire ont cherché par des expériences sur le cadavre à déterminer la forme et la direction de la fracture. D'après ces auteurs, lorsque la solution de continuité est directe, elle est dentelée, rarement oblique, souvent multiple avec esquilles. Dans les fractures indirectes au contraire, du moins d'après ce qu'on observe au lit du malade, les fractures sont le plus souvent obliques en bas et en avant.

Astley Cooper décrit la fracture de la tête de ces os chez les jeunes sujets. Cette variété, signalée par Malgaigne sous le nom de fracture du col, est probablement une disjonction épiphysaire.

La déformation succédant aux fractures du métacarpe est très variable. Tantôt il n'y a pas de déplacement des fragments : les métacarpiens sont maintenus entre eux à leurs extrémités, et bridés par des muscles, des aponévroses et des ligaments. Le plusordinairement cependant, il existe sur le dos de la main et sur le trajet d'un ou plusieurs métacarpiens, une légère saillie osseuse donnant la sensation d'un angle formé par les deux parties de l'os fracturé ; mais en réalité cet angle n'est formé que par le fragment inférieur ; le supérieur est maintenu fixe par ses attaches au carpe. La tête du métacarpien est déjetée vers la face

palmaire, et le doigt raccourci par suite du chevauchement ou de la déviation des fragments.

Nous devons ajouter que dans quelques cas rares il peut exister un déplacement latéral coïncidant avec le précédent. Ce déplacement se constatera en promenant les doigts clans les espaces interosseux.

La mobilité anormale est un signe des plus constants, mais elle n'est pas toujours facile à reconnaître. Pour la constater, il faut, dit Malgaigne, attirer fortement le doigt clans la flexion, tandis qu'avec le pouce on appuie sur la paume de la main vis-àvis la fracture présumée, de manière à obtenir un angle saillant en arrière. Il faut, pendant cette recherche, se tenir en garde contre la mobilité anormale de l'extrémité inférieure du métacarpien.

Richet conseille de saisir le doigt correspondant au métacarpien brisé, pendant que l'autre main appuie sur l'os, et d'imprimer à ce doigt des mouvements de rotation. Le mouvement communiqué à la tête de l'os fait percevoir très exactement la mobilité et la crépitation. La crépitation manque rarement ; mais elle est souvent masquée par le gonflement et l'épanchement de sang qui peuvent occuper une étendue plus ou moins considérable.

Les autres signes communs à toutes les fractures : douleur, craquement au moment de l'accident, impuissance, ne présentent rien de particulier.

La fracture simple et complète se reconnaît en général facilement aux signes que nous avons énumôrés.

Les contusions, souvent confondues avec les fractures, se diagnostiquent par la marche de la maladie sous l'influence du repos, quand au bout de quelques jours le gonflement disparaît. S'il y a fracture, la douleur persiste limitée à un point du métacarpe et s'accompagne d'impuissance.

Les luxations carpo-métacarpiennes, bien que très rares, pourraient être confondues avec une fracture de l'extrémité carpienne

de l'os. La crépitation seule, par sa présence ou sou absence, permettra de faire le diagnostic. D'après Malgaigne, la crépitation et la différence de niveau de la saillie dorsale serviront à faciliter le diagnostic.

Ces fractures guérissent habituellement dans un espace de temps qui varie de vingt-cinq à trente jours. Cependant, dans des cas exceptionnels, la guérison a pu être entravée par une arthrite carpo-métacarpienne (Pichon). On cite également des cas de pseudarthrosc, de cal difforme ou volumineux (Gloquet) ; mais ce sont des faits rares et exceptionnels. Quelquefois enfin il peut y avoir carie consécutive, et dans un cas de ce genre j'ai été obligé de faire la résection du premier métacarpien.

Au début, lorsqu'il y a gonflement et douleur, il est bon de retarder l'application d'un bandage et de combattre ces phénomènes par le repos, la position élevée du membre, des cataplasmes, des applications froides ou émollientes.

Si la fracture est sans déplacement, ou si, la réduction une fois faite, le déplacement n'a pas de tendance à se reproduire, il suffit d'immobiliser le membre avec une attelle ou un bandage inamovible, en ayant soin d'empêcher les mouvements des articulations placées au-dessus et au-dessous de la fracture. Le déplacement a-t-il de la tendance à se reproduire, il faut appliquer un appareil contentif particulier.

Quand les fragments sont déjetés vers la face palmaire, Albucasis conseille de placer dans la main une pelote de linge, et d'appliquer une bande roulée. Quand la saillie a lieu sur la face dorsale, la main et les doigts seront maintenus dans l'extension par deux attelles, une dorsale et une palmaire.

Ce système d'attelles également préconisé par Bell, Delpech, Boyer, etc., l'étau de Lisfranc, la grille de Pétrequin, seront avantageusement remplacés par le pansement de Malgaigne qui est simple et le seul pratiqué dans l'immense majorité des cas.

Une compresse épaisse est placée sur la saillie dorsale, une autre sur la face palmaire, au niveau de la tête du métacarpien

qu'il faut refouler en arrière. Deux larges attelles, dépassant les bords radial et cubital de la main, sont appliquées sur ces compresses et maintenues par des bandes de diachylon. Il faut autant que possible laisser les doigts libres pour éviter les raideurs articulaires consécutives.

La fracture du premier métacarpien sera traitée comme celles des phalanges.