II. — Plaies complexes

Ces plaies comprennent les lésions des tendons, des synoviales, des articulations, des nerfs et des artères. Les plaies des synoviales seront étudiées à propos des inflammations aiguës de la main ; celles des nerfs dans le chapitre consacré aux difformités acquises.

Nous ne nous occuperons à présent que des plaies des tendons, des articulations et des artères.

A. — Plaies des tendons.

Les lésions des tendons sont loin d'être rares à la main. A cause de leur situation superficielle à la face dorsale, les extenseurs sont bien plus exposés que les fléchisseurs dont la blessure

s'accompagne presque toujours d'autres désordres graves (lésions des gaines synoviales, des nerfs, des artères, etc.)

Les tendons peuvent être simplement mis à nu ou incomplètement sectionnés. La plaie alors se recouvre rapidement de bourgeons charnus qui englobent les tendons ; la cicatrisation se fait sans préjudice pour les fonctions du membre. Il faut cependant savoir que clans bon nombre de cas les tendons s'exfolient et contractent des adhérences soit avec la peau, soit avec les parties profondes : d'où gêne consécutive plus ou moins grande dans les fonctions de la main.

Lorsque le tendon est complètement sectionné, on observe l'abolition des mouvements auxquels présidait le muscle coupé ; le bout supérieur se rétracte, et les deux bouts du tendon divisé sont séparés par une dépression facile à apprécier à l'œil nu et au toucher. Lorsqu'il y a une plaie, on aperçoit le bout périphérique du tendon divisé ; le bout central est ordinairement rétracté, et il existe une dépression au point où il devrait se trouver. Cette dépression varie de 1 à 4 centimètres. Les mouvements sont abolis ; les muscles antagonistes entraînent le doigt, en écartant d'autant les bouts du tendon divisé.

Lorsque la plaie suppure, les extrémités du tendon coupé se recouvrent de bourgeons charnus et se confondent avec la masse cicatricielle de la région. Dans ce cas les mouvements ne sont pas complètement abolis, et nous avons vu bon nombre de malades qui se servaient, imparfaitement il est vrai, de leurs muscles ainsi divisés.

Lorsque la plaie se réunit par première intention, lorsqu'on a soin de faire en sorte que par la position les deux bouts du tendon ne soient pas trop éloignés l'un de l'autre, ils se trouvent réunis par du tissu modulaire, et les fonctions se rétablissent. Lorsqu'au contraire ils sont trop distants, les deux bouts se cicatrisent isolément, les fonctions sont abolies, et les doigts entraînés par les antagonistes se rétractant de plus en plus donnent lieu à des difformités plus ou moins gênantes qu'il faut combattre le plus tôt possible.

Le chirurgien appelé à. soigner une plaie de ce genre doit s'efforcer de rapprocher le plus possible les deux bouts du tendon afin d'obtenir la réunion immédiate. A cet effet il donnera au membre une position qui mette le muscle auquel appartient le tendon divisé dans le plus grand relâchement possible : flexion de la main et de l'avant-bras pour les lésions des fléchisseurs, extension de s doigts et de la main pour les plaies des extensurs.

Dans quelques cas, rares il est vrai, il a été possibled' obtenir un résultat satisfaisant par l'immobilisation seule du membre dans une bonne position. Mais, quand l'écartement dépasse deux centimètres, il sera indispensable de recourir à la suture des tendons. A cet effet, le chirurgien commencera par placer la bande d'Esmarch qui a le double avantage de faciliter les recherches et de déterminer une certaine inertie des muscles comprimés. Puis il ira à la recherche des deux bouts du tendon. Le bout inférieur se trouve facilement; le bout supérieur, rétracté dans sa gaîne, est remonté quelquefois à plusieurs centimètres de la plaie. Il faut dans ce cas tâcher de faire sourdre le tendon par des pressions méthodiques de haut en bas (Lefort) ou bien débrider la gaîne jusqu'à la rencontre du bout supérieur.

On passe un fil d'argent dans le bout supérieur, à trois millimètres au moins de la section, et avec l'autre chef on traverse à la même distance le bout inférieur. Les deux bouts sont affrontés par la torsion du fil qui est coupé ensuite le plus près possible de la plaie. Le plus ordinairement un point de suture suffit.

Lorsque la perte de substance est trop grande ou que l'on éprouve trop de difficulté à trouver le bout supérieur, on peut fixer les deux bouts à un tendon voisin (Missa\ réunir deux bouts périphériques à un tendon central (Lefort), ou bien suturer un bout périphérique à une boutonnière pratiquée à un tendon normal (Duplay).

On a proposé de remplacer le fil d'argent par du catgut qui aurait l'avantage de permettre la réunion immédiate et d'éviter l'inflammation. L'expérience n'a pas permis encore de savoir s'il n'y aurait pas à craindre une résorption trop rapide du fil unissant.

Dans un second temps on pratique la suture à la peau ; puis on applique un bandage plâtré qui immobilisera le membre dans une bonne situation.

Notta a démontré que les tendons extenseurs des doigts rapprochés exactement par une suture métallique peuvent se réunir •sans adhérer au tissu cicatriciel voisin, et recouvrer l'intégrité de leurs fonctions, soit que les parties molles environnantes se réunissent par première intention, soit qu'elles deviennent le siège d'une suppuration plus ou moins prolongée.

B. — Plaies des articulations.

L'ouverture des articulations est une complication assez fréquente des plaies de la main, surtout de celles des doigts. Les symptômes au début sont en général peu marqués. Souvent la douleur n'est pas assez vive pour amener le blessé à consulter le chirurgien ; mais au bout de quelques heures la synovfale s'enflamme et il se forme une tuméfaction diffuse, fusiforme, qui efface les interlignes articulaires, et se prolonge au-dessus et audessous de l'article. La plaie cutanée, qui au début avait semblé «8 réunir, se rouvre, devient bleuâtre, et laisse passer un bourgeon charnu d'où l'on fait sourdre par la pression un pus de mauvaise nature.

La guérison spontanée est rare, et le plus souvent l'affection se termine par une impotence fonctionnelle plus ou moins grave. Souvent les luxations des doigts s'accompagnent de plaies qui en général n'ajoutent pas de gravité au pronostic.

Dans tous ces cas on rapprochera avec soin les lèvres de la plaie, et l'on en fera l'occlusion. L'articulation sera mise dans l'immobilité absolue. Le pansement le plus habituellement employé consiste à recouvrir le doigt avec des bandelettes de sparadrap imbriquées, après l'avoir fixé sur une petite attelle de bois ou de gutta-percha.

Mais souvent il arrivera que ce traitement sera impuissant à

empêcher une carie consécutive des extrémités articulaires qui obligera le chirurgien à pratiquer une1 résection ou une amputation secondaire.

G. — Plaies des artères.

Les plaies de la main s'accompagnent souvent d'hémorrhagies sérieuses et difficiles à arrêter.

La gravité de ces hémorrhagies tient à des causes nombreuses :

A la paume de la main se trouvent un grand nombre de vaisseaux superficiellement placés, s'anastomosant largement avec les vaisseaux profonds ;

Ces artères présentent quelquefois des anomalies qui en rendent la ligature très pénible ;

Elles sont fixées d'une manière solide aux parties voisines par un tissu cellulaire dense. Les aponévroses qui les entourent en rendent la rétraction difficile, car la tunique celluleuse ne peut s'allonger et se tordre que très difficilement. Cette disposition tend à maintenir béants les vaisseaux sectionnés ;

A la main l'élément musculaire l'emporte, dans la structuredes artères, sur l'élément rétractile, en sorte que le retrait, au lieu d'être permanent, devient intermittent, et subit des influences diverses, notamment la compression exercée par les tendons fléchisseurs (Dolbeau).

Les hémorrhagies précoces tiennent au déplacement du caillot sanguin, et se font surtout par le bout central. Les hémorrhagies tardives se produisent quand la circulation collatérale ramène le sang dans le bout inférieur avant que les bourgeons charnus aient acquis assez de force pour résister à l'impulsion de ce courant sanguin.

Ces hémorrhagies s'observent à la suite de piqûres ou de coupures; le plus ordinairement la plaie est linéaire, plus rarement à lambeaux. Elles sont rares dans les plaies contuses quand les

diverses tuniques artérielles sont écrasées, étirées de manière à se trouver dans les conditions les plus favorables à l'hémostase.

Si la plaie est large, l'artère coupée superficielle, le sang sort rutilant par unjetsaccadé, isochrone au pouls. Le volume du jet ne fournit aucune indication, car il varie avec la nature de la cause vulnérante, le trajet qu'elle a dû parcourir pour arriver à l'artère, et l'étendue de la lésion du vaisseau.

Quand la plaie est étroite et profonde, le sang coule en nappe et n'offre pas toujours une coloration bien nette. Il faudra dans ce cas examiner si le siège de la plaie correspond au trajet connu d'une artère. On comprimera au-dessus de la plaie l'artère supposée lésée : si l'hémorrhagie s'arrête, le sang vient de cette artère. Si le pouls, radial ou cubital, manque au-dessous de la plaie, c'est que l'artère est lésée.

Mais le plus habituellement dans la pratique, quand le chirurgien voit le blessé, le sang ne coule plus, soit parce qu'une syncope en aura suspendu le cours, soit parce qu'il aura été arrêté par un premier pansement. Souvent même le malade ne vient réclamer des soins que quand il survient une hémorrhagie secondaire. Gomme nous l'avons vu, ces hémorrhagies sont à répétition : à la suite d'une plaie on observe un écoulement sanguin que l'on arrête avec un pansement provisoire ; quand on enlève ce pansement l'hémorrhagie ne se reproduit pas, mais elle apparaîtra souvent le lendemain. On l'arrête de nouveau, la plaie bourgeonne, tout paraît fini ; l'hémorrhagie reparaît encore quoique la plaie soit en pleine voie de cicatrisation, quand même elle serait réduite à quelques bourgeons charnus.

Quel traitement doit-on appliquer aux hémorrhagies qui succèdent aux plaies de la main, et desquelles Velpeau a dit « tout réussit et tout échoue contre elles » ?

Les moyens secondaires, les coagulants, le froid, la glace, l'élévation du membre, ne réussissent jamais à les arrêter complètement. Le perchlorure de fer si fréquemment employé doit surtout être proscrit ; il transforme la plaie en un magma brunâ-

tre dans lequel il est impossible de reconnaître quoi que ce soit, et qui peut devenir un obstacle sérieux à pratiquer la ligature.

La flexion forcée de l'avant-bras sur le bras, en comprimant l'humérale, peut arrêter le cours du sang dans les artères de la main, mais ce moyen qui peut servir à l'hémostase primitive n'est pas toléré longtemps par les malades, et n'a donné que rarement un résultat favorable.

Les différentes méthodes employées pour arrêter définitivement ces hémorrhagies sont : la compression et la ligature.

A. I. La compression directe se fait de la manière suivante : Pendant qu'un aide exerce la compression digitale sur les artères de l'avant-bras, le chirurgien nettoie à fond la plaie en la débarrassant de tous les caillots sanguins qui peuvent l'obstruer; puis il remplit avec méthode tout le dedans et tout le dehors de la plaie de petites boulettes de charpie molle et fine saupoudrée de colophane qu'il recouvre de compresses carrées. Quelques compresses longuettes et une bande roulée, fortement serrée autour de la main, terminent le pansement et assurent la compression.

Cette compression peut encore s'exercer au moyen de pinces spéciales (Galias), de crochets tenant écartés les bords de la plaie, et maintenus en place trente heures ou plus (uncipressure de Vanzetti).

Les adversaires de la compression disent qu'elle constitue un moyen incertain, douloureux, que la plupart des malades ne peuvent la supporter, que la présence d'un corps étranger irrite la plaie et prédispose aux phlegmons, enfin qu'elle expose aux anévrysmes faux consécutifs. Horteloup [Gazette hebdomadaire, 1868), sur trente-trois cas d'hémorrhagies de la paume de la main traités par la compression directe, note seize guérisons, mais huit malades furent atteints d'anèvrysme faux consécutif.

On a proposé dans ces derniers temps (Herpin, Ledouble) de faire la compression au moyen de l'éponge préparée qui, introduite dans la plaie, s'imbibe des liquides qni y sont contenus, se gonfle, pénètre dans les anfractuosités et comprime le vaisseau

lésé. Ce moyen, qui ne cause aucune douleur lorsqu'on a soin de proportionner le volume de l'éponge à la largeur et à la profondeur de la plaie, a donné de bons résultats entre les mains de quelques chirurgiens, mais n'est pas entré jusqu'à présent dans la pratique usuelle.

IL La compression indirecte s'exerce ordinairement au-dessus du poignet sur la radiale et la cubitale. On se sert à cet effet de petits rouleaux de bande, ou mieux, de bouchons fendus en deux moitiés dans le sens de leur longueur. On les applique sur la peau par leur convexité, parallèlement aux artères, et on les maintient à l'aide d'une bandelette de diachylon assez fortement serrée. Ce moyen fort utile comme hémostatique provisoire, pendant qu'on transporte le blessé ou qu'on attend les instruments nécessaires, a été complètement abandonné comme moyen définitif. La compression a l'inconvénient de s'exercer en même temps sur la veine, et détermine un œdème et des douleurs insupportables.

B. I. La ligature indirecte, ou par la méthode d'Anel, expose à des revers nombreux dont les causés ont été mises en relief par Lefort, Gauchy, Polaillon.

Au poignet il faut lier les deux artères radiale et cubitale ; sans cela les nombreuses anastomoses que présentent ces vaisseaux ramèneraient immédiatement le sang dans les parties divisées. La ligature de ces artères est souvent rendue inutile, soit par les anastomoses qui existent entre les artères de la main et celles de la partie supérieure de l'avant-bras au moyen de l'interosseuse antérieure et de l'artère du nerf médian, soit par les anomaliessignalées par Dubreuil et Cauchy.

La ligature de l'humérale à sa partie supérieure, voire même celle de l'axillaire, ont été pratiquées d'emblée ou bien consécutivement à la ligature des autres artères. Cette manière de faire est infidèle et n'a pas toujours arrêté l'hémorrhagie ; de plus elle est dangereuse et expose la vie des malades. Sur cinquante opérations de ce genre il y a eu quinze insuccès dont cinq morts.

II. La ligature dans la plaie des deux bouts de l'artère divisée es! Je vrai mode de traitement de ces plaies. Il est du reste adopté par l'immense majorité des chirurgiens.

Malheureusement ci; traitement est souvent d'une application très difiicile et souvent même impossible dans les hémorrhagies secondaires quand la plaie suppure, quand les parties molles sont tuméfiées, ou qu'on s'est servi de perchlorure pour l'hémostase primitive. Quand la plaie est étroite, profonde, anfractueuse, il est nécessaire de la débrider pour arriver à saisir l'artère et la lier. 11 ne faut quitter le malade que lorsqu'on est sûr d'avoir arrêté l'hémorrhagie et lié les deux bouts. Il arrive souvent qu'après une longue recherche il devient impossible de jeter un fil sur le vaisseau qui donne le sang. On pourra dans ce cas laisser dans la plaie une ou deux pinces à demeure (forcipressure), ou bien pratiquer l'acupressure, qui consiste à enfoncer au-dessous du point d'où vient le sang une aiguille de longueur et de forme appropriées,.et à faire sur cette aiguille une ligature en masse.

L'emploi de la bande d'Esmarch ne nous a pas semblé donner dans ces cas des résultats bien avantageux. Nous préférons de beaucoup confier l'hémostase à deux aides comprimant, l'un l'humérale, l'autre la radiale et la cubitale au poignet. On peut ainsi à volonté laisser échapper un léger jet de sang qui servira de guide précieux clans la recherche de l'artère.

Cette méthode, bien qu'elle soit la seule à suivre dans les cas de plaie de la paume de la main, expose le malade, par suite de recherches prolongées, à des phlegmons de gaines tendineuses. On a prétendu également qu'elle ne devait pas être préconisée dans les hémorrhagies secondaires, parce que dans les plaies suppurées les artères sont plus friables qu'à l'état normal. Nélaton a depuis longtemps démontré l'erreur de cette opinion.

En résumé, lorsqu'on se trouve en présence d'une plaie artérielle de la paume de la main, il faut intervenir au plus tôt. La flexion forcée, la compression directe ou indirecte, pourront servir de moyens hémostatiques provisoires; il faudra surtout proscrire l'emploi du perchlorure de fer. Aussitôt qu'on se

trouvera placé dans les conditions favorables, qu'on sera entouré d'aides intelligents, on pratiquera la ligature dans la plaie des deux bouts de l'artère divisée. Si les tentatives échouent par suite de la profondeur de la plaie ou pour toute autre raison, on aura recours, en dernier lieu, à la ligature de l'humérale à sa partie supérieure ou à celle de l'axillaire.