H A MON
Griffe consécutive h ia section du cubital.
gitales en contact avec la paume de la main, tandis que la tête des métacarpiens fait saillie en avant.
Les deuxièmes et troisièmes phalanges des deux premiers doigts sont inclinées en avant ; mais ces doigts restent presque droits et contrastent parleur attitude, avec les deux derniers. Sur l'annulaire et le petit doigt la déformation est produite par la suppression d'action des interosseux et des lombricaux qui ne contrebalancent plus l'action des fléchisseurs sur les deux dernières phalanges, ni celle des extenseurs sur les premières.
L'index et le médius échappent à cette déformation à cause de la persistance d'action des deux premiers lombricaux qui suppléent les premiers interosseux.
Les articulations métacarpo-phalangiennes sont libres. Celles de la phalangine et de la phalangette sont plus ou moins ankylosées, et l'axe des deux derniers doigts est incliné vers le médius.
G. A la suite d'une lésion du radial on observe, comme dans la paralysie saturnine : la chute du poignet et la paralysie de tons les extenseurs.
Le malade ne peut relever sa main fléchie à angle presque droit sur l'avant-bras. Les adducteurs et abducteurs du poignet sont paralysés ; les doigts fléchis à angle obtus sur les métacarpiens. L'extension de la main et des doigts est impossible. La phalangine et la phalangette accomplissent au contraire ces mouvements quand la main est relevée, parce qu'ils subissent l'action des interosseux animés par le cubital. A l'avant-bras il existe une atrophie correspondant aux muscles extenseurs et supinateurs.
On a signalé de rares exemples de gonflement du dos de la main à la suite de paralysie traumatique du radial (Nicaise\
D. Quand le médian et le cubital se trouvent sectionnés simultanément, on observe la griffe dite des interosseux. Les deux dernières phalanges sont constamment fléchies. Les premières sont
subluxées en arrière sur les métacarpiens dont la tète est hypertrophiée en avant (iig. 47). Les régions thénar ethypothénar sont atrophiées et la peau seule semble recouvrir les surfaces osseuses. Par contre on aperçoit très distinctement le relief formé par les tendons extenseurs et fléchisseurs. Cette déformation est due à la persistance d'action des muscles extenseur commun et fléchisseur commun des doigts.
Les troubles trophiques que l'on observe à la suite des lésions de la main ne présentent rien de particulier à la région. On y observe comme ailleurs, les éruptions de diverse nature, un état particulier de la peau, des ulcérations rebelles, une atrophie des os, quelquefois des arthrites suivies d'ankylose.
L'altération des ongles consiste en une courbure suivant leur grand axe et une incurvation des parties latérales. Quelquefois, il y a épaisissement de la peau à leur extrémité. D'autres fois, la peau se rétracte et laisse presque à nu la matrice de l'ongle. Les ongles sont raboteux et ont une teinte mate.
Fig. 47. — Section du médian et du cubital à l'extrémité inférieure de l'avant-bras. Troubles trophiques. Atrophie des interosseux.
L'exploration de la sensibilité a donné, à la suite des plaies de la main, les résultats les plus contradictoires. L'anatomie nous enseigne que le médian fournit tous les nerfs
cutanés de la face palmaire, les nerfs collatéraux du pouce, de l'index, du médius et le collatéral externe de l'annulaire.
Le cubital innerve le petit doigt et le côté interne de l'annulaire.
La face dorsale reçoit des rameaux du radial et du cubital qui fournissent les collatéraux dorsaux des doigts en se les partageant par moitié. Les collatéraux palmaires contribuent par un filet sous-unguéal à donner la sensibilité à la face dorsale de la troisième phalange.
Or, les faits pathologiques rapportés par Weir Mitchel, Richelot, Avezou et moi démontrent que la distribution des nerfs à la face dorsale de la main et des doigts n'obéit pas à une règle constante. La disposition la plus fréquente semble être la suivante : le médian innerve en partie la face dorsale de la première phalange du pouce et donne les collatéraux dorsaux de l'index, du médius et de la moitié externe de l'annulaire.
Le radial se rend à la face dorsale du pouce, de la première phalange de l'index et à une partie de celle du médius.
Le cubital donne les collatéraux dorsaux du petit doigt et le collatéral interne de l'annulaire, ainsi que quelques branches à la première phalange du médius.
On comprend de quelle importance sont ces faits qui expliquent les anomalies apparentes que l'on rencontre à la suite des lésions des nerfs de la main. Cette étude est encore rendue plus difficile parce qu'il semble exister pour les nerfs de la main une disposition analogue à celle des troncs vasculaires. D'après la théorie de la sensibilité récurrente surtou soutenue par Richet, lorsqu'un des nerfs de la main vient à manquer, ceux qui subsistent assurent la sensibilité par leurs rameaux récurrents. C'est la seule explication plausible qu'on ait pu donner des faits dans lesquels, à la suite d'une section de nerf, on constatait la sensibilité dans le bout périphérique.
Si l'on ajoute à toutes ces causes d'erreur la production d'une sensibilité suppléée, bien indiquée par Letièvant et la difficulté qu'on éprouve à explorer minutieusement les parties affectées,
CHIRURGIE DE LA MAIN. I fc3
on comprendra l'obscurité qui règne encore sur les altérations de la sensibilité consécutives aux lésions de l'innervation de la main.
Le diagnostic des paralysies traumatiques est en général facile, mais il sera nécessaire de recourir à la faradisation localisée pour connaître exactement l'état de chacun des muscles qui sont sous la dépendance du nerf lésé.
Cette exploration est indispensable pour établir le pronostic, surtout depuis que les recherches de Duchenne ont démontré que la gravité d'une paralysie consécutive à la lésion d'un nerf mixte est en raison directe de l'affaiblissement de la contractilité et de la sensibilité électrique des muscles auxquels ce nerf conduit l'excitant nerveux.
Les déformations succédant à la section des -nerfs sont souvent considérablement améliorées par l'emploi de la faradisation localisée qui amène le retour de la force tonique, puis des mouvements volontaires. Duchenne en rapporte de nombreux exemples et j'en ai obtenu d'excellents résultats chez le malade à la griffe des interosseux (fig. 47).
Quelquefois enfin j'ai obtenu la disparition des troubles trophiques et surtout des ulcérations si pénibles et si incommodes pour les malades en excisant le tissu fibreux englobant les deux bouts du nerf divisé et en rapprochant les surfaces nerveuses ainsi avivées.
Fig. 48. — Appareil destiné à remédier à la paralysie des extenseurs.
Mais le plus souvent on sera obligé de faire porter au malade un appareil prothétique.
Pour remédier à la paralysie des extenseurs, Duchenne a imaginé l'appareil suivant (fig. 48). Il se compose :
1° D'un gant G recouvrant les doigts sans les serrer jusqu'au tiers supérieur des secondes phalanges ;
2° De quatre tendons artificiels en caoutchouc fixés à l'extrémité supérieure des phalanges, comme à la face dorsale de chaque doigt pour se rapprocher au niveau du poignet ;
3° D'une manchette en cuir B lacée sur l'avant-bras, sur lequel elle est maintenue à l'aide d'un bracelet.
Les cordes en caoutchouc remplacent l'action tonique des extenseurs et permettent ainsi à la main d'accomplir presque tous ses mouvements.
Le même auteur a fait construire un appareil analogue pour la paralysie des fléchisseurs et celle des muscles opposants du pouce. Ces appareils sont légers, peu apparents et nous ont donné des résultats excellents chaque fois que nous avons eu l'occasion de les appliquer.
GELURE.
Savreux-Lachapelle, Thèses de Paris, 1869. — Déporter, Thèses de Paris, 1879. — Tédenat, Thèse d'agrégation, Paris, 1880. — Raimbaut, Thèses de Paris, 1880. — Germain, Thèses de Paris, 1880.
BRULURE.
Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, 1828, t. II. — Lenoir, Gazette des hôpitaux, 1849. — Wex, Inaug. Dissertation. Bonn, 1875.
