PROTHÈSE

Lorsqu'un blessé a été privé, du fait de sa blessure ou par suite d'une opération chirurgicale, d'une partie ou de la totalité d'un membre, il est du devoir étroit du chirurgien de chercher à remplacer, au moyen d'appareils appropriés, les organes dont se trouve dépourvu le malade. Cette branche de la science, qui porte le nom de prothèse, a été longtemps négligée et ce n'est que depuis quelques années, grâce aux efforts combinés des chirurgiens et des fabricants d'instruments, que l'on est arrivé à obtenir des résultats satisfaisants.

Si nous envisageons la main comme organe du toucher, la mécanique est impuissante à remplacer les parties perdues. Heureusement la nature elle-même se charge de cette prothèse. La main saine remplace dans une certaine mesure celle qui a disparu : dans une main privée de quelques-uns de ses doigts ou de ses phalanges, les segments restants suppléent à ceux qui manquent : tous les jours on rencontre des personnes atteintes de cicatrices vicieuses ou privées d'un ou plusieurs doigts et qui se servent parfaitement de leur main pour les travaux les plus délicats.

N'avons-nous pas vu, lorsqu'une paralysie traumatique occupe un département nerveux, les organes voisins, muscles, nerfs, appareils papillaires intervenir pour remplacer dans leurs fonctions les appareils dont l'action a été annihilée? Il y a sensibilité et motilité suppléées.

Ku tant qu'organe de préhension la main nous rend les plus grands services.

Tous ceux qui se sont occupés de la prothèse du membre supérieur se sont efforcés surtout de remplacer le mieux possible cette fonction qui a pour agent principal la flexion des doigts et l'opposition ou l'adduction du pouce.

La perte d'une ou de plusieurs phalanges, d'un ou de plusieurs doigts est ordinairement peu sensible, et il n'existe pas d'appareil destiné à remplacer les parties disparues au point de vue de la fonction. Nous avons appelé à plusieurs reprises l'attention sur l'obligation qu'il y avait pour le chirurgien de conserver le plus possible, et sur la nécessité, lorsqu'il y a intervention, cle sacrifier l'élégance du procédé, à l'utilité du résultat. Au point de vue de la forme, on se contente d'adapter au moignon une phalange de bois plus ou moins rembourrée de crin.

Mathieu a fabriqué ainsi une phalange s'ajustant comme un doigt de gant et pouvant rendre de réels services à la suite de l'amputation de la première phalange du pouce

(fig. 79).

Fig. 79. — Appareil de Mathieu pour la prothèse du pouce.

Huguier s'est surtout occupé du rôle du pouce et a préconisé l'opération de l'exossation que nous avons décrite précédemment.

Allant plus loin, ce chirurgien a tenté comme moyen prothétique de remplacer le pouce perdu par son métacarpien en agrandissant l'espace interosseux par le procédé suivant :

« Une incision cutanée est pratiquée sur le dos de la main vers

le milieu de la hauteur du premier espace interosseux, à égale distance des deux métacarpiens, à quelques millimètres du bord externe et de la base du muscle adducteur de l'indicateur. Elle passe sur le bord libre de la palmature cutanée qui réunit le pouce à l'index et remonte sur la face palmaire de la main jusqu'à la hauteur où elle a été commencée. Des incisions plus profondes, suivant le trajet et l'étendue de la première, mettent bientôt à découvert le muscle adducteur du pouce ; l'artère interosseuse dorsale qui réunit ou donne naissance aux artères collatérale interne du pouce et collatérale externe de l'index, est divisée et liée immédiatement à ses deux bouts. Le muscle adducteur, saisi avec une pince à larges mors, est tendu en bas et divisé d'un seul coup à un centimètre de l'origine de son tendon. La plaie est immédiatement réunie d'avant en arrière par cinq points de suture. »

Cette opération, pratiquée deux fois par Huguier, a donné des résultats satisfaisants. Nous n'hésiterions pas, le cas échéant, à la recommander.

Quand tous les doigts ont été enlevés, on peut remédier à la

Fig. 80. — Appareil de Mathieu pour la prothèse à la suite de la désarticulation de tous les doigts.

perte de substance au moyen de l'appareil de Mathieu (fig. 80) qui consiste en une large lame d'acier B, fixée à la face inférieure de l'avant-bras et se continuant jusqu'à l'extrémité du moi-

CHIRURGIE DE LA MAIN. l'.i'.l

gnon. Cette lame csl cousue à une gaine de cuir A, qui est fixée sur l'avant-bras et maintenue par un brassard E fixé au bras.

On glisse cuire le moignon et la lame d'acier lo manche de l'instrument dont on veut se servir et il est retenu par les fléchisseurs. Deux ouvertures pratiquées en avant de la lame d'acier sont destinées, l'une, D, à recevoir une fourchette, l'autre, C, un porte-plume.

L'appareil deBéchard est plus parfait que le précédent.

H se compose d'une gaine de cuir, prenant son point d'appui sur le poignet etl'avant-bras, et terminée par une main de bois dans laquelle s'introduit le moignon. Aux doigts articulés de la main artificielle, sont attachées des cordes à boyau qui, parleur tension, provoquée par les mouvements du moignon, amènent la flexion ou l'extension de ces appendices. Le pouce est immobile dans une position d'adduction permettant à l'index et au médius de venir à sa rencontre.

Les appareils destinés à remplacer la main tout entière peuvent se diviser en deux catégories :

I. Les appareils bon marché, solides, plus spécialement destinés aux malades d'hôpital, qui après leur amputation se trouvent dans la nécessité de se livrer à un travail soutenu pour gagner leur vie.

Ces appareils se composent d'un manchon solide, fixé au bras ou à l'avant-bras et terminé en bas par une armature métallique, destinée à fournir un support solide aux différentes pièces devant remplacer la main. L'étude de ces appareils, dont celui de Gripouilleau est le type, ne rentre pas dans notre travail : la main est suppléée par une pince plus ou moins ingénieusement modifiée terminant l'avant-bras.

IL Les appareils chers, d'un mécanisme compliqué, permet tent des mouvements plus étendus que les précédents, mais par leur structure même, ils empêchent le malade de se livrer à un travail pénible ou fatigant.

Les premières tentatives de fabrication de main artificielle remontent au quinzième siècle et il est très curieux d'étudier h* mécanisme des mains de Martini, de Goetz de Berlichingen, du petit Lorrain (Ambroise Paré). Ce sont devrais chefs-d'œuvre dr> serrurerie et de mécanique.

Ballif, le premier, chercha à produire la flexion des doigts et du poignet par un ressort, l'extension étant déterminée par les mouvements du moignon.

Quelques années après lui, en 1844, Van Peteersen, mécanicien hollandais établi à Paris, accomplit une vraie révolution dans la prothèse du membre supérieur en prenant pour force motrice le bras et les épaules, afin de transmettre à distance au moyen de cordes et de poulies de renvoi les différents mouvements à accomplir.

Voici comment dans son appareil se trouvent résolus les mouvements des doigts.

Les doigts, formés par trois phalanges articulées, sont maintenus fléchis et rapprochés du pouce au moyen de lanières élastiques qui longent leur face palmaire et vont au niveau du poignet s'insérer dans la cavité de l'appareil. La flexion est donc passive et en raison directe de l'élasticité de ces lanières.

L'extension est produite par une corde s'insérant d'un côté ' dans le brassard brachial et de l'autre par cinq prolongements à l'extrémité unguéale des doigts. Au niveau du coude, cette corde se réfléchit sur une sphère.

Lorsque l'avant-bras est fléchi, la corde est relâchée et les doigts également fléchis. Lorsque le malade étend l'avant-bras, la corde se tend et les doigts se mettent dans l'extension. Une corde à boyau, fixée sur le tronc, permet par un mécanisme ingénieux de produire l'extension des doigts en écartant simplement le bras du tronc.

Les appareils deBeaufortnc sont qu'une modification de ceux de Van Peteersen.

La main artificielle osl montre sur un point placé en oblique sur le poignet; elle donne ainsi un mouvement de supination complexe, car elle s'élève en même temps qu'elle se rapproche du corps, ce qui dispense d'un mouvement spécial pour produire la rotation du poignet.

Les doigts sont maintenus dans un élal de flexion par des

Fia;. 81 et 82.

Main artificielle de Beaufort.

ressorts en caoutchouc qui, placés dans l'épaisseur de la main, sont fixés à l'intérieur du poignet et aux premières phalanges.

Les cordes à boyau BG et DG (lig. 81) sont attachées à la surface dorsale de ces mêmes phalanges et fixées à une poulie A, mise en mouvement par la corde à boyau F, qui reçoit, par un mécanisme ingénieux, son impulsion du moignon, du bras ou du dos.

Quand en arrondissant les épaules on tend la corde à boyau F, les doigts se meuvent par l'intermédiaire de la poulie A et des cordes BC, DG, agissant d'abord sur l'index par la corde BG, qui à son maximum de tension s'enroule autour du pivot A. Le pouce est entraîné en dernier lieu au moyen de l'attache EG. Les doigts clans l'état de flexion se touchent à leur extrémité

supérieure, tandis qu'ils s'écartent graduellement en se redressant.

Beaufort a construit un autre appareil beaucoup plus simple et plus pratique (fig. 83).

Le pouce articulé à sa base est pressé contre l'index par un

ressort en caoutchouc E, fixé par une de ses extrémités à la partie représentant la première phalange du pouce et par l'autre à la gaine formant avantbras.

Une corde de traction, FFF, se fixant d'un côté à la face extérieure du pouce et de l'autre à l'épaule opposée, se tend aussitôt que la main est portée vers l'objet à saisir et permet d'écarter le pouce des doigts.

Pour serrer l'objet saisi, le malade cesse de tirer sur

Fig. 83. — Bras artificiel de Beaufort simplifié.

la corde F. L'élasticité du

caoutchouc E entre en jeu et ferme la pince digitale.

Dans le bras artificiel de Mathieu (fig. 84), la main est en bois, les doigts sont articulés et maintenus demi-fiéchis au moyen de ressorts.

Le coude se fléchit au moyen de la corde a, dont la tension est produite en arrondissant le dos ou en écartant le bras du tronc.

La supination est déterminée par la corde c, qui se relie à une embrasse f fixée sur l'épaule saine. Ce mouvement est produit par le même mécanisme que le précédent. L'exten-

CHIRURGIE Mi LA MAIN.

sion et la pronation ont lieu dès qui tout effort a cessé. En môme temps que le mouvement de supination se produit, les doigts s'étendent sous l'action d'une corde qui part de la partie postérieure de l'avant-bras et se divise intérieurement en cinq branches destinées à chaque doigt. Lorsque l'avant-bras

Fig. 84. — Bras et main artificiels de Mathieu.

est en pronation, cette corde n'est pas tendue et les doigts restent fléchis sous l'action des ressorts.

L'extension de l'index est rendue indépendante au moyen d'une corde qui, partant de ce doigt, longe le bras, contourne l'épaule saine et se fixe à la ceinture du pantalon.

D'autres bras artificiels ont été construits par Gharrière, Dalisch, Pfnor, Pfister, mais ils ont été imaginés surtout au point de vue des mouvements du bras et de l'avant-bras, ou bien leur

mécanisme est tellement compliqué qu'ils ne peuvent être que d'un usage pratique très limité.

La description que nous avons donnée des divers appareils ordinairement employés résume les principes qui doivent diriger le fabricant dans la prothèse de la main : elle servira de guide au chirurgien qui aura à remédier à la perte d'un segment plus ou moins considérable de l'organe de la préhension.