A. — LIGATURES

I. Ligature de la portion transversale de l'arcade palmaire superficielle. — Richet dans son Anatomie chirurgicale, indique l'intervalle qui sépare le pli palmaire moyen du pli supérieur comme le point qui répond le plus habituellement h l'arcade palmaire superficielle.

E. Bœckel, de Strasbourg, donne un point de repère identique. Mettez, dit-il, le pouce dans la plus grande abduction possible, puis, dans le prolongement de son bord cubital, tracez une ligne à travers la paume de la main ; une ligne parallèle à celle-ci et située à 1 centimètre au-dessous indique le trajet de l'arcade.

Guyon (1) trace sa ligne d'opération exactement dans la direction du bord cubital du pouce fortement entraîné dans l'abduction. Cette ligne est oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Elle répond, en effet, à la base du pouce par son extrémité externe et inférieure et, par son extrémité interne et supérieure, à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen de la région de l'hypothénar ; son centre passe à un centimètre au-dessus du point de repère indiqué par Richet et Bœckel.

Sur 52 mains observées par Guyon, l'arcade palmaire n'existait que 44 fois. Sur les 44 mains à disposition artérielle normale, 14 fois la partie transversale de l'arcade répondait exactement à la ligne préconisée par Bœckel ; 20 fois elle s'est trouvée au niveau de la ligne indiquée par l'auteur; 10 fois elle correspondait à l'intervalle des deux lignes.

La situation de la portion moyenne de l'arcade palmaire n'est donc pas absolument fixe. Richet a même vu la convexité de l'arcade descendre jusqu'au niveau du pli palmaire inférieur. L'opérateur doit donc tenir compte de ces différences de position et de la possibilité des anomalies.

Ces anomalies, qui ont été constatées par Guyon 8 fois sur 52 mains, peuvent être ramenées à deux types principaux. L'arcade palmaire peut être fournie tout entière par l'artère cubitale, tandis que la radio-palmaire s'épuise dans les muscles de l'éminence thénar; dans ce cas, il y a simplement anomalie d'origine. Dans le second type, l'anomalie porte sur la portion transversale même de l'arcade, qui n'existe pas ; dans 8 cas

(1) Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1877.

il y avait deux troncs parallèles, égaux on volume, se divisant bientôt, sans s'anastomoser, pour fournir les collatérales des doigts. Ils étaient, il est vrai, reliés par un rameau très grêle, difticile à injecter, se dirigeant obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

L'extrémité externe de la ligne indiquée par Guyon permet la recherche de la radio-palmaire, son extrémité interne favorise la rencontre de la cubitale, et il est facile d'utiliser sa partie moyenne pour mettre à nu l'arcade palmaire. De la sorte, la dissection peut se faire dans les parties les plus superficielles de la région, puisque le champ opératoire reste limité au niveau des points où les artères sont le plus directement sous-aponévrotiques. Plus bas on aurait à craindre la lésion des gaines tendineuses. La tension des doigts déterminée par un aide provoque l'écartement des lèvres de l'aponévrose ; le plus souvent cette petite manœuvre suffit pour montrer immédiatement l'artère.

Delorme, professeur agrégé au Val-de-Grâce, a repris ces recherches sur une grande échelle (700 observations) et les a consignées dans un travail récompensé par l'Académie de médecine. Il a mis gracieusement ses documents à notre disposition, et c'est le résumé de ses travaux que nous allons donner comme guide dans la ligature des artères de la main.

L'arcade palmaire superficielle se trouve tantôt sur la ligne d'abduction, tantôt à 5 millimètres au-dessus, rarement sur la ligne de Bceckel.

Manuel opératoire. — La main et les doigts étant placés dans l'extension et la supination, on trace à 5 ou 8 millimètres audessus de la ligne de Bceckel une ligne horizontale parallèle à cette dernière. On fait sur le trajet de cette ligne une incision qui part du bord externe de l'éminence hypothénar pour aboutir à un travers de doigt du bord externe du métacarpien de l'index. On dissèque légèrement la plaie et, après avoir un peu fléchi les doigts, on incise l'aponévrose, et on charge l'artère en tenant la sonde presque parallèlement au plan de la main.

II. Ligature de la première portion, rectiligne, de l'arcade palmaire superficielle. — L'artère suit une ligne qui, partant du pli de flexion de la première phalange du médius, aboutirait à 8 ou 10 millimètres en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme. Elle est sous-aponévrotique et placée en dehors du nerf.

III. Ligature de la radio palmaire. — Le point d'origine de cette artère est au côté externe de la saillie du scaphoïde qui surmonte l'éminence thénar. Elle est située un peu en dehors d'une ligne partant de ce point pour aboutir à l'espace interdigital qui sépare l'index du médius. Pour découvrir l'artère, il faut, après avoir incisé la peau, pénétrer dans la masse de l'éminence thénar au-dessus et en dehors de la saillie du scaphoïde.

IV. Ligature des artères profondes de la paume. — Arcade palmaire profonde. — Ce vaisseau s'étend du 2e métacarpien à l'axe du 4e. Branche de terminaison de la radiale, il s'abouche en dedans, à plein canal, avec une branche cubitale qui se détache le plus souvent du tronc principal dans la paume même à ,3 centimètres au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme. Il repose sur le plan interosseux recouvert par l'aponévrose profonde. L'axe du 3e métacarpien le divise en 2 portions de direction différente, l'une interne transversale et directement accessible, l'autre externe oblique en haut et en dehors, et recouverte par l'adducteur du pouce.

On lie l'artère à son origine radiale, à son origine cubitale, à sa partie moyenne, dans toute son étendue en un mot.

Ligature de V artère à sa partie moyenne. — Il est impossible de pénétrer dans la paume dans les deux derniers espaces intertendineux sans faire des dégâts regrettables, à cause des insertions simultanées des deux lombricaux internes sur les tendons de l'annulaire et de l'auriculaire, et sur les tendons de l'annulaire et du médius ; à cause de la disposition de la grande synoviale interne qui, partie des tendons du médius, se prolonge très bas, bien au-dessous du trajet de l'artère, sur les deux tendons, fléchisseurs profonds et superficiels internes.

Au contraire, les insertions isolées des deux lomhricaux externes sur les tendons de l'index et du médius, L'impossibilité d'atteindre les synoviales de l'index et du médius (lorsqu'elles existent) en se guidant sur les lombricaux, imposent au chirurgien comme lieu d'élection, les deux espaces intertendineux externes.

1er Procédé. — Incision palmaire moyenne. A partir de l'angle de réunion des éminences thénar et hypothénar, on dirige une incision oblique vers l'espace interdigital qui sépare l'index du médius. Cette incision s'arrête à un travers de doigt de la commissure et ne comprend que la peau. La peau incisée, on dissèque ou non sa face profonde au ras de l'aponévrose, dans une faible étendue ; cela fait, on glisse une sonde cannelée sous le pont fibreux qui recouvre les troncs vasculo-nerveux collatéraux de l'index et du médius. La sonde, engagée jusqu'au niveau du ligament annulaire, en s'aiclantde mouvements de latéralité, on pèse sur son extrémité manuelle pour faire saillir sa pointe. Le bistouri conduit dans sa cannelure coupe l'aponévrose.

On aperçoit alors le lombrical du médius recouvert par les troncs vasculo-nerveux collatéraux de l'index et du médius, et croisé par l'arcade superficielle ; plus en dehors les tendons de l'index fixés contre l'adducteur du pouce par une cloison fibreuse très résistante presque verticale. Si l'arcade palmaire superficielle n'a pas été entamée par l'instrument vulnérant, on la coupe entre deux ligatures.

Après avoir libéré par un ou deux coups de sonde cannelée le bord externe du lombrical du médius, le chirurgien, fléchissant légèrement les trois derniers doigts, insinue son index sous ce muscle, la pulpe appuyée contre le plan profond, et par des mouvements de haut en bas, aussi étendus que possible, il dégage les trois tendons fléchisseurs profonds internes.

Avec un écarteur terminé par une longue spatule coudée à angle droit sur le manche de l'instrument, et tenu près de son extrémité engagée, on soulève et on porte en dedans les tendons fléchisseurs ; pendant ce temps, les doigts doivent être laissés

libres ou plutôt on doit les fléchir légèrement dans leurs dernières articulations phalangiennes. Leur extension rendrai! impossible l'écartement des fléchisseurs. La lèvre externe de la plaie est directement portée en dehors.

Si le sujet est maigre, l'opérateur aperçoit alors vers la limite supérieure de la plaie, sous l'aponévrose profonde, un cordon d'un blanc nacré, c'est la branche profonde du cubital. Ce nerf croise l'artère en avant ou en arrière, quelques coups de sonde cannelée portés en dehors ou en dedans de lui dans le sens transversal, dégagent le vaisseau. D'autres fois, on trouve audessous de l'aponévrose interosseuse qui recouvre l'artère quelques pelotons adipeux qu'il faut écarter de quelques coups de sonde cannelée pour arriver jusqu'à l'artère.

On charge le vaisseau avec une aiguille de Gooper à très courte courbure.

Par ce procédé, on peut découvrir l'artère depuis l'axe du quatrième métacarpien, c'est-à-dire presque depuis son origine cubitale, jusqu'à l'axe du métacarpien du médius. Si on voulait poursuivre son dégagement plus loin en dehors, sous l'adducteur, qui la recouvre à partir du troisième métacarpien, il faudrait d'à bord libérer les tendons de l'index en coupant sur l'adducteur du pouce la cloison aponévrotique presque verticale qui les fixe. Ces tendons libérés, on peut, en déchirant obliquement en haut et en dehors les fibres de l'adducteur du pouce, poursuivre le vaisseau jusqu'à l'axe du deuxième métacarpien.

2e Procédé. — Incision palmaire externe. Incision parallèle au lombrical de l'index, partant de l'angle de réunion des éminences thénar et hypothénar, parallèle au pli d'adduction du pouce, et située à quelques millimètres en dehors de ce pli. Elle s'arrête au pli de flexion de l'index (pli palmaire moyen).

Dégagement du lombrical de l'index, des tendons fléchisseurs comme dans le mode opératoire précédent. On commence à dénuder l'artère en dedans des insertions de l'adducteur du pouce.

Le premier procédé est préférable.

CHIRURGIE DE LÀ MAIN. \H';i

3° Procédé. — Incision palmaire externe. Ce procédé permet d'atteindre l'origine cubitale de l'arcade palmaire profonde. Celle-ci naît le plus souvent dans la paume même à trois centimètres au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme, soit de la collatérale interne du petit doigt, soit de la branche terminale palmaire de la cubitale. Après s'être insinuée dans l'interstice compris entre la masse de l'hypothénar et les tendons fléchisseurs du petit doigt qu'elle contourne, elle se porte transversalement dans la paume.

Incision oblique de dehors en dedans suivant le bord externe de l'éminence hypothénar, commençant à un travers de doigt au-dessous du pisiforme et s'arrêtant à la branche inférieure de l'M palmaire.

Dissection des deux lèvres de la plaie, au ras de la face profonde de la peau .

Les deux lèvres de la plaie écartées, on aperçoit la masse de l'hypothénar, puis près de son bord externe, le nerf collatéral interne du petit doigt et l'artère qui l'accompagne. On les dégage, on les récline en dedans, puis avec la sonde cannelée dirigée vers la masse musculaire, on commence à dégager avec beaucoup de soin les tendons fléchisseurs du petit doigt sans blesser la synoviale interne. Quand le dégagement produit par la sonde cannelée est suffisant, on insinue son index dans la paume, pour dégager entièrement le plan tendineux ; on le soulève avec un écarteur à longue spatule, et on aperçoit vers la partie supérieure de la plaie l'origine cubitale de l'arcade palmaire profonde contournant le bord interne de la masse tendineuse.

4e Procédé. — Incision dorsale externe. Au moment où elle s'enfonce dans le premier espace, la radiale se subdivise en trois branches d'égal volume : le tronc des collatérales du pouce, le tronc des collatérales de l'index, l'arcade palmaire profonde.

Pour découvrir les deux derniers, la main reposant sur son bord cubital, on fait sur le bord externe du deuxième métacarpien, à partir du tubercule saillant de son extrémité supérieure, une

incision qu'on prolonge jusqu'au tiers inférieur de la longueur de l'os; avec le bistouri d'abord, la sonde cannelée ensuite, on dégage presque au ras de l'os les insertions du premier interosseux dorsal, et quand on arrive près du bord antérieur du métacarpien, la sonde cannelée rase exactement le plan métacarpien, un écarteur à longue spatule enfoncé profondément déprime ensuite la lèvre externe de la plaie.

Dans cette plaie profonde, on peut dégager l'arcade profonde jusque près de l'axe du troisième métacarpien et le tronc collatéral de l'index dans toute son étendue.

Une incision rasant le bord interne du premier métacarpien dans ses deux tiers moyens ; le dégagement des insertions à cet os du premier interosseux dorsal, permettent d'atteindre le tronc collatéral du pouce.

5e Procédé. — Ligature de l'arcade palmaire profonde après résection des 2e, 3e, 4e métacarpiens. Lorsque l'arcade palmaire profonde a été atteinte par un projectile qui a brisé en même temps l'extrémité supérieure du corps des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens, on peut arriver sur le vaisseau en faisant la résection de l'extrémité supérieure du corps de ces métacarpiens contre laquelle elle repose.