D. DOIGT A RESSORT

Nous plaçons ici la description d'une maladie peu connue encore et qui semble due à une affection des gaines synoviales.

En 1850, parut dans les Archives générales de médecine un mémoire de Notta intitulé : Recherches sur une affection particulière des gaines tendineuses de la main, caractérisée par le développement d'une nodosité sur le trajet des tendons fléchisseurs des doigts et par l'empêchement de leurs mouvements.

L'auteur y donnait une description complète de l'affection que l'on désigne actuellement sous le nom de doigt à ressort.

En France, il n'a été rien publié depuis cette époque, et dans les ouvrages anglais je n'ai trouvé aucun fait nouveau. En Allemagne, plusieurs auteurs ont signalé cette singulière affection.

Lestrois observations suivantes qui me soi M personnelles portent à lî> le nombre des cas qui existent clans la littérature médicale. Je les reproduis parce qu'elles donnent bien la caractéristique de l'affection.

Observation I. — Madame X., âgée de 50 ans, sans antécédents rhumatismaux et d'une bonne santé habituelle, vint me consulter en octobre 1879, pour une affection du pouce droit.

Le 15 mai, en voulant ouvrir une fenêtre, à la suite d'un effort violent, elle sentit dans le pouce une douleur intense qui dura pendant un mois. Au bout de ce temps, un jour qu'elle écrivait, il se produisit subitement dans l'articulation inlerphalangienne un claquement perceptible à l'oreille.

Actuellement, lorsque la malade essaye de fléchir la dernière phalange du pouce, elle l'amène sans difficulté jusqu'à 145° environ ; là le mouvement subit un arrêt et la malade est obligée de faire un effort pour terminer la flexion. On observe alors dans l'articulation de la première et de la deuxième phalange, un ressaut brusque qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celui que l'on produit lorsqu'on ferme un couteau à ressort. La deuxième phalange se place à angle droit sur la première et ne peut plus se mettre dans l'extension par la simple volonté de la malade. On perçoit môme à distance un claquement sec ; la malade accuse à ce moment des douleurs très violentes, elle a des sueurs froides, quelquefois même des syncopes.

Pour redresser la phalange, la malade se sert de la main gauche ou bien s'asseoit sur son pouce. Cette réduction se fait également d'une manière brusque, avec un bruit sec et il ne reste qu'un peu de fourmillement et d'engourdissement qui ne tardent pas à disparaître.

Il n'existe pas de douleur spontanée ou à la pression au niveau de l'articulation interphalangienne qui est absolument libre de ses mouvements. Mais la malade accuse une douleur très vive quand on comprime l'articulation mélacarpo-phalangienne. Les extrémités osseuses formant cette articulation sont épaissies et donnent au compas* d'épaisseur 24 millimètres au lieu de 21 qu'on trouve du côté sain. A la face antérieure et supérieure de la première phalange, on constate l'existence d'un petit corps dur, mobile, du volume d'une lentille.

Le massage, les bains de vapeur, amènent une amélioration notable. Au bout de deux mois, cependant les mouvements restent douloureux et la malade pour les accomplir est obligée de fixer son métacarpien contre le reste de la main.

Observation IL — Mademoiselle X., 55 ans, institutrice, sans antécédents rhumatismaux, souffre depuis deux mois de troubles fonctionnels identiques à ceux de la malade précédente et siégeant également dans le pouce droit. Les mouvements passifs de l'articulalion

sont indolores et ne s'accompagnent d'aucun frottement anormal. Mais aussitôt qu'on dépasse une certaine limite, les deux os se mettent à angle droit avec un bruit sec perceptible à distance. A ce moment, la malade jette un cri et éprouve une violente douleur.

A la pression, on constate une douleur très vive au niveau de la tête du métacarpien qui semble hypertrophié. Quand on fait mouvoir le doigt, on sent très nettement un épaississement du tendon fléchisseur.

Des fumigations, un doigtier en caoutchouc, les badigeonnages iodés au niveau de la nodosité amenèrent la guérison au bout de cinq mois en laissant toutefois un peu de raideur de l'articulation interphalangienne.

Observation III. — M., négociant, âgé de 45 ans, se plaint depuis deux mois d'une difficulté dans l'extension et la flexion de l'articulation phalango-phalangienne de l'annulaire gauche. Le malade n'est pas rhumatisant et ne sait à quoi attribuer cette difficulté.

Le phénomène du ressaut, bien que très net pour le malade et pour le chirurgien, est moins accusé que dans les cas précédents et ne s'accompagne pas de ce bruit particulier que nous avons noté dans les deux autres observations. De plus, il ne se produit pas d'une manière constante.

L'articulation est libre, indolente; la première phalange de l'annulaire semble un peu plus volumineuse que celle du côté opposé.

Quand on explore la face palmaire, on trouve sur le trajet du tendon fléchisseur de l'annulaire une nodosité allongée, fusiforme, de un centimètre de long environ et dont l'extrémité périphérique est à 2 centimètres environ du pli digito-palmaire quand le doigt est fléchi. Quand on étend le doigt, on sent la nodosité se rapprocher de ce pli et elle n'en reste distante que de lo millimètres environ quand l'extension est complète.

Cette nodosité dont le malade ne s'était pas aperçu est légèrement douloureuse à la pression.

Les badigeonnages iodés au niveau delà nodosité amènent la guérison au bout de deux mois de traitement.

Le doigt à ressort est caractérisé par les troubles fonctionnels suivants : Le doigt malade, lorsqu'on le fait passer de l'extension à la flexion, se trouve arrêté lorsqu'il arrive à un certain degré, constant pour le même doigt, variable suivant les cas. Lorsque le malade fait un effort, l'arrêt est surmonté avec un craquement perceptible quelquefois à distance et la flexion s'accomplit jusqu'à ses limites ordinaires avec une rapidité qui a été comparée

CHIRURGIE DE LA MAIN. iO.'i

avec raison à colle d'un cou le au à ressort qu'on ferme. Le même phénomène se produit en sens inverse lorsque le doigt passe de la flexion à l'extension.

L'arrêt est plus ou moins difficile à surmonter. Dans certains cas, l'effort musculaire suffit, d'autres fois, au contraire, le malade est obligé de s'aider de la main saine ou de recourir à divers procédés pour ramener le doigt dans l'extension.

La douleur, presque toujours très vive, manque cependant dans quelques observations.

Dans les 19 observations que nous avons recueillies, il y a 14 femmes et o hommes. Sauf un cas de Berger se rapportant à un enfant de cinq ans et demi, cette affection se montre le plus habituellement entre quarante et soixante ans.

Quant aux doigts affectés nous trouvons les chiffres suivants : pouce 10, index 1, médius 4, annulaire 10. petit doigt 2. Quelquefois elle occupe plusieurs doigts sur le même sujet et elle peut même être symétrique.

On a accusé le rhumatisme d'être la cause prédisposante et le traumatisme la cause déterminante de cette maladie encore trop peu étudiée.

Le diagnostic est facile et la maladie ne peut être confondue avec aucune autre.

Le pronostic est bénin, bien que dans quelques cas l'affection se soit montrée rebelle à tous les moyens thérapeutiques.

Le traitement consiste en massages, bains de vapeur, révulsifs cutanés.

Les phénomènes caractérisant le doigt à ressort ont été expliqués différemment par les auteurs.

Pitha les attribue à un corps étranger articulaire ; Menzel, à un rétrécissement de la synoviale avec épaississement du tendon; Roser, à des inégalités du tendon du fléchisseur profond au niveau de son passage à travers le superficiel.

Notta avait très bien posé les données du problème. La maladie, dit-il, consiste dans une nodosité existant sur les tendons

fléchisseurs de certains doigts. Cette nodosité, entraînée par ces tendons dans les mouvements de flexion et d'extension rencontre sur le trajet qu'elle parcourt certains obstacles contre lesquels elle se heurte : la contraction musculaire suffit pour les vaincre. Dans certains cas, il y a seulement arrêt dans les mouvements ; dans d'autres cas, la contraction musculaire est impuissante pour triompher de la résistance et il faut lui venir en aide. Pour cet auteur l'obstacle serait produit par les arcades que forment les fibres partant de la face profonde de l'aponévrose palmaire et s'insérant sur les parties latérales du ligament glénoïdien et sur la tête des métacarpiens correspondants.

Pour nous, l'obstacle siège tout simplement à l'extrémité centrale de la gaîne fibreuse des fléchisseurs. Lorsqu'en effet on dissèque soigneusement cette région, on voit que les tendons fléchisseurs sont maintenus au niveau des articulations métacarpophalangiennes par une gaîne fibreuse demi-cylindrique dont l'extrémité centrale forme un bord nettement tranché situé à une distance du pli digito-palmaire variant entre deux et trois centimètres. Cette gaîne, fibreuse à la périphérie, s'amincit et devient celluleuse au niveau de la deuxième phalange.

D'après Sappey, les gaines digitales sont alternativement très résistantes et très faibles : très résistantes dans les intervalles qui séparent les articulations phalangiennes, très faibles au devant de celles-ci.

Les recherches que nous avons faites avec Quenu ne nous ont pas donné les mêmes résultats.

La gaîne digitale se compose :

1° D'une toile mince, grise, transparente, membraneuse.

2° De parties fibreuses, épaisses, opaques, criant sous le scalpel, à faisceaux saillants et transversaux. Ces gaines fibreuses recouvrent non seulement les diaphyses phalangiennes et phalanginiennes, mais encore et constamment les articulations métacarpo-phalangiennes. Un léger intervalle de 1 à 4 millimètres sépare souvent les faisceaux phalangiens des faisceaux métacarpo-phalangiens.

Au niveau de l'articulation de la deuxième avec la troisième phalange, il existe un renforcement de la toile membraneuse par des faisceaux moins épais que les précédents, mais encore très résistants. Ces faisceaux sont transversaux et souvent renforcés par des bandelettes obliques croisées ou non en sautoir. Cruveilhier a donc tort de dire que les anneaux deviennent plus rares et même disparaissent complètement au niveau des articulations.

Nos dissections nous ont fait voir qu'une bande très épaisse est située au-devant de l'articulation métacarpo-phalangienne des doigts ; qu'un anneau moins épais, mais encore fibreux, solide, maintient les tendons fléchisseurs au-devant des articulations des phalanges avec les phalangines. Cette disposition limite les points faibles des gaines digitales à l'extrémité inférieure des phalanges et phalangines.

Au pouce nous trouvons une disposition plus favorable encore. Les deux os sésamoïdes interne et externe sont attachés à la première phalange et reliés entre eux par le ligament orbiculaire de l'articulation. Ils forment ainsi une gouttière convertie en un détroit très serré par les fibres arciformes de la paroi antérieure du canal ostéo-fibreux.

On produit artificiellement la nodosité en enroulant un fil sur les deux tendons, de manière à augmenter leur épaisseur à une petite distance de l'extrémité de ces gaines fibreuses qui sont de véritables poulies de réflexion pour les fléchisseurs. On voit alors le ressaut se produire d'une manière très nette dans l'articulation de la phalange et de la phalangine chaque fois que le point artificiellement épaissi franchit l'extrémité centralede lagaîneostéofibreuse dans l'un ou l'autre sens. Au pouce le ressaut s'observe quand le point épaissi franchit le détroit formé par les os sésamoïdes.

J'ai répété nombre de fois cette expérience qui m'a toujours donné les mêmes résultats.

Quant à la nodosité, il est impossible de dire par quel mécanisme elle se produit.

Est-elle due à un engorgement du cul-de-sac synovial analogue à celui qu'on observe dans les anciennes hydarthroses (Nélaton), à uneténosite avec produits inflammatoires (Berger), à un épanchement de sang (Vogt) ?

La pathologie du système fibreux est encore trop obscure pour permettre une affirmation motivée. La marche de la maladie, les symptômes observés chez nos trois malades, la résorption de la nodosité nous feraient pencher vers l'hypothèse d'une ténosite avec produits inflammatoires.

Le doigt à ressort est donc produit pour nous par une nodosité tendineuse développée sur les tendons fléchisseurs au-dessus du commencement de la gaîne fibreuse qui sert de poulie de réflexion à ces tendons au niveau de l'articulation métacarpophalangienne.

SYNOVITES.

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