I.A PNEU.MECTOMIE

nomination de licrnic Iruumaliquc no spéciPie pas suflisammenl s'il existe ou non une plaie des tdgumenls : or, c'est là surtout ce qui nous intéresse.

Aussi allons-nous étudier successivement : les hernies qui se sont produites à travers une plaie de poitrine et celles qui existent sans que les téguments soient lésés.

A. Hernie traumatique à travers une plaie de poitrine. — Le poumon qui fait saillie entre les lèvres de la plaie peut être le siège d'une hémorragie : inutile de revenir sur la conduite à tenir en pareil cas; nous l'avons indiquée à propos des plaies du poumon et avons dit que le traitement des hémorragies pulmonaires comporte parfois une résection du parenchyme, qui consti tue une véritable pneumectomie ; nous aurions pu l'étudier ici, mais n'avons pas voulu la séparer de la simple suture du poumon et des autres procédés d'hémostase pulmonaire.

Tenons-nous-en donc au cas où le tissu pulmonaire est intact au moment oii se produit la hernie. A quel moment et dans quel sens doit-on . intervenir? Les résultats obtenus par deux chirurgiens dans des cas analogues, vont nous permettre d'établir plus facilement les règles à suivre.

Voici le cas de Démons* : un homme qui, dans une rixe, avait reçu deux coups de couteau, pré-

1. Démons. Résection d'une portion du poumon et extirpation d'un rein pratiquées avec succès sur le mime sujet. — Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1886, n. s., XII, 4o0-4uj.

IIEFINIE DU POUMON

sentail la pluie Ihoraciqiic la plus imporlanle, entre la 9" et la lO*" côte du côté gauche. Sur celte plaie, on voyait une tumeur grosse comme la moitié du poing, rose, lisse, molle. On ne fit aucune tentative de rédaction de cette hernie du poumon. Le lendemain, la tumeur a pris une coloration rouge plus accentuée et une consistance plus grande ; une douce pression ne produisait pas de crépitation, ni de diminution de volume. Progressivement, la portion herniée prend une teinte grisâtre : huit jours après l'accident, on fait la résection au moyen de l'écraseur linéaire ; il s'écoule une petite quantité de sang noir; le thermo-cautère l'arrête facilement. Deux jours après, l'inflammation qui existait autour de la plaie du thorax s'est accentuée ; il y a de l'œdème ; on fait une incision verticale de 4 centimètres qui donne issue à du pus. Après de longues complications, le malade guérit et la guérison se maintient. Cependant, quand il tousse, il voit apparaître au niveau de la cicatrice thoracique, une petite tumeur qui disparaît aussitôt que la toux cesse.

De cette observation, voici ce que nous retenons pour l'instant : il n'y a pas eu de réduction immédiate de la hernie, et, quand celle-ci s'est étranglée et sphacélée, on s'est contenté de sectionner les tissus au ras de l'orifice de sortie.

C'est encore à la suite d'un coup de couteau reçu quinze heures auparavant, que Massart' (de Honfleur) constatait l'existence d'une tu-

1. Mas.sart. Ilin nie Iraumalique du poumon. — liev. génér. de Clin, et dr. ■fhf.raf., Paris, 1892, VI, 3'f.j-34G.

LA PNEUMECTO.MIE

meur faisant hernie à travers la plaie ; c'est une masse rosée, étranglée à sa base, de forme spliériquc, de la grosseur d'un demi-œuf de poule ; elle siège au niveau du 1" espace intercostal gauche, sur une ligne allant du bord antérieur de l'aisselle à l'épine iliaque anléro-supérieure. Elle ne change de volume ni pendant l'inspiration, ni pendant l'expiration ; à la pression, on obtient une crépitation fine en pressant légèrement la tumeur. La plaie cutanée mesure environ 2 centimètres : la peau est largement décollée tout autour.

Avec une aiguille de Reverdin, on embroche le pédicule au ras de la peau et on y place une ligature croisée au catgut; puis le moignon est refoulé dans la cavité thoracique. La plaie est fermée par quatre crins de Florence, qui prennent en même temps la peau et les muscles. Quatre jours après, le malade a de la fièvre et la plaie suppure ; cependant, trois semaines après l'opération, le blessé était guéri.

Dans ces deux observations, il s'agit de hernies traumatiques qu'on n'a pas cherché à réduire de suite. La réduction eût-elle été possible aussitôt après l'accident? La chose est probable, et c'est là, bien souvent, la conduite la plus sage. Les deux cas suivants peuvent, en somme, se présenter.

i° Le tissu pulmonaire est rrductible et sain : réduction. — Il est fréquent de voir le poumon se présenter entre les lèvres d'une plaie thoracique et préserver mécaniquement la plèvre de l'entrée de l'air. On se contente dans ce cas, de

HERNIE DU POUMON

nettoyer la région autant que faire se peut, et on ferme la séreuse.

Si le poumon fait une saillie plus accentuée, s'il y a vraiment hernie, nous ne voyons aucune raison pour ne pas suivre encore la même méthode, à condition que les tissus ne soient pas trop souillés : mais, du moins, ne faut-il pas tarder pour opérer la réduction. Nous avons vu par les observations de Démons et Massart, avec ([uelle rapidité les parties herniées rougissent, se congestionnent, augmentent de volume, perdent toute souplesse et tendent bientôt à se sphacéler.

2" Le tissu pulmonaire est irréductible et altéré : pneumectomic. — Que doit-on faire à partir du moment où la hernie pulmonaire est étranglée ?

Il laudrait, d'après Le Bec ', « ne pas enlever la partie herniée, mais faire tous ses efforts pour la rentrer ». L. Merlin^ donne un conseil analogue en ajoutant que, si la tumeur est spliacélée, il faut jeter un fil sur le pédicule et ne plus y toucher.

Pour notre part, nous croyons dangereuse toute tentative de réduction et de conservation en pareil cas ; les tissus étranglés manquent de vitalité et ils sont probablement infectés depuis l'accident : deux conditions suffisantes pour qu'en rentrant la hernie, on introduise dans la plèvre un foyer d'infection tout prêt à se déve-