III. — Difformités d'origine musculo-tendineuse

Les flexions permanentes qui ont pour origine une maladie des muscles ou des tendons peuvent avoir pour point de départ les affections les plus variées.

Les affections du système nerveux central donnent lieu à des altérations qui sont du domaine de la médecine.

Celles qui sont produites par une lésion des nerfs de la main seront décrites dans un chapitre spécial.

Ricord a cité des cas de rétraction des fléchisseurs d'origine syphilitique et traités avec succès par l'iodure de potassium et le mercure.

Les traumatismes enfin peuvent déterminer des flexions permanentes par des mécanismes variables. Les plaies transversales des extenseurs amènent la rétraction consécutivement à l'exagération de la tonicité des fléchisseurs. Dupuytren cite un cas de flexion permanente de l'annulaire à la suite de la division de l'extenseur. Duplay a vu le même fait se produire à la suite de la rupture sous-cutanée du tendon du long extenseur du pouce au niveau de la tabatière an atomique.

Boyer signale la flexion résultant de la rupture des tendons extenseurs au niveau des premières et deuxièmes phalanges dans les chutes sur le dos de la main.

Segond vit, à la suite de la flexion forcée de l'articulation de la phalangine et de la phalangette, survenir un arrachement des insertions de l'extenseur sur la phalangette du petit doigt. J'ai eu occasion d'observer quatre faits semblables sur le médius, survenus deux fois sur des personnes qui mettaient leur bottine, deux fois à la suite d'un choc. Dans ces cas, la phalangette est fléchie à angle droit sur la phalangine et il existe une douleur à la base de la dernière phalange. Au niveau du pli articulaire on trouve une dépression et on sent vers le milieu de la deuxième phalange l'extrémité du tendon arraché et rétracté. L'extension spontanée est impossible, mais on peut parfaitement redresser la phalangette sans déterminer de douleur chez le malade. J'ai eu occasion de revoir au bout d'un an un de ces malades qui n'avait voulu suivre aucun traitement. Les mouvements étaient redevenus normaux; seulement la phalangette était dans une extension exagérée sur la phalangine, probablement à cause de la rétraction du tissu cicatriciel, unissant les extrémités du tendon divisé.

La rétraction peut encore s'observer à la suite des inflammations des gaines tendineuses et des phlegmons de la main ou de l'avant-bras. Elle est due alors non seulement aux adhérences tendineuses, mais encore à la mortification du tissu cellulaire, à la rétraction des tissus fibreux et aponévrotiques et souvent à des ankyloses plus ou moins complètes des articulations.

Dans un premier degré les phalanges sont à peines fléchies, l'extension légèrement diminuée ; plus tard, les phalanges sont fléchies à angle droit, l'extension est diminuée de moitié. Quand la difformité est extrême, les doigts fortement recourbés reposent par leur dernière phalange sur la paume de la main. Lorsque le fléchisseur profond est pris, la phalangette reste fléchie sur la phalangine; quand c'est le fléchisseur superficiel, la phalangette jouit de son mouvement normal d'extension sur la phalangine.

CHIRURGIE DE LA MAIN. i.M

Dans les déformations qui nous occupent les moyens thérapeutiques proposés sont les appareils de redressement et les opérations.

Les moyens mécaniques donnent d'excellents résultats dans certaines de ces attitudes vicieuses.

Dupuytren appliquait dans ces cas un appareil consistant en un cylindre de carton fixé à l'avant-bras et sur la face externe duquel étaient adaptées quatre tiges métalliques susceptibles d'être allongées ou raccourcies à volonté. Chacune de ces tiges portait à son extrémité libre un dé propre à loger le bout du doigt correspondant.

Bigg se sert d'une gaîne de cuir entourant le poignet et le métacarpe et présentant à la face dorsale une emboiture qui reçoit l'extrémité supérieure d'un levier snpportant deux barres transversales. Une de ces barres se place sous les doigts à redresser au niveau des articulations phalangiennes, l'autre sur la face dorsale des premières phalanges. Une petite roue dentée à pignon, placée au niveau de la jonction du levier et de l'emboiture étend graduellement les doigts par l'intermédiaire de la barre transversale inférieure.

Ces appareils devront du reste être modifiés suivant les circonstances en se conformant aux préceptes que nous avons posés à propos de la rétraction de l'aponévrose palmaire. On en trouvera la description clans le livre de Mellet.

Simultanément on pratiquera le massage d'après les préceptes posés par Malgaigne : « Vous saisissez les doigts à pleine main et vous tirez en avant de manière à allonger les tendons et les li gaments. Il ne faut jamais soumettre le malade au chloroforme, parce que la douleur peut servir de guide. On opère des tractions jusqu'au cri du malade et sitôt que la douleur se réveille on s'arrête ; si elle s'éteint au bout de quelques minutes, on recommence comme la première fois en faisant une traction un peu plus forte, et si cette seconde fois la douleur n'a pas cessé au bout d'une minute, on attend que le malade soit devenu plus calme pour le renvoyer. Plus tard on reprend les mêmes manœuvres.

Quand la déformation est consécutive à une section de tendon, on peut, lorsque la région s'y prête, faire la suture, voire même réunir, comme l'a fait Duplay, le bout périphérique au tendon d'un muscle non divisé.

La ténotomie nous semble rarement indiquée dans les cas de flexion permanente des doigts d'origine musculaire ou tendineuse. Les faits produits dans la mémorable discussion de l'Académie de médecine en 1842, ceux qui ont été publiés depuis, n'encouragent pas cette manière de faire. Si toutefois on se décidait à pratiquer cette opération il faudrait, suivant les préceptes de Dubreuil, couper le fléchisseur superficiel au niveau de la tête des métacarpiens et le profond au niveau de la moitié inférieure de la phalangine.

IV. — Déformations consécutives aux lésions des nerfs de la main.

La main est en communication avec le système nerveux central au moyen de trois troncs principaux : le médian, le cubital, le radial.

Les lésions de ces nerfs amènent dans la conformation et le fonctionnement de cet organe des altérations qu'il est important de connaître et de prévoir : troubles de la motilité amenant des déformations permanentes; troubles de la sensibilité; troubles de la nutrition, tels sont les différents points qui doivent attirer l'attention du chirurgien.

Des causes nombreuses peuvent amener la paralysie des nerls de la main, car leur position superficielle en certains points de leur trajet les expose aux blessures de toute nature. Tantôt le nerf est directement atteint, tantôt il est contusionné d'une manière indirecte : (fracture, luxation). Souvent encore il peut être comprimé soit par une tumeur, un appareil à fracture, des béquilles, un cal vicieux, soit à la suite d'une fausse position du membre (certaines paralysies du radial à tort attribuées au froid depuis que Panas a démontré l'origine traumatique de la plupart des paralysies du radial dites rhumatismales).

Il est nécessaire de rappeler ici succinctement le mode de distribution des nerfs de la main.

Les muscles de la main reçoivent leurs nerfs du médian et du cubital.

Le médian innerve :

1° Tous les muscles de l'éminence thénar, sauf l'adducteur du pouce ;

2° Les deux muscles lombricaux externes, quelquefois le troisième.

Le cubital fournit :

1° Aux muscles de l'éminence bypothénar;

2° A l'adducteur du pouce ;

3° A tons les interosseux ;

4° Aux deux lombricaux internes.

Les recherches de Duchenne (1) ont établi d'une manière précise l'action des muscles qui font mouvoir les doigts :

1° Les muscles extenseurs communs des doigts, extenseurs propres de l'index et du petit doigt, sont essentiellement extenseurs des premières phalanges. L'extenseur commun écarte en même temps les premières phalanges du médius; les extenseurs propres de l'index et du petit doigt produisent l'adduction des premières phalanges. Ces mouvements latéraux sont toutefois peu étendus.

2° Les muscles fléchisseurs sublime et profond exercent principalement leur action sur les deux dernières phalanges.

3° Les interosseux et les lombricaux sont les extenseurs des deux dernières phalanges et les fléchisseurs des premières.

Nous ne décrivons pas en détail l'action des différents muscles de l'éminence thénar ou hypothénar qui sont toujours simultanément atteints par la paralysie. Il suffit pour notre sujet d'établir que : le muscle adducteur du pouce est destiné à ramener vers l'index le pouce dont il maintient la deuxième phalange étendue ; sans ce muscle, les objets placés entre le pouce et les doigts ne peuvent être tenus solidement.

(1) Physiologie des mouvements, p. 309.

Il est très difficile de donner la description exacte des difformités de la main consécutives à la section des nerfs. La blessure de ces organes est presque toujours accompagnée de lésion soit des muscles, soit des tendons. L'action prédominante des antagonistes, la cicatrisation et l'adhérence aux parties voisines à la suite de phlegmons, de suppuration plus ou moins étendue, rendent l'observation exacte des symptômes très difficile. De plus, on comprendra facilement que selon la cause surtout selon le lieu où a eu lieu la lésion nerveuse, il y a certains groupes musculaires qui sont respectés ou paralysés.

Cette étude est encore rendue plus délicate par les motilités suppléantes particulièrement étudiées par Letièvant et qui sont très variables quant à leur forme et leur étendue.

Nous supposerons que la lésion nerveuse a eu lieu le plus près possible du poignet, et nous n'insisterons que sur les modifications survenues dans la structure de la main elle-même.

A. La déformation consécutive à la section du médian est la suivante :

A l'avant-bras, méplat au niveau des muscles rond pronateur, palmaires, fléchisseurs des doigts et surtout du carré pronateur.

A la main : creux palmaire plus accentué par suite de l'atrophie des deux lombricaux externes.

Déformation du pouce consécutive à l'atrophie des muscles de l'éminence thénar. La tête du premier métacarpien fait une forte saillie due à l'atrophie de ces muscles et à la tonicité de l'adducteur qui entraîne tout le pouce en dedans, en lui faisant subir un mouvement de rotation en dehors.

L'index etle pouce sont dans l'extension, les trois autres doigts ont leur situation normale.

Les mouvements de flexion des trois derniers doigts se font au moyen du fléchisseur profond ; ceux des deux dernières phalanges de l'index et de la dernière du pouce sont dus au renversement du métacarpe par les extenseurs qui amènent ainsi une

tension des tendons fléchisseurs paralysés. Ces cordes entraînent les phalanges et produisent un mouvement de tlexion très faible, ne résistant pas à un léger effort (Letièvant).

Les mouvements d'opposition du pouce sont supprimés ; cependant l'adducteur innervé par le cubital y supplée en partie. Les actes de préhension se font surtout par les trois derniers doigts.

B. La section du cubital amène la déformation connue sous le nom de griffe cubitale et qui est caractérisée par :

1° Une dépression au niveau de la région hypothénar résultant de l'atrophie des muscles de cette région.

2° Une autre dépression à la région thénar produite par l'atrophie de l'adducteur du pouce dont la face palmaire correspond au bord externe de l'indicateur comme s'il avait subi un mouvement de rotation en dedans. Ces Fig- 46 deux dépressions sont séparées par un relief dû à la présence des tendons fléchisseurs et lombricaux restés intacts.

3° Les creux intermétacarpiens du dos de la main indiquant l'atrophie des interosseux (fig. 46).

Les premières phalanges sont dans l'extension, tandis que les deuxièmes et troisièmes phalanges des deux derniers doigts seulement sont fléchies passivement, à angle droit. La flexion de ces phalanges peut aller jusqu'à amener la pulpe des extrémités di-