INFLAMMATIONS DE LA PAUME DE LA MAIN

Les inflammations de la main, sans être rares, sont cependant moins fréquentes que celles des doigts. Elles succèdent, aux panaris, ou bien surviennent à la suite de blessures ou de contusions de la région. Leur siège de prédilection est la face palmaire qui par la disposition anatomique de ses parties constituantes leur imprime un caractère particulier.

A la face dorsale on n'observe guère que le phlegmon anthracoïde ou bien des inflammations consécutives à celles de la face palmaire. Ces abcès ont peu de tendance à s'étendre au loin, ils s'ouvrent facilement au dehors et leur traitement ne présente rien de particulier.

On peut établir comme pour le panaris trois variétés principales d'inflammations de la paume de la main suivant qu'elles sont superficielles, sous-cutanées ou profondes.

A. Les inflammations superficielles se présentent sous forme de traînées rouges ou de plaques offrant tous les caractères de l'érythème, de l'érysipèle ou de l'angioleucite. Leur étude se confond avec celle de ces dernières affections. Quelquefois cependant l'inflammation superficielle détermine une exhalation séropurulente qui soulève l'épiderme et forme des phlyctènes. Ces ampoules qui s'observent également sur les doigts se rencontrent de préférence chez les personnes peu habituées aux travaux manuels. Elles sont constituées par une vésicule remplie de sérosité et quelquefois entourée d'un cercle inflammatoire très limité.

B. L'inflammation sous-cutanée de la paume de la main constitue le phlegmon proprement dit de la région. Rarement spontanée, cette inflammation peut succéder à une piqûre, une écqrchure ou une contusion. Mais presque toujours elle s'observe chez les manœuvres et a pour point de départ un durillon forcé. Chez les ouvriers, en effet, le frottement incessant des instruments de travail détermine un épaississement épidermique des

doigts et de la main dont, le siège varie suivant les professions, ainsi que Yernois l'a parfaitement démontré. Ces indurations ou durillons occupent souvent toute l'épaisseur de la peau et constituent de véritables corps étrangers enchâssés dans le derme et l'épidermé. Sous l'influence de la pression ou du frottement des instruments il peut se produire une congestion du derme et du tissu cellulaire sous-jacents. Quand l'ouvrier cesse son travail, cette légère inflammation disparait, mais souvent aussi la phlegmasie continue à se développer et détermine le phlegmon sous-cutané. Ces phlegmons sont des affections essentiellement régionales et ne dépassent pas, primitivement du moins, les limites des branches de l'M où ils se sont développés. Leur siège le plus fréquent est l'éminence thénar.

Au début, la maladie est caractérisée par une douleur vive, lancinante, s'exaspérant à la pression et mettant le malade dans l'impossibilité de remuer les doigts. La rougeur, très vive lorsque le phlegmon siège à la face dorsale, ne s'observe pas sur les malades dont l'épiderme est induré et souvent rendu plus opaque par l'application de cataplasmes.

Le gonflement, limité d'abord par les brides fibro-celluleuses qui constituent l'M, gagne rapidement les espaces interdigitaux et le dos de la main. A cette seconde période on voit à la face dorsale une tuméfaction rouge violacée, œdémateuse, s'étendant en haut jusqu'au poignet, en bas jusqu'aux articulations phalango-phalanginiennes. Cependant il est bon de se rappeler que le gonflement est surtout marqué au niveau des parties primitivement envahies.

La flexion des doigts, dont nous avons déjà parlé à propos du panaris, existe toujours dans le phlegmon sous-cutané; mais, en procédant avec ménagement, on peut sans trop de difficulté ramener les doigts dans l'extension complète.

Une fièvre plus ou moins vive, de l'inappétence, des frissons, de l'insomnie, accompagnent ordinairement les phénomènes locaux que nous venons d'énumérer.

Au bout de quelques jours l'inflammation s'étale sur la fcce

palmaire ; les douleurs deviennent plus lancinantes, la maladie entre dans la troisième période, le pus se forme. Quand la suppuration est établie et réunie en foyer, la peau se ramollit et s'ulcère au devant du durillon lui-même. Mais le plus souvent le pus rencontre à ce niveau une couche d'êpiderme épaissi qui résiste pendant un temps assez long et se décolle des parties sous-jacentes : on a ainsi une véritable pblyctène purulente. Dans ces cas l'abcès dit en bouton de chemise est constitué par deux foyers placés, l'un entre l'épiderme et le derme, l'autre entre le derme et l'aponévrose, et communiquant ensemble par un ou plusieurs pertuis plus ou moins étroits. La phlyctène finit par s'ouvrir, laisse écouler le pus et la guérison se fait au bout d'un temps plus ou moins long.

D'autres fois le derme résiste, et la suppuration se fait jour, soit au niveau des espaces interdigitaux, soit sur le dos de la main. Il n'est pas rare de voir se produire alors des phlegmons diffus, l'érysipèle, la gangrène, etc. Parfois aussi l'inflammation gagne le tissu sous-aponévrotique et les gaines synoviales en déterminant ainsi un phlegmon profond.

Le phlegmon de la main se distingue de l'inflammation superperfîcielle qui est plus étalée, par les phénomènes généraux. L'inflammation profonde, très douloureuse, s'accompagne d'une tuméfaction diffuse dès le début et surtout d'une flexion des doigts dont il est impossible de triompher. Il faut.néanmoins toujours se garder de prendre pour un abcès superficiel un abcès en bouton de chemise. Le gonflement et la rougeur de la face dorsale de la main et des espaces interdigitaux serviront à établir le diagnostic.

Le pronostic de cette affection est grave surtout à cause de sa durée qui est toujours de vingt à trente jours; il faut toujours craindre les complications qui peuvent l'accompagner.

Le traitement, au début, sera dirigé contre l'état général : antiphlogistiques, s'il existe une réaction inflammatoire vio-

lente ; câlinant?, quand le malade est d'un tempérament nerveux et impressionnable ; laxatifs, si les phénomènes gastriques dominent. Localement, on emploiera les cataplasmes, la position élevée du membre et les bains émollients.

Quand le pus est réuni et collecté, c'est-à-dire du sixième au huitième jour, on ne sent pas toujours la fluctuation. Mais la saillie au centre du gonflement, la persistance de la douleur, la rémission des symptômes généraux, autorisent l'intervention chirurgicale. L'incision fait immédiatement cesser les phénomènes généraux. Souvent, si le foyer est trop considérable, il sera nécessaire de pratiquer une contre-ouverture.

Dans les abcès en bouton de chemise il faut enlever l'épiderme avec grand soin et agrandir avec le bistouri le pertuis qui réunit les deux collections entre elles. Après avoir assuré le libre écoulement du pus, on se trouvera bien de continuer les bains locaux et d'appliquer sur la région] un pansement compressif.

G. Les irtflammalions profondes sont celles qui sont sous-jacentes à l'aponévrose palmaire, soit qu'elles portent sur les gaines tendineuses, soit qu'elles siègent dans le tissu cellulaire de la région palmaire profonde.

Des pressions longtemps prolongées, des blessures de la main ou des doigts, les panaris, surtout ceux du pouce et du petit doigt, sont les causes habituelles de cette affection.

Le mode de début est variable. Il est souvent lent et insidieux : quelques douleurs, un peu de gonflement, et ce n'est qu'au bout de quelques jours, de quelques semaines (Legouest), que la maladie se trouve constituée. Mais le plus ordinairement c'est brusquement, dans le cours d'un panaris, qu'on voit survenir avec ou sans frisson tous les signes de l'affection qui nous occupe.

La douleur apparaît extrêmement violente à l'éminence thénar ou hypothénar ; le moindre mouvement l'exaspère et la rend intolérable. Les fléchisseurs se rétractent : la première phalange est dans l'extension, les autres sont recourbées en crochet. Le

gonflement siège à la paume de la main, sur l'éminence thénar ou hypothénar, à la face inférieure de l'avant-bras, sur la ligne médiane. Cette tuméfaction, lorsqu'elle occupe la main et l'avant-bras, se trouve étranglée à sa partie moyenne par le ligament annulaire et forme une tumeur bilobée. Plus tard il peut arriver que la synoviale se rompe et que le gonflement envahisse le dos de la main et la région supérieure de l'avant-bras.

La rougeur manque ou est peu manifeste. Il en est de même de la fluctuation : lors même que le pus est collecté, sa présence est difficile à constater.

Des symptômes généraux intenses : céphalalgie, fièvre, inappétence, délire, accompagnent le début du mal.

Lorsque le chirurgien ne donne pas promptement issue an pus, la synoviale s'ulcère, et on observe des phlegmons diffus profonds de l'avant-bras. D'autres fois encore il se produit secondairement des lésions osseuses et articulaires qui surviennent d'une manière insidieuse, ont une marche rapide et une terminaison ordinairement fatale.

Quelquefois cependant la suppuration reste limitée, par suite de la production d'une synovite plastique. Elle se tarit alors au bout d'un certain temps, et tout rentre dans l'ordre.

Dans les cas les plus heureux la guérison arrive lentement, mais en laissant au malade une main déformée dont les fonctions sont gravement compromises. La main a la forme d'une griffe : la première phalange continue la direction du métacarpien ; les deux autres sont fléchies en forme de crochet. Cette déformation est due aux adhérences du paquet tendineux au carpe, et de chacun des tendons entre eux et non à la paralysie des interosseux, comme le prétend Chevalet : il y a abolition ou diminution des glissements, et les mouvements se trouvent limités par cette espèce d'ankylose des tendons.

Dolbeau, s'appuyant sur ce fait que l'abcès est souvent limité et séparé de la main par une distance notable, pense que ces collections purulentes sont dues à des angioleuciles profondes situées dans les gaines vasculaires (radiale, cubitale, interos-

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seuse). Los faits rapportés parChevalel etDolbeau établissent en effet l'existence de ces abcès angioleucitiques ; mais, malgré l'opinion de ces auteurs, il faut admettre que l'immense majorité des phlegmons profonds de la main, surtout de ceux qui succèdent à un traumatisme sérieux, doivent être considérés comme des phlegmons des gaines synoviales.

(Juoi qu'il en soit, ces abcès constituent un accident sérieux : ils compromettent l'usage du membre, rendent quelquefois une amputation nécessaire, et peuvent dans certains cas amener la mort du malade.

L'indication formelle pour le chirurgien est d'ouvrir le plus tôt possible la collection et de ne pas attendre une fluctuation qui souvent ne se rencontre pas. Aussitôt que le gonflement sera manifeste, il faudra ouvrir sur la partie qui est la plus tuméfiée. L'incision sera étendue et faite, couche par couche, en liant au fur et à mesure les artères.

Le plus habituellement le foyer, comme nous l'avons vu, se trouve situé à la partie médiane de la face inférieure de l'avant-bras en avant du carré pronateur, quelquefois entre ce muscle et le ligament interosseux. On pratiquera alors au-dessus du ligament annulaire une incision en suivant les règles indiquées par Nélaton. Sur le trajet du grand palmaire on coupe la peau et l'aponévrose en incisant couche par couche. En dedans du tendon se trouve le nerf médian et son artère qu'on évitera facilement. On ouvre le foyer et on introduit dans la gaine un stylet aiguillé auquel est attaché un tube à drainage que l'on fait ressortir à la paume de la main par l'ouverture de la blessure ou du panaris qui a donné lieu au phlegmon. S'il n'y a pas d'ouverture à la paume de la main, on pratiquera une seconde incision dans un endroit aussi rapproché que possible de l'extrémité périphérique.