M. — KYSTES

Les tumeurs kystiques indépendantes des synoviales tendineuses et articulaires sont rares à la main.

Schreyer [De Bursis mucosis subeutaneis) parle de bourses séreuses situées à la partie dorsale des articulations phalangiennes des doigts et pouvant devenir le siège d'hygroma.

Foucher décrit des kystes situés entre la peau et la gaîne iibreuse des tendons, au niveau de l'articulation de la première et de la seconde phalange, à la face palmaire de la première phalange du médius et de l'annulaire, ainsi que sur la face latérale de la deuxième phalange du petit doigt. Ces kystes, qui ne communiquent ni avec l'articulation, ni avec la gaîne tendineuse, paraissent naître dans les follicules synoviaux.

On trouve dans les auteurs quelques rares observations de kystes sous-cutanés à la racine du médius (Erichsen), sur l'éminence thénar (Richet).

J'ai observé récemment dans le service de Lefort, sur un homme âgé de cinquante-deux ans, un kyste occupant la face palmaire des deux dernières phalanges du petit doigt et la face dorsale de la première. La tumeur, bosselée, fluctuante et transparente, avait récidivé à la suite d'une ponction simple. Elle renfermait un liquide gélatineux que l'analyse, faite par Regnault,a démontré être de la mucine pure.

On peut également rencontrer à la main des kystes sébacés. J'ai eu occasion d'en extirper un chez un homme âgé de cinquante-six ans. Il était du volume d'une noix et situé à la face dorsale du premier espace intermétacarpien.

Les kystes hydatiques sont plus rares encore. B. Anger en rapporte un cas bien authentique. Nous trouvons dans Stanley une autre observation où le cysticerque fut rencontré dans la première phalange de l'index.

Dans la région carpienne on rencontre fréquemment de petites tumeurs kystiques en rapport avec l'appareil synovial de la paume de la main.

Ces kystes appelés ganglions, sont en relation avec les séreuses articulaires ou tendineuses, surtout avec ces dernières. Ils s'observent plus fréquemment chez la femme et à la face dorsale du poignet.

A ce niveau, nous trouvons en effet six gaines tendineuses qui sont susceptibles de devenir le point de départ de ces tumeurs et qui logent :

Le long abducteur et court extenseur du pouce.

Les deux radiaux.

Le long extenseur du pouce.

L'extenseur commun et l'extenseur propre de l'index.

L'extenseur propre du petit doigt.

Le cubital postérieur.

Ces kystes sont considérés comme des hernies de la synoviale àtravers une éraillure de l'aponévrose (Bégin) ; comme des tumeurs de nouvelle formation (Wirchow). Mais l'opinion la plus probable est celle de Gosselin qui pense que ces tumeurs prennent naissance dans les follicules des synoviales articulaires ou tendineuses. Cette manière de voir est confirmée par ce fait qu'elles sont souvent reliées à la synoviale par un pédicule plus ou moins mince et flexueux.

Les parois de ces kystes sont fibreuses et recouvertes d'épithélium pavimenteux; leur contenu est, tantôt analogue au liquide synovial, tantôt visqueux et gélatiniforme.

Ces kystes sont situés à la face dorsale ou palmaire de la région carpienne, sans affecter dans ces régions un lieu de prédilection particulier. Ils constituent des tumeurs de volume variable (depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'une noisette), arrondies, dures, rénitentes, indolores et recouvertes par une peau absolument normale. Ils surviennent tantôt subitement, tantôt lentement, ne gênent les mouvements qu'à la longue et c'est alors que les malades cherchent à s'en débarrasser.

La hernie de la synoviale produite à la suite de l'hydarthrose se distingue du ganglion par sa délimitation peu nette et sa réductibilité.

On a confondu ces tumeurs avec des anévrysmcs(Michon), avec des exostoses et des luxations. 11 suffit de signaler la possibilité de ces erreurs pour les éviter.

Le traitement est des plus variables. Quelquefois on a pu obtenir la guérison au moyen de vésicatoires, d'application de teinture d'iode ou d'alcool pur, surtout quand on fait simultanément la compression.

On emploie également l'écrasement sous-cutané de la tumeur soit avec le pouce, soit au moyen d'un marteau de bois. Lorsqu'on réussit à faire éclater la tumeur, son contenu se déverse dans le tissu cellulaire sous-cutané, et, si l'on a soin de faire des massages appropriés, on a des chances d'obtenir une guérison durable.

Mais le plus souvent la tumeur résiste, et on a recours à la ponction et à l'injection de substances légèrement irritantes, de manière à éviter la propagation de l'inflammation à la synoviale dont dépend le kyste.

Ce moyen est assez incertain et nous donnons la préférence à la discision sous-cutanée.

A cet effet, on introduit à une distance assez grande de la tumeur une petite aiguille lancéolée ; on perce le kyste et on déchire avec la pointe de l'instrument le sac dans différentes directions. L'ouverture d'entrée est fermée avec un peu de collodion et la main est immobilisée sur une attelle pendant cinq ou six jours.

Nous ne parlons que pour mémoire de l'incision à ciel ouvert, du séton, de l'extirpation sous l'irrigation ou le pansement de Lister. Ces méthodes sont dangereuses, elles exposent le malade à des accidents graves et entièrement disproportionnés avec la nature de l'affection. Aussi devra-t-on les réserver pour des cas tout à fait exceptionnels.

ANEVRYSMES.

On rencontre assez fréquemment à la main des anévrysmes traumatiques.

Les anévrysmes spontanés y sont beaucoup plus rares et jusqu'à présent on n'a pas signalé dans cette région l'existence d'anévrysmes artério-veineux.

Ces tumeurs sont le plus ordinairement consécutives à une

plaie. Sur 72 blessures artérielles de la région palmaire, il y en eut 17 suivies d'anévrysme soit primitif, soit consécutif (Martin). On a vu survenir ces mêmes anévrysmes après la réduction d'une luxation du premier métacarpien (Roux) ou à la suite de chocs répétés (Duvernoy, Pilcher). Verneuil enfin rapporte un cas unique d'anévrysme succédant à la rupture d'une paroi artérielle altérée par une, inflammation de voisinage.

Les anévrysmes siègent dans le premier espace intermétacarpien ou bien dans la paume de la main sur le trajet des arcades artérielles, rarement sur les doigts.

Ordinairement du volume d'une noisette ou d'une noix, ces tumeurs présentent des battements isochrones à ceux du pouls, et un bruit de souffle intermittent. Quelquefois elles sont irréductibles ; mais le plus habituellement elles s'affaissent quand on comprime une ou les deux artères de l'avant-bras. Gêne dans les

Fig. 67. — Anévrysme faux consécutif (Musée Dupuytren, n° 23).

mouvements, douleurs plus ou moins vives, paralysie par compression des nerfs, tels sont les principaux troubles fonctionnels occasionnés par les anévrysmes.

Lorsqu'ils se présentent avec tous leurs caractères, le diagnostic est facile; mais quand on a affaire à des sacs plus ou moins oblitérés, le diagnostic est difficile et souvent impossible. On les a confondus surtout avec clés lipomes et des kystes.

Leur marche est rapidement progressive : les pressions répétées déterminent souvent leur ulcération et leur rupture.

Gomme l'a très bien fait remarquer Follin, toutes les méthodes de traitement ont donné de bons résultats pour la guérison de ces tumeurs.

Polaillon a réuni 29 observations qu'il a étudiées surtout au point de vue thérapeutique. Les quelques faits qui ont été publiés depuis cette époque sont venus confirmer ses conclusions. Douze fois, sur seize malades chez lesquels elle a été essayée, la compression directe ou indirecte a donné de bons résultats. La ligature, les injections, l'extirpation ont également été suivies de succès.

Quand l'anévrysme siège sur l'arcade superficielle, il faut, d'après Tillaux, recourir à l'ouverture du sac au moyen de la ligature. S'agit-il de l'arcade profonde , il ne faut employer ce procédé qu'après avoir épuisé tous les autres moyens thérapeutiques.