III. — Panaris profond

Il a pour siège la gaine fibro-synoviale des doigts. Il peut débuter d'emblée sous l'influence de causes générales ; parfois il succède au panaris sous-cutané ou bien encore il est produit par une cause traumatique : morsures, écorchures, pressions répétées.

Les symptômes de ce panaris varient suivant son siège et il est nécessaire de rappeler ici la disposition la plus habituelle que présentent les synoviales de la face palmaire de la main. L'index, le médius, l'annulaire, présentent chacun une synoviale correspondant aux tendons fléchisseurs et occupant toute l'étendue des deux premières phalanges : cette synoviale est indépendante de la grande synoviale palmaire. Au pouce la synoviale du long fléchisseur propre s'étend en bas jusqu'à la base de la seconde phalange et se termine en haut un peu au-dessus du ligament transverse du carpe. Le petit doigt a également une gaine qui s'étend jusqu'à la base de la phalange unguéale.

Lorsque le panaris profond siège sur un des doigts intermédiaires, on observe une tuméfaction qui, au début du moins, se trouve nettement limitée à la face palmaire des deux premières phalanges. Lorsque le pouce ou le petit doigt sont atteints, la tuméfaction a la forme exacte de la gaîne correspondante.

Lorsque la gaîne du pouce est isolée, le gonflement occupe l'éminence thénar, le poignet, la partie externe de l'avant-bras ; lorsqu'elle communique avec la gaîne du petit doigt, la maladie débutant par le pouce envahit bientôt l'éminence hypothénar et le petit doigt.

Le panaris profond s'accompagne de douleurs extrêmement violentes dues à l'étranglement de la synoviale enflammée par les tissus fibreux qui la doublent. De plus on observe la rétraction des doigts qui est due à ce que la flexion met les parties enflammées dans le relâchement et diminue la douleur. Aussi cette rétraction se voit-elle également dans le panaris sous-cutané ; seulement dans le panaris profond seul, il est impossible de ramener le doigt dans l'extension à cause de la présence de l'épanchement dans la gaîne synoviale.

Quand l'inflammation commence par la face dorsale, ce qui est rare, elle envahit promptement le dos de la main ; la flexion est douloureuse, et l'extension soulage les malades.

Les symptômes généraux les plus graves accompagnent le début de la maladie : fièvre intense, inappétence, soif vive, quel-.

quefois même on observe des phénomènes d'étranglement.

Le pus se forme dans la gaine ostéo-fibreuse en déterminant souvent des douleurs intolérables, puis il se fait lentement jour à l'extérieur. On voit alors s'établir une fistule, et à travers l'ouverture de ces foyers les tendons dépolis, rugueux, nécrosés, exfoliés, se présentent sous forme de pelotons déchiquetés faciles à reconnaître à leur forme et à leur couleur grisâtre. Souvent l'inflammation atteint le périoste et mortifie la phalange qui se nécrose.

Certains auteurs décrivent un panaris osseux prenant son point de départ dans l'os et le périoste ; nous verrons que ces ostéites surviennent sous l'influence d'un état diathésique, et offrent une marche tout à fait différente. Dans le panaris profond, l'os se prend secondairement, tout comme dans certains cas les articulations, et je ne sache pas qu'on ait jusqu'à présent décrit un panaris articulaire.

Le diagnostic est en général facile ; la forme du doigt, la rétraction, les phénomènes généraux, la marche de la maladie, suffisent à caractériser le panaris profond. Gomme nous l'avons vu plus haut dans le panaris profond, il est impossible de ramener les doigts dans l'extension ; dans le panaris sous-cutané, on y arrive en agissant progressivement et avec lenteur. Quand le pus s'est fait jour au dehors, l'aspect de la plaie, l'exploration avec le stylet, l'intégrité plus ou moins grande des mouvements articulaires, permettront de se rendre compte des dégâts.

Le pronostic de cette variété de panaris est grave. Presque toujours elle est suivie d'adhérences plus ou moins étendues qui compromettent les mouvements. Souvent il y a des nécroses d'une ou de plusieurs phalanges, des nécroses tendineuses, des arthrites qui sont suivies de difformités graves et de perte des fonctions des doigts. De plus, notamment dans les panaris du pouce et du petit doigt, on peut voir survenir des phlegmons de la main, de l'avant-bras, qui exposent le malade à la perte du membre, et qui souvent peuvent amener la mort. Signalons enfin certains cas

où la maladie semble guérie et laisse derrière elle une hypertrophie de tous les éléments du doigt. J'ai récemment enlevé le médius d'un malade qui portait une cicatrice profonde, adhérente, dont le milieu correspondait à l'articulation métacarpo-phalangienne. C'était la trace d'une incision pratiquée quelques mois auparavant pour un panaris profond. Toutes les parties molles palmaires et dorsales étaient infiltrées de lymphe plastique et transformées en un tissu lardacé dans lequel il était impossible de trouver le moindre vestige de tendon. Il existait une ostéite raréfiante occupant toute la phalange ; cette ostéite s'étendait en décroissant sur la phalangine et la phalangette. Les articulations étaient libres.

Le traitementvarie suivant la période àlaquelle estarrivé le mal.

Au début, les antiphlogistiques, la compression, l'élévation du membre, les bains locaux, les opiacés à l'intérieur, pourront être prescrits pour enrayer la marche de la maladie. Mais dès le deuxième ou troisième jour, si les résultats ne sont pas satisfaisants, il faut faire une incision d'après les règles que j'ai indiquées plus haut. Ici cependant il est important <X inciser profondément pour donner issue au pus, mais non largement, afin d'éviter autant que possible la nécrose des tendons par suite de leur contact avec l'air. Le drainage sera souvent indispensable.

Si les tendons sont mortifiés, il faut au contraire débrider largement pour permettre l'élimination des parties sphacélées.

Il sera nécessaire de faire exécuter le plus tôt possible au doigt des mouvements, pour empêcher autant que possible les adhérences de se produire, ou de façon à détruire celles qui se seraient déjà formées.

Lorsqu'il y a mortification des tendons et nécrose d'une ou de plusieurs phalanges, il est indiqué de pratiquer l'amputation du doigt aussitôt que la nécrose est bien limitée ; sinon, on poursuit avec peine une guérison lente ne laissant au malade qu'un doigt difforme et inutile qu'il sera obligé d'abandonner au bout d'un temps plus ou moins long.