I. — Luxations du pouce en arrière

Certains individus, par suite d'une laxité anormale des ligaments ou d'une conformation spéciale des surfaces articulaires, jouissent de la singulière propriété de pouvoir se luxer incomplètement le pouce à volonté et de réduire la luxation sans difficulté.

Les luxations du pouce traumatiques surviennent le plus habituellement chez l'homme adulte. La violence porte alors, d'après Huguier, sur la partie libre du pouce seule, ou bien sur le pouce et la tête du premier métacarpien.

Les autopsies de luxation du pouce en arrière sont rares; aussi la plupart des auteurs ont-ils cherché, par des expériences sur le cadavre, à reproduire artificiellement ce déplacement. Voici ce qui a été constaté :

CHIRURGIE DE LA MAIN. :il

Les rapports des os luxés sont variables : la première phalange appuie sur la face dorsale du premier métacarpien, tantôt par le rebord antérieur de sa surface articulaire, tantôt par sa surface articulaire elle-même. Le pouce sera donc tantôt perpendiculaire, tantôt parallèle au métacarpien. Nous ajouterons que le pouce peut se déplacer directement en arrière, en arrière et en dedans, ou bien en arrière et en dehors. Le ligament antérieur est déchiré ; d'après Pailloux, il serait rompu près de son extrémité supérieure. Pour Farabeuf, le ligament antérieur et les os sésamoïdes sont entraînés avec la phalange ; mais les os sésamoïdes, au lieu de regarder le dos de la main par leur face cartilagineuse, regardent la paume. Leur interposition serait consécutive à des tentatives de réduction peu méthodiques.

Les ligaments latéraux seraient intacts dans la luxation incomplète. Dans la luxation complète, le ligament latéral externe (Pailloux) ou sa partie antérieure seule (Farabeuf) serait rompu.

Les rapports nouveaux des muscles sont intéressants à étudier : le tendon du long fléchisseur du pouce est le plus souvent déjeté en dedans et en arrière (Lisfranc, Péan) ; quelquefois il est en dehors et en arrière du premier métacarpien (Deville). La synoviale de ce tendon peut être rompue, ce qui explique les fusées purulentes que l'on a observées quelquefois. Le muscle abducteur du pouce est repoussé en arrière et tendu ; l'opposant est à peine déplacé. Quant au court fléchisseur, il est déchiré àsa partie interne par la tête du métacarpien qui fait ainsi saillie à travers une boutonnière musculaire. D'après Robert la boutonnière pourrait être formée par le court fléchisseur et le court abducteur. Le tendon dulong fléchisseur est rejetéau côté interne.

La grande difficulté, l'impossibilité même que l'on éprouve à réduire certaines de ces luxations ont été expliquées de différentes manières :

D'après Boyer et J.-L. Petit, les difficultés de la réduction tiennent au peu de prise qu'offre le pouce à la puissance extensive et à la résistance que lui opposent les muscles très forts qui

environnent l'articulation. Cependant, lorsqu'on fait disparaître ces causes présumées d'irréductibilité au moyen de pinces à extension et en chloroformant le malade, on a souvent échoué dans la réduction de cette luxation.

Hey supposait que les ligaments latéraux passaient par-dessus les tubérosités du métacarpien dont ils étranglaient la tête.

Dupuytren attribue également l'irréductibilité à ces ligaments qui, en changeant de direction, appliqueraient les deux os l'un sur l'autre. Cette opinion ne peut être soutenue, puisqu'ainsi que nous l'avons vu, dans la luxation complète un des ligaments latéraux est toujours rompu.

La théorie qui attribue l'irréductibilité au resserrement de la boutonnière musculaire, imaginée par Ballingal, fut adoptée par Vidal et Malgaigne. Si telle était la véritable cause de l'irréductibilité, l'anesthésie chloroformique devrait toujours permettre la réduction.

Nous pensons, et la thérapeutique vient à l'appui de notre opinion, que l'irréductibilité tient aux nouveaux rapports que présentent les parties fibro-cartilagineuses.

Suivant Pailloux, le ligament antérieur arraché au niveau du métacarpien, mais adhérent encore à la phalange, serait entraîné en arrière par le déplacement de cette dernière.

Richet se rallie à cette théorie, et pense que l'obstacle véritable est dû au ligament glénoïdien qui s'accroche aux tubérosités signalées par lui sur le dos du métacarpien; les muscles agiraient en appliquant plus intimement les deux os l'un contre l'autre. Michel admet également cette interposition, mais l'attribue à la pression atmosphérique.

Farabeuf, par de nombreuses expériences, est venu jeter un jour nouveau sur la question, et la clinique a confirmé les recherches intéressantes de cet auteur.

Pour Farabeuf, dans la luxation du pouce en arrière les os sésamoïdes sont tout. La phalange se déplace en entraînant avec elle les os sésamoïdes ; les petits osselets s'arrêtent-ils sur le bout du métacarpien, la luxation est complète. Enfin ^/ (u quand ils se sont retournés et interposés entre les deux os, la luxation est complexe.

D'après cet auteur, dans la luxation incomplète le pouce a la forme dite en Z, c'est-à-dire que la phalangette est fléchie sur la phalange qui est redressée en arrière sur le métacarpien. Le métacarpien est dans l'opposition. La tête du métacarpien forme

Fig. 18. — Luxation simple incomplète (Farabeuf).

Fig. 19 et -20. — Luxation simple complète (Farabeuf;.

à la face palmaire une tumeur vague et profonde masquée par les parties molles . Le raccourcissement est nul ; la flexion est impossible; la phalange unguéale ne peut être redressée; la première phalange est souvent renversée en arrière et en haut.

Dans la luxation simple complète la phalange et les os sésamoïdes ont abandonné la surface cartilagineuse. La première phalange forme un angle plus ou moins ouvert avec le premier métacarpien. La phalangette est fléchie. La tête du métacarpien forme sous la peau une tumeur ronde, lisse, dure, superficielle. La phalange s'est transportée en masse vers l'index, de manière à se laisser déborder en dehors par la saillie du métacarpien. Un

Fig. 21 et 22. — Luxation complexe (Farabeuf).

sillon variable avec le chevauchement existe entre la face palmaire de la phalange et la tète du métacarpien. La phalange est très mobile et présente surtout des mouvements de latéralité. La mensuration dénote un raccourcissement constant de o à 45 millimètres.

La luxation complexe de Farabeuf correspond à la deuxième variété de la luxation complète de Malgaigne, et est celle qui présente des difficultés de réduction. La phalange et les os sésamoides sont sur le dos du métacarpien; ceux-ci se sont re-

tournés et interposés. Gomme dans la luxation simple complète, la tète du métacarpien est superficielle et saillante en dehors. Le pouce est parallèle au métacarpien, la phalange et la phalangette clans le même axe. Le raccourcissement peut être considérable. L'extrémité supérieure de la phalange forme en arrière une saillie dorsale. Les mouvements communiqués sont faciles; les mouvements volontaires impossibles. La peau qui recouvre l'adducteur, au lieu de former un seul repli saillant, en torme deux qui circonscrivent un espace triangulaire dont la base correspond à la base du pouce.

Les principales complications de ces luxations sont : la communication de l'articulation avec l'air extérieur, avec ou sans saillie de la tête du métacarpien ; le phlegmon ; la gangrène ; l'arthrite de l'articulation métacarpo-phalangienne ; le tétanos.

Le diagnostic entre la luxation incomplète et la contusion ou l'entorse se fait par la saillie palmaire et la déformation. Le raccourcissement est le meilleur signe permettant de différencier la luxation incomplète de la complète.

Pour reconnaître une luxation en arrière d'une luxation en avant, Malgaigne donne le précepte suivant : Il faut avec le doigt longer de bas en haut le bord palmaire du métacarpien pour s'assurer si sa tête forme une saillie à la face dorsale ou à la face palmaire de la main. On pourra de plus imprimer des mouvements à la partie libre du pouce, et reconnaître si c'est la saillie dorsale ou la saillie palmaire qui remue.

Le pronostic est subordonné à la réductibilité de la luxation et à la possibilité des accidents qui peuvent survenir. On cite un cas d'arrachement du pouce à la suite de tentatives de réduction (Bromfiels).

Dans les luxations anciennes non réduites, les mouvements de flexion et d'extension sont notablement gênés ; mais les mouvements d'opposition sont conservés.

Traitement. Les méthodes de traitement pour les luxations du pouce sont nombreuses ; elles comptent toutes des succès et des insuccès.

Gomme le pouce offre peu de prise, l'extension est faite au moyen de pinces spéciales : pinces à courroie (Charrière), à crémaillère (Collin), pinces de Farabeuf.

Fig. 23. — Manœuvre pour la réduction (Farabeuf).

A. L'impulsion simple (Hey, Gerdy) consiste à presser avec le. pouce sur la phalange luxée, et avec l'indicateur sur la tète du métacarpien, de manière à faire glisser les deux os l'un sur l'autre.

B. Impulsion avec flexion en avant (Shaw, Bell, Gensoul).

Un saisit le pouce luxé de la main droite, de façon à ce que l'indicateur soit place en travers et appuie sur la tète métacarpienne. Puis avec le pouce on presse sur l'extrémité saillanto de la phalange, et on fléchit le pouce en avant.

G. Impulsion avec flexion en arrière (Pailloux). Il faut imprimer à la phalange déplacée une sorte de mouvement de bascule dans le sens de la luxation, en agissant comme sur un levier du premier genre, en même temps qu'on abaisse son extrémité luxée.

A ce procédé se rattache la manière de faire de Farabeuf. On commence par tirer dans l'axe du métacarpien jusqu'à donner au pouce sa longueur et même plus ; puis, sans cesser de tirer dans cet axe, on met la phalange à angle droit, ce qui redresse en même temps l'osselet, et le place de champ sur le bord cartilagineux sur lequel on le fait glisser en enfonçant pour ainsi dire la phalange redressée dans le métacarpien. On termine la réduction en rabattant la phalange.

D. Dégagement (Guyon, Richet). Le chirurgien saisit le pouce luxé, lui fait subir un mouvement de rotation tel que sa face palmaire soit tournée vers l'index correspondant, puis il le renverse violemment en arrière, de façon à appliquer et faire glisser de haut en bas la surface articulaire de la phalange sur la face externe du métacarpien ; il fléchit la phalange vers la paume de la main, en associant à ce mouvement brusque et rapide un certain degré de traction.

Michel, après avoir fait fixer le métacarpien, s'assure du contact des surfaces osseuses qu'il fait glisser l'une sur l'autre de manière à exagérer le sens du déplacement (pour dégager le ligament antérieur). Dans un second temps, sans chercher à détruire les rapports des deux os, il ramène d'arrière en avant la phalange luxée jusqu'à la flexion complète.

Faut-il en cas d'insuccès repousser avec un poinçon la tête du métacarpien (Malgaigne), faire la ténotomie des ligaments latéraux (Bell), réséquer la tête du métacarpien (Evans)? Mal-

gré tous les progrès qu'ont fait accomplir à la chirurgie les pansements nouveaux, nous n'oserions conseiller de recourir à ces opérations, persuadé que nous sommes que les risques à courir ne valent pas les avantages qu'on en retirerait.

IL — Luxations du pouce en avant.

Cette luxation est très rare, et Foucaut, qui a fait sur ce sujet la monographie la plus complète, n'en a pu réunir que 19 cas. Les rares autopsies (Foucaut, Meschede), les expériences cadavériques (Lorinser), ne nous ont rien appris d'intéressant à noter ; nous savons seulement que les tendons extenseurs peuvent rester en place, ou bien se porter soit en dedans, soit en dehors.

Symptômes. — Outre la douleur et le gonflement communs à toutes les luxations, nous trouvons dans la luxation du pouce en avant une déformation caractéristique. Le diamètre antéropostérieur de l'articulation métacarpo-phalangienne a presque doublé et dépasse de beaucoup le diamètre transversal.

A la face dorsale existe une saillie considérable due à la tête du métacarpien, puis une dépression brusque dans laquelle s'enfonce la peau, de manière à laisser apparaître les surfaces articulaires qu'elles recouvrent. A la face palmaire, les muscles masquent en partie la déformation. Le pouce pa- Fig. 24. — Luxation du pouce raît plus court que celui du côté opposé,

et a perdu de o à 15 millimètres de sa longueur. Il est ordinairement rectiligne, c'est-à-dire que ses deux phalanges ont la même direction, et ne présentent entre elles aucune déviation angulaire. Il est légèrement fléchi sur

le métacarpien avec la face antérieure duquel il forme un angle d'environ 130°.

On constate en outre une déviation latérale interne plus ou moins accentuée et qui peut aller jusqu'à mettre la phalange unguéale en contact avec l'index. Le doigt subit enfin un mouvement de rotation en dedans en vertu duquel sa pulpe regarde directement la face palmaire.

Les mouvements volontaires sont abolis ; les mouvements communiqués sont faciles, surtout la flexion.

Cette luxation a souvent été confondue avec la luxation en arrière ; nous avons indiqué précédemment comment on arrivera à la reconnaître facilement.

Le pronostic est peu grave, et lors même que la luxation n'est pas réduite, l'articulation peut conserver la plus grande partie de ses mouvements, ainsi que j'ai pu m'en assurer chez le malade (fig. 24) dont la luxation remontait à 45 ans. Les mouvements étaient presque complets dans l'articulation luxée; l'adduction du pouce était légèrement diminuée ainsi que les mouvements de flexion et d'extension de la phalangette.

La réduction s'obtient facilement :

Saisir le doigt luxé à pleine main, en appuyant avec le pouce sur la tête du métacarpien, est le procédé le plus simple. On peut encore tirer fortement sur le pouce tout en le renversant énergiquement dans la flexion dorsale. Les tendons extenseurs constituant quelquefois un obstacle sérieux, il faut toujours refouler la base de la phalange du côté où ils sont luxés. Une attelle plâtrée et des bandelettes de diachylon serviront à maintenir pendant une quinzaine de jours les parties en place.