LUXATIONS

A. — Luxations isolées des os du carpe

La rareté des luxations des os du carpe est un fait reconnu par tous les chirurgiens. Elle s'explique par le petit volume de ces os, le peu d'étendue de leurs mouvements, et l'existence de ligaments dorsaux et palmaires nombreux et puissants.

Astley Gooper cite un fait de luxation du scâphoïde que Malgaigne considère comme peu authentique. Une femme, âgée de soixante ans, fit une chute dans laquelle le dos de la main porta sur le sol. Elle se fractura le radius obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. La fracture divisait la surface articulaire inférieure du radius. Le fragment inférieur réuni à l'os scâphoïde fut porté en arrière sur le carpe. Le poignet était légèrement fléchi, et il y avait à la partie postérieure du carpe une saillie manifeste.

L'os semi-lunaire peut être, à la suite de violences considérables, chassé du massif oss-eux qui le retient. Malgaigne, d'après Mougeot de Bruyère, rapporte un fait de l'expulsion de cet os à travers les téguments. Au musée de l'hôpital Saint- Georges on conserve les pièces d'un malade qui, tombant d'un lieu élevé, se luxa les deux os semi-lunaires. Ils étaient complètement sortis à travers une plaie de la face antérieure du poi-" gnet. L'un d'eux ne tenait plus que par quelques fibres ligamenteuses.

Erichsen observa cette luxation à la suite d'une chute d'un

lieu élevé, la main se trouvant prise sous le corps. La tumeur disparaissait lorsqu'on la pressait directement après avoir étendu la- main ; mais elle reparaissait aussitôt. Elle appartenait évidemment au bord radial de la première rangée du carpe, et avait la forme du semi-lunaire.

Ghisolm rapporte l'observation d'un homme de l'âge de vingt ans qui, en tombant sur la main étendue, fut atteint d'une luxation en avant de l'os semi-lunaire. Au bout de trois semaines l'os n'était pas réduit, et formait une tumeur dure qui empêchait la flexion du poignet. Le chirurgien en fit l'extirpation qui fut très laborieuse.

Il existe dans la science deux faits de luxation du pisiforme qui sont plutôt des arrachements que des luxations. Dans le premier cas observé par Gras, on sentait au-dessus du point occupé par le pisiforme une tumeur dure formée par cet os qu'on ne retrouvait plus à sa place ordinaire. La réduction fut opérée, et la guérison parfaite.

Dans le second cas la luxation fut produite par un effort fait dans le but de soulever un corps très pesant. Le pisiforme était remonté à un pouce de son siège normal. La réduction était facile, mais ne pouvait être maintenue (Erichsen).

Les luxations du grand os sont les plus communes des luxations isolées des os du carpe, et ont été observées par Ghopart, Boyer, Astley Gooper, Richerand, Labatt, Putéguat. Pauchon, dans un mémoire lu à la Société de médecine de Marseille (1874), a donné une étude complète de cette question.

Tous les cas se rapportent à des femmes, et surtout à de jeunes femmes. Cette luxation se produit exclusivement dans le mouvement exagéré de flexion de la main sur l'avant-bras ; elle est toujours incomplète, et le déplacement n'a lieu que sur la partie condylienne.

Elle se caractérise par l'apparition brusque au dos du poignet d'une tumeur arrondie, dure, du volume d'une demi-noisette,

située à la partie moyenne de la face dorsale, un peu plus rapprochée du bord radial et à peu près au niveau du troisième métacarpien. Il existe des douleurs assez vives et un affaiblissement marqué du membre.

La partie luxée se réduit facilement par l'extension et la pression directe ; mais la luxation a une grande tendance à se reproduire. La faiblesse reste considérable, et il est nécessaire de faire porter au malade un appareil prothétique.

Alquié rapporte l'histoire d'une luxation du trapèze; mais le cas est tellement complexe qu'il est impossible d'admettre et surtout de décrire d'après ce seul fait la luxation de cet os du carpe.

B. — Luxations médio-carpiennes

Elles sont des plus rares. Maisonneuve et Malgaigne en rapportent chacun un cas. Plus récemment (1875), Després a présenté à la Société de chirurgie une observation plus complète de luxation médio-carpienne en avant. Le moule de cette lésion se trouve au musée Dupuytren (n° 737-9). En regardant le poignet sur sa face dorsale, on remarque à un travers de doigt de la saillie correspondant à la mortaise radio-cubitale une dépression profonde, et, à partir de cette dépression, le poignet et la main reprennent leur aspect normal. Du côté de la face palmaire on constate une saillie du tendon du grand palmaire, et des éminences thénar et hypothénar. L'axe de la main est dévié en dehors.

Dans son ensemble, la déformation est en dos de fourchette, en sens opposé à la déformation que l'on observe dans les fractures du radius. Les mouvements du poignet sont conservés. La flexion forcée est seule douloureuse. Cette flexion forcée suffit pour réduire la luxation et pour la Maintenir réduite. La facilite avec laquelle la luxation se réduit et se reproduit permet de la considérer comme incomplète.

G. — Luxations carpo-métacarpiennes

I. De tous les os métacarpiens, le premier est celui qui se luxe le plus souvent en raison de son isolement et de sa mobilité.

L'articulation trapézo-métacarpienne est le type des articulations par emboîtement réciproque, alternativement concave et convexe de façon à permettre des mouvements en tous sens. Sur le pourtour de l'articulation on trouve une capsule plus épaisse en arrière qu'en avant, interrompue en dehors, et assez lâche pour permettre des mouvements très étendus. C'est cette mobilité qui donne au pouce la possibilité d'opposition aux autres doigts.

Décrites pour la première fois par Boyer, ces luxations ne sont possibles qu'en avant ou en arrière. Ces dernières seules sont authentiques et ont été bien observées. Elles sont produites directement par une violence qui agit sur l'extrémité supérieure et antérieure pour chasser le métacarpien en arrière, ou bien elles sont indirectes et déterminées soit par flexion et adduction forcée du premier métacarpien, soit par extension avec abduction forcée.

Le pouce et le métacarpien sont fléchis dans la paume de la main, bien que Malgaigne et Michon l'aient trouvé dans une rectitude parfaite. Le premier métacarpien forme à sa partie dorsale une saillie plus ou moins prononcée, de direction variable, le plus souvent dirigée obliquement en arrière et en dedans vers le bord cubital de la main, située au milieu de la tabatière anatomique et soulevant le tendon du long extenseur du pouce. Cette saillie est dure, arrondie, et participe aux mouvements imprimés au pouce ; elle est facilement réductible, mais se reproduit aussitôt que l'on cesse la compression. L'éminence thénar est souvent aplatie par suite du retrait des muscles qui viennent combler l'espace laissé libre parle métacarpien.

Quelquefois on peut sentir à la face palmaire une saillie correspondant au trapèze. Dans la luxation complète on observe en outre un raccourcissement variant de 3 à 15 millimètres.

Cette luxation peut être méconnue au début (Boyer) ; mais •quand le^fonflement a disparu, le diagnostic est facile.

La fracture du col du métacarpien présente une saillie anguleuse et non arrondie. De plus on sent une mobilité anormale d'avant en arrière qui n'existe pas dans la luxation. Il va sans dire que la crépitation, lorsqu'elle peut être constatée, ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion.

Dans quelques cas (Gérin Roze, Bourguet), il fut impossible de remettre les surfaces articulaires dans leurs rapports normaux, mais en général la réduction est facile et s'obtient avec des tractions et des pressions directes d'arrière en avant sur la tête du métacarpien. Si la force n'est pas suffisante, on pourrait se servir d'une pince à réduction, ou même, comme le conseille Malgaigne, pousser le métacarpien avec un poinçon implanté sur la surface articulaire.

La contention sera faite au moyen d'appareils variés : Malgaigne et Nôlaton emploient l'appareil de Boyer : une compresse longuette, soutenue par une attelle, est placée sur l'extrémité postérieure de l'os réduit ; le tout est fixé par des tours d'une bande étroite partant de l'extrémité du pouce et allant jusqu'au poignet.

Jarjavay, après avoir fait maintenir par un aide le métacarpien ■et le pouce clans l'extension et l'abduction forcées, entoure la face palmaire du pouce ainsi que l'éminence tbénar avec des bandelettes de diacbylon dont il croise les cbefs sur l'extrémité inférieure de l'avant-bras. Ces bandelettes sont maintenues par d'autres bandelettes circulaires qui débordent en bas le poignet, et s'opposent au déplacement de l'extrémité luxée. L'appareil restera en place de vingt-cinq (Malgaigne) à trente jours (Nélaton).

IL Les luxations carpo-métacarpiennnes des autres doigts, très rares, sont produites par des violences considérables et se. compliquent ordinairement de fracture.

La luxation de l'index, signalée par Erichsen, a été observée, en avant, par Bourguet ; en arrière, par Foucher.

CHIRURGIE DE LA MAIN. 2î)

Le troisième métacarpien a été trouvé luxé en arrière par Itoux et Blandin. La luxation en avant de cet os, niée par Vidal et Nélaton, est décrite parChelius. Dans le cas signalé par Houx en 1818 et suivi d'autopsie, il existait une tumeur dure, sous-cutanée, circonscrite, correspondant à la région dorsale du carpe, et se continuant avec le troisième métacarpien. Cette tumeur était susceptible d'une mobilité obscure sous l'influence des tractions opérées sur cet os. Le médius, raccourci, était incliné et sur un plan différent des autres métacarpiens. La pression directe ne peut le réduire; mais cette pression, combinée avec une traction directe sur le médius, le réduisit facilement.

Rinaldi rapporte une observation d'une luxation en arrière du quatrième métacarpien, caractérisée par une vive douleur au niveau de l'articulation, par une saillie et une mobilité de l'os qui se réduit facilement par une légère pression, et se déplace aussi facilement.

B. Anger a observé la luxation des deux derniers métacarpiens sur le clos de l'os crochu. La réduction fut facile, et la guérison complète.

En 1856, Vigouroux présenta à la Société anatomique les pièces d'une luxation ancienne des quatre métacarpiens produite par l'explosion d'un pistolet. A l'autopsie on trouva : 1° une luxation complète en arrière des quatre derniers métacarpiens ; 2° en même temps que l'extrémité supérieure des métacarpiens était portée en arrière, leur extrémité inférieure était poussée en avant ; il en résultait une luxation incomplète en arrière des. premières phalanges des trois derniers doigts.

Tillaux communiqua en 1875 à la Société de chirurgie l'observation d'une luxation incomplète en avant des quatre derniers métacarpiens produite par une chute d'une hauteur de 8 mètres. La main est fléchie, le pli du poignet plus profond que

celui du côté opposé. Sur la face dorsale on constate au niveau du carpe et du métacarpe un gonflement modéré. La première rangée du carpe ne présente aucune saillie anormale, de même que la deuxième ; mais immédiatement au-dessous de la deuxième rangée, au niveau de l'articulation carpo-métacarpienne, existe une dépression appréciable à la vue et au toucher. Cette dépression est limitée brusquement par la deuxième rangée du carpe. A la face palmaire il y a une saillie du talon de la main, exactement à la même hauteur que la saillie dorsale. La réduction fut facile, le malade guérit.

Le diagnostic de toutes ces luxations est difficile, et nécessite des connaissances anatomiques précises. Le pronostic en est bénin, et la réduction en général facile.

D. — LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES DU POUCE

Les luxations de la première phalange du pouce sont relativement fréquentes. Elles se font en avant ou en arrière. Ces dernières surtout, par la difficulté que présente quelquefois leur réduction, ont particulièrement attiré l'attention des pathologistes.