B. — AMPUTATIONS

I. Amputation des phalanges. — La cicatrice dans les amputations des phalanges doit s'écarter le plus possible de la face palmaire, de façon à ne pas être irritée par les frottements auxquels cette face se trouve exposée.

A. Désarticulation. — La formation d'un lambeau palmaire unique constitue le meilleur procédé à employer. Ce lambeau, comme dans les autres amputations, sera, à cause de la rétraction, d'un tiers plus long que le diamètre du doigt.

L'interligne articulaire se trouve situé entre les deux tubercules latéraux que l'on sent très bien en prenant le doigt entre le pouce et l'index.

Ouand les plis palmaires sont visibles, ils fournissent un excellent point de repère : l'articulation de la première et de la seconde phalange correspond à peu près à ce pli ; celle de la phalangine et de la phalangette est éloignée du pli palmaire correspondant de S millimètres environ, en se dirigeant vers l'extrémité périphérique.

Mais il arrive souvent que le chirurgien est dans l'impossibilité de se servir de ces indications.

Farabeuf conseille alors de déterminer sur la main saine le

Fig. "0. — Désarticulation partielle d'un doigt. Lambeau palmaire (Farabeuf).

Fig. 71. — Moignon après la désarticulation avec lambeau palmaire (Farabeuf).

siège de l'articulation, de mesurer exactement la distance qui sépare cette articulation de l'extrémité de l'ongle, et de la reporter sur le doigt malade.

Manuel opératoire. — L'interligne étant bien déterminé, on le saisit entre le pouce et l'index de la main gauche, en plaçant les ongles an niveau de la ligne articulaire. On incise la face dorsale de manière à ne pas entamer la base du lambeau. On ouvre ainsi immédiatement l'articulation. Section des ligaments latéraux, en repassant avec le couteau clans l'incision première. Puis fléchissant fortement la phalange à enlever, on en fait saillir avec l'index l'extrémité supérieure, de manière à pouvoir engager le couteau le long de la face palmaire. Le lambeau est taillé par un mouvement lent de va-et-vient, et on l'achève en replaçant la phalange dans l'extension.

B. Amputation dans la continuité. — Il est préférable de se servir du procédé à deux lambeaux. Le lambeau palmaire, de la longueur du diamètre du doigt, est taillé par transfixion ; le lambeau dorsal ayant le tiers de la longueur du précédent est taillé

de dehors en dedans. Un aide relève au moyen de griffes les deux lambeaux, et permet ainsi au chirurgien de sectionner l'os à la hauteur voulue.

Fig. 72. — Amputation partielle d'un Fig. 73. — Moignon d'amputation à doigt dans la continuité. Deux lam- deux lambeaux (Farabeuf).

beaux très inégaux (Farabeuf).

IL Amputations métacarpo-phalangiennes. — Pour les mêmes raisons que dans les amputations de phalanges, la cicatrice ne doit pas se trouver sur la face palmaire. L'index et le petit doigt font exception à cette règle, car, lorsqu'on les a désarticulés, la cicatrice ne doit pas être froissée dans les chocs latéraux.

Quand les doigts sont fléchis à 45°, toute la saillie osseuse qui soulève la peau appartient à la tête du métacarpien. L'interligne est à un centimètre de l'angle formé par cette tête. Sur les doigts sains, lorsqu'on les place dans l'extension, on sent au reste parfaitement cet espace interarticulaire.

A. Procédé en raquette. — Il est exclusivement employé pour le médius et l'annulaire. La main étant placée en pronation, un aide écarte au moyen d'une compresse les doigts voisins préalablement fléchis.

Le chirurgien commence l'incision sur la face dorsale du doigt à enlever, à un demi-centimètre environ au-dessus de l'articulation. Cette incision, de 15 millimètres de long, pénètre à travers les parties molles jusqu'à l'os ; puis elle gagne le pli digito-palmaire en tranchant les fléchisseurs. Le chirurgien reprend alors son couteau qu'il passe par-dessus la face dorsale de manière à réunir l'extrémité inférieure de cette première incision au point où celle-ci a quitté la ligne médiane. La peau est disséquée, l'articulation incisée à la face dorsale. Puis le chirurgien sectionne-

les ligaments latéraux, et détache de la face palmaire le ligament glénoïdien jusqu'à ce que le doigt soit complètement séparé. Farabeuf a heureusement modifié ce procédé de la manière suivante Il fait au niveau du pli digito -palmaire une incision circulaire qui

Fig. 74. — Procédés d'élection pour les amputations totales du pouce et des

doigts.

Pouce, elliptique à'iambeau palmaire. — Index, lambeau interne et palmaire. — Médius, circulaire à fente dorsale. — Annulaire, deux lambeaux latéraux arrondis. — Petit doigt, lambeau externe et palmaire (Farabeuf).

va jusqu'à l'os. Sur cette incision il abaisse l'incision médiane perpendiculaire, et termine l'opération comme il est dit plus haut.

B. Procédé à deux lambeaux latéraux. — La base des lambeaux répond à l'interligne articulaire. Leur sommet descend au niveau du pli digito-palmaire. Dans ce procédé, l'incision palmaire ne doit jamais laisser voir la tête du métacarpien quand on regarde la paume de la main avant de rapprocher les lambeaux.

Procédé à un lambeau. — Il convient surtout à la désarticulation de l'index, du'petit doigt et du pouce. La base du lambeau,

qui est externe pour l'index, interne pour le petit doigt, correspond à l'interligne articulaire. Son sommet descend pour les deux doigts à un centimètre au-dessous du pli digito-palmaire. La dissection du lambeau, la section des parties molles se fait sans difficulté.

Dupuytren, pour éviter l'écartement assez considérable que la perte d'un doigt laisse entre les autres, enlevait la tête du métacarpien avec des cisailles ou un trait de scie. La difformité est moins disgracieuse, et les fonctions des doigts restants sont plus faciles. Aussi nous employons toujours cette manière de faire pour laquelle il est naturellement nécessaire de commencer l'incision plus ou moins haut vers l'articulation carpo-métacarpienne.

G. Désarticulation de plusiews doigts à la fois. — Quand on a à amputer plusieurs doigts à la fois, le meilleur procédé est celui de Gornuau : la main placée en supination, l'opérateur saisit les doigts de sa main gauche et fait sur la rainure digito-palmaire une incision semi-circulaire allant jusqu'à l'os. La main étant retournée en pronation, l'opérateur complète l'incision circulaire à la face dorsale au niveau de la commissure des doigts. Les parties molles sont divisées, les articulations ouvertes, les phalanges luxées, et on termine par la section des ligaments latéraux et du ligament glénoïdien.

III. Désarticulation du pouce. Procédé Lefort. — La main étant placée en position moyenne, on pratique à la face dorsale une incision à convexité supérieure dont la partie moyenne passe à deux ou trois millimètres de l'interligne, et dont les extrémités aboutissent au pli palmaire inférieur. Le pouce étant alors fortement relevé, on fait à la face palmaire une deuxième incision à convexité inférieure qui, partant des extrémités de la première, descend par sa partie moyenne à mi-chemin du pli palmaire inférieur et du pli qui accuse l'articulation phalango-phalangienne. Le lambeau est disséqué, l'articulation ouverte par sa face dorsale. Pour détacher les os sésamoïdes, il faut, le pouce

étant tenu horizontalement, et sa face dorsale tournée en haut, porter la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant de manière à former avec le méta-

Fig. 75. — Désarticulation du pouce (Lefort).

A. Tracé de l'incision dorsale. — B. Forme du lambeau. — C. Lambeau mis en

place.

carpien un angle de 45°. Les tendons et les muscles de la face palmaire sont coupés en dernier lieu .

Cette opération, à cause de l'extrême importance du pouce, ne devra être pratiquée qu'à la dernière extrémité lorsque l'affection dont le doigt est atteint menace de ruiner l'économie ou de s'étendre aux parties voisines . Aussi Huguier a-t-il proposé de conserver un moignon formé uniquement des parties molles. Il a donné le nom d'exossation ou de désossement du pouce à cette opération qu'il propose de pratiquer de la manière suivante.

S'il y a plaie, on se sert de la solution de continuité pour extraire les os et pratiquer, si c'est nécessaire, quelque débridement ou décollement sous-périostique. Si même, l'extrémité libre de la phalangette n'était ni fracturée ni décollée, après l'avoir soigneusement isolée de sa base, on en fera la

section avec une petite pince sécatrice pour la conserver.

Dans les cas ordinaires de maladies chroniques des phalanges, la main du malade étant placée dans un état moyen entre lapronation et la supination, la face dorsale du pouce dirigée en haut, un premier aide fixe le poignet en comprimant la radiale et la cubitale ; un second aide fixe exactement le métacarpien.

Le chirurgien pratique alors le long de chaque bord du pouce une incision longitudinale qui commence à o millimètres de l'articulation métacarpo-phalangienne et se termine vers l'extrémité libre du doigt. Ces deux incisions parallèles sont réunies par une incision transversale placée à 4 millimètres de l'extrémité inférieure de l'ongle. Ces incisions sont profondes et s'étendent du premier coup jusqu'à l'os. On dissèque alors les deux lambeaux en commençant par la périphérie, on les détache des os que l'on extrait en ayant soin de ne diviser le tendon du fléchisseur qu'à son insertion à la phalangette afin qu'il devienne par son union avec le tendon du grand extenseur la partie centrale et squelettique du moignon.

L'auteur dit avoir pratiqué cette opération sept fois sans que les blessés aient eu de véritables accidents. Le moignon conserve assez de longueur et de fermeté pour saisir un corps étranger entre son bord cubital et la base de l'indicateur.

IV. Amputation d'un doigt avec extirpation du métacarpien correspondant. — Cette opération difficile est rarement indiquée. De plus elle est grave, car on risque de blesser l'arcade palmaire profonde et d'ouvrir la grande synoviale carpienne. Aussi faut-il, en règle générale, préférer l'amputation du métacarpien à sa désarticulation et pour cela se servir du procédé en raquette. Il n'en est pas de même du pouce, ni du métacarpien du petit doigt qu'on est quelquefois obligé d'enlever.

A. Amputation du pouce avec extirpation de son métacarpien. — L'articulation trapézo-métacarpienne est oblique, suivant une ligne qui se porterait de son côté externe à la racine du petit

doigt ; elle est légôremenl concave, el sa concavité regarde L'ongle. Sa synoviale est indépendante de la grande synoviale carpienne. L'interligne est immédiatement au-dessus de deux petits tubercules qu'on sent en suivantle métacarpien saisi entre le pouce et l'index. Cette articulation se trouve à 25 ou .'}() millimètres de l'apophyse styloïde du radius lorsque la main se trouve dans sa situation normale.

Procédé en raquette. — La main étant placée en position moyenne, un aide écarte les autres doigts. L'incision commence sur le milieu de la face dorsale, à 12 millimètres au-dessus de l'articulation et descend à 3 centimètres au-dessous. Du tiers inférieur de cette incision on en fait partir une autre qui se dirige obliquement en dedans ou en dehors, selon la main sur laquelle on opère, sur le côté de la première phalange, pour rejoindre le pli palmaire supérieur. La main est alors renversée en pronation , et on suit la direction de ce pli pour remonter obliquement sur la face dorsale rejoindre l'incision verticale au niveau du point d'où elle était partie. On mobilise la peau qu'un aide rétracte, jusqu'à ce que les os sésamoïdes soient bien découverts. On dégage l'os de tous ses muscles, on attaque l'articulation par sa face dorsale, et on termine par la section des ligaments internes et antérieurs.

B. Amputation du petit doiyt avec extirpation de son métacarpien. — L'articulation est immédiatement au-dessous de l'apophyse unciforme de l'os crochu, qu'on sent très bien à la face palmaire. Elle est à 2o millimètres de l'apophyse styloïde du cubitus, quand la main est dans sa position normale.

Le procédé en raquette est ici également le meilleur. L'incision commence sur la face dorsale, en ayant soiiVde recourber en dedans son extrémité supérieure, de manière à ce qu'elle aboutisse au tubercule du cinquième métacarpien. A deux centimètres au-

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