AFFECTIONS INFLAMMATOIRES CHRONIQUES

A. SYNOVITES.

L'histoire des synovites de la main n'est guère connue que depuis le mémoire de Michon. On en trouve bien quelques observations dans Dupuytren, Lisfranc, Nélaton, mais ce sont les travaux de Foucher, Gosselin, Fournier et de leurs élèves qui ont établi d'une manière définitive l'étiologie et la symptomatologie de ces affections.

Les synovites sont aiguës ou chroniques. Ces dernières diffèrent entre elles, et on les a divisées en

Synovites sèches;

Synovites simples avec épanchement séreux ou gélatineux ;

Synovites à grains rizi formes ;

Synovites fongueuses.

Nicaise propose d'en ajouter une cinquième variété sous le titre de :

Synovites hémorrhagiques.

Les recherches de Gosselin, Michon, Sappey, Schwartz, ont nettement démontré que la disposition des gaines synoviales de la main n'est pas uniforme, mais qu'elle présente, suivant les sujets, des variétés assez nombreuses.

Le plus fréquemment, on rencontre à la face palmaire : 1° Une gaîne externe accompagnant le tendon du long fléchisseur du pouce jusqu'à son insertion à la base de la deuxième phalange et remontant avec ce tendon à travers le canal carpien

pour se terminer en cul-de-sac, à deux travers de doigt environ du ligament annulaire antérieur.

2° Une gaîne interne commençant à l'insertion du tendon fléchisseur du petit doigt sur la phalangette et gagnant obliquement la paume de la main de façon à laisser privée de gaine une petite partie du tendon de l'annulaire et la majeure partie du tendon du médius et de l'index. Cette synoviale passe sous le ligament annulaire, s'accole à la gaine externe dont elle est séparée par le nerf médian, et se termine par un renflement un peu au-dessus de la gaîne externe.

3 " Les tendons fléchisseurs profond et sublime des trois doigts du milieu sont entourés d'une gaîne synoviale commençant un peu au-dessus des interlignes métacarpo-phalangiens correspondants, et s'arrêtant à l'insertion du tendon profond à la base de la phalangette.

Les principales variétés sont les sui- A vantes :

Fig. 29. — Gaines synoviales Dans les gaines interne ou externe, de la lace palmaire. A. Nerf ja game digitale est indépendante de la

médian (Tillaux).

gaîne palmaire.

Ces deuxgaînes communiquent entre elles.

A la face dorsale les tendons extenseurs sont enveloppés par des gaines plus ou moins complètes dont les limites supérieures et inférieures varient suivant les individus. Ces cavités synoviales, qui se sont formées au milieu d'un tissu conjonctif lâche, existent tantôt à la face cutanée, tantôt à la face profonde des tendons et échappent à toute description exacte .

Les synovites aiguës s'observent rarement à la main en dehors des cas que nous avons déjà étudiés à propos des plaies ou des panaris.

La synovite crépitante siège dans la gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce au niveau de leur parcours oblique sur le radius. On cite également quelques observations où elle occupait la gaine de l'extenseur commun des doigts. La forme de la tuméfaction qui rappelle celle de la synoviale, la douleur spontanée ou provoquée, l'absence d'altération de la peau, la crépitation particulière comparée à celle qu'on produit en froissant de la soie ou de l'amidon et occasionnée par les mouvements du muscle malade, la facilité avec laquelle ces affections récidivent, tels sont les principaux signes qui permettront de reconnaître facilement la maladie.

La synovite crépitante est produite ordinairement par un frottement répété des tendons dans la synoviale affectée. C'est ainsi que se trouve expliquée la fréquence de cette maladie chez les blanchisseuses, les casseurs de pierres, les tambours, etc.

Le traitement consistera dans l'immobilisation de la main et de l'avant-bras ; le massage, la compression, les révulsifs, viendront en aide au chirurgien pour hâter la guérison de la synovite crépitante dont la durée est des plus éphémères.

Les synovites chi*oniques apparaissent ordinairement d'une manière insidieuse et succèdent rarement à l'état aigu. Les hommes qui se livrent à des travaux rudes y sont particulièrement exposés et la maladie se localise dans les gaines des muscles qui sont soumis à un exercice plus considérable : extenseurs chez les pianistes, fléchisseurs chez les tailleurs, etc. On trouvera presque toujours dans les habitudes du malade l'explication du siège de l'affection.

Les synovites peuvent également se montrer en dehors des causes mécaniques ou traumatiques et sous l'influence d'états variés qui ont plus particulièrement été étudiés dans ces dernières années.

a. Dans la période secondaire de la syphilis, Yerneuil et Fournier ont signalé des synovites de l'extenseur commun des doigts ou de l'extenseur de l'auriculaire, plus rarement du court exten-

seur ou du long abducteur du pouce. Ces synovites ordinairement unilatérales, quelquefois symétriques, s'observent presque exclusivement cbez la femme et revêtent des formes différentes. Tantôt il s'agit d'une bydropisie simple avec épanchement d'une .-faible quantité de liquide dans la cavité séreuse, tantôt on observe une synovite subaiguë avec un empâtement qui persiste et nécessite, outre le traitement général, une médication topique.

b. Dans le cours d'une blennorrhagie, il n'est pas très rare d'observer des localisations analogues dans les extenseurs des doigts ou le fléchisseur du pouce. La synovite est alors ordinairement subaiguë et accompagne d'autres manifestations articulaires.

c. Gubler et Nicaise ont les premiers signalé et étudié chez les saturnins un gonflement particulier du dos de la main survenant généralement un ou deux mois après la paralysie des extenseurs, mais pouvant également se montrer au bout de quelques jours. Cette tuméfaction se développe d'une manière insidieuse et soulève uniformément la peau au niveau des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens. Les tendons sont volumineux, épaissis et enveloppés de tissus empâtés. Le gonflement ne se rencontre pas en dehors de la paralysie dont il suit jusqu'à un certain point les phases progressive et régressive. Il disparaît toujours lentement et peut persister sous forme de nodus tendineux.

Cette synovite est-elle due à des contusions répétées du dos de la main paralysée ou bien, comme le veut Garrod, est-elle une manifestation de la goutte qui accompagne si souvent le saturnisme ? Nous pensons qu'il est plus rationnel d'admettre que cette affection est assimilable aux arthropathies d'origine nerveuse ■ et qu'elle succède à une inflammation des nerfs de la région.

d. Nous rappelons pour mémoire la fréquence des synovites chroniques dans la goutte. Elles sont du domaine de la pathologie interne.

e. Quelques faits enfin m'ont été montres parFournier qui tendraient à faire admettre l'existence de synovites d'origine slrumeusc. Mais ces observations ne sont pas assez nombreuses pour permettre de décrire cette forme bizarre et spéciale de synovite.

Au début, la couche épithéliale qui recouvre la synoviale disparaît, les capillaires se développent et la séreuse s'épaissit. On voit en même temps se former des petites élevures rouges, des granulations qui grandissent, se ramifient, se subdivisent et forment de véritables végétations.

En même temps, il s'épanche un liquide plus ou moins abondant qui distend la gaîne (synovite séreuse) ; quelquefois ce liquide présente une consistance gélatineuse. Lorsque l'épanchement dure un certain temps, la surface interne de la cavité séreuse devient lisse et il peut se former des adhérences ; le plus habituellement les parties voisines restent complètement indemnes.

Quelquefois on trouve dans le liquide contenu dans la gaîne une quantité plus ou moins considérable de corps blanchâtres , de forme et de volume variables (kyste synovial à grains riziformes). Ces productions sont constituées par un tissu amorphe ou fibrillaire , de nature conjonctive ; elles ne sont autre chose que les granulations anormalement développées à la suite de l'inflammation ou bien des exsudats fibrineux(Nicaise).

Lorsque l'affection revêt un caractère subaigu, il se forme des fongosités qui entourent les tendons (synovite fongueuse), et les épargnent le plus habituellement; ces fongosités dont la structure est analogue à celle des bourgeons charnus, se développent dans toute la synoviale ou respectent une partie de sa cavité circonscrite par des adhérences. On observe alors une tumeur circonscrite, rappelant par sa forme celle de la gaîne synoviale malade ; mais souvent aussi, par suite de l'inflammation des parties voisines, la tumeur est mal limitée. La peau d'un rouge foncé est dépouillée de son épidémie et il n'est pas rare de voir à sa surface des trajets fistuleux. Souvent on y ren-

contre des ulcérations à bords irrégulièrement découpés et recouvertes d'un champignon fongueux. Quelquefois les tendons restent intacts, mais parfois ils subissent une nécrose partielle et nagent dans un liquide séro-purulent. A une période plus avancée de la maladie, les gaines synoviales sont rompues, les aponévroses disparaissent, les fongosités envahissent tous les tissus sans distinction, pénètrent dans les articulations et constituent une tumeur assez analogue au sarcome fongueux ou ■à l'encéphaloïde dégénéré.

La synovite chronique débute avec lenteur et arrive à un développement considérable sans que les malades y fassent attention. Le malade éprouve une certaine gêne dans les mouvements et se plaint d'un empâtement qui occupe une partie ou la totalité de la gaine synoviale atteinte . En général, à cette période le médecin n'est pas consulté.

Mais bientôt il survient du gonflement : la maladie arrive à la deuxième période. La tumeur formée par lagaine synoviale distendue soit par un épanchemenl, soit par des fongosités, présente

La gaîne externe communique avec une conformation rappelant la Tinterne. Musée Dupuytren, n" 23. ,. , . , ■

disposition de la gaine normale.

Quand la tumeur occupe la gaîne carpophalangienne interne, elle se présente sous une forme ronde ou ovale avec des bosselures dures en certains endroits, molles et élastiques en d'autres, et recouvertes d'une peau saine. Le ligament annulaire du carpe étrangle la tumeur en son milieu, et on trouve deux foyers occupant, l'un la paume de la main dont les plis nor-

Fig. 30. — Phlegmon de la gaîne synoviale interne.

maux sont effacés, et l'autre, l'extrémité inférieure de l'avanlbras jusqu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation du poignet.

Quand la gaine externe est atteinte, l'éminence thénar est augmentée de volume, et on retrouve au côté radial de l'avantbras une tuméfaction remontant à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'apophyse styloïde du radius.

Dans les synovites digitales, la tuméfaction commence un peu au-dessus de la tête du métacarpien au niveau du pli palmaire moyen, et descend jusqu'à la base de la phalangette. Le doigt rappelle assez la forme de deux cylindres superposés, et constitués, l'un par le squelette de la région , l'autre par la gaine distendue.

Il ne faut pas oublier cependant que cet état de choses peut présenter des variétés par suite de la disposition des mésotenclons, ou bien lorsqu'une inflammation plastique a déterminé des adhérences entre les deux parois de la gaine, ou bien encore quand les fongosités ont envahi les tissus avoisinants. . La fluctuation est presque toujours appréciable dans le sens longitudinal. Dans les synovites séreuses, le liquide se laisse refouler d'une extrémité à l'autre. Dans les kystes à grains riziformes, on perçoit, surtout dans ceux en bissac du poignet et de la main, une crépitation particulière qu'on a comparée au frôlement de la soie ou au froissement de l'amidon. Il suffit de l'avoir senti une fois pour ne plus l'oublier. Contrairement à

Fig. 31. — Synovite fongueuse de l'index (Ledentu, Musée S'-Louis, n" 566).

l'assertion de Michon, il n'est pas absolument nécessaire qu'il existe un rétrécissement du kyste pour observer cette sensation.

Dans la synovite fongueuse on constate une fausse fluctuation : la sensation est celle d'une élasticité molle, semblable à celle qu'on rencontre dans les lipomes, et induit souvent le chirurgien en erreur.

La peau reste dans son état normal, bien que ses plis soient effacés ; elle est envahie par une sorte d'œdème, d'empâtement, et elle finit par s'ulcérer en un ou plusieurs points. On voit alors une ou plusieurs ulcérations plus ou moins étendues, livrant passage à des fongosités rouges ou grisâtres saignant au moindre contact. Ces trajets fistuleux donnent lieu à un écoulement séro-purulent.

Les douleurs spontanées n'existent pas ordinairement; mais il n'est pas rare d'observer des troubles de l'innervation (fourmillement, analgésie, hyperesthésie) dus à la compression des troncs ou des filets nerveux.

Les mouvemens sont plus ou moins limités. Tantôt les doigts sont écartés, tantôt ils sont rapprochés, et bien que les articulations soient exemptes de tout produit pathologique, au bout d'un certain temps leurs mouvements sont abolis.

Cette impotence fonctionnelle a des causes variées. Les muscles condamnés à l'immobilité s'atrophient, les tendons adhèrent à la synoviale ou bien se nécrosent ; souvent enfin les fongosités envahissent les articulations ou les tissus voisins.

Les synovites chroniques ont une marche très lente, et abandonnées à elles-mêmes elles peuvent durer une ou plusieurs années. Les synovites fongueuses elles-mêmes peuvent rester stationnaires pendant un temps très long. Puis, subitement, sous l'influence d'un coup, d'un frottement répété, la peau s'enflamme, s'ulcère et donne passage aux fongosités. Il peut arriver, au contraire, que l'ulcération soit consécutive à la production d'un abcès de voisinage (Richet). Quelquefois enfin la gaine se rompt subitement et

l'affection se propage rapidement au poignet et à l'avanl-bras. Dans l'un et l'autre cas, il s'établit un trajet fistuleux par lequel s'écoule une suppuration intarissable ; les os et les articulations se prennent consécutivement. L'état général du malade se détériore à la longue, l'amaigrissement survient, puis la cachexie, et le malade succombe à la fièvre hectique.

Dans le pronostic il faut tenir compte de l'étendue de l'affection, de sa nature, de la constitution du malade, sans oublier que même dans les cas les plus favorables, la synovite chronique constitue une affection à marche lente et progressive, rebelle et d'une guérison des plus difficiles.

Le diagnostic de la synovite est en général facile. La forme de la tumeur, son trajet correspondant à celui de la synoviale normale, la fluctuation plus ou moins manifeste, serviront à la différencier des tumeurs de nouvelle formation. Cependant il faut reconnaître que des chirurgiens éminents ont confondu la synovite fongueuse avec un lipome et ont posé en principe que la ponction ou l'incision seules permettaient dans certains cas d'être absolument affirmatif sur la nature de la maladie.

L'épithélioma ulcéré se distingue par l'envahissement rapide des ganglions, la marche de la maladie, sa situation ordinairement à la face dorsale.

L'exploration avec le stylet permettra facilement de distinguer la synovite fongueuse des fongosités provenant d'une affection osseuse scrofuleuse ou autre.

Le diagnostic des différentes variétés de synovites entre elles est beaucoup plus difficile, et à moins de constater des signes pathognomoniques, comme l'issue des fongosités dans la synovite fongueuse, ou la crépitation particulière aux synovites à grains riziformes, on sera le plus ordinairement obligé de recourir à la ponction ou à l'incision pour établir un diagnostic précis.

Quant à faire le diagnostic avec les tumeurs de la synoviale, notamment avec le sarcome et le tubercule, cela est impossible,

et nous avons toujours vu commettre des erreurs qui s'expliquent par l'absence de description de ces dernières affections. Ce que nous avons dit de l'étiologie des synovites permettra assez souvent d'établir le diagnostic de la cause.

La synovite chronique étant une affection rebelle et amenant une impotence fonctionnelle telle que les malades ne peuvent plus, dans certains cas, se servir de leur main, on a proposé de nombreux moyens pour la combattre.

Au début on emploie surtout les révulsifs (vésicatoires, teinture d'iode) et la compression qui, seuls ou associés ensemble, ont donné quelquefois des résultats favorables. Le plus souvent cependant le chirurgien est obligé d'intervenir par des opérations qui ne laissent pas que de présenter des dangers sérieux.

Quand la tumeur est séreuse, on a obtenu quelquefois de bons résultats par des ponctions capillaires répétées et des injections modificatrices (teinture d'iode très étendue, perchlorure de fer, liqueur de Villate). S'agit-il de synovite fongueuse ou à grains riziformes, le traitement qui met le plus à l'abri des récidives consiste à inciser la tumeur dans toute sa longueur et à racler l'intérieur du sac de manière à le débarrasser des fongosités ou des corps étrangers. Le malade sera pansé par la méthode de Lister ou soumis à l'irrigation continue. Ce traitement donne dans bon nombre de cas.d'excellents résultats. Malheureusement il n'est pas rare de trouver les tendons nécrosés, les articulations malades, auquel cas il faut sans hésiter procéder à l'amputation.

B. OSTÉITES

Les os de la main et des doigts peuvent être atteints d'ostéite comme ceux des autres régions du corps. En dehors des manifestations de la syphilis et de la scrofule que nous décrivons ailleurs, ces ostéites sont presque toujours consécutives à des traumatismes ou à une inflammation des parties voisines.

Gottin et Duplay décrivent une ostéite épiphysaire primitive

en tout semblable à celle que l'on observe sur les os longs des membres. Cette ostéite, rare à la phalangette, s'observe à la première phalange et surtout aux métacarpiens. Ces inflammations ne se développeraient naturellement qu'au niveau du cartilage de conjugaison, c'est-à-dire à l'extrémité inférieure des métacarpiens et supérieure des phalanges; le premier métacarpien seul ayant son épiphyse située à l'extrémité supérieure. Quoi qu'il en soit de la nature même du mal, les contusions,

Fig. 32. — Carie du doigt, suite de lé- Fig. 3 î. — Nécrose de la première sion traumatique (Annaûdale). phalange (Annandale).

les fractures méconnues, les plaies, sont les causes habituelles de ces ostéites qui se manifestent de préférence sur des sujets strumeux.

Au début, le malade éprouve une douleur, une gêne dans certains mouvements. On constate alors une tuméfaction plus ou moins considérable, tantôt limitée à l'épiphyse, tantôt sié-

géant le long de la diaphyse. Les douleurs deviennent de plus en plus vives et il se forme bientôt un abcès qui se porte le plus habituellement vers la face dorsale des phalanges ou du métï carpe. La peau s'amincit, devient violacée, se rompt, et l'abcès reste fistuleux. La fistule laisse échapper un pus séreux, mal lié ses bords sont fongueux, rougeâtres. L'exploration avec le stylet conduit tantôt sur des portions d'os nécrosé libres ou adhérente?, superficielles ou invaginées, tantôt sur des parties cariées. Quand il y a décollement épiphysaire le stylet peut faire saillie sous la peau et faire croire à tort à l'existence d'une arthrite. Lorsqu'enfm la maladie dure depuis un certain temps, le segment osseux atteint un volume double ou triple (fig. 32).

L'affection, ainsi que nous l'avons dit, suit ordinairement une marche chronique. Elle reste souvent limitée à l'os primitivement atteint. Mais il peut arriver également que le pus fuse plus ou moins loin, envahisse les synoviales, les articulations, les os voisins, et détermine des lésions qui pourront nécessiter l'amputation de l'avant-bras.

Le diagnostic se fera surtout avec l'arthrite et la synovite fongueuse. Le siège du mal, l'intégrité des mouvements de l'articulation, l'exploration avec le stylet, permettront facilement de reconnaître ces diverses affections.

L'ostéite épiphysaire ne survient que chez les adolescents; elle n'est pas forcément une manifestation de la scrofule. Elle peut être suivie d'un arrêt de développement de l'os (Bidder).

Le traitement s'adressera avant tout à l'état général sous l'influence duquel s'est produite la maladie. Aussitôt que l'abcès sera reconnu, il faudra lui donner issue et panser la plaie selon la méthode habituellement employée par le chirurgien.

On se trouvera bien, dans les cas de carie, de se servir de l'ignipuncture. Dans les cas d'ostéites diaphysaires, l'évidement aidé de la cautérisation donnera de bons résultats. Quelquefois enfin, surtout lorsqu'il s'agit du pouce, il faudra recourir à la résection partielle ou totale du segment malade.

G. ARTHRITES.

I. Les articulations des doigts, en dehors des manifestations goutteuses ou rhumatismales, sont rarement le siège de l'arthrite.

Quand cette inflammation survient elle est due à une ostéite de voisinage, à un épanchement de sang intra-articulaire, à un traumatisme (piqûre, morsure, ouverture large de l'articulation par écrasement, par arme à feu). Quelquefois enfin une arthrite séreuse peut être produite par un corps étranger articulaire, comme dans le cas de Bœckel qui a retiré avec succès sept de ces arthrophytes de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius.

Ces arthrites doivent attirer l'attention du chirurgien non par leur gravité, mais par les troubles fonctionnels qu'elles peuvent amener dans les usages de la main et par les déformations qui en sont la conséquence.

Ordinairement, quand il s'agit d'une piqûre, la plaie se cicatrise facilement, et ce n'est qu'au bout de quelques jours, quand le malade ne pense plus à son accident, que l'on voit survenir les symptômes de l'arthrite : gonflement de la région, douleur, rougeur, laxité de l'articulation, craquement des surfaces articulaires. Quand l'arthrite devient purulente, il se forme un abcès qui s'ouvre ordinairement à la face dorsale et reste fistuleux. Dans l'arthrite fongueuse, la synoviale se laisse au préalable distendre : les fongosités envahissent les tissus voisins et peuvent simuler une tumeur des doigts (enchondrome).

La laxité des mouvements, la crépitation articulaire, permettront facilement de faire le diagnostic. Rappelons cependant avec

Fig. 34. — Arthrite chronique de l'articulation interphalangienne du pouce (Annandaleï .

Bonnet qu'il peut exister des tumeurs blanches des doigts consistant en fongosités péri-articnlaires avec intégrité de l'articulation. Le pronostic de ces arthrites n'est pas grave. Même quand elles sont fongueuses, elles guérissent après l'élimination des parties nécrosées, en laissant toutefois un degré plus ou moins prononcé d'ankylose.

Le traitement consiste clans l'immobilisation et la compression. A cet effet on dispose sur la face palmaire une attelle qui dépasse, d'un côté, l'extrémité du doigt et, de l'autre, l'articulation située au-dessus de celle qui est malade. Des bandelettes de diachylon imbriquées les unes sur les autres serviront à fixer le doigt et à le comprimer.

Quelquefois on se trouve amené à pratiquer l'abrasion des surfaces malades ; mais il est préférable de pratiquer l'amputation. Le pouce seul fait exception à cette règle à cause de son importance comme organe de préhension. Tout ce qu'on pourra conserver aura son utilité plus tard. Aussi pour ce doigt préférons-nous la résection à l'amputation.

Enfin on s'efforcera de pratiquer au plus tôt des massages, afin de conserver ou de rendre à l'articulation le plus de mouvements possibles.

II. Les articulations radiocarpiennes, carpiennes et carpo-métarpiennes sont tellement rapprochées, qu'il est rare que l'une d'elles soit atteinte d'inflammation sans que le processus morbide s'étende à toutes les autres. La figure 35 montre les rapports que présentent entre elles ces articulations et leurs synoviales.

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