PANARIS

On donne le nom de panaris à l'inflammation aiguë des parties molles qui entrent dans la composition des doigts, inflammation remarquable par ses tendances suppuratives et nécrosiques.

Le terme de dactylite proposé par Chassaignac serait plus rationnel, mais il n'a pas été adopté.

Les auteurs qui se sont occupés du panaris sont loin d'être d'accord sur le nombre d'espèces qu'il conviendrait de reconnaître. Pour les uns, le mal est identique dans tous cas, et il n'existe qu'un seul panaris susceptible de s'étendre et de se propager à tontes les parties constituantes des doigts (Boyer). Les autres, persuadés que chacun des tissus peut être le siège primitif de cette inflammation, en reconnaissent plusieurs variétés. Sans nous égarer dans les distinctions subtiles des auteurs qui ont multiplié leurs divisions outre mesure, et en tenant compte des symptômes différents et de la gravité variable des panaris, nous pensons qu'il faut avec Baucbet et Richet en distinguer trois espèces : le panaris superficiel, le sous-cutané, le profond.

Le panaris est plus fréquent chez l'homme que chez la femme. La statistique publiée par Velpeau donne relativement au sexe la proportion de 183 hommes pour 89 femmes. La main droite est affectée 120 fois quand la gauche ne l'est que 82 fois.

D'après cet auteur, la fréquence des panaris diminuerait suc-

cessivement à partir du pouce dans les proportions suivantes :

Le pouce 85 fois.

L'index 81 »

Le médius 58 »

L'annulaire . , 36 »

L'auriculaire 8 »

Bien que le panaris soit une maladie locale survenant sous l'influence d'une cause locale, il est un certain nombre de causes prédisposantes qui paraissent favoriser sa production.

Les hommes jeunes, d'un tempérament lymphatique, semblent y être particulièrement sujets. D'après Pourieu, qui a trouvé sur 400 phthisiques 38 portant des traces de panaris, la tuberculose jouerait un rôle étiologique important. Ajoutons enfin que les professions manuelles pénibles (serruriers, maçons) fournissent le contingent le plus considérable à cette maladie. Suivant certains auteurs (Lieutaud), le panaris s'observerait surtout en automne. Sa fréquence serait dans certains cas assez considérable pour qu'on ait regardé la maladie comme épidémique (Ravaton, Pitha).

Ainsi que nous l'avons dit, la maladie est toujours consécutive à une lésion de la peau presque insignifiante: piqûre, écorchure, crevasse, envies, écrasement, etc. Rarement ce sont des plaies étendues qui sont la cause de ces phlegmons.

Le tissu cellulaire de la face palmaire, dont les faisceaux se dirigent obliquement du corps papillaire vers les parties profondes, au lieu d'être parallèles à l'axe du membre comme à la face dorsale, présente une prédisposition évidente à la production du panaris.

Ces faisceaux, qui empêchent la mobilité de la peau sur les parties profondes, circonscrivent des mailles entre lesquelles on trouve des pelotons adipeux. C'est dans leur intervalle qu'évolue l'inflammation provoquée directement par la cause traumatique ou bien amenée parle réseau lymphatique.

Cette disposition explique également l'analogie que présentent le panaris et le furoncle : troubles circulatoires, nécrose du tissu cellulaire, douleurs violentes, fièvre continue, etc.

1. — Panaris superficiel (sous-épidcrmique , tourniole, mal blanc, mal d'aventure, Umlauf des Allemands).

Le panaris superficiel est une angioleucitc réticulaire diffuse sous-épidermique. Cette inflammation se localise, ou bien elle s'étend, envahit les troncules lymphatiques du derme et produit le panaris phlegmoneux.

On en distingue plusieurs variétés :

A. Panaris érylhêmaleux. — Ce panaris est caractérisé par une rougeur diffuse occupant tout le doigt ou seulement un segment, par un peu de gonflement et de douleur. Les signes sont ceux de l'engelure, avec cette différence que d'ordinaire le panaris siège à la face palmaire, et s'accompagne de fièvre et d'anorexie. Ce panaris se termine presque invariablement par résolution au bout de deux ou trois jours ; mais le doigt reste rouge, sensible pendant quelque temps.

Le pronostic est très bénin, bien que dans certaines circonstances cette inflammation ne soit que l'avant-coureur du panaris sous-cutané.

Le diagnostic se fera avec l'érysipèle qui se distingue par son invasion brusque et solennelle, par une fièvre intense, des phénomènes généraux, l'engorgement ganglionnaire, etc.

L'engelure survient en hiver; elle siège indifféremment sur la face palmaire et sur la face dorsale, occupe souvent plusieurs doigts, et ne s'accompagne d'aucun malaise général pendant la période érythémateuse.

Le traitement est des plus simples : quelques bains émollients, les cataplasmes, la position élevée du membre viendront facilement à bout de cette légère inflammation.

B. Panaris phlyeténoïde. — Il succède au précédent ou se forme sans rougeur préalable : c'est lui que l'on désigne ordinairement sous le nom de tourniole à cause de sa tendance à envahir successivement tout le tour du doigt. Dans ces panaris il se produit

une exhalation sous-épidermique de sérosité limpide qui forme une phlyctène transparente, bien limitée, quelquefois entourée d'un cercle rouge. Le malade ressent un peu de cuisson, mais les phénomènes généraux sont peu marqués. Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, la sérosité devient louche ou même purulente. Dans ce dernier cas, il y a un peu d'anorexie, la douleur devient plus vive et le segment de doigt est recouvert par une peau blanche, épaisse, sous laquelle se trouve le liquide purulent. L'épiderme se fendille, se flétrit et donne issue à la sérosité purulente ; quelquefois cette sérosité se résorbe. Lorsque la sérosité a trouvé une issue spontanée ou bien provoquée, il se forme une pellicule épidermique plus ou moins épaisse au-dessous de laquelle on voit bientôt apparaître une nouvelle phlyctène.

Ce panaris pourrait être confondu avec certaine forme du panaris sous-cutané dite en bouton de chemise. L'absence de réaction, la marche de la maladie, éclaireront facilement le diagnostic.

Le panaris phlycténoïde guérit très vite. Néanmoins il est indiqué de donner issue le plus tôt possible à la sérosité au moyen de piqûres très fines. Quand la phlyctène est devenue purulente, il faut ouvrir largement la poche, exciser l'épiderme et panser à plat. Dans les cas enfin où les phlyctènes se reproduisent, quand l'épiderme a été enlevé, il est nécessaire de cautériser le derme mis à nu ; c'est le seul moyen de venir à bout de la ténacité du mal.

C. Lorsque le panaris érythémateux envahit la région de l'ongle, il prend le nom de panaris péri-unguéal à cause des particularités qu'il emprunte à son siège.

Le malade éprouve d'abord autour de l'ongle un léger prurit qui ne tarde pas à se changer en tension douloureuse. Bientôt survient une tuméfaction assez notable accompagnée de douleurs pulsatives exacerbantes. Dès le deuxième jour, le doigt devient blanchâtre et la phlyctène envahit toute sa circonférence. Au niveau de la matrice de l'ongle on voit se produire des excoriations sur lesquelles s'élèvent de petites végétations sai-

gnantes, qui s'accompagnent de boursouflement fongueux de la matrice ou des rebords latéraux. Ce boursouflement peut être porté assez loin pour doubler ou tripler la saillie des parties qui entourent normalement l'ongle. L'ongle dans ces cas est entièrement décollé et se laisse facilement arracher ; il recouvre des fongosités saignantes et facilement dépressibles.

Le meilleur mode de traitement de ce panaris consiste à couper l'ongle aussi près que possible de son point d'insertion aux parties sous-jacentes et à ouvrir le foyer. Les bourgeons charnus seront excisés et cautérisés au nitrate d'argent tous les trois ou quatre jours. On se trouvera bien dans l'intervalle de saupoudrer la partie malade avec un mélange à parties égales d'alun et de poudre de précipité blanc. Quelquefois enfin il est nécessaire d'extirper l'ongle avant d'exciser les bourgeons.

On a vanté également les fomentations avec une solution concentrée de chlorate de potasse.

IL — Panaris sous-cutané.

Cette variété qui a pour siège le tissu cellulaire sous-cutané, succède quelquefois au panaris superficiel. Mais ordinairement le panaris sous-cutané naît d'emblée sous l'influence des causes que nous avons signalées pour le panaris superficiel : piqûres, écorchures, coupures, etc. Souvent il faut rapporter son origine aux indurations épidermiques ou durillons, qui sont produits par la pression des outils sur divers points de la paume de la main et de la face palmaire des doigts. D'après Verneuil, le panaris aurait pour point de départ une inflammation des bourses séreuses accidentelles qui se forment au-dessous de ces amas d'épiderme.

Le panaris sous-cutané ou phlegmoneux est nettement circonscrit à un segment du doigt, le plus habituellement au niveau de la phalangette ou des articulations métacarpophalangiennes. Cette localisation du mal est due aux tractus fibreux qui relient la peau aux tissus profonds, au niveau des plis articulaires, qu'on observe à la face palmaire de la main et des doigts.

Au début l'inflammation, circonscrite et enfermée dans les trabécules du tissu cellulaire, a la plus grande analogie avec le furoncle.

Le premier symptôme que l'on observe est une gêne dans les mouvements du doigt et une douleur plus ou moins intense qui devient bientôt intolérable. Elle est continue, pulsative, s'exaspère sous l'influence des moindres mouvements, et ne laisse pas un instant de repos au malade.

Le gonflement se montre d'abord à la face palmaire, mais il ne tarde pas à envahir la face dorsale où le tissu cellulaire est lâche et lamelleux. Le gonflement et la rougeur n'existent pas à la face palmaire des mains calleuses, mais on les observe sur la face dorsale où elles envahissent tout le doigt et même le dos de la main en revêtant tous les caractères d'une inflammation diffuse.

En même temps se manifestent des symptômes généraux souvent sérieux : fièvre, inappétence, insomnie, quelquefois même du délire. Les ganglions axillaires sont engorgés ; le ganglion épitrochléen est rarement atteint.

Au bout de quatre ou cinq jours de douleurs atroces, le pus est réuni en foyer. Si le chirurgien n'intervient pas, les douleurs diminuent à ce moment ; la tuméfaction se ramollit, et huit à dix jours après le début du mal, le pus s'échappe au dehors. Il arrive souvent que l'épiderme dur et calleux résiste, et se laisse soulever par le pus. Il se forme alors une phlyctène plus ou moins étendue et le foyer sous-épidermique communique par un pertuis plus ou moins étroit avec le foyer souscutané (abcès en bouton de chemise).

Le panaris de la phalangette présente des caractères spéciaux ; il a été étudié sous le nom de panaris de la pulpe. Tous, les doigts peuvent en être le siège, mais le pouce et l'index y sont particulièrement exposés. Il est caractérisé surtout par une douleur atroce s'exaspérant à la moindre pression. La peau ne présente aucune rougeur, ni sur la partie douloureuse, ni sur le

dos du doigt. La pulpe digitale qui est fluctuante à l'état normal Gesse de l'être lorsqu'elle est enflammée et semble devenir d'autant plus dense qu'elle renferme plus de pus. Abandonnée à elle-même, cette inflammation amène presque fatalement la nécrose de la phalangette.

Lorsque le pus n'arrive pas à se frayer un chemin vers l'extérieur, il n'est pas rare de voir un panaris profond succéder au panaris sous-cutané. Mais le plus fréquemment la peau s'ulcère en différents endroits et donne issue aux tissus sphacélés. En général cette variété de panaris guérit très bien et ne laisse après elle aucune difformité.

Le diagnostic est facile : le gonflement circonscrit à la face palmaire, diffus à la face dorsale, les caractères de la phlyetène, l'état général, différencient ce panaris du panaris superficiel. Nous verrons plus loin comment on le distingue du panaris profond.

Le traitement varie selon la période à laquelle est arrivé le panaris.

Au début on cherchera à obtenir la résolution ; à cet effet, on a préconisé l'élévation du membre, la compression, les onctions mercurielles, les pommades au nitrate d'argent, les badigeonnages avec la teinture d'iode, etc. L'application de quelques sangsues sur le doigt malade a l'avantage de calmer la douleur. Les topiques réfrigérants, la glace, ont quelquefois donné de bons résultats, mais quelquefois aussi ils ont amené la gangrène.

Aussi, renonçant à tous ces moyens, conseillons-nous simplement des bains locaux émollients prolongés et, dans l'intervalle, des cataplasmes de graine de lin appliqués de la façon suivante : on verse la farine délayée et bouillie dans un doigtier fait en tissu imperméable et on y plonge le doigt malade.

Lorsque au bout de deux ou trois jours le mal n'est pas enrayé, il faut, sans attendre la fluctuation, inciser les parties malades. Cette manière de faire a l'avantage de calmer immédiatement la douleur, de supprimer l'étranglement et d'arrêter

l'inflammation, à la condition toutefois que l'incision soit faite profondément, parallèle à l'axe du doigt et qu'elle ait au moins 1 centimètre d'étendue.

Lorsqu'on est en présence d'un panaris avéré de la pulpe caractérisé par la dureté et la douleur, il ne faut pas hésiter à inciser sur la ligne médiane en faisant arriver la pointe du bistouri jusque sur la phalangette. C'est le seul moyen d'empêcher la nécrose de cet os, la production de trajets fistuleux qui durent jusqu'au moment de l'élimination du séquestre c'est-àdire pendant un espace de temps qui varie de six semaines à plusieurs mois.

Dans le panaris des deux premières phalanges, lorsqu'il existe une rougeur diffuse à la face dorsale, il faut inciser à la face palmaire sans attendre que l'on puisse constater la fluctuation. Chez certains malades, ainsi que nous l'avons vu, il n'y a aucun signe apparent révélant l'existence du foyer inflammatoire. Dans 'ces cas, nous avons l'habitude de presser alternativement avec un corps mousse sur les différents segments de la face palmaire du doigt ou de la main. Le malade accuse très nettement le point correspondant au maximum de la douleur. Incisez à ce niveau largement, et vous êtes sûr de tomber sur le foyer.

Une fois l'ouverture du foyer opérée on ne continuera pas longtemps les cataplasmes et les bains, qui ont l'inconvénient de gonfler et d'infiltrer l'épiderme. On débarrassera avec soin le voisinage de la plaie de l'épiderme mortifié et, aussitôt la plaie détergée, on remplacera les cataplasmes par un pansement simple, phéniqué ou autre.

Au panaris sous-cutané se rattache une variété de panaris qu'on observe sur le dos des doigts au niveau de la première phalange, le panaris anthracoïde. Ce panaris, qui est dû à l'inflammation des glandes pilo-sébacées, débute par une tuméfaction rouge violacée, circonscrite et douloureuse à la pression. Sur cette tuméfaction on voit bientôt apparaître des îlots saillants

CHIRURGIE DE LA MAIN. 7.-i

surmontés d'un point blanc. Cette inflammation marche lentement sans s'accompagner de phénomènes généraux importants. Au bout de six à huit jours les points blancs se ramollissent, laissent échapper un bourbillon, puis la plaie se déterge et l'affection guérit le plus ordinairement.

Ce panaris ne diffère en rien de l'anthrax et n'emprunte aucun caractère particulier à la région. Notons cependant que, lorsqu'il a attaqué un doigt, il n'est pas rare de le voir se produire sur les autres doigts de la main.

Le traitement est le même que celui de l'anthrax. Il ne faut pas oublier néanmoins que souveut l'inflammation phlegmonneuse sous-cutanée revêt les apparences de l'anthrax. Lorsqu'on ne donne pas issue au pus de bonne heure, il peut arriver que la peau se mortifie par îlots et que les tissus sphacélés s'échappent par ces ulcérations limitées, simulant ainsi, à s'y méprendre, un vrai anthrax.

Le panaris gangreneux peut également être considéré comme une variété du panaris cutané. Il débute brusquement et envahit d'emblée une ou plusieurs phalanges. Le doigt présente une rougeur terne, et bientôt apparaissent des phlyetènes contenant une sérosité noirâtre. La chaleur est peu intense, et les douleurs peu vives. Au bout de quelques heures le doigt devient noir et se transforme en une escharre plus ou moins étendue. Bientôt cette escharre tombe, et si on ne surveille pas attentivement la maladie, elle peut se compliquer d'une synovite grave et de nécrose du tendon et de l'os. Ce panaris se rencontre ordinairement sur des sujets atteints d'une affection chronique, sur les diabétiques, les albuminuriques. Il peut cependant s'observer, ainsi que j'en ai vu récemment un exemple, sur des personnes en apparence absolument saines.

Le pronostic est grave : le doigt est toujours perdu et la vie se trouve souvent compromise.

Les incisions larges pratiquées dès le début peuvent enrayer la marche de la maladie, mais il faut toujours avoir l'attention

éveillée sur les phénomènes de phlegmon diffus qui peuvent se produire au moment de la chute de l'escharre.

Le panaris sous-unguéal succède à un traumatisme de la région : contusion, ouverture intempestive d'un foyer sanguin. Mais le plus habituellement il est produit par des piqûres, par des corps étrangers ayant pénétré entre l'ongle et les tissus sous-jacents.

Quand, à la suite de ces violences, la suppuration vient à se produire, elle est annoncée par des douleurs violentes, souvent hors de proportion avec l'étendue et la gravité du mal. Le pus se forme rapidement sous forme d'une tache jaune, arrondie ou allongée, facilement perceptible à travers la lame unguéale. Quand l'affection est produite par une piqûre, le pus se fraye un passage vers le sillon unguéal antérieur. Dans le cas contraire il fait saillir le bourrelet charnu qui recouvre la matrice et se fait jour sur les côtés de l'ongle qui se détache alors et laisse à nu le derme sous-jacent. Si la matrice a été en partie désorganisée soit par la cause traumatique, soit par la durée ou l'intensité de l'inflammation, l'ongle après sa chute ne se reproduit qu'imparfaitement.

Au début on emploiera les bains prolongés, les cataplasmes en administrant à l'intérieur des calmants destinés à combattre la douleur. Aussitôt que le pus est collecté, il faut l'évacuer en déchirant 1'épiderme quand il a gagné un des bords de l'ongle. Sinon il faut inciser l'ongle ou plutôt le gratter jusqu'à ce qu'on ait découvert le foyer et permis au pus de s'écouler sans difficulté.

Nous avons décrit plus haut le panaris rétro-unguéal.