CHAPITRE VI

AFFECTIONS DIATHÉSIQUES.

Syphilis.

Les téguments de la main et surtout ceux des doigts sont iréquemment atteints dans la syphilis.

On y a observé des chancres mous (2 fois sur 445 cas, d'après Fournier) avec bubon chancreux au pli du coude.

Le chancre induré a souvent son point de départ dans une écorchure. Il représente alors un ulcère rouge sombre de forme quelquefois en fer à cheval (chancre périunguéal de Mauriac).

De gros bourgeons charnus séparés par des interstices profonds reposent sur une base indurée. L'ulcération à bords saillants, arrondis, présente un fond grisâtre lardacé et est enveloppée par un noyau de tissu induré circonscrit.

Le ganglion épitrochléen est engorgé, les ganglions de l'aisselle sont plus rarement pris.

Les erreurs de diagnostic sont très fréquentes à cause de la rareté de l'affection et parce que le malade induit le chirurgien en erreur en accusant une cause traumatique bien déterminée.

L'attention devra être toujours tenue en éveil en présence d'une ulcération rebelle du doigt et on reconnaîtra alors facilement le chancre aux signes que nous avons énumérés plus haut.

Fig. 36. — Chancre périunguéal du doigt (Horteloup, musée S'-Louis).

La syphilis à sa période secondaire détermine du côté des ongles des lésions de diverse nature. Fournier les a très bien étudiées et nous en donnons la description d'après les travaux de cet auteur.

A. Parmi ces altérations il y en a qui intéressent l'ongle luimême [pnyxis).

Souvent il existe une friabilité particulière de la portion libre de l'ongle qui s'écaille, s'exfolie et présente une série d'aspérités et de crénelures se continuant souvent avec des fendillements longitudinaux de la lamelle unguéale (onyxis craquelé). D'autres fois, l'ongle se décolle de bas en haut des tissus sousjacents dans une étendue plus ou moins considérable, quelquefois dans sa totalité.

Plus rarement enfin il y a épaississement de la lamelle unguéale, surtout vers le bord libre qui est rugueux et présente des aspérités irrégulières {pnyxis hypertrophique).

La syphilis peut également porter son action sur les tissus qui avoisinent l'ongle [périonyxis).

Tantôt il se forme sur l'un des bords ou sous la portion libre de la lamelle unguéale une sypbilide papulo-squameuse; tantôt il y a hypergénèse du tissu épidermique au niveau du point où la peau se réfléchit pour encadrer l'ongle [durillon syphilitique périunguéal).

Le périonyxis inflammatoire est constitué par une tuméfaction subinflammatoire qui se produit autour d'une partie de l'ongle sur l'un de ses côtés le plus souvent, ou bien au niveau de sa racine. Cette tuméfaction rénitente, rougeâtre, reste dure et solide ; elle se résorbe ou s'ulcère, mais jamais elle n'arrive à déterminer un abcès.

Le périonyxis ulcéreux se développe d'emblée ou bien à la suite du périonyxis inflammatoire. Il consiste en une ulcération qui encadre l'ongle en partie ou en totalité. Cet ulcère est caractérisé par sa forme irrégulière , ses bords découpés à fond sanieux et grisâtre sécrétant une matière séro-purulente,

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mal liée et mêlée de stries sanguinolentes. Elle repose sur an bourrelet rouge violacé et saillant. 11 peut arriver au bout d'un certain temps qu'il se développe sur cette ulcération une masse fongueuse qui tend à recouvrir plus ou moins l'ongle. La dernière phalange ne tarde pas à s'étaler en spatule ou bien à devenir globuleuse et à prendre la forme d'une petite massue. L'ongle tombe bientôt, et si la matrice n'a été que partiellement intéressée, il se reproduit, mais difforme et incomplet; dans le cas contraire l'extrémité du doigt forme une sorte de moignon irrégulier où l'ongle est représenté par une surface sèche, dure, incomplètement revêtue de débris unguéaux (fig. 37). Ces lésions présentent, comme caractères principaux, de se montrer souvent simultanément sur plusieurs doigts, de s'accompagner d'autres lésions syphilitiques, d'être presque toujours indolentes.

Le traitement général sera toujours ordonné, quelle que soit la méthode employée pour se rendre maître de la lésion locale. Dans toutes les formes, même dans le périonyxis ulcéreux qui est une affection des plus rebelles, le traitement qui donne les meilleurs lis- 37. — Périorésultats est le pansement par occlusion au T-S syphm*ique

L r ulcéreux (Four-

moyen du sparadrap de Vigo. On pourra nier , musée s«comme moyens adjuvants se servir avec avan- Louis)tage de l'iodoforme, d'une pommade iodurée, d'un mélange à parties égales de camphre et d'alun, d'une solution de nitrate d'argent (V20). Ces préparations modifient avantageusement la plaie et hâtent le travail de cicatrisation.

Les accidents tertiaires peuvent atteindre isolément ou simultanément les différents tissus qui entrent dans la composition des doigts. La peau, comme dans les autres régions est

exposée aux manifestations syphilitiques (psoriasis, syphilicles).

La syphilose des tissus profonds des doigts a été plus particulièrement étudiée dans ces dernières années sous le nom de dactylite syphilitique.

Cette affection, qui semble être une manifestation tardive de la syphilis héréditaire, n'a été observée que deux fois sur de très jeunes enfants (Archambault, Smith). C'est une affection des adolescents.

Dans une première forme la gomme se développe au sein du tissu cellulaire sous-cutané. Tantôt elle est bornée à une phalange, tantôt plusieurs sont envahies, d'autres fois enfin l'infiltration gagne de proche en proche les tissus voisins. Le mal consiste en une tuméfaction diffuse, indolente, siégeant le plus habituellement à la face dorsale et recouverte par une peau violacée, tendue, rénitente. L'ongle reste toujours intact, et semble échapper à toute altération concomitante.

Au bout d'un temps variable on constate le gonflement d'une ou plusieurs phalanges et de la capsule articulaire, presque toujours de la première articulation phalangienne. La substance gommeuse est distribuée par petits ilôts dans les mailles du tissu fibreux ; aussi les ligaments deviennent-ils rigides en immobilisant l'articulation. Quand ces produits se résorbent, au contraire, les ligaments sont criblés, amincis et permettent des mouvements anormaux de l'article. De là des déformations des doigts variables : les uns restent dans l'extension, les autres clans la flexion.

Les cartilages articulaires subissent des altérations plus ou moins profondes, qui se traduisent par la crépitation sans qu'il y ait cependant d'épanchement séreux.

Les tendons sont rarement atteints et on ne connaît que l'observation de Van Oords qui trouva une tumeur gommeuse du tendon du troisième extenseur au niveau de la partie moyenne du métacarpien correspondant.

La guérison dans ces cas est la règle, mais elle ne se produit qu'au bout d'un temps assez long.

CIlIlUmGIE DE LA MAIN.

Dans la deuxième variété de daclylile syphilitique les lésions ont leur siège entre le périoste et l'os (périostite) ou bien dans le canal médullaire (ostéo-myélite).

Le gonflement des doigts ou des orteils est considérable dans cette forme et occupe une ou plusieurs phalanges; la peau distendue perd ses plis et dans certains cas ne glisse plus sur les parties sous-jacentes ; elle est rouge sombre. Gomme dans la première variété, il n'y a pas de lésion de l'ongle, môme

Fig. 38. — Dactylites syphilitiques d'après Vidal et Lallier. (Musée S'-Louis.)

quand la dernière phalange est atteinte. Ce fait admis par tous les auteurs est contredit par le cas de Lallier dont nous donnons le dessin.

Dans la forme périostique le gonflement est mou et l'augmentation de volume considérable. Les douleurs spontanées sont nulles, il existe quelquefois de la douleur à la pression. Après un temps assez long, lorsque la thérapeutique n'intervient pas, l'affection se termine :

Par résorption de la tumeur;

Par production d'une gomme périostique accompagnée d'ostéite raréfiante et de déformation du squelette ;

Par envahissement des parties molles et suppuration.

Dans la forme médullaire, la moelle osseuse se trouve infiltrée de masses gommeuses qui distendent le canal médullaire, amincissent le tissu compacte et tendent à se faire jour au dehors. De là, production de fistules et de nécroses multiples. Cette forme s'observe surtout dans les premières années de la vie, tandis que la périostique est plus commune chez l'adulte. Du reste elle sont toutes deux également indolentes à l'inverse de ce qu'on observe dans les autres parties du squelette.

Le diagnostic se fera surtout avec l'ostéite chronique, qui est une affection plus aiguë, douloureuse et se terminant rapidement par la suppuration.

Le spina ventosa est une affection du jeune âge qui présente au reste les plus grandes analogies avec la dactylite syphilitique, et bon nombre d'auteurs considèrent ces deux affections comme identiques et constituées par des gommes : syphilitique dans l'une, scrofuleuse dans l'autre.

Le traitement des accidents tertiaires, surtout le traitement mixte sera tenté dans tous les cas douteux. Son succès ou son insuccès serviront à affirmer le diagnostic.